神经卡压综合征

肩关节附近神经血管很多，也经常会被异常结构卡压或运动时摩擦产生疼痛等症状。比如锁骨斜角肌等卡住上肢神经血管会造成手又又麻又凉等。今天的病例是囊肿造成肩胛下神经卡压，肩后部酸困无力，严重的还会有肌肉萎缩

什么是前斜角肌综合征？ 属于胸廓出口综合征的一种，简单来说，就是前、中斜角肌卡压臂丛神经和锁骨下动、静脉，引发的一系列颈部、肩部和手臂的不适症状统称。例如斜角肌的拉伤（挥鞭伤或其他颈椎创伤）；使斜角肌短缩的头前移的姿势；还有不良的呼吸模式等因素，都可以引发斜角肌的问题。!常见症状压迫神经容易导致颈部、肩带、整个手臂的疼痛、麻木和刺痛。压迫血管，容易导致手臂发凉、皮肤发白或发紫。肩带相关肌肉肌力失衡下降、肩胛骨控制能力差、手臂举过头顶的活动受限。以上胸呼吸为特征的浅呼吸模式。前斜角肌综合征的评估  前斜角肌综合征常在手臂上抬（上臂抬高试验）时引起疼痛和不适；还可以采取脉搏测试法来进行评估，关于这两种评估方法请点击下方链接查看。（关于前斜角肌综合征的评估）斜角肌的手法松解01斜角肌的按摩斜角肌位于颈部侧面，夹在胸锁乳突肌和斜方肌之间。患者仰卧，头部偏向一侧，治疗师坐于客户头侧，用手指指腹来探查斜角肌。斜角肌的按摩需要谨慎操作，避免压迫臂丛神经和相关的动脉。沿胸锁乳突肌外侧缘开始，滑入其深面触诊前斜角肌。手法配合呼吸，呼气时，让患者放松，治疗师手指滑动按摩斜角肌，注意力度不需要太大。中斜角肌位于前斜角肌的外侧。02斜角肌MET手法松解目的：通过肌肉能量技术放松和伸展短缩的斜角肌。动作：当治疗师尝试将患者头部和肩部分离时，嘱患者对抗，保持10秒，放松几秒，继续牵拉至达到阻力点，然后重复“对抗—放松—伸展”的流程3个循环。03斜角肌的自我拉伸呈坐姿或站姿，初始位置要保持背部挺直，头颈部中立，肩带下沉。以拉伸右侧斜角肌为例，先伸展颈部，然后左侧屈，并缓慢转向右侧，伸展右侧斜角肌。注意斜角肌短缩不要直接拉伸，应先按摩降低其张力。拉伸过程中，如有头晕请停止操作。

