胃肠道间质瘤

  朱女士因持续5个月排便不尽感，来到当地医院进行结肠镜检查，发现直肠距离肛门2cm处长了一个巨大的粘膜下肿瘤，病变累及直肠15cm。经过电子肠镜、超声内镜及腹部磁共振等影像学综合评估，考虑该病变为胃肠道间质瘤可能性大。肿瘤直径大，病变位置又紧邻肛门，若行传统的外科手术，朱女士将面临永久失去肛门功能的问题，后半辈子将和“粪袋”一起生活，生活质量将严重下降。朱女士开始四处求医，希望能找到一种既能切除肿瘤，又能保留肛门功能的治疗办法。  同样的情况还发生在张先生身上，他在肠镜检查时发现了一个巨大的肿瘤，这个肿瘤位于距肛门4cm的地方，不仅累及肠段9.6cm，同时累及前列腺。面对可能失去肛门功能和排尿失禁的风险，张先生也在寻找保留肛门功能的治疗方法。  幸运的是，他们听说复旦大学附属中山医院内镜中心的钟芸诗教授可以通过微创手术解决这类问题，于是他们立刻前往就诊。钟教授详细地了解两位患者的病情，根据患者情况进行了一系列的综合检查评估，并运用超声内镜引导下的细针穿刺技术，成功对直肠粘膜下病变穿刺活检，病理证实肿瘤确实为胃肠道间质瘤。结合全面评估后的病情和患者强烈的保肛意愿，钟教授领衔的器官保留MDT团队为两位患者制定了个性化的诊疗策略：先使用伊马替尼药物治疗，然后通过内镜手术切除肿瘤，以尽可能保留肛门功能。  在钟教授领衔的器官保留MDT团队的指导下，两位患者开始服用伊马替尼，并定期进行肠镜、超声肠镜和影像学检查，以评估药物治疗的效果。朱女士在服用伊马替尼9个月后发现肿瘤缩小至原来的3/10；而张先生在转化治疗后8个月复查发现肿瘤明显缩小。经MDT团队综合评估认为现在是进行内镜手术切除肿瘤的最佳时机。  两位患者在中山医院内镜中心接受了肠镜下直肠肿瘤全层切除术，术后创面应用尼龙绳联合金属夹进行内镜下缝合。术后病理结果提示：（直肠）胃肠道间质瘤，可见肿瘤退缩，切缘为阴性，无肿瘤细胞残留。两位患者术后恢复整体良好，很快就出院了。目前，他们仍在定期复查，朱女士手术后已经两年多了，没有发现肿瘤复发或转移的迹象。张先生同时联合切除了部分肿瘤累及的前列腺，没影响排尿功能！  专家指出，微创手术代表着以最小的创伤，解决疾病大问题，体现着以人为本和为患者着想的精神。如今，患者器官保留的需求日益增长，在解决疾病大问题的同时，保留患者器官功能，最大限度提高患者术后生命质量成为医生关注的重点。胃肠道间质瘤是具有一定恶变倾向的间叶组织源性肿瘤。其恶性程度与病变体积和定位相关。大部分无特异性临床症状，导致患者忽视病情，错过最佳诊治时机。相较于胃和小肠的胃肠道间质瘤，直肠间质瘤较为罕见，约占全部胃肠道间质瘤的5%，但其恶变风险更高，预后更差。相关治疗指南指出无论病灶体积大小，术前活检确诊为直肠间质瘤的均需要行手术进行完整切除，靶向药物治疗可作为手术的辅助手段。由于直肠具有特殊的解剖结构，位于低位直肠的巨大间质瘤行常规的外科手术难以保留肛门，使患者的生活质量显著下降。而经多中心临床研究证实，伊马替尼可作为转移或者较大且难以切除的胃肠道间质瘤的首选辅助治疗方式。研究提示患有较大且难以切除的胃肠道间质瘤患者经过规律服用伊马替尼，肿瘤可缩小到服药前体积的30%-50%，为肛门功能的保留带来希望。  钟芸诗教授领衔的器官保留MDT团队，对于诊治消化道重要部位的巨大间质瘤积累了丰富的经验，病变多位于低位直肠、胃底、贲门、壶腹部、十二指肠乳头、咽喉等外科手术治疗并发症风险较高部位。这些患者均受益于术前伊马替尼转化治疗使病灶缩小，联合内镜下微创技术进行完整的病灶切除，从而在治愈性切除病灶的基础上，保留了患者器官功能，改善患者生活质量。专家介绍  钟芸诗教授，复且大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。  主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。专家门诊时间：周一下午，周四上午

