神经内分泌肿瘤

北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科和核医学科研究团队近期公布了一项关于肽受体放射性核素治疗（PRRT）在中国晚期胃肠胰神经内分泌瘤（GEP-NET）患者中的前瞻性II期临床研究成果。此项研究旨在评估177L

神经内分泌癌是恶性度比较高的肿瘤，包括大细胞癌、小细胞癌以及混有腺癌/鳞癌的混合类型，确诊时往往已经有远处转移，不适合手术，即使手术，相当一部分病人也将出现复发转移，这种情况下，药物治疗是最主要的治疗手段，但由于该类肿瘤发病率比较低，既往缺少大规模的临床试验，导致药物治疗方案大部分缺少高水平的证据支持，尽管有NCCN、ESMO以及国内的CSCO指南规范指导，目前临床治疗方案依然五花八门，缺少规范性，那么参考国际国内的神经内分泌癌临床诊治指南，将可用于临床治疗的药物治疗方案列举如下：一线治疗：EP（VP16100mg/m2d1-3，CDDP60-75mg/m2d1，q21d；）或mEP(vp16100mgd1-3，CDDP40-50mg/m2d1,q14d）用于体弱者；IP（IRI60mg/m2d1,8,15，CDDP60mg/m2d1,q28d；）或(IRI60mg/m2d1,8，CDDP60mg/m2d1,q21d；)二线治疗：FOLFIRI（IRI180mg/m2d1，5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1,q14d）或mFOLFIRI(IRI90mg/m2d1,8；5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1q14d)；SOX（替吉奥标准剂量bidd1-14；奥沙利铂130mg/m2d1,q21d）或mSOX（替吉奥标准剂量bidd1-7；奥沙利铂85mg/m2d1,q14d）FOLFOX（OXA85mg/m2d1，5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1,q14d）三线治疗：白蛋白紫杉醇联合贝伐珠单抗（北肿研究方案）（白蛋白紫杉醇150mg/m2d1,贝伐珠单抗5mg/kgd1,q14d)双免疫方案（国外指南）：纳武利尤单抗240mgd1,q2w或360mgd1,q3w，伊匹木单抗1mg/kgd1,q6w；北肿在研临床项目：一线治疗：LBL-024+EP；二线治疗：特瑞普利单抗联合索凡替尼对照FOFLIRI二线及以上治疗：双免疫联合索凡替尼二线及以上：白蛋白紫杉醇联合贝伐珠单抗三线及以上：新一代ADC/免疫、CART等上述方案为目前非肺来源神经内分泌癌推荐方案，根据患者身体情况、原发部位、病理类型可以适当调整，但不建议盲目组合，打乱治疗节奏，2023年美国数据库统计分析显示神经内分泌癌一线治疗80%选择EP方案，能够接受二线治疗的比例只有44%，有效率17%，三线治疗比例17%，有效率只有3%，所以建议能够规范治疗，争取更多线治疗机会才有可能最大程度延长生存时间。

