糖尿病酮症酸中毒

认识尿酮体（KET）前，首先看看酮体为何物？酮（tóng）体（ketonebody）：在肝脏中，脂肪酸氧化分解的中间产物乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮，三者统称为酮体。其中乙酰乙酸占20%、β-羟丁酸占78%、丙酮占2%。尿液检测的酮体主要为乙酰乙酸和丙酮。尿酮体正常情况下含量极少，试纸条法显示阴性。糖尿病的患者，由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，导致机体非糖物质尤其是脂肪分解加强，导致酮体生成增加，尤其在未控制糖尿病患者体内，血液的酮体可高出正常情况数十倍，酮体生成超过肝脏代谢能力，引起血中酮体升高，导致酮症酸中毒，并随尿排出体外，引起酮尿。糖尿病酮症酸中毒、脱水、呕吐、腹泻、高脂饮食等都有可能引起尿酮体增高，被称为酮尿症。如果不能及时控制，可能导致多个代谢器官衰竭。正常：“-”阴性，正常情况下，尿中只存在微量的酮体。异常：“+”阳性，“+”越多酮体含量越高，常见于糖尿病酮症酸中毒，还可能因饥饿、妊娠呕吐、严重腹泻、脱水、营养不良等人体葡萄糖供应不足，脂酸分解加强，间接影响了尿常规酮体的结果，导致尿酮体阳性，也就是说如果头一天晚餐吃得少，第二天早上空腹到医院检查尿常规有可能出现尿酮体阳性。

血气分析是指通过测定人体血液的pH值和溶解在血液中的气体（主要指CO2、O2）评估机体是否存在呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱，是抢救危重病人和术中监护的重要指标之一。1、判断呼吸衰竭：（1）氧合指标：氧分压（PaO2）、氧饱和度（SaO2）氧分压（PaO2）：指物理溶解在血液中的氧分子所产生的压力，正常值为90～100mmHg。一般认为PaO260～80mmHg为轻度缺氧，通常将PaO2＜60mmHg作为呼吸衰竭的诊断标准。Note：但是需要注意的是PaO2正常值随着年龄增加而下降，根据年龄的计算公式为PaO2=100mmHg-（年龄×0.33）+/-5mmHg。换句话说，80岁的老年人正常氧分压可低至69mmHg。血氧饱和度（SaO2）：表示血氧与血红蛋白的结合程度。正常人动脉SaO2为95%~98%，如低于90%可确定有低氧血症存在。Note：但是需要注意的是SaO2作为判断机体是否缺氧并不敏感，原因是由于氧合血红蛋白解离曲线呈S形（如下图）的特性，当PaO2已有明显下降（60mmHg）时，SaO2仅呈现较轻度的缺氧（90%）。（2）二氧化碳指标（PaCO2）二氧化碳分压（PaCO2）：物理溶解在血液中的二氧化碳分子所产生的压力，可作为肺泡通气量的指标。正常值为35~45mmHg，平均值为40mmHg。Note：通常静脉血PaCO2较动脉血高5~7mmHg，可用来判断动脉血气分析是不是错采了静脉血。根据PaO2、SaO2和PaCO2水平判断有无呼吸衰竭PaO2低于60mmHg定义为呼吸衰竭，SaO2低于94%则提示缺氧。◆若同时PaCO2正常或下降，表明肺换气功能障碍，为Ⅰ型呼吸衰竭；◆若PaCO2大于50mmHg即存在二氧化碳潴留，表明肺通气功能障碍，Ⅱ型呼吸衰竭。PaCO2低于35mmHg，称为过度通气，常由于患者呼吸频率过快或机械通气参数调节不当所致；PaCO2高于45mmHg，称为二氧化碳蓄积，通常由于气道不完全通畅或通气量不足所致。PaCO2的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。PaCO2＜35mmHg时可能为呼吸性碱中毒(此时pH增高)，或为代谢性酸中毒的代偿反应(此时pH降低)，其代偿极限为PaCO210mmHg；PaCO2＞45mmHg时可能为呼吸性酸中毒(此时pH降低)，或为代谢性碱中毒的代偿反应(此时pH增高)，其代偿极限为PaCO255mmHg。呼吸衰竭时PaCO2＞50mmHg(6.67kPa)。肺性脑病时PaCO2常超过70～80mmHg(9.33～10.66kPa)。当PaCO2＞80mmHg(10.66kPa)时，患者常出现明显意识障碍。2、判断酸碱失衡（1）酸碱度（pH值）pH值：正常pH在7.35~7.45之间，可反映体液总酸碱度，能判断机体处于酸中毒还是碱中毒。Note：由于机体强大的代偿能力，pH即便正常也并不能完全排除无酸碱失衡。同时pH受呼吸和代谢因素共同影响，因此单凭这一指标不能区别是代谢性或呼吸性酸碱失衡。在纠正酸碱失衡时，治疗应达到的满意范围为pH7.30～7.50。若pH超出此范围，机体酶系统活性将会受损。严重酸中毒致pH降低到7.20以下时，常导致心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血压降低。严重酸中毒时由于血钾增高，可致室性心律失常，甚至严重的传导阻滞、心室颤动和心搏骤停。因此在临床处理上，应使用碱化药(碳酸氢钠)使pH升高到7.20以上。严重碱中毒致pH增高到7.60以上时，临床上可出现中枢神经兴奋症状、肌肉抽动、呼吸抑制、低钾血症、心律失常等情况。此时应使用酸化药(盐酸精氨酸)，使pH降低到7.60以下。（2）碳酸氢根（HCO3ˉ）碳酸氢根（HCO3ˉ）：包括标准碳酸氢根（SB）和实际碳酸氢根（AB）。SB是指在37℃，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡后的标准状态下所测得的血浆HCO3ˉ浓度，不受呼吸因素的影响，可反映体内的HCO3ˉ的贮存量，代谢性酸中毒时SB降低，代谢性碱中毒时SB升高。AB是指在隔绝空气的条件下，在实际PaCO2、体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3ˉ浓度，受呼吸影响。正常值22~27mmol/L，平均24mmol/L。AB参考值为22~27mmol/L，平均24mmol/L。AB＜22mmol/L可见代谢性酸中毒，亦见于呼吸性碱中毒经肾代偿；AB＞27mmol/L见于代谢性碱中毒，亦可见于呼吸性酸中毒经肾代偿；Note：AB与SB的差值反应呼吸因素对血浆HCO3ˉ影响的程度，所以呼吸性酸碱失衡时AB和SB数值不一致。慢性呼吸性酸中毒时AB最大代偿可升至45mmol/L，但＞45mmol/L时提示合并代谢性碱中毒。AB降低可见于代谢性酸中毒，亦可见于呼吸性碱中毒经肾脏代偿时的反应;慢性呼吸性碱中毒时AB最低可降至12～15mmol/L，但AB＜12mmol/L时提示合并代谢性酸中毒。由于AB受呼吸因素影响，故AB与SB之差可反映呼吸因素对血浆HCO3-的影响程度。呼吸性酸中毒时AB＞SB;呼吸性碱中毒时AB＜SB;代谢性酸中毒时AB=SB，但均＜正常值;代谢性碱中毒时AB=SB，但均＞正常值。（3）缓冲碱BB缓冲碱（BB）：是指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质（负离子）的总和，包括HCO3ˉ、Hb和血浆蛋白。HCO3ˉ是BB的主要成分，约占50%，是反应代谢性因素的指标。正常参考值在45~55mmol/L，平均50mmol/L。Note：BB反应机体对酸碱平衡失调时总的缓冲能力，不受呼吸、CO2改变的影响。因此，BB增加提示代谢性碱中毒，BB减少提示代谢性酸中毒。但是仅BB一项降低要考虑贫血（血红蛋白低）可能。（4）剩余碱BE剩余碱（BE）：是指在37℃，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡后的标准状态下，将血液标本滴定至pH等于7.40所需要的酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。需加酸者表示血中有多余的碱，BE为正值；相反，需加碱者表明血中碱缺失，BE为负值。BE是反映代谢性因素的一个客观指标，更是排除了呼吸因素的一个指标。顾名思义，BE正值越大，表示存在代碱，反之，BE负值负的越多，表示存在代酸。BE正常范围±3mmol/L，平均为0。Note：一般认为BE不受呼吸因素的影响，是判定代谢性酸碱失衡的指标。