睡眠障碍

不说不知道，原来很多朋友还不知道，除了咀嚼和吞咽，上下牙是不应该有接触的。在休息时，上下牙之间通常存在【息止颌间隙】。息止颌间隙通常是指不张嘴、不说话、不吞咽时,下颌处于休息状态,上下颌分开、牙齿脱离接触，从咽部到唇部上下牙列之间保持的约2~4mm的楔形间隙。如果自己平时会不自觉或者刻意地把上下牙咬在一起，或者只是挨在一起（没有用力咬），都算是紧咬牙。另外呢，有些朋友，白天或者晚上的时候会磨牙，磨牙的声音甚至会把身边人吵醒这种磨牙/紧咬牙的症状，都算是广义的磨牙症为什么会磨牙/紧咬牙呢？磨牙的原因是多方面的，通常包括下面这些：牙齿咬合因素咬合关系不协调可能是导致磨牙的一个因素，包括深覆合、严重开合、缺牙、牙伸长等。在换牙期，大部分儿童由于咬合关系不协调，接触高点致使上下牙齿不能很好地吻合，于是患者常会出现一种下意识的意念，想使多数的牙齿紧密接触，在熟睡中这种白天的意念就会变成咀嚼肌痉挛和收缩而引发夜间磨牙。神经因素研究认为，夜磨牙是睡眠障碍中的一种表现，它的出现和睡眠中的轻度觉醒异常有关。中枢神经系统和神经化学方面的研究显示，磨牙行为的发生于中枢神经系统信息传递的介质多巴胺、去甲肾上腺素异常改变有关。精神心理因素精神紧张是导致磨牙或者紧咬牙的原因之一，情绪紧张、过度疲劳、思想有压力或儿童白天玩得过于兴奋或过度紧张等入睡后虽然大脑皮质的大部分处于抑制状态，但仍有一部分处于兴奋状态，致使咀嚼肌收缩而发生磨牙。磨牙症患者常有焦虑、压力过大等特征，且焦虑程度越高，磨牙症的发生频率越高。胃肠功能紊乱有说法说磨牙症和肠道寄生虫感染有关，但是近期的研究表明磨牙和寄生虫感染没有因果关系。目前多数学者认为胃食管返流可能与睡眠磨牙症有关。可能是由于胃食管反流的酸性物质刺激神经，引起咀嚼肌的不自主收缩，增加睡眠中的吞咽和觉醒，从而导致磨牙症的发生，而睡眠磨牙症通过刺激唾液分泌可缓解因食道反流所致的PH值降低。磨牙或者紧咬牙是一种病吗？需要治疗吗？目前最新的一些研究发现，首先磨牙并不会影响寿命。所以某种意义上来说，磨牙并不算是一种“病”。其实，尽管长时间的磨牙或紧咬牙可能导致牙齿磨损或者肌肉酸胀，但是磨牙也有积极的一面，包括：1）磨牙行为能够刺激唾液分泌，可以防止出现口腔干燥。口内适度的唾液能够保持口腔湿润，降低虫牙的发生风险。2）磨牙行为有利于维持骨密度，从而可能避免出现颌骨的骨质疏松3）有研究表明，磨牙行为能够提高上气道的容积，从而避免出现上气道的塌陷；进而有利于改善睡眠呼吸，有研究报道，磨牙是睡眠呼吸暂停的保护因素。4）在老年人中，磨牙行为能够增加肌肉活动，从而避免出现认知功能减退（更加不容易老年痴呆！）。因此，有学者提出，“磨牙症”应该称作“磨牙行为”，不算做是一种病，只有磨牙超过一定程度，导致严重后果时（口颌面疼痛、牙齿磨损）才需要治疗。磨牙行为要如何治疗呢？一、心理和行为学治疗（1）通过消除紧张情绪，解除不必要的顾虑，合理安排工作。（2）减轻大脑兴奋睡前休息放松、做适当的体操、避免睡前饮用咖啡、茶和吸烟、改善睡眠环境。（3）对于白天的磨牙/紧咬牙行为，可以设置一个定时小闹钟，或者在手机屏保/工位上写上提醒，提示自己检查自己是否有磨牙/紧咬牙的情况，如果有就注意避免，一段时间之后，磨牙的行为可能就有所改善。二、磨牙垫/咬合板咬合板的使用。制作一个牙垫，晚上睡前戴在牙齿上，早晨取下，缓解肌肉紧张。如果白天也磨牙/紧咬牙，可以全天佩戴。三、药物治疗（1）肉毒杆菌毒素。调整牙颌面运动障碍和肌肉张力失常。局部使用肉毒杆菌毒素（BTX）对治疗运动障碍有效。将BTX注射入常年磨牙患者的两侧嚼肌中。（2）中枢神经系统药物。使用L-多巴调节中枢神经系统，可明显减轻磨牙者的磨牙次数，但容易引起恶心、呕吐、失眠、心律失常、精神病发作等。【参考文献】1.AhlbergJ,LobbezooF,ManfrediniD,PiirtolaM,HublinC,KaprioJ.Self-reportedsleepbruxismandmortalityin1990-2020inanationwidetwincohort.JOralRehabil.2023Feb24.doi:10.1111/joor.13441.2.ZhongJ,GaoX,HuS,YueY,LiuY,XiongX.Aworldwidebibliometricanalysisoftheresearchtrendsandhotspotsofbruxisminadultsduring1991-2021.JOralRehabil.2023Aug27.3.RosanaCid-Verdejo.Isthereanassociationbetweensleepbruxismandobstructivesleepapnea?Acase-controlpolysomnographicinvestigation