臀上皮神经卡压综合征(SuperiorClunealNerveEntrapment,SCNE)，又称臀上皮神经炎，是臀上皮神经受牵拉、磨损、压迫或感受风寒等造成无菌性炎症而引发的疼痛综合征。占急性腰臀部疼痛的比例高且易反复，临床上，部分这样的患者可能误诊为腰椎间盘突出症，而按照腰椎间盘突出症治疗一般效果不佳。臀上皮神经由L1-3神经后支的外侧支组成，在第3、4腰椎棘突平面穿出竖脊肌外缘，行于竖脊肌与髂嵴交点处的骨纤维管后至臀部皮下。臀上皮神经主要分三支，内侧支、中侧支和外侧支，穿过髂嵴的内侧支距后正中线约7-8cm，距髂后上棘约6-7cm。这个解剖距离很重要，找压痛点时，后正中线及髂后上棘是个很好的解剖标志。在臀上皮神经的3支中，又以内侧支和中侧支容易被卡压。臀上皮神经各支在其行程中穿过坚厚的肌肉和腰背筋膜，并跨过坚硬的髂嵴到达臀上皮肤，因此在腰臀部软组织发生急慢性病变时，臀上皮神经经常同时受累。频繁的弯腰活动，可使臀上皮神经在跨越髂嵴处不断磨损，局部的跌打损伤及受风着凉，可使神经及周围发生无菌性炎症，出现疼痛症状。此外，取自体髂骨术和胸腰段骨质疏松性压缩性骨折患者也易出现SCNE。SCNE患者主要表现为臀上皮神经支配区的臀上部疼痛、麻木和感觉减退，少数向大腿后外侧放射，但其腿部疼痛多不超过膝关节平面，应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征引起的坐骨神经痛相鉴别。同时，很多患者会主诉臀上部烧灼样感觉过敏。其多伴有腰痛，但其腰痛处于一侧，而脊柱正中无任何症状或体征（腰突可引起脊柱正中疼痛和压痛）。弯腰、转体、起坐、穿低腰牛仔裤或腰带较宽会加重上述症状。也有患者仅感腰部酸胀无力，久坐后站立或久卧翻身时引起腰痛，但尚能忍受，往往需腰部逐渐挺直后，症状方能缓解。因此，患者惧怕持久的腰部屈曲姿势（如下蹲、坐矮凳和睡软床等）。1、在臀上皮神经经过髂骨嵴处有明显压痛点，并向臀部放射疼痛，有时可触及髂周条索状结节。触诊时需先定位髂后上棘，沿髂后上棘向外约6-7cm，后正中线向外7-8cm可定位到压痛点，这对明确诊断SCNE非常重要。Tinel征可阳性，可查及臀上部感觉减退或痛觉过敏，但肌肉收缩运动无影响，取坐位或弯腰时患者疼痛加重。2、辅助检查：臀上皮神经卡压综合征患者X线、CT和MRI多无明显异常，但可排除腰突、骨折、肿瘤等引起腰臀部疼痛。肌电图可辨别脊神经根性或臀上皮神经性疼痛。高分辨彩超可见髂周软组织及肌纤维带增厚，同时可探及臀上皮神经被卡压。首先是药物（非甾体抗炎药）、理疗、针灸、按摩等保守治疗，若无改善可使用压痛点阻滞封闭治疗，既可诊断也可达到治疗目的，但不能超过三次，在超声导向下定位更准确。少数患者经封闭治疗效果不佳，可局麻下行臀上皮神经松解术，效果明显。需注意的是急性期卧床休息，禁止做腰部大幅度活动。

     在繁杂的周围神经卡压性疾病中，最为常见的是腕管正中神经卡压和肘管尺神经卡压，约占到 80% 以上。 尤其是腕管正中神经卡压最为常见， 在手机、 平板电脑等电子产品使 用日益普及的今天，其发病率有逐年升高的趋势。症状较重或保守治疗无效的患者可采用手术治疗，腕管正中神经显微减压术是目前最为先进的微创手术方法。

也称旋后肌综合征。旋后肌近端边缘有腱性增厚，呈半环形，称Frohse腱弓。骨间背神经从此腱弓下方经过，产生卡圧综合征。病因：骨间背神经进入旋后肌处受Frohse腱弓压迫，或附近有肿瘤、囊肿等，针灸、手法按摩治疗等，反复旋转前臂的劳动、前臂近端的创伤、类风湿性滑膜炎等也可继发卡圧综合征。诊断：发病多较缓慢，麻痹多不完全，没有感觉障碍。主要表现为伸腕无力，伸指、伸拇受限或不能。旋后肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇短伸肌、示指骨有伸肌等肌力减弱或麻痹。有时局部可摸到肿物或X线片显示骨与关节的异常变化。辅助检查：肌电图，必要时行肘关节X线片，局部超声检查。