代谢性酸中毒时BE负值增加；代谢性碱中毒时BE正值增加。实际上，在呼吸性酸中毒时由于肾脏的代偿调节作用，HCO3ˉ代偿性增高，BE正值亦增大；呼吸性碱中毒时则因HCO3ˉ代偿性降低，BE负值亦增大。由于在测定时排除了呼吸性因素的影响，只反映代谢因素的改变，故BE的意义与SB大致相同。但因其反映的是总的缓冲碱的变化，故较SB更全面。六步法：❶Step1：自洽性分析根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3ˉ]（如果pH和计算的[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的（例如抽的静脉血），必须重新测定。）计算[H+]和pH对照表❷Step2：pH值定酸碱——是否存在酸碱血症？酸血症7.35＜pH＜7.40；（代偿范围内）pH＜7.35；（失代偿性酸中毒）碱血症7.40＜pH＜7.45；（代偿范围内）pH＞7.45；（失代偿性碱中毒）pH正常pH在7.35~7.45；（正常但不能除外酸碱失衡）记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。你需要核对PaCO2、HCO3ˉ和阴离子间隙。❸Step3：原发因素定代、呼——判断是原发呼吸失衡，还是原发代谢失衡原发呼吸失衡看PaCO2改变，原发代谢失衡看SB（实际反映HCO3ˉ）改变。代偿变化不足以抵消原发变化，因此pH方向与原发变化一致。也就是说，PaCO2和HCO3ˉ两个指标中谁代表的酸碱变化与pH值反映的酸碱变化方向相同，谁就是原发因素。◆当pH＜7.35（酸中毒）时，如果PaCO2＞45mmHg（酸），表示为原发性呼酸；如果HCO3ˉ降低（酸），表示为原发性代酸。◆当pH＞7.45（碱中毒）时，如果PaCO2＜35mmHg（碱），表示为原发性呼碱；如果HCO3ˉ升高（碱），表示为原发性代碱。◆当PaCO2和HCO3ˉ反映的酸碱变化方向相同无法判断原发因素时：如果检测结果中PaCO2和HCO3ˉ反映的酸碱变化方向相反（一个上升一个下降），例如同时存在PaCO2升高和HCO3ˉ降低的酸中毒（呼酸合并代酸），或同时存在PaCO2降低和HCO3ˉ升高的碱中毒（呼碱合并代碱），则存在混合性酸碱失衡，需要根据临床情况判断导致酸碱失衡的原发因素。如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，则考虑呼吸为原发因素；如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等，则考虑代谢为原发因素。❹Step4：继发变化定单混——代偿是否符合调节规律，判定单纯性或混合性酸碱紊乱在单纯性酸碱紊乱时，PaCO2和HCO3ˉ两个指标中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量发生代偿即为继发性代偿性反应；而在混合性酸碱紊乱时，PaCO2和HCO3ˉ两个指标中确定一个变量为原发性变化后，若另一个变量为又一个原发性变化，为讨论方便，统称为「继发性变化」。当我们通过Step3判断原发因素后，如果另一因素也发生变化，且检测结果中PaCO2和HCO3ˉ反映的酸碱变化方向相反（同时上升或下降），则需推断另一因素的变化是否为原发因素的代偿改变。比如呼酸（pH＜7.35）时，根据PaCO2升高判断为原发性呼酸，但同时HCO3ˉ升高程度与预期代偿反应相符（见下图），表示HCO3ˉ升高为机体代偿表现，此时为单纯的呼吸性酸中毒合并代偿；若观察HCO3ˉ升高程度超过预期的代偿极限，则为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。❺Step5：如果存在代谢性酸中毒，计算AG阴离子间隙（AG）：为血浆中未测定阴离子（undeterminedanion，UA）与未测定阳离子（undeterminedcation，UC）的差值，即AG=UA-UC。由于溶液呈电中性，因此[Na+]+UC=[Cl-]+[HCO3ˉ]+UA，因此AG=UA-UC=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]。临床意义：根据AG将代谢性酸中毒分为2类：1、高AG，正常血氯性代谢性酸中毒2、正常AG，高血氯性代谢性酸中毒AG的正常值为12±4mmol/L。AG增加提示代谢性酸中毒，且为“获酸”性代谢性酸中毒(如乳酸性酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒等)。AG正常可以是正常酸碱状态，也可以是“失碱”性代谢性酸中毒或高氯性酸中毒(如腹泻、肾小管性酸中毒或过多应用含氯的酸)。AG在判断三重酸碱失衡(TABD)中发挥重要作用，AG＞30mmol/L时肯定有酸中毒，20～30mmol/L时酸中毒的可能性很大(＞70%)，17～20mmol/L时只有20%有酸中毒。Note：对于低白蛋白血症患者，阴离子间隙正常值低于12mmol/L。低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙「正常值」下降约2.5mmol/L。（例如，血浆白蛋白20g/L患者约为7mmol/L）。如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙。AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释，应怀疑中毒。❻Step6：看AG定多重可进一步根据阴离子间隙升高与[HCO3ˉ]的关系判断是否为多重酸碱失衡。当高AG性代酸时，AG的升高值恰好等于HCO3ˉ的下降值。即△AG=AG-12=△HCO3ˉ潜在HCO3ˉ：指排除并存高AG代酸对HCO3ˉ掩盖作用之后的HCO3ˉ，其可揭示高AG代酸+代碱和三重酸碱失衡中的代碱。潜在[HCO3ˉ]=∆AG+实测HCO3ˉ=Na+-Cl--12◆如果潜在[HCO3ˉ]的值应当介于22和26之间，为高AG代谢性酸中毒；◆如果潜在[HCO3ˉ]＜22，则并存AG正常的高血氯性代谢性酸中毒；◆如果潜在[HCO3ˉ]＞26，则高AG性代谢性酸中毒并存代谢性碱中毒。■6个Case实战演练【Case1】1个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数值如下：Na+=128K+=5.9Cl-=94HCO3ˉ=6PCO2=15PO2=102pH=7.19BG=324Step1：数据是否相符合？Step2：碱血症还是酸血症？Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？Step4：在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，测得的PaCO2=15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]=128-94-6=28＞12。即高AG性代谢性酸中毒。Step6：ΔAG=28-10=18预计的[HCO3ˉ]=ΔAG+测得的[HCO3ˉ]=18+6=24预计的[HCO3ˉ]=18+6=24在22-26之间。因此，该患者是单纯代偿性代谢性酸中毒。结论：糖尿病酮症酸中毒。【Case2】一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。Na+=132K+=3.9Cl-=82HCO3ˉ=4PCO2=10PO2=110pH=7.25BG=68BUN=14bloodalcohol=106尿液分析：protein-，ketones-，有结晶Step1：数据是否相符合？Step2：碱血症还是酸血症：酸血症Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性的Step4：在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2。所以，测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有继发性呼吸性碱中毒。Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]=132-82-4=46＞12，即高AG性代谢性酸中毒。Step6：ΔAG=46-10（12）=36，预计的[HCO3ˉ]=36+4=40。因此，该患者除了高AG代酸还有代谢性碱中毒。（If＞26，代谢性碱中毒）结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。【Case3】一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出。Na+=140K+=4.1Cl-=98HCO3ˉ=30PCO2=66PO2=38pH=7.28Step1：数据是否相符合？Step2：碱血症还是酸血症：酸血症Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的Step4：在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒[HCO3ˉ]升高=24+[PaCO2-40)/10]=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24+[PaCO2-40)/3]=24+（66-40）/3=33。该患者，HCO3ˉ=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。【Case4】一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发热而入院。Na+=140K+=2.9Cl-=96HCO3ˉ=18PCO2=49PO2=45pH=7.15BG=96尿液分析：酮体4+X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。Step1：数据是否相符合？Step2：碱血症还是酸血症：酸血症Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15，PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。Step4：在代偿范围内吗？Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]=140-96-18=26＞12，即高AG性代谢性酸中毒。Step6：ΔAG=测得的AG-正常的AG=26-10=16预计的[HCO3ˉ]=ΔAG+测得的[HCO3ˉ]=16+18=34If＞26，代谢性碱中毒所以，有一个原发性的代谢性的碱中毒结论：该患者最大的可能是酒精性酮症酸中毒，另外一个是酮症酸中毒，但血糖96在正常范围内，不大可能。该患者是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，和肺炎导致呼吸性酸中毒。【Case5】一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU，身边发现一些瓶子，包括呋塞米、依那普利、氯化钾和阿司匹林。胸部X片提示肺水肿。Na=140K=2.8Cl=108HCO3ˉ=10PCO2=16PO2=106pH=7.42Step1：数据是否相符合？Step2：碱血症还是酸血症：pH=7.42，正常的，但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在。Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？Step4：在代偿范围内吗？Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]=140-108-10=22因此，该患者属于高阴离子间隙代谢性酸中毒。Step6：ΔAG=测得的AG-正常的AG=22-10=12预计的[HCO3ˉ]=ΔAG+测得的[HCO3ˉ]=12+10=22该患者是一个水杨酸中毒引起的高AG代谢性酸中毒和肺水肿引起的呼吸性碱中毒。【Case6】一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院。Na=139K=1.7Cl=115HCO3ˉ=12PCO2=28PO2=92pH=7.24BUN=7Cr=1.3尿液分析：pH=6.5尿比重1.020没有细胞和结晶Step1：数据是否相符合？Step2：碱血症还是酸血症：酸血症Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性Step4：在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×12＋8±2=26±2测得的PaCO2=28是在预计的24-28之内，所以代偿在正常范围内。Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]=139-115-12=12。因此，该患者属于AG正常性代谢性酸中毒或高氯性代谢性酸中毒，不须测ΔAG。原因：提示甲苯中毒的线索1.甲苯是摩托车洗剂中除甲醛外第二大成分；2.AG正常的代谢性酸中毒；3.能引起Type1RTA结论:甲苯中毒引起的继发性高氯性酸中毒常见的高氯性代谢性酸中毒的原因：1）胃肠道丢失钠大于氯，如腹泻；2）无机酸摄入，如氯化铵；3）肾小管酸中毒AG正常性代谢性酸中毒的鉴别诊断，尿pH值是最有鉴别诊断价值的实验。大多数全身性酸中毒者，健康的肾脏能酸化尿液，以使尿pH小于5.5。•正常肾功能尿pH＜5.5，摄入无机酸或腹泻诱导的酸中毒•不正常肾功能尽管全身酸中毒，尿液无法酸化；尿pH＞5.5，一些类型肾小管酸中毒，如distalRTA（1RTA）。【附：练习病例】练习病例一：患者男性，53岁，主因“咳嗽、发热6天，伴呼吸困难3天”入院。血气分析结果：pH7.25，PaCO218mmHg，PO270mmHg，HCO3-9mmol/L，K+5.1mmol/L,Na+129mmol/L,Cl-98mmol/L。第一步：根据Henderson简化公式[H+]=24×PCO2/HCO3-，评估血气数值是否一致可靠。[H+]=24×PaCO2/HCO3-=24×18/9=48。从PH和[H+]换算表可以看出，[H+]为48时，对应的pH应在7.3~7.35之间，而此例的PH是7.25，故pH和[H+]数值明显不一致，即该血气分析结果不可靠，需要重新抽血。练习病例二：慢阻肺患者，男性，71岁，本次发生急性加重4天入院。急查血气分析结果：pH7.27，PaCO276mmHg，HCO3-35mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-97mmol/L。第一步：根据Henderson简化公式[H+]=24×PCO2/HCO3-，评估血气数值是否一致可靠。将患者的血气分析相应指标结果代入公式中，[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×76/35=52。从PH和[H+]换算表可以看出，[H+]为52时，对应的pH应在7.25~7.3之间，而此患者的PH是7.28在此范围，故pH和[H+]数值一致，即该血气分析结果可靠，可继续进行第二步。第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症。此患者的pH7.27，小于7.35，即为存在酸中毒。第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。慢阻肺为呼吸性疾病，且血气分析提示PH下降，PCO2升高，即可得出存在呼吸性酸中毒。第四步：根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。得知存在呼吸性酸中毒，且患者为慢阻肺患者加重4天入院，故代入慢性呼吸性酸中毒的极限代偿公式中。