一例中老年女性，反复出现夜间醒后，约1到2小时再次入睡，再次入睡后不能恢复正常睡眠，再次入睡前开始出现性梦境和性体验，内容包括主动与男性发生性关系，目睹其他男女发生性关系等，并伴有性快感和性高潮体验，患者自述这种情况下内心并无羞愧、抵触等反应，内心的体验是自愿和主动。（现实生活中患者的感情生活非常传统保守）。这在睡眠障碍中是少见的一种关于睡前及醒后精神异常的疾病，这种体验在患者深睡眠或清醒后显示，治疗方案把原来增加浅睡眠药物停用，更改为缩短睡眠潜伏期和增加深睡眠药物。

概念：儿童睡眠障碍(sleepdisorder，SD)是指各种原因引起儿童有效睡眠时间缩短，睡眠质量降低为主的疾病，在临床上常表现为入睡困难、睡眠不安、睡眠昼夜节律紊乱以及夜惊、梦魇、睡行症、遗尿症、磨牙等异常睡眠，影响儿童身心健康。中医学中没有儿童睡眠障碍的特定病名，根据其症状表现可归属于“不寐”、“夜惊”、“惊啼”、“鼾症”、“遗尿”、“夜游”等范畴，最早的相关记载见于《颅囟经·病证》：“初生小儿至夜啼者，是有瘀血腹痛，夜乘阴而痛则啼。”病因病机：儿童睡眠障碍的病因主要分为外邪侵犯的外因及脏腑失和及情志所伤的内因；病机主要在于阴阳、营卫失衡，且与脏腑功能失调及特殊体质相关。儿童的睡眠障碍总体分为两大类，一类是不良行为或环境导致的，常见原因有饮食不当、睡眠节律紊乱、睡眠环境嘈杂、精神情绪压力大等；另一类是疾病原因导致，如：睡眠相关性呼吸障碍、中枢障碍性嗜睡、昼夜节律性睡眠觉醒障碍、睡眠相关性运动障碍等，诱发睡眠障碍的疾病临床还有许多，例如肥胖、厌食、孤独症等。临床表现：在临床上常表现为入睡困难、睡眠不安、睡眠昼夜节律紊乱以及夜惊、梦魇、睡行症、遗尿症、磨牙等异常睡眠。睡眠不调：睡眠失调是指各种因素导致睡眠在量、质或时序方面的变化。以失眠多见，表现有入睡困难、睡眠不实、睡眠表浅、早醒和睡眠不足等，其中以入睡困难常见，可表现其中一种或同时存在。与焦虑、紧张、抑郁、夜间学习太晚、学习压力大、家庭中父母不和等因素有关。睡眠昼夜节律紊乱：在青少年中常见的是睡眠时相延迟,其特点是睡眠和觉醒时间习惯性延迟。其发病机制是由于长期的异常作息导致生理节律紊乱。夜惊：指患儿突然从慢波睡眠中惊醒，伴尖叫或哭喊，同时可有极端恐惧的自主神经和行为的改变，属于睡眠障碍中的异态睡眠，属于非器质性睡眠障碍。梦魇：睡眠中反复出现极度焦虑不安的梦境，经历焦虑、恐惧、愤怒、厌恶等不良情绪的体验，导致从梦中醒来，醒后意识清楚，可以复述梦中内容。梦行症：是异态睡眠的一种,和觉醒障碍有关,典型的梦行发生在开始睡眠后3h内,一般处于NREM睡眠的第三或第四个阶段，发作持续时间30s～30min，醒后不能回忆，很多患儿成年后症状会逐渐消失，这提示儿童的梦行症可能是由于中枢神经系统发育不成熟所致。诊断：诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准》及ICD-10对非器质性SD的诊断标准：1)睡眠不安：入睡时间＞30min或夜醒次数≥2次；2)睡眠节律紊乱：夜间清醒，日间嗜睡；3)异态睡眠：夜间啼哭、失眠、打鼾、睡眠呼吸暂停、梦呓、睡行症、夜惊、磨牙、张口呼吸。以上情况每周发生≥3次，持续至少1个月，有以上任何一项即可诊断。治疗：目前儿童睡眠障碍在临床干预方面，主要有积极开展睡眠卫生健康教育、针对原发病因治疗、认知行为治疗等方法。国外有研究显示儿童睡眠障碍的适当诊断和早期管理可改善其神经认知功能和行为问题。另外保障儿童充足的睡眠时间也非常重要，美国睡眠医学会(AASM)2016年首次发布了儿童和青少年最佳睡眠时间共识，具体如下:4~12个月婴儿：睡眠12~16小时(包括小睡)；1~2岁儿童：睡眠11~14小时(包括小睡)；3~5岁儿童：睡眠10~13小时(包括小睡)；6~12岁儿童：睡眠9~12小时；13~18岁青少年：睡眠8~10小时。在药物治疗方面,有研究结果证实，服用褪黑素后起效快，可显著改善脑损伤儿童的睡眠抵触情绪，缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数；连续2~3周的褪黑素应用，大部分患儿疗效显著，且无明显的不良反应，而且部分患儿服用褪黑素后，白天易激惹、不易控制的情绪好转。中医辨证论治治疗儿童睡眠障碍，常见证型有心脾两虚、心肾不交、心胆气虚证等，常用方剂有归脾汤、六味地黄丸合交泰丸、安神定志丸合酸枣仁汤等有较好疗效。儿童睡眠是一个重要且动态的过程，影响着健康和发展的许多方面。良好的睡眠会使儿童精神状态佳、认知功能好、免疫力高等，而不良的睡眠则反之。虽然睡眠问题相对常见，但是通常难以识别，所以在临床上要重视儿童睡眠障碍性疾病的诊断和治疗，做到早发现、早治疗以，改善患儿的睡眠质量，避免因睡眠障碍诱发其他疾病。预后：儿童睡眠障碍总体预后较好，随着年龄增长大脑的发育不断完善，多数可以明显改善；如果有器质性病变引起的睡眠障碍需针对基础疾病治疗干预，否则睡眠障碍可能会加重。 