踝管综合征是胫神经在通过位于内踝后下方的踝管至足底的行程中被卡压所引起的一系列临床症状和体征，表现为足底或足跟有间歇性棘痛、灼痛或麻木，长久站立或步行可加剧疼痛，常有夜间痛，使病人痛醒，内踝后下可有压痛和Tinel征。一、临床解剖学1、踝管内的纤维分隔将踝管分为三个室：前室—内有胫后肌腱、趾长屈肌腱；后浅室—内有胫后动静脉、胫后神经；后深室—内有踇长屈肌腱；踝管松解主要是松解后浅室。2、踝管段：胫后神经在踝管内分为足底内侧神经与足底外侧神经，足底内侧N位于胫后AV前方，足底外侧N位于胫后AV后方。3、踝管出口段：足底内侧神经前行经踇展肌深面，沿足底内侧动脉外侧前行。踝管出口段：足底内侧神经位于足底内侧A腓侧；足底外侧神经位于足底外侧A胫侧；4、踝管出口段：足底外侧神经前行于趾短屈肌深面，足底方肌浅面。踝管出口段：足底外侧神经沿足底外侧A胫侧前行。5、足底内侧N主要为感觉N支配胫侧三个半趾感觉，同时支配踇展肌、趾短屈肌、第一蚓状肌；足底外侧N主要为运动N支配足内在肌，同时支配腓侧一个半趾感觉。6、踝管胫神经主干上发出2-4支感觉支即跟内侧支与关节支。跟内侧支支配足跟内侧皮肤，穿支持带沿皮下脂肪层达足底纤维脂肪垫内支配足底感觉；关节支供应踝关节，关节支1～2支在骨膜表面走行，达足底部进入骨膜下。二、病因与病理 胫神经及其分支容易在下肢受到卡压的部位：1、腓肠肌在小腿后内侧缘的挤压，被称为高位的踝管综合征。2、在内踝后方踝管内的挤压，为踝管综合征。3、胫后神经分支在踝管以远部位的挤压，成为远踝管综合征。4、如足底外侧神经的第1分支被卡压于踇展肌和跖方肌内侧头深部筋膜间。5、足底内侧神经和屈趾长肌腱通过屈肌支持带被卡压于Henry结节．此时又被称为“慢跑者足”。（即增厚纤维结节master'sknotofHenry）6、踝管内的占位性病变。三、临床表现1、  足跖侧烧灼样疼痛与足底麻木，局部Tinel征阳性；2、肌电图检查表现为感觉诱发电位潜伏期延长或消失，运动末期潜伏期延长或消失，肌肉动作电位波降低，出现自发纤颤电位或正锐波等；3、  MRI检查可发现踝管内的占位性病变；4、DR与CT检查排除骨性异常；5、肌骨超声检查可以进一步明确周围神经病变、神经卡压或神经来源肿瘤等;四、治疗一）非手术治疗保守治疗有以下原则：1、非甾体消炎止痛药，神经营养药物；2、踝管内的激素封闭注射；3、理疗；4、夜间支具踝部制动；二）手术治疗手术指征1、已经明确的踝管肿物需要手术切除；2、经过3个月的非手术治疗无效时可以手术；3、肌电图检查显示胫神经中重度以上损伤可以尽快手术；4、文献报道在①年轻的患者；②病史较短的患者；③能够早期诊断的患者以及④术中发现确定的病变的患者，如囊肿、脂肪瘤、神经鞘瘤等，手术效果常常满意。三）手术路径一Lam提出松解术中需要重点关注的三个部分：1、切开屈肌支持带；2、神经出口处的踇展肌筋膜的松解（足底内侧神经）；趾短屈肌筋膜的松解（足底外侧神经）；3、松解胫后神经及其分支，探查踝管内有无腱鞘囊肿、骨刺、迷走的肌腱、曲张的静脉等，异常病变组织予以切除，解除神经的卡压。是否同时采用神经内减压仍有不同意见，总体学术趋势是不主张神经内松解；四）手术路径二（本团队执行路径）1、切口起自舟骨结节跖侧1cm处，在内踝和跟骨内侧结节之间切开，向近侧延伸至于跟腱前方1cm处，在足自然下垂时，此切口呈一直线。注：内踝尖至跟骨结节连线中点正好位于屈肌支持带和拇展肌之间，为踝管的薄弱区，恰好是胫神经弧形走行的切点，同时避开了重要的胫神经和血管的分支。2、显露 屈肌支持带深面，胫N分为足底内、外侧N；1】踝管段：踝管屈肌支持带切除一段，由近至远松解屈肌支持带；2】踝管出口段：踇展肌翻转首先显露足底内侧神经；3】注意胫神经跟骨内侧分支会穿过支持带，避免切断导致疼痛性神经瘤。