嗜铬细胞瘤

哪些人群应该筛查嗜铬细胞瘤？如何筛查？嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGLs）是罕见的神经内分泌嗜铬细胞肿瘤，主要合成儿茶酚胺并且源自肾上腺髓质（80%~85%）或脊椎旁交感神经节（15%~20%）。位于颈部和颅底的副神经节瘤通常很少产生活性激素，但有些仍能分泌多巴胺。PPGL有两种生化表型：肾上腺素能和去甲肾性上腺素能肿瘤。肾上腺素能肿瘤位于肾上腺髓质，常产生肾上腺素、甲氧基肾上腺素（肾上腺素的主要代谢产物）和不同数量的去甲肾上腺素。去甲肾上腺素能肿瘤位于肾上腺髓质或肾上腺外，产生去甲肾上腺素（主要或完全分泌）和甲氧基去甲肾上腺素（去甲肾上腺素的主要代谢产物）。由于缺乏苯乙醇胺-N-甲基转移酶这种去甲肾上腺素转化为肾上腺素的关键酶，肾上腺外的去甲肾上腺素能肿瘤无法分泌肾上腺素。肾上腺素能肿瘤患者的阵发性症状可能比去甲肾上腺素能肿瘤患者更明显。▍ 临床症状典型的阵发性剧烈头痛、大汗和心悸三联征，持续数分钟至1小时，发作间隙症状可完全缓解。发作频率可从每日数次到每月数次不等，并可自发或由各种理化因素如全身麻醉、排尿和药物（如β-肾上腺素能抑制剂、三环类抗抑郁药、糖皮质激素）触发▍ 筛查人群▍ 筛查方法血浆游离或尿分馏的甲氧基肾上腺素类物质（MNs），其他可行的生化检查，如血浆或尿儿茶酚胺、尿香草扁桃酸和尿嗜铬粒蛋白A，其诊断价值不如血浆游离或尿分馏的MNs。血浆游离MNs水平超过参考上限的3倍或24小时尿分馏的MNs水平超过参考上限的2倍则高度提示PPGL。来源  内分泌时间

嗜铬细胞瘤是指起源于肾上腺髓质或肾上腺以外交感神经及副交感神经节的一种以分泌儿茶酚胺类激素（肾上腺素及去甲肾上腺素等）为主的肿瘤，可导致血压及心电的剧烈波动变化。由于手术中一旦触碰瘤体即会导致大量肾上

什么是嗜铬细胞瘤？嗜铬细胞瘤是一种较罕见肿瘤，通常发生在肾上腺内部或附近。肾上腺是位于双肾顶部的器官。嗜铬细胞瘤会过量生成“肾上腺素”，它属于“战斗或逃跑”反应调节激素。该激素过多可导致血压极高、心率快速、出汗和头痛等。一些人们将这些情况称为“发作”。嗜铬细胞瘤常发生于成人，但有时也发生于儿童，可以是遗传病。多发性内分泌腺肿瘤、vonHippel-Lindau病等罕见病患者更常见嗜铬细胞瘤。儿童嗜铬细胞瘤危害更大。它产生的肾上腺素可损害心脏，甚至危及生命。有何症状？因人而异。成人和儿童可出现不同的症状。常见症状包括：●头痛–可轻可重，持续时间不一。●出汗●心跳快，或者感觉心跳很厉害或跳跃地搏动●高血压●震颤●面色苍白●呼吸急促、无力或两者皆有●恐惧或焦虑●腹部疼痛或肿胀，更常见于儿童。一些嗜铬细胞瘤患者没有任何症状，可能是在对其他问题进行CT或MRI等影像学检查时检出。影像学检查可以建立体内图像。有些患者是因为在操作或手术中，血压变得极高而检出。许多患者的血压很高，很危险。改变体位或其他原因均可引起血压波动。需接受检查吗？需要。医护人员会询问病情、查体，还会安排实验室检查，以测量激素水平，包括：●血液检查●尿液检测接受这些检查前，请告知医护人员用药情况，包括处方药和非处方药。检查前可能需要停药。一些药物会改变激素水平，导致检查结果不够准确。若血液或尿液检查提示嗜铬细胞瘤，医生会安排相关检查来找到它，包括：●肾上腺CT或MRI扫描●若CT和MRI未能检出，则进行其他影像学检查。如何治疗？治疗方法是手术切除病变。术前，医生会给予药物来控制血压和心率。