肾脓肿

近日，收治了一名女性患者，主因“左腰部疼痛1天”入院。入院查血常规，血象，中性粒细胞升高，提示感染。查肾功能示：血肌酐升高为393umol/L，肾小球滤过率降低至12.3。患者泌尿系CT显示左肾积水严重，一枚大结石堵在输尿管里，右肾多发结石。考虑患者结石引起严重积水并有感染征象，高度怀疑肾积脓可能。故急诊行B超引导下经皮左肾穿刺造瘘术。术中情况：术前检查的肌酐和肾小球滤过率和术后的对比：明显改善术前，术后CT对比，积水明显减轻；左肾造瘘位置良好。患者目前恢复良好，待II期行经皮肾镜碎石取石术。温馨提示：肾内大结石早期往往没有任何症状，一旦出现感染或充满集合系统就会带来严重的后果，即肾积脓，肾功能严重受损。所以患有肾结石的患者一定要早发现，早处理，避免严重并发症的出现而后悔莫及。

近日泌尿外科初收治一名女性患者，56岁，反复左侧腰背部不适，伴发热，体温最高39°C，伴纳差，恶心等症状。急诊行全泌尿系CT提示：左肾积水，左输尿管上段结石，左肾多发结石，左肾周渗出明显。入院治疗抗炎3天效果不理想。考虑左侧脓肾可能性大。上尿路梗阻性疾病常引起肾功能损害，或伴感染积脓，急性梗阻性肾盂化脓，如果不及时引流，其引起的脓毒血症及感染性休克死亡风险高。及时解除梗阻是临床治疗的关键。经皮肾穿刺造瘘（PCN）是一种暂时或永久性解除尿路梗阻的微创手术。常规来说可以考虑超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，能快速有效地解除梗阻和控制感染，保护肾功能，同时为下一步的诊断和治疗创造有利条件。存在问题：1.合并肾内多发小结石，细小结石容易堵塞造瘘管，造成引流不畅，2.脓液粘稠也容易引流不畅，3.需要二期甚至三期手术，增加住院时间及患者经济负担。现在是按照传统做法，直接置管引流，临时解除梗阻？有没有更好的方法，安全、快速的彻底解除梗阻？

有些输尿管结石梗阻时间太长，引起发热、脓肾导致引流大量脓液，需要及时控制手术时间，以保护肾脏、控制感染、预防尿源性脓毒血症引起的败血症、感染性休克为主，碎石已经是次要的了，可以感染控制以后二期处理，以免引起严重并发症危及生命。输尿管结石梗阻时间太长，对肾功能损伤很大对于一些难以排出的陈旧性脓苔可采用PCN负压清除，但对于尿源性脓毒血症要加以重视术后白细胞＜4×109/L。目前初步认为亚胺培南、去甲肾上腺素、晶体冲击治疗感染性休克有一定积极意义。全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准包括：①体温＞38℃或＜36℃;②心率＞90/min；③呼吸＞20/min或PaCO2＜32.25mmHg；④术后白细胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4项标准符合≥2项者诊断成立。术前陈旧性脓苔大量脓苔固化形成结石样组织，ct值约119-226左右有些输尿管结石导致脓肾，萎缩肾晚期只能手术切除，由于慢性感染导致与肠管，下腔静脉粘连明显，手术时要尤为注意。有些固化的脓苔仅凭内支架引流是不够的，还需要经皮肾途径清理、引流。术后一年复查改善明显有些输尿管狭窄患者长期留置输尿管内支架管需要定期复查检测，以免出现支架管移位、尿源性脓毒血症和感染加重。引流脓液肾功能恢复一月后再次行二期PCNL

脓肾是一种严重的肾脏化脓性感染，肾实质组织遭到广泛性破坏，大量坏死组织与肾脏形成一巨大脓腔。可由肾皮质化脓性感染未能控制发展而来，也可由肾结石、肾盂肾炎、肾结核、肾积水等疾病发展过程中合并尿路梗阻、感染所致。病理表现肾脏组织严重破坏，肾内为大量脓液所充斥，治疗上在合理使用消炎药物基础上，病情严重者需要进行肾脏切除术，若治疗不及时可能发生严重并发症导致患者死亡。CT可以显示肾实质中形态不一、边缘模糊的混合密度肿块，中央为低密度，增强扫描示肾实质增强明显降低，肾盂肾盏不显影等尿路情况。脓肾需合理应用抗生素，根据情况可穿刺引流缓解症状，缓解感染中毒性休克症状。病情严重者，若肾功能不能恢复，对侧肾功能正常，可以将功能丧失的脓肾切除，同时给予退热、营养支持、改善症状的支持治疗，治疗周期不少于4~6周。血常规可有白细胞升高，PCT、CRP等感染指标升高X线腹部平片可以帮助排除有无其他肾脏病变，检查可见肾影不清，有时可发现尿路结石。有些结核引起的脓肾，需要足量全程的抗痨治疗。有些患者感染控制不佳会逐步出现双侧肾脏感染有些老年糖尿病女性患者对于感染的抵抗力相对较差，并发感染性结石引起梗阻时往往容易引起并发脓肾。感染性结石长期不治疗导致脓肾

肾积脓又名肾脓，是一种极为严重的肾化脓性感染，肾组织广泛性破坏，致使全肾形成一脓囊，功能丧失。陈双全医生门诊时间：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：四川省南充市顺庆区—茂源南路1号—川北医学院附属医院—泌尿外科

结石引发的梗阻及并发的感染、碎石术导致结石内部的细菌及致热原的释放都是引发尿路感染或者全身炎症反应综合征（SIRS）甚至尿脓毒血症的重要因素。经皮肾镜碎石取石术和逆行途径的肾内手术（RIRS）是目前治

常见白细胞增多和脓尿，但并非所有病人都有。大多数病人尿培养阳性，血培养阳性者占20%~40%，肾周脓肿在临床上与急性肾盂肾炎的不同之处是：前者在住院前已有较长时间的症状，且抗生素治疗开始后仍长期发热；肾周脓肿的症状一般持续5日以上，而急性肾盂肾炎一般短于5日。超声检查通常可显示脓肿，但CT是最可靠的检查方法，几乎所有的肾周脓肿均可被CT测出，X线胸部检查约半数病人有异常，可见同侧肺炎，肺不张，胸腔积液或患侧横膈抬高，约有半数病人腹部平片也有异常，可见肿块，结石，腰大肌阴影消失和产气菌感染引起的肾周区肠外气体。排泄性尿路造影可见肾脏不影或显影很差，肾盏变形，肾脏向前移位和单侧肾脏固定，X线透视或呼气/吸气期拍片显示的结果最清楚。