中国睡眠研究会发布的《2021运动与睡眠白皮书》显示，目前中国有超过3亿人存在睡眠障碍问题，睡不着、睡不好、睡不醒、不想睡……睡眠对很多人而言，正成为一件努力才能达成的事，睡眠自由也成为一件奢侈品，好好睡觉，怎么变得这么难？面对这3亿人口的熬夜大军，到底是什么原因导致他们不能睡个好觉呢？一、情绪方面的原因。精神紧张、兴奋、抑郁、恐惧、焦虑、烦闷、悲伤等精神因素，会让我们的机体一时间不能调整适应而引起情绪波动，多伴随着焦虑和抑郁反应。二、心理因素而导致的睡眠障碍。长期处于紧张的工作状态或者发生了一些不好的事情从而导致睡不好。三、环境因素。一是由于环境不好对睡眠造成了影响；二是养成了某种入睡时相伴随的习惯。四、睡眠习惯也会导致睡眠不好。像有的人喜欢睡觉前喝酒、喝茶或者咖啡，亦或是吸烟、剧烈运动等。也有的人是白天休息过多，导致晚上在睡眠的时候会也别的精神，一时半会也没有睡意，因此就会出现失眠的现象。那么当你的睡眠不足已经发生时，如何通过日常饮食来提高睡眠质量呢？一、多食富含色氨酸的食物日常饮食中富含色氨酸的食物主要有牛奶、小米、核桃、全麦等，水果中的香蕉、大枣、龙眼、无花果等也含有较丰富的色氨酸。二、多食富含维生素的食物多种B族维生素都具有一定的助眠作用，奶酪、蛋黄、鱼类、坚果中都含有丰富的维生素B2。维生素C参与色氨酸转化为5-羟色胺。5-羟色胺具有调节睡眠、保护心脏的作用。例如菜椒、菜花、荠菜、酸枣、草莓、柑橘、柠檬等。三、摄入调节神经的食物钙有助于调节心率和血压，具有传递情绪、放松心情，维持神经和肌肉的正常兴奋性。奶和奶制品是钙的最好来源，其次豆类及豆制品、海带、虾皮、芝麻酱、各种深绿色蔬菜等含钙量都较高。四、少吃不利于睡眠的食物一日三餐中，尤其要重视晚餐。晚餐宜清淡，易消化，忌油腻食物。若晚餐进食过多或过于油腻，会延长胃的消化时间，增加胃肠负担，导致无法快速入眠。睡前不宜吃泡面、腌制品、大蒜、洋葱等食物及刺激性调味品。干豆类、土豆、薯类及甜食应适当控制摄入量，以免影响胃的消化吸收。减少含咖啡因食物的摄入，例如咖啡、浓茶、可乐、巧克力等。面对睡眠障碍，如何从心理上自我调节呢？1、首先要保持好的心态，积极面对难题，正确认识自己。2、如果压力太大，可以学会自我调节，加强自身修养。3、具体的可以做感兴趣的事，如看电影、旅游、聊天，听音乐，释放压力。4、平时多听音乐，让优美的乐曲来化解精神的疲惫。5、开怀大笑是消除精神压力的最佳方法，可以忘掉忧虑。6、有意识地放慢生活节奏，冷静地处理各种纷繁复杂的事情，即使做错了事，也不要责备自已，这有利于人的心理平衡，同时也有助于舒缓人的精神压力。如何选择药物治疗？药物治疗应遵循个体化原则、按需、间断、足量的原则。1、非苯二氮卓类药物（non-BZDs）目前non-BZDs作为治疗失眠的首选药物。2、苯二氮卓类药物（BZDs）3、褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂包括雷美替胺、褪黑素缓释片等。雷美替胺对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效，由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，已被FDA批准用于长期失眠的药物。4、抗抑郁药物三环类抗抑郁药物小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好，无戒断效应的特点，近年来已作为失眠治疗的推荐药物之一。5-选择性5-羟色胺再摄取抑制剂此类药物有氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等，可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。其中氟伏沙明具有镇静作用，对失眠患者是一个较好的选择。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂包括文拉法辛和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。其他抗抑郁药物小剂量米氮平、曲唑酮能具有镇静效果，能缓解失眠症状，可以用于治疗失眠和催眠药物停药。5、食欲素受体拮抗剂食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。食欲素受体拮抗剂苏沃雷生已被FDA批准用于治疗成人失眠（入睡困难或睡眠维持障碍）。其发挥作用的靶点与其他安眠药不同，现在的研究显示有较好的临床疗效和耐性。最后，远离睡眠障碍，预防比治疗更加重要。愿您远离睡眠障碍，健康睡眠。