首先，大家不要过度担心，胃肠间质瘤不是癌。 胃肠间质瘤是一种肿瘤，但不是通常说的胃癌和肠癌。胃癌和肠癌是胃肠粘膜上皮细胞来的恶性肿瘤，而间质瘤是一种发生于胃肠道系统的间质来源的肿瘤。 胃肠间质瘤的生长方式可以是恶性的，也可以是良性的。整体上，胃肠道间质瘤相对恶性程度较低。 胃肠道间质瘤的发生率低，只占少数，约占全部胃肠道肿瘤的1~3%，是一类具有恶性潜能的肿瘤。 按照目前国际上通用的分类标准，将胃肠道间质瘤根据它的危险程度分为四级，分别是极低危、低危、中危和高危。针对不同危险级别，我们有不同的对待方式。 如果极低危、低危的胃肠道间质瘤，手术后肿瘤复发转移的可能性非常小，肿瘤的恶性程度低，我们通常可以认为是具有良性肿瘤的特点，术后也不需要进行靶向辅助治疗。 如果是中危、高危的患者，进行手术切除后，仍然有较高的复发转移几率，具有恶性肿瘤的生物学特性，手术后还需要吃靶向药进行靶向治疗。  那么如何来区分危险等级呢？主要根据肿瘤的位置、肿瘤大小、病理检查显微镜下肿瘤核分裂像的数目和肿瘤是否破裂这四个指标进行分级。 举个例子，胃的间质瘤，直径是6cm，核分裂像小于5个，肿瘤没有破裂，那应该是中危的间质瘤。

适应症：2cm以下，短期内增大及患者治疗意愿强烈，2-5cm的低风险GIST，术前全面评估排除淋巴结或远处转移，且应确保肿瘤可完整切除。评估：胃镜联合超声内镜、增强CT评估病灶大小、位置、层次和毗邻结构内镜手术：标记病灶边缘，粘膜下注射，剥离（注意不要破坏病灶包膜完整性，病灶较大时往往需要全层划开），创面止血，封闭创面（连续缝合，较大时可荷包缝合并发症：出血、穿孔、感染病理评估危险度，制定术后随访策略

TKI药物（TyrosineKinaseInhibitors，酪氨酸激酶抑制剂）是一类通过抑制酪氨酸激酶的活性来干扰癌细胞信号传导和增殖的药物。TKI药物广泛应用于多种癌症的治疗，尤其是那些由特定基因突变驱动的癌症。以下是几类主要的TKI药物及其应用：1.慢性髓性白血病（CML）主要靶点：BCR-ABL伊马替尼（Imatinib）：第一代TKI，最早用于CML的治疗。达沙替尼（Dasatinib）：第二代TKI，用于对伊马替尼耐药或不耐受的患者。尼洛替尼（Nilotinib）：第二代TKI，也用于对伊马替尼耐药或不耐受的患者。波舒替尼（Bosutinib）：第二代TKI，适用于对其他TKI耐药的患者。奥马替尼（Omacetaxine）：第三代TKI，用于对多种TKI耐药的患者。2.非小细胞肺癌（NSCLC）主要靶点：EGFR、ALK、ROS1等厄洛替尼（Erlotinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突变阳性的NSCLC。吉非替尼（Gefitinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突变阳性的NSCLC。阿法替尼（Afatinib）：第二代EGFRTKI，覆盖更多EGFR突变类型。奥希替尼（Osimertinib）：第三代EGFRTKI，针对T790M突变和一线治疗。克唑替尼（Crizotinib）：用于ALK和ROS1重排阳性的NSCLC。艾乐替尼（Alectinib）：第二代ALKTKI，用于ALK重排阳性的NSCLC。色瑞替尼（Ceritinib）：第二代ALKTKI，用于对克唑替尼耐药的患者。布加替尼（Brigatinib）：第二代ALKTKI，用于对克唑替尼耐药的患者。拉罗替尼（Larotrectinib）：用于NTRK融合阳性的实体瘤，包括NSCLC。3.胃肠道间质瘤（GIST）主要靶点：KIT、PDGFRA伊马替尼（Imatinib）：用于KIT或PDGFRA突变阳性的GIST。舒尼替尼（Sunitinib）：用于对伊马替尼耐药的患者。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于对伊马替尼和舒尼替尼耐药的患者。4.肾细胞癌（RCC）主要靶点：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：多靶点TKI，用于晚期RCC。舒尼替尼（Sunitinib）：多靶点TKI，用于晚期RCC。帕唑帕尼（Pazopanib）：多靶点TKI，用于晚期RCC。阿昔替尼（Axitinib）：选择性VEGFRTKI，用于晚期RCC。卡博替尼（Cabozantinib）：多靶点TKI，用于晚期RCC。乐伐替尼（Lenvatinib）：多靶点TKI，与依维莫司联合用于晚期RCC。5.肝细胞癌（HCC）主要靶点：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：用于不可手术的HCC。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于对索拉非尼耐药的HCC。卡博替尼（Cabozantinib）：用于对索拉非尼耐药的HCC。乐伐替尼（Lenvatinib）：用于不可手术的HCC。6.甲状腺癌主要靶点：RET、VEGFR、PDGFR万珂（Vandetanib）：用于晚期甲状腺髓样癌（MTC）。卡博替尼（Cabozantinib）：用于晚期甲状腺髓样癌（MTC）。塞拉非尼（Sorafenib）：用于晚期分化型甲状腺癌（DTC）。乐伐替尼（Lenvatinib）：用于晚期分化型甲状腺癌（DTC）。其他TKI药物伊布替尼（Ibrutinib）：用于慢性淋巴细胞白血病（CLL）、华氏巨球蛋白血症（WM）等。艾鲁替尼（Acalabrutinib）：用于慢性淋巴细胞白血病（CLL）。达拉菲尼（Dabrafenib）：BRAF突变的黑色素瘤、NSCLC等。维莫非尼（Vemurafenib）：BRAF突变的黑色素瘤。这些TKI药物通过靶向不同的酪氨酸激酶，干扰癌细胞的信号传导，抑制其增殖和生长。每种药物有其特定的靶点和适应症，治疗方案通常根据具体的基因突变类型和疾病特征进行个体化选择