4】继而翻转牵开趾短屈肌显露足底外侧神经3、显露口诀1】踝管后浅室显露胫后A、V、N；2】踝管段显露：足底内侧N位于胫后AV前方，足底外侧N位于胫后AV后方。3】踝管出口段显露：踇展肌深面显露足底内侧N，该神经沿足底内侧动脉外侧（腓侧）前行；趾短屈肌深面显露足底外侧N，该神经沿足底外侧A内侧（胫侧）前行。简言之神经与血管的关系是“先外后内”踝管段足底内外侧神经位于血管的前后侧，即“神经包围血管”；踝管出口段足底内外侧神经分别位于足底内外侧A的外侧（腓侧）与内侧（胫侧），即“血管包围神经”；4】神经与血管关系示意图（踝管段神经包围血管，出口段血管包围神经）4、根据血管神经解剖位置，显微镜下保护血管，松解神经；5、术中神经电刺激神经电刺激参数：神经电刺激仪3.5HZ ，刺激强度80-100MA，刺激时间5-10分钟。功能性电刺激具有促进周围神经再生的作用，直流电场可以促进轴突的再生，促进神经生长因子受体向阴极移动，随之神经生长因子也会聚集在阴极，通过神经营养因子的诱导作用促使轴突向阴极方向生长。五）手术治疗效果不理想原因分析1、诊断不明确；2、对踝管解剖结构不了解导致神经损伤，以及神经变异而造成的松解不彻底；3、手术操作不规范，手术后疤痕形成等；4、松解不完全，常见的错误是胫后神经远端发出分支没有松解；5、内镜下手术松解时易发生松解不完全；6、手术后神经的粘连，患者早期效果好，数周或数月后症状又复发。考虑由于止血不彻底，形成血肿极化，疤痕形成；而血肿又容易诱发感染，导致雪上加霜；7、外伤、骨折等对胫后神经的直接损伤，长期慢性压迫使神经变性；8、两个部位的卡压即“双卡”，如合并胫后神经的高位卡压。9、踝部畸形未予纠正，仍存在神经受压的因素五、临床病例1、病史xxx男65岁右踝管综合症复发8年前“右踝管综合症”胫后神经松解囊肿切除，手术后症状完全消失。近半年出现足底疼痛麻木，夜间刺痛影响睡眠，局部Tinel征阳性。2、检查3、手术显微镜下分离保护胫后AV，足底内外侧AV；切除囊肿与疤痕，松解胫后N，足底内外侧N；解除止血带，彻底止血，置微型负压吸引装置，逐层缝合。4、手术后足踝功能位石膏固定3-4周；足内肌锻炼；神经电刺激治疗；维生素B1、B6、地巴唑、甲钴胺神经营养药物治疗；山西医科大学第二医院骨显微手外科梁炳生医生医疗团队2022.11.18于太原联系方式山西医科大学第二医院骨显微手外科 门诊地点：山大二院门诊楼1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”预约加号病房地点：山大二院住院部3号楼7层病区病房电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如有侵权请联系作者删除。

近日仁济神经外科功能团队为一位化学药物性胫后神经病变患者行右侧胫后神经减压，术后足底麻木针刺感明显改善。该患者6年前因结肠癌行手术治疗，术后行7次“化疗”，之后出现双侧足底部麻木伴针刺感，双足发冷感，足踩石子感，严重影响生活。在外院多次治疗，未见好转。入院后，完善术前准备，本次行右侧胫后神经减压术。术中沿右踝内髁下方作弧形切口，长约4-5cm，切开皮肤和皮下组织，分离并切断压迫右侧胫后神经的屈肌支持带近端及远端。胫后神经向远端分出根神经、足底内侧神经和足底外侧神经，沿右胫后神经及其分支分离，切断压迫在其表面的筋膜等。神经完全松解后，严密止血，间断缝合皮肤。针对以下原因引起的神经卡压：1，糖尿病周围神经病变2，特发性神经病变3，化学药物性神经病变4，重金属中毒性神经病变5，麻风病均可行减压手术治疗。