梦游症，又称睡行症，俗称“迷糊症”。指睡眠中突然爬起来进行活动，而后又睡下，醒后对睡眠期间的活动一无所知。不同程度的患者有着不同的表现，有些仅是迷迷糊糊地坐起，做一些没有目的性的动作，比如摆弄被子、做手势、穿衣等；而有些会表现出更为复杂的行为，如下床行走，开门，甚至能避开障碍物活动等。即使睁着眼时，他们也是处在一种意识模糊和没有感情波动的状态下。病因病机：大约有以下几种：首先，遗传因素引起的，部分研究表明，梦游症的出现与基因密切相关；其次，长期精神压力引起的，焦虑、情绪不稳、创伤后应急障碍等，会增加梦游症的发生概率；长期睡眠不足、睡眠剥夺或睡眠环境差，也会引起梦游症的发生；儿童大脑皮层发育尚不完全，会影响儿童的睡眠，因此容易导致梦游症的发生；另外，一部分脑部疾病，如偏头痛、颅脑损伤、帕金森病、脑炎、中风、癫痫等也可能诱发梦游症。中医理论认为该病的病因是情志所伤、心脾两虚、心肾不交、痰火扰神、肝肾不足，主要病机是火热上扰心神，心血不静，阴阳失和，心神妄动。      临床表现：本病多见于儿童，患儿在开始入睡的一段时间后，突然惊醒，瞪目坐起，躁动不安，面部表情恐怖，呈凝视状，有时喊叫，但意识仍呈朦胧状态，同时并可表现面色苍白、呼吸急促、出汗。发作时，若叫唤患儿，一般很难叫醒，患儿常常不加理睬，仍表现惊恐、哭泣或叫喊，紧张地抓住任何人，似乎继续在遭受某种强烈的痛苦，而对父亲母亲的安抚、拥抱及焦虑等视而不见，发作一般持续十余分钟，又能自行入睡。清醒后对夜惊发作内容完全遗忘或只有片段记忆。用多导睡眠图可以发现，梦游症一般开始于3-4期的深睡眠期。在此期间，人的意识与行为处于完全分离状态，但此时的大脑并没有失去全部的控制权，为了能被唤醒，仍保持着基本活力，还存有一定的警觉性、判断力和行动控制能力。若在此期间大脑放电发生混乱，且无法被我们的意识所察觉，就会产生如下床行走等梦游症的表现。诊断：依据典型的临床表现可以做出临床诊断，具体病因诊断需要结合体格检查，是否存在中枢神经系统发育不良等问题及排除其他睡眠障碍及颅内器质性病变的可能；多导睡眠仪监测，即检测睡眠脑电波是否异常；微量元素检查，即排除有无钙元素缺乏等；鉴别癫痫及分离性障碍等。治疗：一般而言，出现梦游症无需过于担心，尤其青少年梦游症，一般在青春期后会自行消失。不过，当梦游症已经影响到自身或家人的正常生活时，还需及时就医，以预防伤害为主。从药物治疗上，常使用镇静催眠类药物，以控制梦游症的发作，进而改善睡眠质量。另外，还会配合一些能够起到调整情绪和缓解压力的药物同时使用。从心理治疗上，常采取催眠治疗、支持性心理治疗、厌恶疗法等。同时，患者本人也要保持乐观的心态，养成良好的睡眠习惯，适当进行体育锻炼，释放身心压力。中医辨证论治，主要以滋阴潜阳、宁心安神、交通心肾、清热祛痰、养血安神为主要治法。常用方剂包括菖郁温胆汤、白金丸和磁朱丸加味、黄连阿胶汤合交泰丸等。

循证依据证实：睡眠过多也会影响身体和心理的健康，甚至影响寿命。还有的人睡眠过多本身是一种病，我们称为：发作性睡病。发作性睡病是一种原因不明的慢性睡眠障碍，白天会出现不可抗拒的短暂性睡眠发作、猝倒、睡眠瘫痪以及睡眠幻觉四大表现。可发生于吃饭、行走、与人交谈时，在外界刺激少的情况下更容易发生，短暂小睡后即可恢复精力，但往往不能维持太久。出现这种情况是需要到医院的神经科、精神科或睡眠障碍科就诊，进行明确诊断和治疗。