[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)/10]=24+3.5×[(76-40)/10]=36.6，结合校正因子是±5.58，所以[HCO3-]=36.6±5.58，即[HCO3-]的代偿范围是31.02～42.18。由此可知，实测HCO3-35mmol/L在此代偿范围内，故不存在代谢性酸、碱中毒。第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=138-（97+35）=6。AG结果没有大于16mmol/L，故不存在高AG代酸，无需进行第六步判断。因此，此病例的血气分析最终结论为：单纯呼吸性酸中毒。练习病例三：患者男性，21岁，有1型糖尿病病史多年，擅自停用胰岛素6天。因“咳嗽、发热伴气促2天入院。入院急查血气分析结果：pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、Na+140mmol/LCl-105mmol/L，酮体3+。第一步：根据Henderson简化公式，评估血气数值是否一致可靠。[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4。对照PH和[H+]换算表可以看出，[pH和[H+]数值一致，故该血气分析结果可靠，可继续进行第二步。第二步：根据PH值判定是否存在碱中毒或酸中毒。根据此患者的pH7.52＞7.45可以知道存在碱中毒。第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。血气分析结果显示PH升高，PCO2下降，即可得出存在呼吸性碱中毒。第四步：根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。从上述步骤已经得知是存在呼吸性碱中毒，结合发病2天，故代入急性呼吸性碱中毒的极限代偿公式中。[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10]±2.5=16.1～21.1。即[HCO3-]的代偿范围是16.1～21.1。而此例的HCO3-实测值为11mmol/L，不在代偿范围内，且低于代偿范围，故提示还存在代谢性酸中毒。第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24。24大于16，故存在高AG代酸。第六步：如果有AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱。潜在[HCO3ˉ]=Na+-Cl--12。将相应指标代入公式，潜在[HCO3-]=Na+-Cl--12=140-105-12=23。即潜在[HCO3-]在22~27范围内，故没有合并代谢性碱中毒。因此，此病例的血气分析最终结论为：呼吸性碱中毒+高AG代谢性酸中毒。练习病例四：患者男性，46岁，有多年饮酒史，本次因恶心、呕吐、腹痛2天入院。急查血气分析结果：pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、Na+130mmol/LCl-80mmol/L。第一步：根据Henderson简化公式，评估血气数值是否一致可靠。[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×10/4=60。对照PH和[H+]换算表可以看出，[pH和[H+]数值一致，故该血气分析结果可靠，可继续进行第二步。第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症此患者的pH7.25＜7.35，故为酸血症。第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。血气分析提示PH下降，PCO2下降，即可得出存在原发性代谢性酸中毒。第四步：根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。根据PH和PCO2改变的方向，以及结合病史，故代入代谢性酸中毒的极限代偿公式中。PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=（1.5×4）+8±2=12～16。由此可见，PaCO2的实测值10小于此代偿范围，即还存在有呼吸性碱中毒。第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=130-（80+4）=46。因AG=46＞16，故存在高AG代酸，还需要进行第六步。第六步：如果有AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱。潜在HCO3-=Na+-Cl--12=130-80-12=38。潜在HCO3-=38，即大于26，故还存在代谢性碱中毒。因此，此病例的血气分析最终结论为：高AG代酸+呼碱+代碱。

当糖尿病遇上病毒感染，谨防酮症酸中毒乘虚而入由于全国新冠病毒大面积感染的现状，门诊上感染新冠后发生酮症酸中毒的糖尿病患者也明显增多，有些患者病情还非常严重。新冠为何易引起“酮症酸中毒”？如何预防？出现哪些症状应及时到医院就诊？接下来，我们就来谈谈这些方面的问题。一、什么是酮症酸中毒？ 正常状态下，机体是在胰岛素的帮助下，通过分解和利用葡萄糖来提供能量，一般不需要动用脂肪。但是，当体内胰岛素严重缺乏或碳水化合物摄入过少时，机体不得不通过分解脂肪来获取能量，脂肪在分解过程中会产生大量的酸性物质——酮体（包括b-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮三种成分），超出了机体代偿调节能力，酮体在血液中大量聚积，导致血液pH值逐渐下降直至发生酮症酸中毒。 酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急性并发症，发病较急、病情凶险，若不能及时发现、妥善治疗，有可能危及生命。 二、糖尿病患者感染新冠后，为何易发生“酮症酸中毒”？ 疫情期间，之所以屡屡发生酮症酸中毒，首位原因就是感染。 感染作为一种应激反应，可刺激机体分泌大量的应激性激素，这些“应激性激素”具有拮抗胰岛素的作用，可使血糖显著升高，甚至可诱发“糖尿病酮症酸中毒”等急性并发症。 除此之外，许多新冠病人除了发烧、咽痛、咳嗽之外，还伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，有些患者由于没胃口吃不下饭，干脆把胰岛素也停了，再加上发烧大量出汗而没有及时补充水分，这也是引发酮症酸中毒的一个重要原因。 三、出现哪些症状，提示可能发生“酮症酸中毒”？ 糖尿病患者出现酮症酸中毒时，最初往往表现为“三多一少（多尿、多饮、多食、体重减轻）”症状加重，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。 随着病情的进展，患者出现脱水及酸中毒症状，如皮肤粘膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮的味道）。 随着病情进一步恶化，病人可发生头痛、嗜睡、意识不清等神志障碍，如不及时抢救，可导致休克、昏迷甚至死亡。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（酮症酸中毒）；重度是指酸中毒伴意识障碍（酮症酸中毒昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力（CO2CP）低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。 需要警惕的是：酮症酸中毒早期症状往往缺乏特异性，患者可有头昏、头痛、恶心呕吐、腹痛、呼吸困难、神志异常等多种表现，很容易被新冠感染所掩盖，因此。当糖尿病患者出现上述症状时，一定不要忘了检查血糖及酮体，以排除糖尿病酮症酸中毒。 如何诊断糖尿病酮症酸中毒（DKA）？➤有症状：三多一少症状加重，乏力、口渴、厌食、恶心、呕吐、腹痛、呼出气体有烂苹果味。