近期连续遇到两例直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴结转移患者，现将病例分享如下：   病例1：女性，55岁，10月前外院体检，肛门指诊提示距离肛门3cm处可及结节10.5cm，质地偏硬。肠镜：距肛缘2cm可见一大小约1.5cm2.0cm粘膜隆起，表面光滑。行ESD术，术后病理：直肠ESD分化好的神经内分泌肿瘤，G2,核分裂象约2个/10,肿瘤大小约1.2x1.2x1cm,肿瘤位于粘膜肌层至深肌层间，神经束见肿瘤累及。局部基底部固有肌层切缘见肿瘤组织累及。免疫组化：CgA(80%+)，Ki-67(8%阳性)，SSTR2(100%+++)，SSTR5(-)，SYN(100%++)。2023.05.PET双扫：直肠NETESD术后，综合分析本院18F-FDG及68Ga-DOTATATEPET/MR图像：直肠术区局部肿瘤残留可能；左侧盆壁淋巴结转移，SSTR表达阳性，FDG代谢增高。2023.06.开始善龙30mg治疗至2023.09.，出现腹泻，2023.10盆腔MRI：直肠下段壁略增厚伴强化，请结合内镜，左侧盆壁淋巴结较2023.08稍增大。2023.11:直肠下段壁稍厚。左侧髂内淋巴结肿大。术前肠镜：直肠左前壁距离肛缘3cm见术后瘢痕。2023年12月在全麻下行腹腔镜下直肠低位前切除+左侧侧方淋巴结清扫术。术中探查见淋巴结位于髂内血管远端，大小约32cm，包膜完整。病例2：患者女，50岁，2023.9体检外院肠镜示直肠下段近肛缘见2.0大小肿物，质硬。MR示直肠下段占位；盆腔左侧肿大淋巴结可能。2023.10行直肠肿瘤经肛门切除术，术后病理：直肠上皮源性肿瘤，考虑神经内分泌肿瘤，肿瘤大小1.71.50.8cm，主要位于黏膜及黏膜下层，小灶累及浅肌层，标本侧切缘及基底切缘均未见肯定肿瘤累及。Ki-675%,SSTR2+++，SSTR5++，Syn+，AE1/AE3+。2023.11.13我院petCT：肠NET经肛切除术后，直肠系膜及左侧髂血管旁多发肿大淋巴结，最大者直径约4.2cm，部分内见钙化灶，放射性摄取均异常增高.1.直肠NET经肛切除术后，直肠系膜及左侧髂血管旁多发淋巴结转移，生长抑素受体高表达。2023年12月行腹腔镜下miles术+左侧侧方淋巴结清扫，术中见淋巴结大小约55cm，位于左侧髂内血管近端内侧，和髂内静脉关系紧密，有包膜，膨胀性生长。神经内分泌肿瘤（NEN）是一组起源于神经内分泌细胞及肽能神经元的异质性肿瘤，可发生于全身多个器官和组织，其中胃肠及胰腺是最常见的发病部位，约占所有神经内分泌肿瘤的2/3。美国癌症研究SEER数据库发病率为3.56/10万，。在我国神经内分泌肿瘤好发部位分别是胰腺（35.1%）、直肠（29.6%）和胃（15.4%）。近年来，直肠NEN逐年增加，是所有胃肠道NET病例中最常见的部位。发生率是1.25-1.8/10万，占所有直肠肿瘤的1-2％，所有NEN的18％和胃肠道NEN的27％。2019年WHO消化系统肿瘤将NEN分为分化好的神经内分泌瘤（NET）、分化差的神经内分泌癌（NEC）。NEN依据增殖活性，进一步分级为G1、G2和G3。  神经内分泌肿瘤是一组异质性肿瘤群体。预后存在明显差异，NETG1/G2级患者预后明显优于NETG3患者。研究显示无转移、局部转移及远处转移的直肠NEN的10年生存率分别为80%、47%及3%。直肠NET大部分为分化好的NET，超过85%的直肠NET在诊断时为G1级且T分期为T1期，大多数无转移且预后好。肿瘤直径<1cm的直肠NET的淋巴转移率为1％-4％，而肿瘤直径>2cm的直肠NET的淋巴转移率明显升高。1-2cm的肿瘤有30％的淋巴结转移风险。直肠NET患者临床表现为出血或排便习惯等症状，但将近一半的患者无症状，在结肠镜检查中偶然发现并诊断。对于小肿瘤（<1cm），转移性疾病的风险非常低，2021中国胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治指南及2021年美国NCCN指南均推荐，小于1cm直肠NET可选择内镜下或者经肛门局部切除,然而研究证明在小于1cm的直肠NET病灶中，手术切除的病例中有3%的淋巴结转移。