摘要儿童期良好的睡眠在儿童的体格生长、智力发育及人格成熟中起重要作用。睡眠障碍是儿童期常见且容易被忽视的问题，儿童早期睡眠问题可持续至成人期，不仅与儿童躯体、认知及行为发育问题密切相关，同时也是成人肥胖、高血压、抑郁症、焦虑症等慢性疾病发生的重要高危因素。研究儿童睡眠障碍、保障儿童身心健康成长至关重要，现就儿童睡眠的特点，睡眠障碍的病因学、分型、诊断及治疗予以综述。睡眠在人们生命过程中占三分之一的时间，是人类健康不可或缺的组成部分。睡眠在儿童的成长过程中起重要作用，特别是在儿童的大脑发育以及适应性情绪、认知和行为调节等方面起至关重要的作用［1-2］；相反，睡眠障碍不仅直接影响儿童的生长及大脑发育，而且还会对情绪、行为、学习及认知功能产生影响。研究显示睡眠障碍是儿科医师最常关注的问题之一［3］，多达40％的儿童出现难以入睡和睡眠维持方面的问题［４］。可能因为儿童常表现为兴奋好动，其睡眠障碍问题常被忽视［５］。所以正确识别儿童的睡眠问题，对儿童的健康成长至关重要。1 儿童睡眠的特点及睡眠卫生睡眠是一个不断发展的过程，随着个体的不断成长，睡眠时间和模式也会发生变化［６］。Touchette等［７］的研究表明，睡眠的结构只有经历了儿童期的变化后才进入成人时期的睡眠模式。新生儿的睡眠模式大部分不遵循昼夜循环，表现为不分昼夜地睡觉，每次睡眠持续3～4ｈ；在2～4月龄期间，生理节律逐渐开始出现，且大部分均是在夜间进行睡眠。在此阶段，白天的睡觉被定义为午睡：出生6个月每天短暂午睡2～3次，总时间为3.5ｈ，出生9～12个月的时候每天午睡2次，出生1８个月以后午睡时间逐渐减少，大约有68％的儿童在4岁时停止午睡［７］。美国医学学会推荐的儿童最佳健康睡眠时间为：4～12个月的婴儿应该在24ｈ（包括午睡）内睡眠12～16ｈ；1～2岁的儿童睡眠应在11～14ｈ（包括午睡）；3～５岁的儿童睡眠为10～13ｈ（包括午睡）；6～12岁的儿童睡眠9～12ｈ。另外，研究显示，定期睡眠的次数与健康状况有关［8］，如规律睡眠可以改善注意力，适切的行为、高效地学习，增加记忆效果、保持饱满地精神和健康身体；长期睡眠时间少于上述推荐时间，则儿童的注意力、行为和学习问题发生的可能性将会增加，睡眠不足还会增加儿童发生意外、受伤、肥胖、糖尿病和抑郁症的风险［8］。睡眠障碍在学龄前儿童中较为常见，一般在3～5岁。在这个阶段，睡眠障碍可能会自行缓解或者延续呈现，儿童上经常出现睡眠障碍可能会导致精神健康问题［6］。研究显示，在婴儿时期有32％～41％的儿童在3～4岁时睡眠障碍仍然存在［9］，在14个月的随访期间，睡眠障碍问题在5～8岁儿童中几乎占一半［10］。Simola等［11］研究发现，从学龄前到学龄儿童的睡眠问题在学龄期间出现社会心理症状风险增加16倍。持续的睡眠问题增加儿童的冲动行为，同时增加儿童出现注意力不能集中和社会适应方面问题的概率，增加躯体不适和焦虑／抑郁发生的风险［10］。2 儿童睡眠障碍的病因儿童睡眠障碍的病因多而复杂，总结如下。2.1 环境因素 目前，人造光和电子产品与人们生活联系的越发紧密，使机体昼夜节律受到影响，这些光照可抑制褪黑素的分泌，可导致儿童出现睡眠节律紊乱，睡眠质量下降，引起不良后果［12］。2.2 遗传因素 尽管有研究显示［７］，儿童早期的睡眠时间受到环境因素的影响，但值得关注的是，儿童在18个月内的睡眠模式，主导儿童夜间睡眠时间的长短在很大程度上受到基因因素的影响，同时研究证明，遗传因素在维持短期睡眠的持续时间中表现得尤为明显［７］。2.3 生化因素 由于下丘脑轴遵循与睡眠觉醒周期相关的正常的昼夜节律，皮质醇的分泌可能与睡眠觉醒问题密切相关，研究表明皮质醇可作为儿童睡眠障碍问题的预测因子［1］。2.4 其他因素 儿童的就寝习惯、社会心理因素、某些躯体疾病、不良的睡眠环境等均可能是引起儿童睡眠障碍的因素。此外儿童睡眠障碍还与其性别、就读学校等级、个体的情绪状况、儿童期的行为问题等有关，而且睡眠问题与情绪、行为和躯体症状之间的关系复杂，熟因熟果目前尚无定论，也可能互为因果，交互作用［13］。3 儿童睡眠障碍的分型尽管有不同的病因，睡眠相关呼吸障碍与睡眠启动或维持的困难都导致了睡眠紊乱和／或睡眠不足，导致情绪变化，过度困倦，注意力不集中，学习成绩差和认知障碍（睡眠疾病国际分类第3版，2014）。中国睡眠障碍诊断和治疗指南把儿童失眠分为就寝问题／入睡行为限制不足型和觉醒／睡眠启动相关型。3.1 睡眠相关呼吸障碍 睡眠相关呼吸障碍是由解剖解构的异常（如气道狭窄），局部组织顺应性以及神经生理原因所致。这种疾病的症状包括从原发性打鼾到阻塞性睡眠呼吸暂停，对个体的行为、认知和生长均存在不利影响［14-15］。国外一项调查研究显示，有4％～5％的儿童存在睡眠相关呼吸障碍。睡眠呼吸障碍有关的认知缺陷是由于间歇性缺氧（减少氧）、重复唤起或潴留（过量的二氧化碳）造成的，导致前额皮质受损［16］。儿童期睡眠相关呼吸障碍包括无睡眠中断的打鼾（主要打鼾）、上呼吸道阻力综合征（打鼾会影响睡眠连续性，但无呼吸暂停或血氧饱和度下降）、典型的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和阻塞性肺换气不足（呼吸暂停、血氧饱和度下降及血中高碳酸）［17-18］，其中最常见的为原发性打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。