➤测血糖：血糖高，多超过16.7mmol/L。➤测尿酮：尿酮试纸呈强阳性的紫红色。只要具备以上3条，基本即可确诊本病。四、什么情况下需要及时就医？ 一旦出现持续高热超过3天、血糖明显升高（持续超过16.7mmol/L）、低血糖（反复出现小于3mmol/L）、明显口渴、精神萎靡，血/尿酮体升高，或者心脑血管合并症加重，如心前区疼痛等情况时，应及时就医。 五、酮症酸中毒的院前处置 酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急症，一旦确诊为酮症酸中毒，病人须立即去医院诊治。但在去医院以前和去医院途中，病人不能坐等医院的治疗，而应积极做好下面几件事：1.大量饮水，以淡盐水（1000毫升水加9克食盐）最佳；2.皮下注射短效胰岛素，不要因为进食少而停止胰岛素注射；3.停用双胍类降糖药；4.每两小时监测一次血糖和尿酮体；5、迅速去医院或与医生取得联系，到达医院后，将由医生指导进行进一步的治疗。 六、如何预防酮症酸中毒？ 当糖尿病遇上新冠，只要做好以下几点，可起到有效的预防作用： 1.保持血糖平稳，减少血糖波动。2.不要擅自减药或停药，尤其是注射胰岛素的糖尿病患者。3.积极预防和控制感染，因为感染是发生酮症酸中毒最常见的诱因。4.多补充水分。发烧、出汗、腹泻导致水分大量丢失，患者应及时补水，防止机体出现脱水。5.勤测血糖及酮体。建议感染后增加血糖监测频率，包括三餐前、三餐后2小时以及睡前共7个点的血糖，必要时还要监测夜间凌晨血糖。除血糖监测外，更应该注意酮体变化，尤其是当患者血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）时，一定要测尿酮体，以便及早发现糖尿病酮症酸中毒。 在此特别提醒：糖尿病患者感染新冠后，一定要保持对DKA的高度警惕，家中备好监测工具，经常检测血糖、尿酮体，以便及早发现和处理。

血糖正常的糖尿病酮症酸中毒是怎么回事？糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见的急性并发症，诊断上并不困难，包括：血糖高于13.9mmol/L，代谢性酸中毒（动脉血pH值＜7.3，血清HCO3-＜18mmol/L），尿酮或血酮阳性。但是在某些情况下，DKA也可能漏诊！血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（EuglycemicDiabeticKetoacidosis，EDKA）——血糖正常的DKA。什么是EDKAEDKA被定义血糖＜11.1mmol/L、发生代谢性酸中毒、尿酮或血酮阳性。由此可见，EDKA与DKA的不同，在于血糖的高低。1973年，Munro等人首次从211例DKA患者中发现了37例EDKA。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，都可能发生EDKA，其发生率也并不低。有些血糖<7.8mmol/L的EDKA患者也偶见报道，但是绝大多数所谓的“血糖正常的DKA”，其血糖水平在所定义的阈值之上。因此，美国临床内分泌医师协会认为血糖正常的DKA是易被误解的术语，建议使用“低于预期血糖水平的DKA”来替代。谁成了EDKA的推手酮体，是哺乳动物体内乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮的总称。在葡萄糖代谢水平下降时，肝脏产生酮体的水平上升，酮体作为能源底物供肝外组织使用。糖尿病患者EDKA时血糖为何正常或仅轻度升高？潜在机制在于：空腹状态下肝糖的输出减少；过多的反调节激素（如胰高血糖素）增加尿糖排泄；使用胰岛素使得糖异生减少、细胞外葡萄糖利用增加。最终结局是，血糖下降后，脂肪动员分解产生过量酮体供能，消耗体内储备碱，最终引起代谢性酸中毒。与DKA的发生存在诱因一样，糖尿病患者发生EDKA的诱因也是众多，包括饥饿、低热量饮食、过度饮酒、妊娠、合并慢性肝病、胰岛素剂量减少等。使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）也是诱因之一，但非常罕见。具体机制见图1。所以过度饮酒是本例患者发生EDKA的诱因。为什么EDKA容易“漏网”EDKA患者的症状可表现头晕、恶心呕吐、脱水、腹痛等症状，但有时不如DKA症状典型。EDKA患者血糖正常或轻度升高，往往掩盖DKA的症状，容易导致漏诊。因此对原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水的患者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能，应立即检测血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。对于血糖不高而尿酮阳性，必须想到EDKA的可能，并积极探求诱因。鉴别诊断包括： DKA：DKA患者症状脱水、酸中毒症状更明显，与EDKA在血糖上容易区别； 糖尿病酮症：在EDKA发展过程中，当患者对酸碱平衡处于代偿阶段，可仅表现为酮症，没有酸中毒。 其它疾病：急性胰腺炎、乳酸酸中毒也可致呕吐、腹痛等症状，与糖尿病并存的尿毒症等，通过上述实验室检查可以帮助鉴别。防治结合拯救EDKAEDKA也是威胁生命的急危重症，应尽早诊断治疗。治疗上与DKA的处理相同，即补液、静滴胰岛素、补钾等，监测血糖、尿量变化，同时祛除EDKA的诱因。针对EDKA的诱因，平时应做好预防工作。比如避免过度饮酒或节食，注意维持当前的碳水化合物摄入量。使用SGLT2i的患者在手术、剧烈运动等应激状态下可能促发EDKA，因此在择期手术、剧烈运动(如马拉松)前至少24小时停用SGLT2i，紧急手术或处于突发的外界严重应激事件的糖尿病患者应立即停用SGLT2i，以避免EDKA的发生。总结EDKA并不少见，是蛰伏在我们身边的杀手，容易漏诊，必须提高警惕。糖尿病患者即使血糖正常或轻度升高，如出现了代谢性酸中毒的症状、尿酮阳性等情况，也要积极排查EDKA，尽早治疗，祛除相关诱因。

糖尿病酮症酸中毒怎么办？糖尿病酮症酸中毒是最常见的急症之一，一旦发生，一定要积极治疗，否则会有生命危险。什么是糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素严重不足引起的糖类、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合征，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。由于糖友体内没有足够的胰岛素帮助葡萄糖进入细胞产生能量，导致血糖大幅度升高，尿糖明显增加，机体只有依靠脂肪的分解来产生能量供给机体需要。脂肪在分解的过程中会产生一些叫做酮体的物质。酮体主要包括丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸等酸性成分。当这些酸性的代谢产物增多时，在糖友的血液和尿液中会检测出酮体，称为酮症。糖尿病酮症酸中毒的症状：部分糖友之前并不知道自己患有糖尿病，直到出现了酮症酸中毒才第一次就诊被确诊为糖尿病。极少数糖友表现为腹痛，酷似急腹症，容易误诊。所以，提醒糖友注意的是，当出现不明原因的腹痛时，要先排除酮症酸中毒的可能。早期表现多数糖友会感觉原有的症状加重，如口渴明显，饮水增多，小便次数增加；饥饿感明显增加，进食增多等。也有的糖友出现原因不明的疲劳，突然出现双眼视物模糊或视力下降明显等症状。中期表现呼气中闻到一种烂苹果味，是酮症酸中毒的特征性表现。糖友的口渴、多尿等症状会越来越重，但是食欲开始减退，并伴有恶心、呕吐、厌食、腹痛、腰酸背痛等症状。随着病情的发展，可出现尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑，血压下降、四肢发冷等脱水表现。晚期表现酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症，治疗不及时会出现各种反应减退或消失，意识障碍、嗜睡甚至昏迷。