肾损伤

肾病发展并非都是一成不变，有些类型早期病理损伤重，症状进展速度相对较快，而多数类型常见的有IgA肾病、微小病变肾病、膜性肾病、局灶阶段肾小球硬化症以及狼疮性肾炎等早期可以通过改善免疫损伤，稳定住不进展。稳定不进展是大家都希望的情况，大多数肾友都可以维持病情稳定不进展，尤其是年轻、积极配合治疗的病友。然而仍有部分肾友在发现时就处于2期甚至3期了，进入了肾功能不全阶段。主要是受损的肾细胞比早期更多就造成了肾功能的整体下降。肾功能不全的发展分为两个阶段，早期以及中晚期。处于早期阶段仍然有可逆转的空间，甚至维持不进展。而中晚期则可以稳定住，但进展风险很高，相对来说维持难度大，除了肾脏问题还有相关并发症问题。因此基本上肌酐超过180的，肾功能不全早期就要重视加强保肾护肾的治疗，而不是单纯地降低某一项指标，从根本上延缓肾功能治疗入手。已经进入肾功能不全阶段的肾友，重视肾功能的保护，三个方面非常关键！1、血压越稳定越好肾功能损伤后至少一半患者会出现不同程度的高血压。肾性高血压是影响肾病预后的指标之一。血压升高提示体内水钠代谢情况开始失衡，肾脏血液流通压力增大，会增加肾衰竭的风险。血压频繁波动会加速肾细胞的损伤，出现这个情况要及时查清楚原因。一方面考虑肾功能出现进一步进展导致血压不稳定，还有一方面是用药不理想引起血压波动。要及时进行纠正，此时更加强对于剩余肾功能的保护，稳住病情也不会出现快速进展。提示大家一点降压药多联合应用，在控压护肾方面更有利。2、血钾别让它升高不同于高血压可出现在肾病1、5期任何阶段，血钾主要发生在肾病中后期，尤其是肾衰竭、尿毒症阶段。血钾异常是全身电解质水平紊乱的信号，往往伴随血磷、血钙多种元素的代谢异常，诱发高血钾症、高磷低钙血症、酸中毒等等情况。电解质紊乱不仅涉及肾功能进展，还会影响到心脏、神经系统的稳定，增加其他器官损伤的风险。所以更不能大意，需要提前防治。针对性用药加上日常饮食管理，多数肾友可以维持正常水平，减轻对肾脏功能的影响。3、血红蛋白升上去，赶走贫血肾功能不全后贫血是大家很关注的一项症状，贫血不仅加重乏力、疲惫感，而且直接增加合并心血管病发生的风险。对患者的生命健康造成威胁。其中血红蛋白是反应贫血情况的直接的指标之一。应对贫血主要是稳住肾功能是根本，同时纠正促红细胞生成素的缺乏，可以采取注射和口服药的治疗。部分肾友由于肾功能损伤严重，出现血红蛋白持续提升不起来的情况，对心脏肾脏威胁比较大，此时要重视从根本上改善受损的肾细胞以及加强毒素清理，减轻肾脏刺激造血的影响，进而提升血红蛋白生成。

1、脱水剂易致肾损伤：代表药物是甘露醇、低分子右旋糖酐。容易引起渗透性肾病(肾小管上皮细胞肿胀变性)、急性肾衰。2、生物制剂易致肾损伤：代表药物是疫苗、抗毒素、抗血清，容易引起急性肾小球肾炎。免疫球蛋白类的药物，容易引起肾前性急性肾衰。白蛋白药物，容易引起蛋白超负荷性肾病、梗阻性病。3、金属制剂易致肾损伤：比如金诺芬，容易引起膜性肾小球肾炎。汞、硫酸铜、硫代硫酸铋、铁制剂等药物，容易引起肾小管坏死、急性肾衰。4、抗肿瘤药物易致肾损伤：比如环磷酰胺，容易引起出血性膀胱炎。链脲霉素，容易引起范可尼综合征、肾性尿崩症、肾小管坏死。顺铂，容易引起肾小管坏死、急性肾衰。甲氨蝶呤，容易引起梗阻性肾病、肾小管坏死。生物制剂类的药品，比如干扰素，容易引起急性肾衰、肾病综合征。白介素-2，容易引起肾前性急性肾衰。5、抗生素易致肾损伤：氨基糖苷类：代表药物是庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素，容易引起急性肾小管坏死、急性肾衰；头孢菌素类：代表药物是第一代头孢菌素，如先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、先锋霉素V、头孢拉定、头孢哌酮，容易引起急性间质性肾炎，肾小管坏死；青霉素类：代表药物是甲氧西林、氨苄西林、青霉素，容易引起急性间质性肾炎、急性过敏性血管炎、肾小球肾炎、急性肾衰。6、部分中药制剂：含马兜铃酸成分的植物药及相关中成药，在临床上应用较广，这些药物具有清热利湿、解毒消肿、清肺降气、行气活血、祛风止痛等不同作用。在临床上广泛应用于消化系统、泌尿系统、呼吸系统、心血管系统疾病。由含马兜铃酸类成分药所导致的肾小管间质疾病称为马兜铃酸肾病。