3.1.1 原发性打鼾 原发性打鼾不伴有呼吸暂停和血氧饱和度下降，主要打鼾的后果包括在神经心理学上的注意力表现更差。研究表明10％～12％的儿童会习惯性地打鼾，与同一年龄阶段的非打鼾儿童相比，患有原发性打鼾的儿童似乎有更多的社会问题和焦虑或抑郁症状［19］。3.1.2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 特点是局部或完全的上呼吸道阻塞，尽管有胸腔和腹部呼吸的持续性，但有相关的空气交换损伤。在任何年龄段都可能发病，但是通常在学龄前儿童段发病率最高，因为此阶段相对于呼吸道骨架，淋巴组织（扁桃体和腺样体）发育过大，容易引起呼吸道阻塞。症状除了打鼾外，还包括喘息／窒息，观察到的呼吸暂停及用口呼吸［20］。据估计，在其他健康儿童中，有1％～4％的儿童受到了该疾病的影响，在患有肥胖或遗传疾病等潜在的医学问题儿童中患病率更高［21］。Blechner和Williamson［22］的综述中提到阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在很大程度上影响儿童的智力、视觉和运动功能、学习记忆以及考试成绩［23-24］。3.2 嗜睡障碍 发作性睡病是一种长期的睡眠障碍，主要表现为白天嗜睡、猝倒和／或轻度幻觉以及睡眠麻痹。这是导致儿童日间极度嗜睡的最重要原因之一［25］。根据国际睡眠障碍分类第3版［26］，发作性睡病分为2种类型：（1）发作性睡病1型，其特征是白天极度嗜睡伴有食欲素1分泌不足，患者常常伴有情绪障碍和突然性肌张力减退而产生的猝倒［27］；（2）发作性睡病2型，其特征是白天极度嗜睡且不伴有食欲素缺乏和猝倒，根据患者主诉和多导睡眠监测来诊断为没有其他原因导致的日间嗜睡［26］。发作性睡病1型被确认为是一种终生的疾病，对生活质量有着毁灭性的影响，尤其是在发育时期。在世界总人口中，发作性睡病的流行率为0.02％［13］。大约30％的发作性睡病患者在儿童时期表现出最初的症状，16％的患者在10岁之前就开始出现这种症状［25］。由于误诊率很高，所以可能低估了发作性睡病的发生率，每10万人的发病率约为1.37人［27-28］。3.3 异态睡眠 异态睡眠被认为是一种与特定的睡眠、睡眠阶段或睡眠觉醒过度有关的异常行为、体验或生理事件的障碍。主要分为：（1）非快速眼动觉醒障碍（睡惊症，睡行症）；（2）快速眼动睡眠行为障碍；（3）梦魇障碍；（4）不宁腿综合征（精神障碍诊断与统计手册，2013）。在学前儿童中最常见，因为儿童可能在从清醒状态到睡眠、快速眼动睡眠或非快速眼动睡眠期间进行生长发育，发病率在10岁前逐渐下降。这些睡眠事件除了影响孩子的健康，还会影响到其他家庭成员的睡眠，引起监护人的担忧。3.3.1 非快速眼动觉醒障碍 非快速眼动觉醒障碍包括睡眠紊乱、睡惊症和睡行症，也被称为觉醒障碍，因为其来自非快速眼动睡眠不完全的被唤醒。通常，这些事件发生在从深度非快速眼动（睡眠阶段Ｎ3）睡眠进入非快速眼动睡眠的较轻阶段（睡眠阶段Ｎ2或Ｎ1）或清醒状态。大部分可能发生在晚上的前三分之一，因为Ｎ3睡眠在该时期最为普遍。（1）睡眠紊乱大都发生在2～5岁的儿童时期，儿童会在2～3ｈ内突然醒来，坐在床上呻吟或者大叫，同时表现出困惑和对口头命令发生部分反应，有时仅有出汗和面部发红，发作持续5～20ｍｉｎ不等，次日清晨孩子不能回忆起这些事件；（2）睡惊症通常发生在睡眠开始2～3ｈ内，症状表现为突然哭泣、尖叫、流汗、立毛和激动，事后不能回忆；（3）睡行症表现为患儿仅在床上坐起来或爬出床，在房间或屋子里四处游荡，进行无目的的活动，次日早上不记得发生的事情。上述3种疾病表现为一种遗传易感性。另外，阻塞性呼吸障碍、不安腿综合征、胃食管反流及焦虑也可作为诱发因素激活部分从睡眠中觉醒［29］。3.3.2 快速眼动睡眠行为障碍 快速眼动睡眠行为障碍是以冲动或与做梦相结合的暴力行为为特征的强直性肌活动，常表现有简单的肢体或躯干抽搐，复杂的肢体姿势，踢、打，大声喊叫，大笑等，患儿在出现上述症状时大多闭眼躺在床上。该疾病在童年时期很少发生，缺乏童年期发病的相关文献，只有少数个案病例［30］。3.3.3 梦魇障碍 梦魇障碍为“从睡眠中醒来的反复发作，回想起极度令人不安的梦境，通常涉及恐惧或焦虑，但也包括愤怒、悲伤、厌恶和其他烦躁的情绪［26］”。在学前儿童中，对梦境的描述可能很简单，身体、情感或性虐待可能是儿童反复出现噩梦的原因。3.3.4 不宁腿综合征 不宁腿综合征是一种躯体支配的感觉运动障碍，表现为在下午或傍晚出现的肢体不适，通过保持四肢静止并通过运动暂时缓解而变得更加恶化。