因此评估切除病灶之前应进行磁共振分期评估以排除淋巴结转移。对于1-2cm，无淋巴结转移或固有层浸润的直肠NET，也可进行内镜或经肛切除。而对于直径大于2cm的直肠NET，建议对进行根治性切除并淋巴结清扫。无法切除的晚期直肠NEN的治疗选择包括生长抑素类似物，靶向药物治疗，化疗（卡培他滨和替莫唑胺），PRRT，免疫疗法和转移的局部治疗。直肠NEC是侵袭性肿瘤，早期可通过手术进行切除，但这部分肿瘤通常在晚期被诊断出来并需要多学科综合治疗。  本文所列举患者均为直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴转移患者，该类患者临床非常少见，两例患者petCT无盆腔以外转移，肿瘤局限，故行根治性手术。值得注意的是，术中所见神经内分泌肿瘤淋巴结转移为膨胀性生长，肿瘤虽大但是均有包膜，和周围血管脏器界限较清，易于剥离，这个明显有别于直肠癌合并侧方淋巴结转移的侵润性生长的特性，所以该类患者可结合术前影像结果及术中情况行侧方清扫或淋巴结的剥离手术。

神经内分泌癌属于少见肿瘤，目前已经列入国家罕见病目录，该类疾病治疗药物选择少，免疫治疗在该类疾病疗效始终不尽如人意，新一代免疫药物LBL-024经过改进，给了免疫治疗在该类疾病的疗效带来一线希望，经历前期的早期探索，该药物在神经内分泌癌取得一定疗效，本研究目的为探索免疫治疗联合标准EP化疗在神经内分泌癌的疗效和安全性。适应人群：1、各部位来源（肺外和肺内）的神经内分泌癌，包括小细胞癌、大细胞癌；2、既往未接受过药物治疗或辅助治疗结束半年以上复发；治疗方案：LBL-024+EP（依托泊苷联合顺铂）有无对照组：单臂研究，无对照组；咨询方式：好大夫平台咨询陆明大夫

苹果手机之父乔布斯是胰腺神经内分泌肿瘤，直肠神经内分泌肿瘤，肠镜下多表现为局限于黏膜或黏膜下层的单发、淡黄色、无蒂的丘状或半球状隆起，直肠超声内镜、直肠超声、直肠ct或者直肠CMI明确肿瘤浸润深度及有无合并转移，根据评估情况选择内镜/经肛/外科手术切除。直径在1CM内的肿瘤，G1期，淋巴结转移率低，可行内镜下黏膜剥离术（ESD）。1-2CM需评估后视具体情况选择内镜下治疗或外科手术

普通民众对于癌症的称谓往往基于它所在的身体部位。比如长在肺部的癌症统称为肺癌，长在肠子上统称为肠癌，纵使临床上有直肠癌和结肠癌两种，而在老百姓的眼里似乎只有一个名字。正是这种惯性思维，当年“苹果”教父乔布斯离开我们之时，铺天盖地的科普宣传都将发生在胰腺上的神经内分泌肿瘤，错误地解读为胰腺癌。事实上，不是所有长在胰腺上的肿瘤都叫胰腺癌。胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺癌，虽然都是“生长”在胰腺位置，但它们在发病情况、致病机理、治疗方式、预后生存等方面存在着天壤之别。胰腺神经内分泌肿瘤的恶性程度远没有胰腺癌“凶险”，这也就解释了乔布斯当年为何能够“带瘤生存”8年的真正原因，并非人们口中所传的“乔布斯用重金接受了一流的诊疗技术方能长久生存”的类似谣言。胰腺神经内分泌肿瘤作为一种罕见病，因乔布斯的离世走入大众视野。今天我们也走进这种胰腺肿瘤。患者术后可以长期生存胰腺是人体仅次于肝脏的第二大消化腺，分为外分泌腺和内分泌腺两部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶，对消化食物起着重要作用。而内分泌腺的功能是分泌内分泌激素，主要是产生胰岛素。