肾脏损伤有多种原因，早期的症状可能不明显，但部分患者会出现尿量改变、消化道症状、贫血症状以及尿液性状改变等，具体情况如下：1、尿量改变：患者可能出现尿量减少，甚至早期出现少尿、无尿；2、消化道症状：部分患者会出现消化道症状，如恶心、食欲不振或口中异味；3、贫血症状：药物性肾损伤的早期，部分患者可以出现贫血的症状，如头晕、疲乏无力以及活动后心慌等；4、尿液性状改变：少数患者会发生尿液性状的改变，出现少量的泡沫尿；5、其他症状：肾脏损伤的患者在早期检查时，也可以出现血肌酐及尿素氮的增高、酸中毒或电解质紊乱。

近期泌尿外科收治了一名肾脏裂伤的孩子，由于玩耍不慎摔倒到台阶上，出现剧烈腹痛来诊，来院后孩子出现休克早期表现，遂即开辟绿色通道进行抢救，逐渐病情平稳，检查后发现受伤的肾脏碎裂4级，险些威胁到生命，经过积极治疗，孩子目前已经病情平稳，目前仍在恢复中。在儿童中，泌尿生殖系统外伤的发生率仅次于神经系统即颅脑外伤，位居第2位。泌尿生殖系外伤又以肾脏外伤最为多见，尿道外伤次之。肾被撞击后，可能会出现肾外伤，肾脏外伤的最常见原因是钝器伤，如交通事故、跌落、运动性外伤。现代社会中造成泌尿生殖系统外伤最多见的是车祸。临床表现肾外伤的临床表现多样，主要包括：血尿，疼痛，肾区包块和休克。轻度损伤时可形成被膜下血肿，出现患侧腰部疼痛，有时可出现血尿，但多数症状较为轻微，可以自止。如果出现较明显的肾脏裂伤，会形成肾周大血肿，出现严重的血尿和腰痛，如果出血较多，会出现血压降低，甚至出现失血性休克。特别是肾蒂裂伤时出血量较大，可能短时间内失去生命体征。因此肾被撞击到形成肾外伤后，症状可轻可重。检查方法肾脏外伤的筛查首选超声检查。超声不能了解肾脏功能，但可辩认肾结构改变及肾内、外血肿及尿外渗情况。另外作为无创检查，在进行保守治疗时，可作为监测肾脏损伤的变化的检查首选。 其次，增强CT检查对各型肾脏损伤的诊断非常敏感，可发现肾裂伤、肾周血肿、尿外渗以及并发的腹内脏器损伤，了解肾脏血液灌注情况，对肾脏损伤的分级较为准确，可指导治疗方法的选择，为肾脏外伤后明确损伤程度的金标准。治疗手段多数肾外伤可进行保守治疗，控制疼痛、血压，缓解血尿的同时，进行抗感染治疗，严密观察患者生命体征和血红蛋白变化。如果疼痛逐渐缓解，血红蛋白保持稳定，血压正常等循环稳定的患者可继续进行保守治疗，多数患者平卧2周，可逐渐下地活动。但是如果有血红蛋白下降较快、腰部肿块明显增大、血压维持不平稳等循环不稳定的情况出现，或存在腹部脏器及其他方面的损伤，应及时予以手术探查、手术修补或肾切除。