诱发酮症酸中毒的因素：各种感染如呼吸感染、胃肠炎、尿路感染、肝脓肿及皮肤化脓性感染等。这是诱发酮症酸中毒最多见的原因。胰岛素治疗中断或不适当减量特别提醒糖友，胰岛素千万不能突然中断，或者自己随意减量。因为这样很有可能会引发酮症酸中毒。因此，糖友一定要遵医嘱，或者根据血糖和身体状况注射胰岛素。饮食不当糖友一定要合理饮食。有些糖友会存在这种情况：饮食之前一直控制得不错，突然某一天大量进食一些甜食，或者暴饮暴食、酗酒等，可能会发生酮症酸中毒。临床上这样的例子不在少数！创伤、手术这些创伤不仅仅是外伤，或者皮肤及软组织受伤，还包括精神创伤。比如突然突发的重大事件，对心理打击比较大的话，也容易诱发酮症酸中毒。妊娠、分娩妊娠期间糖尿病发病率比较高，这与身体分泌一些升血糖的激素有关，在血糖太高的情况下可能会诱发酮症酸中毒。提醒妊娠期间的糖友，分娩前后要特别留意血糖的变化，如血糖过高的话，一定要注意，如果在分娩前后发生酮症酸中毒，对母亲和胎儿都是不利的。发生酮症酸中毒时如何配合救治？1、查血糖，留取尿液当糖友出现上述不适症状时，如恶心、呕吐等，建议及时测血糖，酮症酸中毒时血糖往往≥16.7mmol/l。如果血糖明显增高，建议留取尿液（最好是晨尿）做尿常规检查是否有酮体，（酮症酸中毒时尿糖4+，尿酮体阳性）。2、当化验结果显示尿中有酮体，不管是几个“+”，也应立即到正规医院就诊。3、入院配合医生，接受输液，或胰岛素泵治疗。怎样预防糖尿病酮症酸中毒？避免酮症酸中毒的诱因，就能降低发生率，以下几点供参考：1、按医嘱定时定量注射胰岛素，不能自行减量或停药。2、坚持饮食控制和运动治疗，不能随意大量进食，特别是大量的甜食，如烤地瓜、香蕉等。3、感觉不适时，及时检测血糖、尿常规，并去医院就诊。4、当血糖升高或口渴、多饮、乏力等症状加重时，应多喝水、多喝汤，汤应清淡可口，以增加液体的摄入量。5、消除各种诱因，如积极治疗呼吸道、胃肠道、泌尿系感染，或外伤等。手术前将血糖控制在理想水平，避免各种精神刺激。

SGLT-2抑制剂（SGLT-2i）作为一类新型口服降糖药，主要通过抑制肾小管SGLT-2，降低肾糖阈，减少尿液中葡萄糖的重吸收，促进尿葡萄糖排泄，从而降低血葡萄糖水平。同时还兼有降低尿酸、体重、血压和心血管事件风险等益处。近些年在全球各大指南的地位也在逐年攀升，特别由于其具有“心肾保护”作用而成为跨界明星药物。但有关该类药物不良反应的报道也日渐增多，其中尤以SGLT-2i致酮症酸中毒（包括正常血糖型酮症酸中毒）的情况值得高度关注。血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（EuglycemicDiabeticKetoacidosis，EDKA）定义为血糖＜11.1mmol/L、存在代谢性酸中毒、阴离子间隙增加且存在尿酮或血酮阳性。因绝大多数所谓的“血糖正常的DKA”，其血糖水平在所定义的阈值之上，故亦称为“低于预期血糖水平的DKA”。此类患者DKA症状常不典型，往往不易被诊断。在FDA不良事件报告系统（FAERS）的分析中，将使用SGLT-2i治疗后酸中毒的报告与使用两种最常用的DPP-4抑制剂（西格列汀和沙格列汀）治疗后酸中毒的报告进行了比较，发现在T2DM患者中，SGLT-2i治疗后酸中毒风险较其他两种DPP-4抑制剂增加7倍，其中EDKA占这些病例的71%。因此，了解EDKA的病理生理学，尽早识别并在高危患者中采用预防措施，提高对这种并发症的认识和及时诊断非常重要！EDKA的发生机制不同于一般的糖尿病酮症酸中毒（DKA）。SGLT-2i导致EDKA的可能机制包括：（1）通过促进尿糖排泄，降低血糖水平，抑制β细胞释放胰岛素，而胰岛素可降低血糖、抑制脂肪分解、促进组织利用酮体，胰岛素分泌减少后脂肪分解增加，外周组织酮体利用减少；（2）直接作用于胰岛α细胞，导致胰高糖素水平升高，可促进糖异生和脂肪酸氧化分解，使得酮体生成增加；（3）通过直接作用于钠耦合的单羧酸盐转运蛋白2（SMCT-2），增加NaCl对SMCT-2受体的利用度，减少基底外侧Na+/K+-ATPase消耗的能量，以促进肾小管对钠的重吸收，因钠离子浓度增加，导致肾小管对带负电荷的酮体重吸收增加，从而增加血酮水平。（4）因SGLT2i同步抑制近曲小管尿钠、尿糖的重吸收，使终尿中的钠、糖排量增多，产生渗透性和溶质性利尿作用，导致血容量、心脏前负荷、血钠、血管壁的紧张性、血压和体重均下降。SGLT-2i所致的EDKA时血糖为何正常或仅轻度升高？潜在机制在于：（1）空腹状态下肝糖的输出减少；（2）过多的反调节激素（如胰高血糖素）增加尿糖排泄；（3）使用胰岛素使得糖异生减少、细胞外葡萄糖利用增加。从而引起血糖明显下降，最终致脂肪动员分解产生过量酮体供能，进而消耗体内储备碱，最终引起代谢性酸中毒。为什么EDKA容易“漏网”？与 SGLT-2i相关的EDKA患者血糖正常或仅轻度升高，由于缺少高血糖这一显著临床特征而容易被漏诊、误诊或延误诊断。此外，EDKA的临床表现往往不如传统的DKA症状典型，可能具有非典型特征，表现为头晕、恶心呕吐、脱水、腹痛等症状。还有一个少见原因是，SGLT-2i促进肾脏重吸收酮体，尿酮体浓度降低，尿酮体检测可能呈现阴性的结果，易被漏诊。因此，对原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水的患者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能，应立即检测血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。使用SGLT-2i治疗后，易发生EDKA的高危患者有：(1)胰岛素分泌细胞储备能力低的患者；(2)限制饮食，减少或间断碳水化合物摄入的患者；(3)有血容量不足风险的患者；(4)胰岛素剂量突然减少，特别是基础胰岛素减少10%-20%以上的患者；(5)由于疾病，手术或酗酒而对胰岛素需求增加的患者；(6)T1DM及成人隐匿迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）或GAD65抗体阳性的患者；（7）合并慢性肝病的患者；（8）任何类型的急性疾病以及呕吐；（9）脱水患者；（10）体质指数低、糖化血红蛋白高、肾小球滤过率低、糖尿病病史时间长的个体；（11）停用胰岛素促泌剂。针对EDKA的高危因素，平时应做好预防工作：（1）酮体正常的患者方可以起始SGLT-2i，但建议小剂量（半片）起始。（2）在使用SGLT-2i过程中，如患者出现疲劳、恶心、呕吐等不适或代谢性酸中毒时，应及时评估尿酮水平和/或血酮水平。（3）避免过度饮酒、极低碳水化合物饮食、生酮饮食或节食，酗酒时停用。（4）联合胰岛素治疗时，科学调整胰岛素剂量，必须谨慎减少胰岛素剂量，避免随意停用胰岛素或过度降低剂量；（5）急性应激状态（如感染、创伤、紧急手术）发生时应暂停使用，应激状态解除后重新使用；（6）大型手术前3天停用，术后可以进食且恢复良好后重新使用；（7）有脱水风险时停用，直到不再脱水；（8）因严重疾病住院的患者中停用；（9）择期手术、剧烈运动（如马拉松）前至少24小时停用。（10）1型糖尿病患者慎用，18岁以下的儿童和青少年禁用。特别值得注意的是，服用SGLT-2i期间要同时加强血糖和酮体的监测，不能以血糖水平来推测或评估酮体水平。推荐尽量进行血酮体的监测！理由如下：（1）血酮体检测可直接检测β-羟丁酸，因其在酮症酸中毒早期就出现、且浓度最高，因此血酮体能更及时地反映机体酮体的情况。（2）尿检只检测乙酰乙酸和丙酮，无法检测β-羟丁酸，而乙酰乙酸浓度往往很低，不利于检测。（3）SGLT-2i可促进肾脏对的酮体重吸收，降低尿酮体浓度，曾有文献报道SGLT-2i导致的DKA时可能出现尿酮体阴性。（4）再者，由于脱水，EDKA患者的尿量通常较少，可能难以得到下一次的标本检测，从而延误治疗。此外，不应依赖单一酮体测量来确定患者代谢状态。对于酮体升高的患者，应每1-3小时复查1次血糖和血酮。EDKA也是威胁生命的急危重症，治疗上首先应立即停止SGLT-2i，其余与DKA的处理相同，即补液、静滴胰岛素、补钾等，监测血糖、尿量变化，同时祛除EDKA的诱因。此外，与DKA不同的是，因患者血糖正常，在治疗起始时即可考虑葡萄糖溶液输注。综上所述，服用SGLT-2i引起的EDKA在临床上并不少见，是蛰伏在我们身边的杀手，容易漏诊，必须提高警惕！糖尿病患者即使血糖正常或轻度升高，如出现了代谢性酸中毒的症状、尿酮阳性等情况，也要积极排查EDKA，尽早治疗，祛除相关诱因，从而为糖尿病患者保驾护航，安全使用SGLT-2抑制剂。

