胃食管反流病

反流性咽喉炎，又被称作咽喉反流，在临床非常常见，然而由于从前人们认识的欠缺，该病在很长时间内被误诊为普通的慢性咽喉炎，没有针对病因治疗，而是应用抗生素等药物，导致症状无明显缓解，长时间困扰患者，严重降

1.非心源性胸痛最常见的疾病就是胃食管反流。患者曾有饱餐、饮酒后，感到一股酸水从胃反流至食道及口腔，有时还伴有胃内和胸部的烧灼感，甚至是反食，这便是胃食管反流。胃酸是强酸性的，在胃内不会对有层层屏障保护的胃黏膜造成损害，但食管、咽喉、气管等部位的黏膜没有抗酸的屏障，胃内容物反流至这些部位，就会造成相应的损害，引起一系列症状。2.胃食管反流为何会引起胸痛？一方面胃内食物和胃酸反流到食管，刺激心脏和食管存在共同的痛觉传入神经，大脑会感觉到胸痛；同时，胃酸反流到食管引起食管痉挛，这种痉挛会产生跟心绞痛相似的疼痛；此外，部分胃酸反流到咽喉，甚至跑到气管中，引起胸痛气促等症状。3.心源性胸痛和胃食管反流性胸痛的区别是，心源性胸痛多见于心脏大血管疾病，表现为突发的绞榨样胸痛，感觉有石头重重压在胸口，伴有胸闷、气短，放射到颈部、左侧肩背和手臂，有濒死的恐惧感，病情变化很快。胃食管反流病引起的胸痛通常跟反流相关，如饱食、弯腰或平躺等体位改变后出现，伴有反酸、胸骨后烧灼感、上腹痛、腹胀、打嗝、嗳气等症状。我国胃食管反流病发病率为13.5%，具有认知度低、误诊率高、治愈率低等特点。4.特别是冬季气温低，室内外温差大，易引发心源性胸痛，与此同时，岁末年初聚餐增多，工作压力增大等，也是胃食道反流病发生更频繁的时候，非心源性胸痛随之增加，就会有出现一月多例误为心梗等心脏病的情况。需要强调的是，凡出现胸痛首先到医院排除心脏方面疾病，以免耽误抢救治疗。5.治疗主要包括生活干预、药物治疗、内镜治疗和微创手术治疗。生活干预方面，要注意减肥，避免辛辣、高脂食物及戒烟戒酒、甜食和浓茶等容易引起食道下段括约肌松弛的食物饮品等。6.对于长期服药无法停药或停药后症状复发，或者不愿意长期吃药的病人，以及出现各种并发症的病人，建议胃底折叠手术和抗反流磁环等抗反流手术治疗，手术往往可以发现并处理很多如邹先生这样术前都没有被发现的食道裂孔疝。另外，应用中医药治疗也有较好的治疗效果。