上海十院泌尿外科近期连接救治了两例肾挫裂伤患者，这两例均为患者在骑电动车时因摔倒被车把手撞击腰部来我院就诊，经CT影像学检查证实为肾挫裂伤。上海十院泌尿外科多学科充分讨论后，予绝对卧床、止痛、抗感染等保守治疗，患者病情稳定，成功避免了手术切除肾脏，挽救了患者生命。67岁的沈先生骑电动车过程中与行人发生碰撞，摔倒后车把手撞击腰部出现疼痛三小时来我院就诊，行CT检查提示右肾破裂，伴后方较大血肿及渗出（范围约7.46.15.8cm），未见明显造影剂渗出（图1.A-B）。59岁宋先生骑电动车与出租车发生碰撞，第二天出现腰痛于我院就诊，行CT检查提示左肾中下部挫裂伤伴肾包膜下血肿形成，肾周渗出、积血，左侧结肠旁沟渗出，左侧肾前、肾周筋膜增厚，左侧腰大肌挫伤肿胀（图1.C-D）。两位患者入院后体征均平稳，多次复查血常规提示血红蛋白稳定在140-150g/L左右。经过上海十院泌尿外科多学科讨论，考虑这两例患者为美国创伤外科学会肾损伤（AAST）分级II-III级，生命体征及血色素稳定，密切监测、绝对卧床、使用抗生素和止血药物等措施保守治疗。一旦出现疾病进展，可采取DSA栓塞或手术治疗。两位患者经保守治疗后顺利康复出院。虽然肾处于腹膜后位置相对受保护，但肾脏是创伤后最常见的泌尿生殖系统损伤的器官。肾外伤可以是孤立性损伤，但在80-95%的病例中伴随其他器官损伤。肾外伤72-93%的肾外伤病例是男性，在年龄为31至38岁的年轻人群中更为常见。外科创伤患者中肾外伤的患病率约为0.3%到3.25%，最常见的肾损伤机制是钝性外伤，钝性肾外伤占肾外伤病例的71-95%。成人钝性肾外伤主要由机动车事故(63%)引起，其次是跌倒(43%)、运动(11%)和行人事故(4%)，而儿童钝性外伤是由跌倒(27%)、行人事故(13%)和机动车事故(30%)造成的（图2）。最常用的肾损伤分类是美国创伤外科学会（AAST）分级（表1和图3），这是一种解剖学描述，1到5代表最轻微到最严重的损伤。肾损伤的AAST分级、总体损伤严重程度和输血需求是决定患者是否需要肾切除术和临床预后的主要因素。AAST分级是钝性损伤死亡率的预测因子，AAST分级与手术需求（0至93%）和肾切除术风险（0至86%）具有统计学相关性。此外，枪伤患者的AAST评分高于钝器伤患者。病史是肾损伤诊断的首要依据，发现休克后应按照急救的原则进行诊治。病史包括患者详细的受伤过程、救治经过及既往病史。临床表现包括血尿、腰部疼痛、肿块、休克和多脏器损伤后的临床症状。在积极监测各项生命体征的同时进行体格检查，以确保是否有合并其他脏器损伤，例如脾破裂、肝破裂和肋骨骨折等。实验室检查可见血细胞比容下降、尿常规见肉眼血尿或镜下血尿等，但严重的肾蒂损伤、输尿管断裂、节段性动脉血栓形成均可导致无尿。并且血尿的轻重与损伤严重程度不成正比。影像学检查包括B超、CT、磁共振成像（MRI）等（图4），旨在对肾脏损伤程度进行分级，明确受损肾脏的严重程度、及是否合对侧肾脏或其他脏器受损。目前欧洲泌尿外科指南推荐肾损伤患者首选保守治疗，必要时再行微创和/或手术探查，维持血流动力学稳定性是肾损伤的主要处理原则。保守治疗需卧床休息、密切检测病情变化、动态检测血生化指标，并随访影像学检查。在不增加近期和远期并发症情况下，保守治疗可以有效降低肾切除率，1~3级的肾损伤采取保守治疗；部分4级肾损伤也可采用保守治疗，但手术探查和肾切除概率较高；5级肾损伤通常伴有血流动力学不稳定和其他脏器受损，因此手术探查和肾切除概率最高（图5.巨大肾平滑肌脂肪瘤破裂出血，十院姚旭东教授团队施行肾部分切除术，成功保肾）。肾损伤的治疗重点是通过控制出血、保留肾单位和减少并发症来改善预后。作者：顾闻宇上海市第十人民医院泌尿外科主治医师，医学博士门诊时间：每周二下午泌尿外科门诊