胰腺神经内分泌肿瘤隶属于神经内分泌肿瘤的一种，是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤腺神经内分泌瘤。胰腺神经内分泌肿瘤是一种罕见病，发病率约为0.3/10万，仅占胰腺肿瘤不到10%。无怪乎当年乔布斯病情刚曝光时，很多人错将胰腺癌当做了“刽子手”。近年来的研究发现，它易发生远处转移，局限于胰腺的仅占14％。发生局部转移占22%，远处转移更高达64%。值得庆幸的是，神经内分泌肿瘤是一种惰性肿瘤，生长、发展速度较为缓慢。胰腺癌是名符其实的癌中之王，5年生存率仅为5％，晚期胰腺癌的中位生存时间仅有3~6个月。但胰腺神经内分泌肿瘤的预后生存率则没有胰腺癌“凶险”，早期胰腺神经内分泌肿瘤患者手术后的长期生存率可达到100％，即使晚期的胰腺神经内分泌肿瘤患者的5年生存率也能达到25%-40%。所以面对胰腺神经内分泌肿瘤时，不要过于绝望，如能早期发现，它在临床上还是一种可治愈的肿瘤。警惕身上发出的不典型“信号”和胰腺癌相比，胰腺神经内分泌肿瘤脾气性格较为“温顺”。作为身处腹膜后且位置较深的肿瘤同样具有早期症状不典型及没有任何早期信号等特点。部分神经内分泌肿瘤会产生一些激素，出现一些慢性病症状。如胰岛素瘤会分泌大量的胰岛素，表现为低血糖症状；胰高糖素瘤会分泌大量的胰高血糖素，表现为高血糖、腹泻等症状；胃泌素瘤会分泌大量的胃泌素，表现为腹痛、胃溃疡等症状。临床上将这些产生特殊激素的胰腺神经内分泌肿瘤统称为：有功能性的胰腺神经内分泌肿瘤。尽管胰腺神经内分泌肿瘤发出了早期“信号”，但由于其不典型性症状常被患者自己所忽视。他们经常在兜兜转转了慢病治疗无果后再到胰腺外科就诊，往往已经错过了疾病的早期根治机会，甚为可惜。我们也想借此机会提醒大众，出现类似症状时，脑袋中多一根弦，先去胰腺外科排除肿瘤可能，再去进行慢病治疗，为自己赢得生机。但临床上大部分患者是没有症状的，多数是在体检时才发现胰腺上长了个肿瘤，这些不会产生功能的胰腺神经内分泌肿瘤就称为无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性胰腺神经内分泌肿瘤约占患者总数的70%-80%。所以我们反复强调，一年一次的体检对于中老年人尤为重要，一旦发生胰腺部有占位迹象，必须到专业的医院进行诊断和治疗，切勿“懒癌”贻误病情。超声内镜下完成“金标准”诊精确诊断对肿瘤的治疗至关重要。如果在诊断之初便走错方向，那么结果也将南辕北辙。被誉为诊断“金标准”的病理诊断，是精确诊断胰腺神经内分泌肿瘤的重要诊断方法。它所依托的载体就是超声内镜。超声内镜在胰腺肿瘤的诊断中有着其独有的优势。由于超声内镜的探头离胰腺距离近、探头频率高，并且避免了胃肠道气体、骨骼和脂肪的干扰，能形成高清晰度胰腺图像，甚至可探测到直径为毫米级的肿块，最有希望获取胰腺肿瘤组织，通过病理诊断进而明确组织良恶，通常情况下这是CT、MRI、超声都无法做到的。此外，由于神经内分泌肿瘤是一个大家族，其分型较为复杂。诊断性质的同时，更要明确其分型和分期，这是治疗前的最重要的“前沿哨”。NET细胞表达神经内分泌分化标志物。诊断功能性NET还需参考临床症状。此外，在NET病理诊断中还需包括分级（Gl、G2或G3）。影像学检查也是诊断胰腺神经内分泌肿瘤的重要手段之一。总而言之，在胰腺神经内分泌肿瘤的诊断中，我们强调胰腺外科、放射诊断科、病理科、内镜科的协同和合力。获得长期生存的基础乔布斯的亲身经历告诉我们，就目前的研究与临床实践而言，手术根治、药物治疗等多种方法的综合治疗是胰腺神经内分泌肿瘤的主要治疗手段。目前，外科手术目前仍是胰腺神经内分泌肿瘤的首选治疗方法，早期患者经过手术根治是获得长期生存的基础。