一文说清糖尿病酮症酸中毒，如何补液、降糖、补钾、纠酸 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（T1DM）有发生DKA 的倾向；2 型糖尿病（T2DM）亦可发生DKA。 酮症酸中毒的常见诱因 ★感染：为最常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。常见感染包括肺炎、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、尿路感染、化脓性皮肤感染等。严重者还可发生败血症、脓毒血症等。 ★胰岛素治疗中断或不适当减量：胰岛素缺乏时，会导致严重的高血糖，从而出现酮症酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能差的患者，需要每天坚持胰岛素治疗，无论什么原因，都不应中断胰岛素的使用，否则，极易出现酮症酸中毒。 ★饮食不当：如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。 ★胃肠道疾病：如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻，导致重度失水和进食热量不足；肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重，从而进一步导致酮症酸中毒。 ★各种应激状态：如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可导致酮症酸中毒。 ★其他不明原因：有接近10%~30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。 DKA主要临床表现 DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）； 病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。 临床如何诊治呢？ 如血酮体升高（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖＞13.9mmol/L），血pH（pH＜7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO3-＜18 mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。诊断标准见下表： 治疗 DKA 的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。 对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。 补液 能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml·kg·h （一般成人1.0~1.5 L）。 随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。 对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。 在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmol/L、DKA 得到纠正（pH＞7.3，HCO3-＞18.0 mmol/L）的时间分别约为6h和12h。 当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。 胰岛素 皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，指南推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg·h），但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U·kg·h速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L。 若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度＜0.5mmol·L·h，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。 当DKA患者血糖降至11.1 mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg·h，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在 8.3~11.1 mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。 DKA缓解标准参考如下：血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol＞7.3，阴离子间隙≤12mmoL/L。 不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2 h。 纠正电解质紊乱 在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾＜5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g，以维持血钾水平在4~5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。 纠正酸中毒 DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无须额外补碱。 但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。 去除诱因和治疗并发症 如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。 酮症酸中毒的预防 对于糖尿病患者来说，长期坚持严格控制血糖是预防酮症酸中毒发生的最有效措施。多数的酮症酸中毒患者的发病都是有一定诱因的，因此，要从以下几方面做到积极预防酮症酸中毒： ★ 糖尿病患者及家属应掌握糖尿病相关基础知识，提高对酮症酸中毒的认识，一旦怀疑出现了酮症酸中毒应及早到医院就诊。 ★ 严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案，不擅自终止或随意调整胰岛素及降糖药物的剂量。 ★ 注意血糖、尿糖、尿酮的监测，了解尿量、体重的变化。 ★ 遇到手术、妊娠、分娩等应激状态时，应首先使血糖得到良好的控制。 ★ 坚持长期、有规律的运动，增强体质，预防感染。如果发生急性病，特别是严重的感染，必须尽早治疗。这是一种危症，需尽快处理！