儿童通常会描述腿部有“虫子爬行”或“痒”的不舒服感觉，有一种想要移动四肢的冲动。这些症状会影响睡眠的启动和维护，产生疲劳、注意力不集中或困倦的不良后果。研究显示，不宁腿综合征在中国总人口中的患病率为2.2％，其中8～11岁的儿童为1.8％，12～17岁的青少年为2.4％［31］。3.4 儿童行为失眠 儿童行为失眠是儿童中最常见的失眠原因之一，其特征为儿童依赖于特定的刺激、物体及入睡或在醒来后再次入眠的环境。在没有这些条件的情况下，睡眠时间会被推迟。影响儿童入睡能力的因素包括父母的陪伴或在睡眠前进食。该疾病类型的特点是：由于环境设置不充分，导致了睡眠时间延迟。例如，拒绝上床睡觉，或在睡前反复要求喝水或使用洗手间。主要是入睡困难，但一旦入睡就不会再出现失眠问题［32］。4 儿童睡眠障碍的诊断4.1 缜密的思维逻辑 由于儿童睡眠障碍的鉴别诊断是需要一个结合当前医学和神经科学条件等综合考虑的复杂多维方法，因此，对儿童睡眠障碍的诊断和治疗尚无简单易行的确切标准。需要强调的是，具备全面的睡眠状况及诊疗史，以及对正常睡眠生理的理解，为儿童睡眠障碍的诊断和治疗提供了基础。4.2 详细的病史采集 病史的采集对象要包括孩子和至少父母中的一位（或监护人）。病史包括有关发病时的表现、持续时间及与睡眠相关主诉的细节变化。在儿童中，启动或维持睡眠的困难也可能是一种精神疾病的早期征兆，如焦虑症，心境障碍及儿童多动症。4.3 量表的评估 针对睡眠情况进行主观或客观地评估，目前对于儿童失眠的主观评估主要是标准化问卷或量表。儿童睡眠习惯调查问卷（Children’sSleepHabitsQuestionnaire,CSHQ）已在亚洲和非亚洲国家得到验证和广泛应用。CSHQ的问卷内容包括睡觉时间、起床时间、睡眠时间和其他大量的睡眠障碍。这个测量方法适用于4～10岁的儿童［33］。采用儿童日间困倦量表用来评估11～12岁儿童的日间困倦程度。4.4 多导睡眠检测 多导睡眠检测是评估睡眠的客观依据，被认为是儿童睡眠呼吸障碍诊断的金标准。其测量的是睡眠、呼吸生理及病理生理。同时，睡眠结构、气体交换、呼吸事件、打鼾、觉醒、肢体运动、心率和身体姿势都是多睡眠学测量的变量。是一种很有价值的方法，也是来区分习惯性打鼾和许多睡眠呼吸暂停综合征唯一可靠的方法，同时也可以区分阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和低通气综合征。儿童的多导睡眠监测最好在对儿童友好的环境中进行，并且在儿童遇到困惑时可以提供专业的解释［34］。4.5 体动记录检查 体动记录检查可用于客观评估儿童夜间的睡眠模式，是一种简便的儿童睡眠／觉醒评估工具。腕表式体动记录检查仪外观类似手表，通过检测身体活动评估睡眠，适用于各年龄儿童。5 儿童睡眠障碍的治疗5.1 行为治疗 儿童睡眠障碍最常用方法是行为治疗，行为干预是治疗儿童原发性失眠的主要方法［17，35］。主要包括养成良好的睡眠卫生习惯，对家长进行宣传教育等方法，父母的支持、鼓励和安慰对睡眠问题的解决相当重要，应了解孩子潜在的忧虑。并随时给予可能支持，决不能粗暴地恐吓和惩罚。5.2 药物治疗 由于缺乏药物治疗的有效性、安全性和耐受性方面的足够证据，药物治疗更多是基于临床经验，只有当行为治疗无效或者效果无显著的时候，才能短时间用药，需要严密监测且应由精通儿童睡眠医学的专家实施。国际上至今尚无批准任何一种专门用于治疗16岁以下儿童失眠的药物。5.3 其他 针对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗，腺样体和／或扁桃体切除术常作为首选，控制体质量，加强锻炼也常作为辅助方法。6 小结睡眠是生命中的一个重要生理过程，可促进生长、消除疲劳及恢复精力。睡眠还有助于提高机体的免疫力、增强机体的抵抗力，并与神经系统发育成熟、记忆的储存有密切关系。在儿童期，睡眠是儿童发育过程中大脑的基本活动形式，高质量睡眠有助于儿童的智力发育，与儿童的认知功能、学习和注意力密切相关，有利于促进体格的生长。学龄儿童如不能够获得足够而良好的睡眠，会影响智力发育，造成情绪、行为、注意力等方面的问题。通过详细地学习了解儿童睡眠障碍，制定和完善儿童睡眠障碍诊断和治疗指南，加强临床医师在行为治疗和药物治疗方面的培训，积极开展儿童睡眠卫生教育，提高对儿童睡眠障碍的诊疗水平，有利于儿童的健康成长。参考文献：杨世昌,徐亚辉,杨卫卫.儿童睡眠障碍研究现状[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(5):4.