临床表现：GIST通常表现为胃肠道肿瘤，可能出现出血、疼痛和/或梗阻等症状。内镜检查：小的GIST（<2cm）通常在胃十二指肠内镜检查中偶然发现。影像学检查：包括CT扫描、MRI和PET/CT等，用于评估肿瘤大小、位置和是否有转移。组织病理学：通过活检或手术切除后的组织样本进行显微镜检查。免疫组化：检测KIT(CD117)、DOG1、CD34、SMA等标志物。1）手术治疗措施：对于局限性、无转移的GIST，根据大小依次选择内镜/腹腔镜/开腹手术。2）靶向药物治疗：酪氨酸激酶抑制剂（TKIs），主要用于新辅助或辅助治疗 一线治疗：伊马替尼（Imatinib）作为转移性GIST的一线治疗，（伊马替尼对带有KIT或PDGFRA基因突变的GIST患者通常有效。对于KIT或PDGFRA野生型GIST，伊马替尼可能无效。） 二线治疗：舒尼替尼（Sunitinib）用于伊马替尼治疗失败的患者。 三线治疗：雷格非尼（Regorafenib）用于舒尼替尼治疗失败的患者。 四线治疗：瑞普替尼（Ripretinib）用于标准治疗失败的患者。特殊突变型GIST：如PDGFRAD842V突变型GIST，使用阿伐普替尼（Avapritinib）分子遗传学检测：分析KIT和PDGFRA基因突变，以及其他罕见的分子亚型。KIT突变：不同的KIT突变（如外显子9、11、13、17）与不同的临床特征和治疗反应相关。PDGFRA突变：特定的PDGFRA突变（如外显子12、18）与伊马替尼的抗性相关。SDH缺陷型GIST：与KIT或PDGFRA突变无关，可能对标准TKIs原发耐药，但可能对特定抑制剂敏感。治疗抵抗性：TKI治疗的抵抗性可能由KIT或PDGFRA的次级突变引起。3）其他治疗：包括放疗、肝动脉化疗栓塞等局部治疗措施。肿瘤大小：与复发风险相关，通常分为2cm、5cm和10cm有丝分裂指数：肿瘤细胞的增殖速率，根据每50个高倍视野（high-powerfields,HPFs）下的有丝分裂数目，将有丝分裂指数分为三个等级，通常是<5、5-10和>10肿瘤部位：不同部位的GIST可能有不同的分子特征，主要有胃和食管小肠结直肠。肿瘤破裂：手术前后的肿瘤破裂与复发风险增加有关。