这有助于预防术中严重问题。术前用药约10-14天，发作频繁者需4-6周。常用药物酚苄明，初始剂量每天10mg，分1-2次口服，据血压调整剂量，每2-3日递增10-20mg;一般每日30-60mg或1mg/(kg·d)，分3-4次口服。 或多沙唑嗪（可多华或其他）(2-16mg/d)。服药期间饮食中增加含盐液体的摄入，以减少直立性低血压的发生，并有助扩容以下几点提示术前药物充分：血压稳定在120/80mmHg左右，心率＜80-90次/分。无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象。体重呈增加趋势，血细胞比容＜45%。轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。糖代谢异常及其他高代谢症候群异常得到改善。嗜铬细胞瘤均有恶性潜能。所有的嗜铬细胞瘤均有恶性潜能，均可发生转移，病理较难预测转移的潜能。已知有几种因素会影响嗜铬细胞瘤的预后，其中儿茶酚胺分泌过多，组织学参数（如出现包膜浸润，血管浸润，非典型核分裂象和坏死等），SDHB突变，甲基化模式，不完全切除和存在转移灶等。发生转移的嗜铬细胞瘤的5年总体生存率低于60%，出现肝和肺转移至总体生存时间低于5年。手术大多能够治愈，但手术后，嗜铬细胞瘤可能复发、转移。治疗后，建议患者每年都应接受生化筛查。如果怀孕了该怎么办？此时医生可以给予药物来帮助控制症状。若孕龄不足24周，可手术切除该肿瘤。胎儿发育至足以体外存活时，可实施剖宫产，即通过手术取出胎儿，同时切除嗜铬细胞瘤。此时剖宫产比经阴道分娩更为安全。可能增加儿茶酚胺和甲氧基肾上腺素测量水平的药物：三环类抗抑郁药左旋多巴含有肾上腺素能受体激动剂的药物（如：减充血剂）苯丙胺类丁螺环酮和大多数精神活性剂丙氯拉嗪利血平停用可乐定和其他药物乙醇

开篇，我们先从两个病例说起。2019年，有幸作为援疆医生奔赴南疆3月。初抵喀什不久接诊了一位19岁维族姑娘，从十五六岁开始因为视力进行性下降在多地辗转就诊，见到我时视力已是仅有光感近乎失明。小姑娘稍早前在乌鲁木齐就医时发现血压最高达260/135mmHg，眼底检查显示高血压相关视网膜病变，CT检查发现了右侧肾上腺有一个最大径逾7厘米的肿瘤。经过进一步明确诊断及充分术前准备后，患者接受了后腹腔镜右侧肾上腺肿瘤切除，术后血压迅速恢复到了正常水平，但很遗憾的是，由于长期恶性高血压对视网膜造成了不可逆转的损害，这位美丽的维族姑娘再也恢复不了正常视力了。2022年初，我们的肾上腺疾病MDT团队接诊了一位45岁男性。这位患者以“头痛半个月”为初始症状就诊，检查发现血压高达190/134mmHg，在强效降压药物的控制下也仍有较大波动，CT检查发现了左侧肾上腺有一个最大径超过了6厘米的肿瘤。在内分泌科进行了前期的诊疗准备后，患者转到了我所在的泌尿外科并很快接受了机器人辅助腹腔镜左肾上腺肿瘤切除，尽管进行了充分的术前准备，但患者在术中的血压一度仍然飙升到了318/158mmHg，所幸在麻醉团队的精确控制下我们有惊无险地顺利切除了肿瘤。患者的术后血压恢复理想，目前已术后1个月，患者回归到了正常的生活和工作状态，不需要任何药物，血压已基本正常。上面两个典型病例的元凶正是我们今天要谈及的主角，嗜铬细胞瘤。这是一种起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，近90%的病例发生于肾上腺髓质内，而肾上腺外的嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤，可以发生于头颈胸腹等包含有嗜铬组织的任何部位。