外科医师会根据肿瘤大小和位于胰腺的部位不同，而采取不同的手术方式。随着手术技术的进步，在广东省人民医院胰腺中心，我们可以采取最先进的达芬奇机器人手术，对于肿瘤较小的病人可以做到局部切除，最大程度保留胰腺的正常结构和功能。达芬奇机器人手术恢复更快，出院时间更快。不可否认的是，由于其症状的不典型性，早期发现患者的比例并不高。诸多中晚期的胰腺神经内分泌肿瘤患者，需要胰腺外科、肿瘤内科、介入治疗科、放疗科等多学科的综合治疗。有的患者可以用手术、介入解决局部病灶，再通过一些辅助治疗降低其复发转移几率。同时近年来随着基础研究的深入，针对胰腺神经内分泌肿瘤的特殊药物也广泛应用于临床，如生长抑素类似物、靶向药物和化疗等都能获得较好地疗效。需要指出的是，用药物控制全身转移性的疾病，仍需要根据患者的病情和身体状况，由医师打出治疗方案的“组合拳”。转自网络

自身免疫性胃炎是由自身免疫机制所致慢性萎缩性胃炎，表现为胃底及胃体黏膜萎缩，又称为“A型胃炎”。本病患者体内产生针对胃组织不同组分的自身抗体，比如壁细胞抗体、内因子抗体；前者导致胃壁细胞（主要位于胃底及胃体）总数减少、泌酸腺萎缩、胃酸分泌降低；后者导致维生素B12吸收不良，而出现巨幼细胞性贫血（又称为“恶性贫血”）。我对“自身免疫性胃炎/A型胃炎“的深刻认识源于2021年初遇到的一个病例：女，35岁，因“上腹不适”门诊无痛胃镜检查结果如下：当时，我被那个“巨大”的息肉震惊到了，好在活检病理提示为神经内分泌肿瘤（又称“类癌”），遂收入院完善相关检查，并做了内镜下治疗。近期见到一位比较严重的A型胃炎合并多发神经内分泌瘤患者，在2015年即发现了胃多发息肉，病理提示神经内分泌瘤。此后，该患者至少接受过2次内镜下ESD及EMR治疗20枚以上息肉样隆起，近期再次复查胃镜仍可见弥漫分布数十枚息肉样隆起，其中神经内分泌瘤性息肉在10枚以上……对这位患者而言，单纯行内镜下局部切除是很难完全清除干净病灶的，应考虑更积极的治疗（事实上，患者已经在接受“善龙”治疗）。A型胃炎在胃镜下典型表现为胃底体黏膜出现萎缩表现：胃体大弯皱襞减少低平，黏膜发白，血管网透见，常伴假幽门腺化生，因此贴近观察胃体黏膜呈现比较均匀细颗粒样/砂纸样不平，与常见的萎缩肠化黏膜表现不同。A型胃炎以胃底及胃体上部为著，多数分布较均匀，少数分布不均匀时，会在胃体出现散在分布的红色黏膜岛，如下面这个病例。下面是另一个病例，男性，2012年47岁时胃镜检查即提示“胃体息肉样隆起”，病理为“轻度慢性炎”。在2016年51岁复查胃镜时发现“胃体不规则扁平隆起约2x1.5cm”，病理提示“胃底腺息肉”，也提示存在A型胃炎可能，但可能并未引起临床医生的重视。2022年，我首次给该患者检查胃镜，发现“胃体扁平隆起”与2016年相比并无明显增大，考虑为良性病变，近观隆起表面可见少量树枝状毛细血管，担心有血管畸形可能，未取活检（现在回顾考虑应该是正常胃体黏膜呈现的RAC征）；胃体黏膜发白，考虑存在萎缩可能，活检病理确认存在萎缩，但因为未见胃体腺，可见幽门腺，因此病理怀疑活检部位为胃窦或移行部——当时标本送至北医病理，可能对A型胃炎的诊断经验不足。该患者在2023年复查胃镜碰巧又是我给他做，发现之前的胃体前壁隆起较1年前缩小，而其他部位又出现小片类似病灶，胃体黏膜呈现明显发白萎缩表现——我突然意识到该患者可能是A型胃炎，红色的扁平隆起实际是残存的正常胃体黏膜，于是在胃体发白及红色扁平隆起处均做了活检——这次病理证实了我的判断。该患者在门诊复诊时完善了相关血液检查：血清壁细胞抗体阳性，内因子抗体阴性，胃泌素1768.1明显升高。