近年来，睡眠障碍疾病的发病率逐年上升。单一手段很难在短时间内有效控制顽固性失眠，长期失眠病人多有抑郁和药物依赖等复杂因素参杂，病人极容易丧失信心而放弃治疗。如何能改善睡眠、减轻精神焦虑抑郁，跨学科多模式治疗是重要选择。多学科会诊即Multi-DisciplineTreatment（MDT）。同济医院睡眠医学中心-严重睡眠障碍MDT借鉴围术期“麻醉复制自然睡眠“和”多模式治疗“理念，集合我院专业从事睡眠障碍疾病诊治的专家和骨干力量，在MDT诊疗中贯彻“病人自控自然睡眠“(Patient-controllednaturesleep)理念，针对每一位就诊患者进行详细集中的评估和讨论，实施”多模式睡眠“(Muitimodalsleep)治疗方案。

在前面的推文我们讲过，正常成人整夜睡眠中非快速动眼（NREM）睡眠和快速动眼（REM）睡眠交替发生。睡眠是从觉醒状态首先进入NREM睡眠，从1期开始，1期持续约3～7分钟，然后进入2期，2期持续约10～25分钟，接着进入3～4深睡眠期（SWS期），此期从几分钟到一小时不等。深睡眠期结束后，睡眠又回到2期或1期（浅睡眠期）。然后，转入第一次REM睡眠，完成第一个睡眠周期。第一个睡眠周期的REM睡眠通常持续时间短暂，约5～10分钟。随后又顺序地从NREM睡眠开始，从浅（1、2期）－深（3～4期）－浅（1、2期），进入第二次REM睡眠。从一个REM睡眠至下一个REM睡眠平均相隔时间为90分钟，一般成年人每晚约有4～6个上述周期。在前半夜，我们90分钟的周期中大部分时间都是由深度的非快速眼动睡眠所占据的，而快速眼动睡眠很少，这可以从上图中看出。但当我们进入后半夜的时候，这种交替性的平衡发生了变化，大部分时间都是由快速眼动睡眠所主导，几乎没有深度的非快速眼动睡眠了。为什么大自然会设计这么奇怪而复杂的睡眠阶段方程式呢？为什么非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠的周期会不断地循环呢？为什么不首先获得所有必需的非快速眼动睡眠，然后再开始所有必要的快速眼动睡眠呢？为什么不反过来安排呢？目前较为公认的理论是，非快速眼动和快速眼动睡眠之间不平衡的来回相互作用是很有必要的，它可以在夜间优美地重建并更新我们的神经回路，从而管理大脑中有限的存储空间。由于存储记忆的神经元和神经连接数量有限，所以记忆存储容量也是有限的我们的大脑必须在保留旧信息和给新信息留下足够的空间之间找到“最佳平衡”。要想平衡好这个存储等式，就需要确定哪些记忆是新鲜的和突出的，哪些记忆是重叠的、多余的，或者根本没有意义的。在前半夜占据主导地位的深度非快速眼动睡眠的一个关键功能是淘汰和去除不必要的神经连接。相比之下，在晚些时候开始占上风的快速眼动睡眠的做梦阶段，则在加强这些连接方面起着重要作用。把这两者结合起来，我们至少可以得到一个简化的解释，来说明为什么这两种类型的睡眠整个晚上都在交替，为什么这些周期一开始由非快速眼动睡眠主导，而快速眼动睡眠在下半夜占据了主导地位。想象一下用一大块黏土创造出一件雕塑作品。首先，将大量的原材料放在一个基座上（这一大团原料就是每晚睡觉前已经储存的自传体记忆，不论新的还是旧的）。接下来是初步去除大量的多余部分（长时间的非快速眼动睡眠）,此后可以简短地加强一些初步细节（短暂的快速眼动期）。第一阶段过后，再返回来开启第二轮的剔除（另一段较长的非快速眼动睡眠阶段）,接着强化一些已有的细密构造(稍长一点的快速眼动睡眠）。经过几个周期的工作，雕塑需求的平衡已经发生了变化。所有的核心特征都已经从原始材料中雕刻出来了。此时剩下的黏土都很重要了，雕塑家的工作和所需工具也必须转换，目标是强化留存元素，增强其特性（主要是对于快速眼动睡眠技能的需求，剩下的少量工作留给非快速眼动睡眠）。通过这种方式，睡眠可以很好地管理和解决我们的记忆存储危机，而非快速眼动睡眠的总体雕刻力在早期就占据了主导地位，在此之后，快速眼动睡眠参与协调、相互连接并添加细节。因为生活经历不断变化，我们的记忆编目也必须不断更新，所以我们存储经历的自传体雕刻永远也不会完成。因此，大脑每晚都需要一段新的睡眠及其中的不同阶段，才能根据前一天的事件自动更新我们的记忆网络。这是解释了非快速眼动和快速眼动睡眠的交替性，以及它们在夜间分布不平均的一个原因（可能还有许多其他原因）。在这种先由非快速眼动睡眠在前半夜占主导，紧接着快速眼动睡眠在凌晨占主导的模式中存在一个风险！假设你今晚在午夜时分入睡。但因为你有一个晨会，你就不能在早上8点才醒来以保证8个小时的睡眠，而是必须在早上6点起床。那么你会失去多少睡眠？按理说，答案应当是25%,因为早上6点起床会减少2个小时的睡眠时间，而通常的睡眠时间是8小时。但这并不完全正确。因为你的大脑最渴望的大部分快速眼动睡眠都被安排在了夜晚的最后段时间里，也就是早晨的晚些时候，所以即使你的睡眠时间只减少了25%,你也会损失60%到90%的快速眼动睡眠。这其实是双向的。如果你在早上8点醒来，但是直到凌晨2点才上床睡觉，那么你就会失去大量的深度非快速眼动睡眠。这就相当于不均衡的饮食，比如你只吃碳水化合物，结果由于缺乏蛋白质而导致营养不良。大脑缺乏非快速眼动睡眠或快速眼动睡眠——虽然分别服务于不同的大脑和身体功能，但二者都至关重要——会导致无数的身体和精神健康问题。