笔者甚至遇到过两例非常罕见的膀胱内嗜铬细胞瘤，这两位患者都在排尿时出现明显的血压升高。嗜铬细胞瘤的人群发病率在0.2%-0.6%，可以发生在任何年龄，但以20-50岁多见，其发生几率无性别差异。多数嗜铬细胞瘤为散发性，部分家族性嗜铬细胞瘤则与遗传相关，临床上常为双侧或多发病变。传统的认识是约有10%的嗜铬细胞瘤为恶性肿瘤，且治疗效果欠佳。近年来在病理学上所有的嗜铬细胞瘤都列入了恶性肿瘤的范畴，但对于大多数嗜铬细胞瘤之恶并非我们所一般理解的癌瘤之恶，而是未加控制的恶性高血压带来的继发损害之恶。 导致嗜铬细胞瘤高血压的原因为阵发或持续过量分泌的儿茶酚胺（如肾上腺素、去甲肾上腺素等），其血压波动往往相当剧烈，常可高达200mmHg以上，发作时可伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、恶心、胸痛或腹痛，甚至有出现致命的高血压危象和脑血管意外的可能。必须立即就诊控制，否则可能有生命危险！尤其是部分患者平时可以表现正常，仅在如情绪激动、剧烈运动等因素诱发下出现剧烈血压波动而导致严重后果。除了急性发作带来的生命危险，长期难以平稳控制的高血压还可以带来心衰、肾衰及视网膜病变等靶器官不可逆转的损害。嗜铬细胞瘤是一种存在高度致命致残风险的疾病，因此我们可以毫不夸张地把它称为“体内炸弹”，而一个好消息是，如果得到了及时的发现，经过充分的准备，这一枚炸弹是可以通过精确的手术拆除的。近10年来随着微创手术的不断进步，绝大多数的嗜铬细胞瘤都可以通过腹腔镜进行微创手术切除，特别是机器人辅助腹腔镜的出现进一步提高了对一些复杂肿瘤处理的精细度和安全性。少数特别巨大，尤其是恶性可能大的肿瘤也可考虑开放手术切除。嗜铬细胞瘤多位于体腔深部，传统的开放手术需斜贯腰腹的巨大切口才能充分暴露，患者损伤大、恢复慢；随着腹腔镜手术的广泛应用，目前一般仅需3-4个小切口就能完成手术，患者在术后数小时即可下地、进食。 在临床中，下面几种情况往往会引起笔者对嗜铬细胞瘤的警觉性：一是小于50岁的年轻的高血压患者，尤其是合并有高血糖、电解质异常等代谢异常者；二是内科药物难以控制的顽固性高血压；三是波动范围较大的高血压；四是比较年轻或比较迅速地出现可能与高血压相关的心脑肾眼等靶器官功能损害的患者。对于可疑的嗜铬细胞瘤患者，增强CT等影像学检查、24h尿儿茶酚胺和血肾上腺素测定是必要的定位及定性诊断手段。碘131-MIBG或奥曲肽-PET全身显像有助于进一步确诊，特别对肾上腺外嗜铬细胞瘤的诊断有很大的价值。  需要反复提请患者重视的一点是，嗜铬细胞瘤围手术处理，尤其是术前准备的重要性绝不亚于手术本身。既往报道显示，未经充分准备的嗜铬细胞瘤患者，由于血压剧烈波动，术中死亡率可超过50%。嗜铬细胞瘤术前准备的关键是口服以苯苄胺为代表的中长效a 阻滞剂充分扩张血管直至控制血压平稳，术前3-5日往往还需酌情使用胶体溶液扩容。术前准备时间视病人的不同情况差异较大，其全程均应在专业医生的密切监测下有序进行，而对于患者和家属来说，很重要的一点恐怕就是充分的理解和耐心。回到开篇列举的两个病例，第二个病例可谓早诊早治的典范，术后患者无需用药，血压和相关症状均获得了理想改善。而部分长期高血压导致心脑血管等靶器官不可逆损害的患者，即使不能完全摆脱药物也多可更易于平稳控制。而第一例患者则比较遗憾，虽然术后血压得到了很好的控制，但由于诊疗的延误而永久地失去了正常视力。因此，对于高血压患者保持嗜铬细胞瘤的警惕性，早发现，早治疗，是嗜铬细胞瘤患者避免致命致残和获得良好疗效的重中之重。而对于术后患者的血压评估，笔者个人经验应以术后3-4周，患者恢复正常生活状态下的血压情况为准，酌情考虑是否可停用或调整术前降压药。（杜跃军）