A型胃炎患者除了多发胃神经内分泌瘤，还容易引起多发“炎性增生性息肉”。这类息肉在内镜下也有比较鲜明的特点：常多发，以胃体多见，但胃窦也可出现；息肉大小不一，形态不规则，较大息肉可呈树枝状，有分叶，充血色红，表面常有糜烂。文献报道这类息肉有恶变潜能，属于癌前状态，建议积极内镜下切除。A型胃炎容易合并多发神经内分泌瘤及增生性息肉的主要原因是：壁细胞抗体的存在导致胃壁细胞减少、胃酸分泌降低，反馈性刺激胃泌素分泌增多所致；胃泌素的重要生理作用之一是刺激胃黏膜细胞增殖。临床上A型胃炎缺乏典型症状，诊断依赖胃镜（胃底体黏膜变薄发白，血管网透见，近观表面砂纸样不平；大弯侧皱襞减少低平；黏液池内无明显液体，多为少量白色黏液）+活检病理（最好在胃体小弯及大弯黏膜发白处各取活检一块；典型病理表现为黏膜萎缩，胃体腺不明显，常伴假幽门腺化生）+血液相关自身抗体检测等。对“巨幼细胞性贫血”患者或者体检发现“血清胃泌素17升高”时应建议积极完善胃镜检查。针对A型胃炎目前尚缺乏针对性治疗，主要还是对症处理：定期复查胃镜及相关血液指标（血常规、胃壁细胞抗体、内因子抗体、胃泌素、维生素B12）；对于胃多发神经内分泌肿瘤严重者建议肿瘤相关专家咨询是否需要给与生长抑素治疗；出现维生素B12缺乏者，需要肌肉注射维生素B12进行补充。但需要注意的是，A型胃炎患者出现贫血并不完全是由于维生素B12缺乏所致，也可以同时合并缺铁性贫血（比如本文的第一例患者），除了摄入铁不足（如素食、由于巨幼细胞性贫血导致的纳差消瘦等），还可能是因为胃酸缺乏影响了铁吸收、较大息肉出现糜烂而引起的慢性失血所致。提高对A型胃炎的认识，加强内镜及相关血液指标随访，对改善患者生存质量、避免进展期恶性病变的发生非常有意义。

这是一篇从上术消化上看到的文摘，感觉很有实用性，解答了临床中的一些问题，所以，转载过来，共同学习。1、直肠神经内分泌肿瘤常见么？答：直肠神经内分泌肿瘤的发病是排在第三位的神经内分泌瘤，由于并无肠镜普查，患病率应该超过2/10万，韩国的一项研究中在近6万人肠镜检查发现101例直肠NET，检出率0.17%。  2、结肠和直肠神经内分泌肿瘤是一样的么？答：尽管直肠和结肠统一称为大肠，但两个部位发生的神经内分泌肿瘤有很大区别，结肠来源的主要是分化差的神经内分泌癌（NEC），直肠来源的90%都是神经内分泌瘤（NET）。 3、直肠神经内分泌肿瘤的病理诊断？答：目前诊断还是按分化分为分化好的NET和分化差的NEC，NET按Ki67指数和核分裂像分为G1、G2和G3。 4、直肠神经内分泌肿瘤病理报告需要关注哪些内容？答：一般是粘膜切除的标本，需要有病变分化程度，分级，大小，侵及深度，脉管神经侵犯情况，切缘（包括基底切缘和侧切缘）情况，以及免疫组化。 5、直肠神经内分瘤内镜下是什么样的？答：多表现为息肉样隆起或粘膜下隆起，经常容易与普通息肉混淆而按息肉切除。6、诊断直肠神经内分泌瘤，需要做超声内镜么？ 答：直径超过1cm的直肠神经内分泌瘤需要超声内镜检查明确侵犯深度和排除肠周淋巴结转移，1cm以内的可以不做。7、直肠神经内分泌瘤需要做CT/MRI么？答：由于直肠神经内分瘤仍是低度恶性的肿瘤，即使不足1cm的肿瘤，也有2-3%的可能性发生转移，主要是肠周、盆腔淋巴结和肝脏，因此原则上建议做腹部CT和盆腔MRI或CT，排除转移。8、直肠神经内分泌瘤需要做68镓-PET-CT或奥曲肽扫描么？答：直径小于1cm，CT或MRI检查无可疑转移病灶的，可以不做；直径超过1cm，CT/MRI等影像检查有可疑结节或病灶的需要做。9、肠周发现几毫米的淋巴结有可能是转移么？