哪些药物可引起血糖异常？血糖异常就只知道是糖尿病？其实，你还可能中了“药源性糖代谢紊乱”！药源性糖代谢紊乱是指药物诱发的糖代谢异常，包括高血糖和低血糖。当出现无明显诱因的血糖异常的时候，须考虑药物诱发的可能。那么哪些药物可引起药源性糖代谢紊乱？1.糖皮质激素糖皮质激素药理作用较多，在临床上应用广泛，而糖皮质激素对糖代谢的影响十分明显。■紊乱机制过量糖皮质激素可诱导胰岛素抵抗，干扰骨骼肌细胞对葡萄糖的摄取和利用。抑制脂肪细胞对葡萄糖的摄取，使血糖升高。糖皮质激素还可以通过调节脂肪细胞的一些因子，包括瘦素、抵抗素，影响胰岛素的敏感性。此外，还可以直接抑制胰岛β细胞功能，使其胰岛素分泌减少，触发β细胞的凋亡，使血糖升高。在蛋白质方面可以抑制蛋白质的合成，使血糖升高。约2％使用大剂量糖皮质激素的患者出现类固醇性糖尿病。■用药须知一般来说，全身用药更易引起高血糖，小剂量给药、吸入给药、局部用药等则对血糖影响较小，不同给药方式间存在差异。对于不同个体影响也有差异，老年人、肥胖者、有糖尿病家族史或糖调节异常者受影响较大，对这些患者需要做好血糖管理。2.喹诺酮类抗菌药物氟喹诺酮类抗菌药对血糖代谢影响的机制还不清楚，它对血糖的影响同剂量无关。其引起糖异常升高或降低的幅度及发生时间没有绝对的规律可循，个体差异较大。第4代喹诺酮类药物加替沙星注射液因严重影响患者血糖代谢，包括升高血糖和降低血糖，2007年在美国和加拿大撤市。我国虽未撤市，但于2007年1月23日，国家食品药品监督管理局（NMPA）也要求加替沙星的说明书中增加“糖尿病患者禁用”的警示语。因此，糖尿病患者使用喹诺酮类抗菌药物时应慎重选择，并做好血糖监测。3.抗高血压药物■利尿药大多数利尿药物可导致糖耐量受损，其中氢氯噻嗪、吲达帕胺的主要不良反应为空腹血糖升高，对一般患者影响不大，停药即可恢复；但对糖尿病患者可致病情加重，隐形糖尿病患者可因此出现症状。有学者认为，利尿剂可引起低血钾而使胰岛素分泌减少，其升高血糖机制可能与抑制胰岛素释放有关。Smith SM等对202例口服氢氯噻嗪致新发糖尿病的患者进行研究，发现血钾水平与血糖、胰岛素水平无相关性，维持血钾水平可能不会减少噻嗪类利尿剂导致糖尿病的风险。因此，对于使用氢氯噻嗪的患者，即使血钾水平正常也要做好血糖监测。■β受体阻滞药β受体阻滞药可能通过阻断β受体间接抑制胰岛素分泌、促进胰高血糖素的释放和糖原分解、减少肌肉组织对葡萄糖的摄取，在多个环节干扰糖代谢过程。作用于不同受体的β受体阻滞药对糖代谢造成不同的影响，其中阻断β2受体影响最大。普萘洛尔等非选择性β受体阻滞药最易引起糖代谢紊乱；美托洛尔等部分选择性β1受体阻滞药对血糖影响较小；比索洛尔等高选择性β1受体阻滞药以及卡维地洛等α和β受本阻滞药则对糖代谢几乎无影响。不同的β受体阻滞药由于对受体的选择性不同，对血糖的影响程度亦有区别，对于不同的患者选择合适的药物很重要。■血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARBs）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI和ARBs常用于治疗合并有糖尿病或糖尿病肾病的高血压患者。2014年3月NMPA发布通知修订替米沙坦说明书，增加低血糖的相关风险警示。ACEI可通过抑制体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性影响糖代谢过程，有研究证实RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）活性下降幅度与血糖水平下降幅度呈正相关。因此，要警惕低血糖的发生。另外，有研究者对全国127家医院的32004例高血压门诊患者进行横断面调查，结果显示70.3％的患者存在糖代谢异常，说明糖代谢异常普遍存在于高血压患者中。因此，对于长期服用高血压药物的患者，定期进行血糖监测也很有必要。4.抗精神病药近年来，随着不典型抗精神病药的广泛应用，有关抗精神病药所致糖尿病的病例报道日趋增多。2003年9月，美国食品药品监督管理局（FDA）对第二代抗精神病药可能会引致糖尿病发出警告，建议药物生产厂家在药品说明书中警示其有诱发高血糖症、糖尿病的风险。第二代抗精神病药为5-HT2A、D2受双受体拮抗剂，其影响糖代谢的机制目前虽尚未完全阐明。但一般认为可能与下丘脑多巴胺机制有关，即拮抗5-HTA受体可引起胰岛素减少，导致高血糖。在第二代抗精神病药中，氯氮平、奥氮平对5-HTA受体亲和力强，故而升血糖作用较大；而新型的非经典抗精神病药齐拉西酮、阿立哌唑等为多巴胺系统稳定剂，对胰岛素分泌的影响小，因此不易引发血糖异常。还有氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟噻顿、舒必利、利培酮等，可导致患者产生胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞的反应性，从而引起血糖升高，这其中氯丙嗪升高血糖的作用最为明显。5.口服避孕药口服避孕药的主要成分为雌激素与孕激素，其对糖耐量的影响与剂量相关，通常停药后糖耐量即可恢复正常。目前认为，复方成分中的孕激素是造成血糖异常的主要影响因素，其对糖代谢的影响可能与孕激素干扰碳水化合物代谢有关。左炔诺孕酮对糖代谢影响最明显，甲地孕酮则影响不大。大剂量的口服避孕药更易导致血糖异常，而小剂量的口服避孕药物对糖耐量和胰岛素抵抗影响不大。6.拟交感神经类药如沙丁胺醇，会促使储存在肝脏和骨骼肌的糖原分解，导致血糖升高。不过，这类药物采用雾化吸入的方式给药时，对血糖造成的波动较小。7.部分降血脂药如烟酸（又被称为维生素B3），在降低血脂的同时，会增加胰岛素抵抗，抑制组织对葡萄糖的利用，从而产生一定的升血糖作用。另外，他汀类药物在降低胆固醇的同时，也有引起血糖升高的趋势，这可能与他汀类药物会损伤患者的胰腺β细胞，间接引起胰岛素分泌减少有关。国家食品药品监督管理局早在2012年就对他汀类药物的糖代谢不良影响进行过重点通报。8.免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司等，可能会导致患者的胰岛细胞坏死、空泡样病变，从而引起胰岛素分泌减少、并增加机体胰岛素抵抗而使血糖升高。而且这种升血糖的不良反应是与用药时间、用药剂量密切相关的。9.抗病毒药如奈非那韦、沙奎那韦、茚地那韦等，在进行抗病毒治疗且维持较长时间后，可能会诱发高血糖症。患者应在治疗之前和第一年治疗中，每间隔3～4个月检测基础血糖水平，若血糖稳定，才可以逐渐减少检测的次数。10.其他如异烟肼、利福平、胺碘酮、甲状腺激素等药物也可以引起血糖的升高。用药时注意详细阅读药品说明书。总结药源性糖代谢紊乱的特点是血糖异常，通常在停用诱发药物后即可得到纠正。虽然在正常人群中造成血糖异常的风险率不高且作用是可逆的。但在少数情况下，可引起严重血糖异常事件，如高血糖导致糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等，需引起医护人员及临床药师的关注和警惕。

什么是糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒是1型或2型糖尿病患者血液中蓄积“酮体”时发生的一种严重问题，但1型糖尿病患者几乎不产生胰岛素，因此更常出现糖尿病酮症酸中毒。胰岛素是一种激素，使身体能利用糖作为能量来源。 正常情况下，身体会分解糖作为能量来源，但完全不产生胰岛素的糖尿病患者无法利用糖，此时会燃烧脂肪作为能量来源，造成身体产生过多酮体，蓄积于血液中发生中毒。 病因是什么？以下几种原因可引起糖尿病酮症酸中毒： ●未治疗糖尿病(可能因为不知情)而造成身体分解脂肪。 ●有严重疾病或健康问题，比如心肌梗死或感染。 ●使用某些药物或违禁药品。 ●没有按要求使用胰岛素。 ●胰岛素泵工作异常。 有何症状？其症状包括： ●感到非常口渴并大量饮水 ●大量排尿，包括在夜间 ●恶心或呕吐 ●腹痛 ●感到疲倦或思维不清晰 ●呼出气体有甜味或水果味 ●体重减轻 我应该就诊吗？出现上述症状时应立即就诊，并且血糖水平持续高于正常时也应就诊。 有针对该病的检查吗？有。如果医护人员认为您有糖尿病酮症酸中毒，则会安排一些血液检查，包括血糖和酮体水平检测，还会检测尿液中有无酮体，从而判断有无糖尿病酮症酸中毒。 因为糖尿病酮症酸中毒可导致心脏问题，所以可能还需要心电图检查，这能检测心脏中的电活动。 如何治疗？患者需住院治疗，内容包括： ●补充液体和电解质–身体应对糖尿病酮症酸中毒时会丢失大量液体，还会丢失维持细胞正常工作的电解质，即钠和钾等化学物质。治疗该病时必须补充丢失的液体和电解质。 ●胰岛素–胰岛素充足时身体可利用糖作为能量来源，不需要分解脂肪。 该病可以预防吗？以下方式可降低发生糖尿病酮症酸中毒的风险： ●严格按要求使用胰岛素 ●经常测量血糖以确保血糖没有过高或过低