嗜铬细胞瘤能否保留正常肾上腺？1.肿瘤大小，较小的一般问题不大。因为嗜铬细胞瘤是恶性肿瘤，会不会复发，转移，因此需要术中保证完整切除肿瘤，不要破裂，否则会复发。2.较大的肿瘤，建议开放手术我们也尝试过，微创手术保留较大的嗜铬细胞瘤的正常肾上腺比较困难3.双侧的肾上腺嗜铬细胞瘤，建议保留肾上腺。4.一般不建议同期保留，因此建议分侧，安全。5.嗜铬细胞瘤还是要做好术前准备，术中血压高，心率快，而且血供丰富，难度大。嗜铬细胞瘤可以保留肾上腺组织，但难度较大，需要兼顾肿瘤控制和肾上腺的组织保留。

  每年的10-08是国家高血压日。1998年，当时的卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识、动员全社会都来参与高血压预防和控制工作、普及高血压防治知识而设立。今年是第24个家国高血压日，今年宣传主题是：“血压要知晓，降压要达标”。我国高血压患者人数已突破3亿，高血压是最常见的慢性病，也是引发心脑血管意外最主要的危险因素。那么高血压与外科医生有什么关系呢？高血压分为原发性高血压和继发性高血压，顾名思义，原发性高血压是没有明确病因的高血压，继发性高血压是有明确病因导致的高血压。其中内分泌性高血压占继发性高血压50%以上！   继发性高血压病因包括：内分泌疾病、肾实质及肾血管疾病、心血管疾病、中枢神经系统疾病等等。随着内分泌性高血压的认识加深以及筛查方法的不断改进，肾上腺高血压已成为内分泌性高血压的“主力军”。肾上腺高血压是指各种原因导致肾上腺相关激素过度分泌，从而引起血压升高。肾上腺是肾脏上方的腺体，跟肾脏是邻居，小小的身体不足肾脏1/10，但是分泌的激素蕴藏着大大的能量。   这类高血压往往比原发性高血压发病年龄更早、更容易出现并发症，如中风心梗肾衰等，部分患者可通过泌尿外科医生的微创手术达到根治高血压，所以准确诊断非常重要。今天咱们再次聊聊，肾上腺高血压是怎么一回事儿。   肾上腺分泌的激素中主要影响血压的激素分别叫做醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺。   咱们姑且称它们为“肾上腺三兄弟”，这三兄弟无论哪个增多，均可导致高血压。   如果老大醛固酮分泌增多，简称“原醛症”，在肾上腺三兄弟中最为常见，近年发现新诊断高血压中有超过4%的就是“原醛症”。   典型表现是高血压并低血钾，轻度低血钾往往没有症状，严重低血钾可以有四肢乏力、心慌、夜尿增加等。部分患者可以手术根治，无法手术的患者亦应该采取更精准的用药进行控制。再来说老二皮质醇分泌增多，叫做“库欣综合征”，皮质醇增多对我们身体方方面面都可以造成影响。如果您有难治性高血压、难治性糖尿病、青中年骨质疏松（骨痛或骨折）以及下图情况，建议积极筛查评估，多数可以手术根治。还有老三，也就是儿茶酚胺分泌过多，叫做“嗜铬细胞瘤”，比较罕见，但也最危险，多见于青中年。典型的表现阵发性高血压（部分也可以是持续性高血压）、嗜铬三联征（头痛、心慌、大汗），严重的可直接以“中风、心肌梗死、心衰”首诊，也常误诊为“冠心病、扩张性心肌病”。   