答：目前研究认为，直肠NET出现肠周淋巴结超过5mm，80%的可能性是转移的，因此出现这种淋巴结建议做生长抑素受体显像进一步明确。 10、直肠长这么大的肿瘤转移的可能性大么？答：直肠神经内分泌瘤的大小与转移风险是密切相关的，直径≤10mm/11-19mm/≥20mm，周边淋巴结转移率:2.4%/8.2%/11.7%；远处转移率:2%/2.4%/12%。11、直肠神经内分泌瘤内镜能切除干净么？答：90%的直肠NET诊断时不足1cm，分级是G1的，首选是内镜下切除，完整切除率在85%以上。12、内镜切除的方式有区别么？答：常用的切除方式有ESD，EMR和息肉切除，目前推荐的方式是ESD或EMR，二者完整切除率相当，EMR操作时间短，临床操作方便，尤其是改良后的EMR术式，完整切除率不差于ESD，传统的息肉切除术不作为推荐。13、内镜切除后病理切缘阳性怎么办？答：补救手术主要是ESD、改良的EMR以及经肛内镜显微手术（TEM），三者主要用于无可疑淋巴结转移的人群；如果有淋巴结转移，或病灶超过2cm以上需要考虑根治性手术。14、切缘阳性如果不补做手术，是不是复发风险很高？答：切缘阳性目前在国际上大部分是不进行补救手术的，这类病人整体复发率不足3%，与切缘阴性的人群无差异。15、内镜切除后病理有脉管癌栓怎么办？答：研究认为脉管癌栓对直肠NET病人预后并无影响。16、如果需要补做手术，该选择什么方式做？答：补救手术主要是ESD、改良的EMR以及经肛内镜显微手术（TEM），三者主要用于无可疑淋巴结转移的人群；如果有淋巴结转移，或病灶超过2cm以上需要考虑根治性手术。17、手术后需要做治疗么？答：术后不需要做任何药物治疗以及放疗。18、切除后如何随访呢？答：术后每1-2年访视一次至术后10年；腹盆CT每年复查至术后3年，3年后每1-2年检查至术后10年；胸CT不作为推荐；腹盆MRI或B超可备选；奥曲肽扫描或68镓-PET-CT基线和每2年检查一次（非必须）；血/尿标志物监测不作为推荐；高危人群：Ki67指数>10%，淋巴结转移阳性率高，需要增加访视频率。19、都必须按时随访么？答：因为直肠NET预后好，部分人群是可以不进行系统随访的：R0切除，G1，T1，无可疑淋巴结或N0，不需要访视监测复发；切缘无法判断，术后12个月复查肠镜，无复发或残留，不需要访视监测复发；如果盆腔结节性质不详或怀疑局部复发，术后12个月复查超声肠镜或盆腔MRI，排除复发则不需要再继续监测；具有高危因素(T2或T2以上，G2或G3，淋巴结阳性，或直径>2cm)，需要考虑增加访视频率；切缘阳性，没有进行补救手术，需要每12个月复查肠镜。20、复发转移了有药用么？答：目前直肠神经内分泌瘤可以用的有生长抑素类似物（善龙或兰瑞肽）、依维莫司、索凡替尼（III期试验刚结束）、仑伐替尼（II期试验结束）、化疗（氟尿嘧啶类、达卡巴嗪、替莫唑胺、奥沙利铂等）；神经内分泌癌选择依托泊苷联合顺铂或伊立替康联合顺铂。 

一提到放射性，大家都会想到辐射，都会不禁想问，这个检查辐射大不大，对于人有没有影响，检查尚且如此，放射性治疗岂不是让人更担心。谈到核医学，更多人想到是核辐射，核医学的检查与治疗真的让人如此担心？   核医学科是利用放射性核素诊断和治疗疾病的学科，简单的说就是核医学科医生用不同的核素合成的各种药物，对于疾病进行可视性的诊断和治疗，为人们的健康保驾护航。医生正是利用了核医学药物独有的靶向性，根据精确计算的药物量，将放射性药物引入人体，精确到达病灶，利用射线的电离作用，对肿瘤组织进行内照射同时对周围正常器官伤害小的功能进行治疗，同时通过显像判断药物分布以至于疗效评估。所以核医学的诊疗手段是高端的，精确地，安全的。