嗜铬细胞瘤相当于身体埋了一个炸弹，或许平日风平浪静，然而一旦发作可危及到生命。   经过内分泌科专科医生确诊，要非常谨慎地拆弹（手术切除病灶），术前准备不充分很可能在术中引爆这枚炸弹，所以一定要在专科指导下进行术前准备，多数患者可以通过手术根治。   由于这个疾病发病率并不高，“头痛心慌出汗”这些症状在更年期女性中也较为常见，普通人休息不好或者情绪焦虑也会出现上述轻微不适。如果您虽有上述不适，但当时血压并无波动，嗜铬细胞瘤的可能性不高，不必过于紧张，如有需要可咨询专科医生。 钟山医生专家门诊时间：周一上午：华山医院宝山院区特需门诊周一下午：华山医院虹桥院区专家门诊   周三上午：华山医院宝山院区专家门诊周五上午：华山医院总院区  专家门诊周六上午：华山医院总院区  特需门诊 

一、流行病学：大多数儿茶酚胺分泌瘤都是散发性，但大约40%的患者为家族性疾病；这部分肿瘤更可能为双侧肾上腺嗜铬细胞瘤或多发性副神经节瘤。二、临床表现：约50%的嗜铬细胞瘤患者有症状，且症状通常是阵发性的。1.经典三联征：嗜铬细胞瘤患者的经典症状三联征包括：阵发性头痛、发汗、心动过速。2.不太常见的症状与体征：①直立性低血压(可能反映低血容量)、视物模糊、视乳头水肿、体重减轻、多尿、烦渴、便秘、红细胞沉降率升高、胰岛素抵抗、高血糖、白细胞增多、精神障碍，偶尔还可能因促红细胞生成素产生过多而出现继发性红细胞增多症。②心肌病：嗜铬细胞瘤偶尔可因儿茶酚胺过量引起心肌病，类似于应激性(章鱼壶)心肌病。③阵发性血压升高：如患者在行结肠镜检查、麻醉诱导、手术中，或摄入某些含酪胺的食物或饮料后，使用β-肾上腺素能受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、皮质类固醇、甲氧氯普胺或单胺氧化酶抑制剂等药物后，出现阵发性血压升高相关症状，包括高血压、心动过速或心律失常，则需评估嗜铬细胞瘤。3.无症状患者：对于大约60%的患者，是在因不相关的症状行腹部CT或MRI时偶然发现肿瘤的。4.家族性嗜铬细胞瘤患者：在MEN2相关嗜铬细胞瘤中，仅约1/2的患者有症状，仅1/3的患者有高血压。5.瘤特征：部位：大约95%儿茶酚胺分泌瘤位于腹部，其中85%-90%位于肾上腺内(嗜铬细胞瘤)，5%-10%是多发性的。10%-15%的儿茶酚胺分泌瘤在肾上腺外，称为分泌儿茶酚胺的副神经节瘤。三、诊断性检查：嗜铬细胞瘤的诊断依据是生化检查证实儿茶酚胺过度分泌，然后在影像学检查中发现肿瘤。因疑似散发性嗜铬细胞瘤而接受检查的患者很多，但最终诊断为该病的患者很少(约1/300)。1.生化评估：建议根据对嗜铬细胞瘤的怀疑程度来选择初始生化检查。若怀疑程度低，建议测量24小时尿分馏儿茶酚胺类和甲氧肾上腺素类物质；如果怀疑程度高，则建议测量血浆分馏甲氧肾上腺素类物质。对于经生化检查确诊的患者，下一步应行影像学检查定位肿瘤。2.影像学检查：①应在生化检查确认诊断之后行影像学评估以定位肿瘤，而不是先行影像学检查、再行生化检查。在散发性嗜铬细胞瘤中，通常首先行腹腔和盆腔CT或MRI。两者几乎都能识别所有散发性肿瘤，因为大多数肿瘤直径都≥3cm。②如果存在嗜铬细胞瘤的临床和生化检查证据，但CT或MRI检查结果为阴性，首先应重新考虑诊断。如仍认为该诊断可能性较高，可能需行全身放射性核素显像，包括68-GaDOTATATEPET、FDG-PET或碘苄胍I-123[也称间碘苄胍(MIBG)]闪烁成像，可借此发现CT、MRI未发现的肿瘤。3.基因检测：所有嗜铬细胞瘤或副神经节瘤患者均应考虑进行基因检测。四、妊娠期嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是妊娠期高血压的罕见原因，临床特征与一般人群相似。诊断方法同非妊娠女性。妊娠期嗜铬细胞瘤的母亲和胎儿死亡率高，尤其是分娩前未得到诊断的患者。α-肾上腺素受体阻滞剂可减少不良结局。

嗜铬细胞瘤病友饮食需要注意什么？大家都知道，对于一般人群，我国有一个膳食指南，对饮食指导起到比较重要的作用。最新的《中国居民膳食指南2020》已经颁布，该指南建议普通人群应遵循平衡膳食，有八点准则：一、食物多样、合理搭配；二、吃动平衡、健康体重；三、多吃蔬菜、奶类、全谷、大豆；四、适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；五：少盐、少油、控糖限酒；六、规律进餐、足量饮水。七、会烹会选，会看标签；八、公筷分餐、杜绝浪费；这是一般的要求，但对于嗜铬细胞瘤患者有些特殊的要求，一些饮食会加重患者病情，需要注意避免；嗜铬细胞瘤通常需要手术治疗，在手术前需要进行充分的术前准备，除了药物准备外，由于患者常存在血容量不足，会出现体位性低血压，术前扩充循环血容量，减少体位性低血压非常重要。嗜铬细胞瘤  在术前准备，饮食方面会有一些特殊的要求一、 适当增加钠盐的摄入：在血压控制和心脏功能改善之后，肾功能正常患者，可给予高钠饮食，有助于减轻体位性低血压，更好的恢复血管内血容量。推荐在使用α-肾上腺素能受体阻滞剂，控制血压后开始高钠饮食，进食较咸的食物，保证每日饮水量在2500ml以上。二、避免进食含有大量酪胺的食物，因酪胺促进去甲肾上腺素释放。这些食物有：1、奶酪：成熟和陈年奶酪都包含酪胺，注意任何包含奶酪的食品。2、肉类和鱼：新鲜肉类和鱼酪胺较少，但长时间存放（包括冷藏）会因为蛋白质分解而增加其中的酪胺量。烟熏、陈年或发酵肉类和鱼都包含大量酪胺，热狗、加工肉、熏肉和火腿的酪胺含量也非常高。3、酵母：大多数面包可以安全食用，但酵母面包含大量酪胺。很多罐装、加工和冷冻食品也包含酵母。4、豆类：豆类食品都会因为蛋白质分解而含有酪胺，如豆浆、豆腐、酱油等。5、蔬菜和水果、坚果：新鲜水果包含少量酪胺，但在陈放过程中增加酪胺量。应该避免过熟的水果，熟透的香蕉，菠菜、泡菜，西红柿、椰子等尽量少食用。6、剩饭、剩菜：食物在放置过程中形成酪胺，建议吃刚烹饪好的新鲜食物。7、饮料：啤酒、葡萄酒、威士忌等酒类含有酪胺，必须避免。8、添加剂：应该仔细阅读加工、罐装和冷冻食品的成分标签。它们可能包含一些蛋白粉，这会增加酪胺含量。此外，嫩肉剂或罐装肉汁含有大量酪胺。9、巧克力和咖啡也包含少量酪胺。总之，上述含酪胺过多的食物我们应尽量避免。三、患者因消化能力下降及肠蠕动减弱可能出现大便不通畅，应进食含水量多、清淡、易消化饮食，不食用粘性较强食物，不吃辛辣刺激和油炸食品及生硬食物。避免过量膳食纤维和容易胀气食物，以避免诱发和加重肠梗阻。如出现大便不畅情况下，可适当使用润滑肠道、软化大便的通便药物如乳果糖、聚乙二醇、麻仁软胶囊、开塞露等。禁止使用作用强烈的导泻剂。总之，不同的人群，有不同的基础疾病及不同的身体状况，应在基础治疗前提下遵循个体化原则，如对自己疾病及身体状况不了解，需多向内分泌科及营养科医生咨询，在身体条件允许的情况下，制定和调整自己的饮食计划。