什么是胃食管反流病？胃食管反流病发生的原因主要是：食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素，如食管裂孔疝等。食管下括约肌，位于食管与胃交接处。进食时，该肌肉松弛，食物通过；平时，该肌肉处于紧张状态，以防止胃内容反流进入食管内。食管下括约肌一过性松弛，是胃食管反流发生的主要机制。另外，当进食过多、弯腰等因素使胃内压上升高于食管下括约肌的压力，也是引起胃食管反流的重要原因。不良生活方式、不当饮食，可引起食管下括约肌松弛或胃内压增高，诱发、加重胃食管反流症状，如肥胖、吸烟、饮酒、精神因素（劳累、紧张焦虑、生气等）等等都与胃食管反流病有较大关系；而适当改变生活方式和饮食习惯可以减少，甚至控制其发作，这也是该病的最基本治疗方法。那么，胃食管反流病患者该如何进行生活、饮食的自我管理呢？一、控制体重过重和肥胖的人会增加腹压，并使食管下括约肌紧张度降低，容易发生胃食管反流。据研究，无论肥胖与否，体重指数每增加1个点，胃食管反流风险增加30%；肥胖的人有35%都有烧心的症状，只要体重减轻10%，就能明显改善反流症状。二、调整饮食（一）胃食管反流病的患者，必须忌以下食物，以减少胃食管反流的发生。1.戒烟吸烟，能松驰食管下括约肌的压力、减弱食管顺蠕动、减少唾液的分泌，使食管酸的清除时间延长，并增加食管对酸的敏感性，诱发或加重胃食管反流的症状，加重胃酸对食管的损害，并降低药物治疗的效果。挪威一项超过3000人的调查发现29%～37%抽烟或之前抽烟人中出现过烧心和反流症状。戒烟后体重指数增加超过正常3.5的人出现烧心和反流症状仍是不吸烟的两倍。2.戒酒及含酒精的饮料酒精会降低食管下括约肌的功能；大量饮酒，使胃内压力增高，及醉酒后的呕吐，都会使胃内容物反流到食管内损害食管粘膜，并且酒精本身可直接损害食管粘膜。3.忌咖啡、茶咖啡因刺激食管下括约肌，使它比较松弛，进而引起胃食管反流；咖啡因也会引起大量胃酸分泌，造成不适。另外，多饮茶会增加胃内压力，容易胃食管反流。4.忌巧克力、可可巧克力中含有一种甲基黄嘌呤的成分，研究显示会造成食管下括约肌松驰，这会导致胃食管反流。5.少进高脂食物膳食中的脂肪能够明显刺激胆囊收缩素的分泌，引起食管下端括约肌张力降低，延缓胃的排空，让食物消化变慢，造成胃食管反流的风险。减少脂肪摄入量，是治疗胃食管反流病的关键，每日脂肪摄入量＜45g。选购食物时要注意察看营养标签，不要买油脂量占总热量二成以上的食物。（1g油脂为9kcal）一定要避免的高油脂食物：名称油脂占总热量来源％油条67奶油意大利面62全脂牛奶51爆米花49总汇披萨48油炸薯条45冰淇淋40并要减少食用肥肉、奶油，尽量控制每日烹调油在25克之内。烹调方式尽量以煮、炖、汆、烩为主，而不用油煎、炸、炒的方法。6.低糖饮食甜食会明显促进胃酸的分泌。7.忌柑橘类水果及西红柿等柑橘类水果及西红柿在一般情况下是健康的，但是不适合胃食道反流者吃，美国国立卫生研究院及马里兰大学医学中心研究显示以下这些食物会加重胃食道反流，应尽量避免！1）橘子2）柚子3）柠檬4）柳橙5）菠萝6）西红柿/西红柿酱7）番薯8）可乐类碳酸饮料9）浓郁的香料调味品：辣椒、咖喱、胡椒粉、蒜、洋葱、薄荷、留兰香等调味品。（二）胃食管反流病的患者，可适当增加进食以下食物，以减轻胃食管反流。1.适当增加蛋白质摄入膳食中的蛋白质虽会刺激胃酸分泌，但也能刺激胃泌素分泌，而胃泌素可增强食管下端括约肌张力，抑制胃食管反流。故在饮食中可适当增加蛋白质，例如瘦肉、鱼虾、蛋清、脱脂牛奶等。2.多摄取含有膳食纤维的蔬菜膳食纤维可以帮助减少消化道系统的疾病，包含胃食道反流。一篇发表在Gut期刊的研究指出，高纤维饮食情况下不论参与者的体重为多少，20％的人没有出现胃食管反流的问题。约翰霍普金斯大学医学院也指出，增加摄取膳食纤维，有助你避免胃食管反流的发生。三、改变生活方式1.以小餐取代大餐少食多餐，进食八分饱，尤其汤水要分次喝，一次不宜过多，以减轻胃内压力，减少反流。2.注意餐后餐后要有30分钟活动时间，例如洗碗或散步。餐后不要做弯腰动作，否则会压迫胃部引起反流。餐后2小时内别躺下，重力可以帮助防止胃液反流到食管。3.睡前3小时不能进食胃的排空时间一般在2～3个小时，所以临睡前3个小时不要吃东西，最好也不要喝水。这让你睡前胃内净空，可减少夜间胃酸分泌。夜间胃酸反流致食管内，由于无重力作用及唾液对食管内胃酸的清空，胃酸在食管内停留时间更长，对食管的损害更明显。4.床头抬高至少15cm，左侧卧睡更好注意：是抬高床头的床脚15cm，使床板呈床头处高床脚处低，呈15度倾斜。不是垫高枕头！垫高枕头，对防止反流无效，而且可能压迫胃部加重反流，并有可能引起颈椎病。左侧睡卧更好，可缓解胃食管反流。5.防止腹部压力过高穿着要宽松，忌紧身裤，以防腹压过高、挤压胃部，加重反流。用力咳嗽、用力排便、闭气提重物等，均可使腹内压力骤增，应予避免。四、保持心情舒畅精神压力也和胃食管反流病有一定关系，长期处于精神高度紧张、抑郁、焦虑等状态者，易得胃食管反流病，因此患者要调节心理平衡，避免压力过大。五、要慎用某些药物慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、安定麻醉药等，以免降低食管下括约肌的压力，引起胃食管反流。

一、控制体重过重和肥胖的人会增加腹压，并使食管下括约肌紧张度降低，容易发生胃食管反流。据研究，无论肥胖与否，体重指数每增加1个点，胃食管反流风险增加30%；肥胖的人有35%都有烧心的症状，只要体重减轻

中国中医科学院西苑医院消化科吴丹明 胃食管反流病是指胃内容物经过贲门反流到食管而导致胸痛烧心反酸等症状的疾病，反流物大部分是酸性胃液，还有的是胆汁、胰酶和未消化的食物。胃食管反流病症状比较严重导致食管粘膜破损或溃疡称之为反流性食管炎。胃镜检查诊断糜烂性反流性食管炎(GERD)比较容易，通常根据食管粘膜肉眼可见的红斑、糜烂条纹或溃疡而分为4级，最轻的为A级，最重的为D级。大部分胃食管反流的患者是非糜烂性反流性食管炎（NERD），这些患者在胃镜下看不到明显异常，诊断主要是依靠临床症状和实验治疗。食管PH和阻抗测定是诊断不典型胃食管反流病的金标准。胃食管反流病的症状，根据反流物的性质和反流物的多少可以有不同表现。反流较轻者仅有食管贲门的症状，反流较重者可以出现食管外的表现。反流到食管下段和贲门可能仅出现剑突下烧灼感，反流到食管中段会出现胸痛、吞咽时噎塞感，如果反流到食管上段则可以出现咽部的烧灼感、异物感、呛咳等症状。胃食管反流严重者，其胸痛容易与冠心病心绞痛相混淆。长期反流者会频繁出现哮喘发作、肺部感染而导致肺纤维化。另外，反流物的酸碱度也与胃食管反流症状的轻重密切相关，酸性反流不适症状较明显，弱酸或碱性反流症状较轻，容易出现不典型症状，胃酸合并胆汁反流可以出现口苦的情况。另外，症状轻重也与反流物在食管贲门暴露的时间长短密切相关，食管贲门粘膜与反流物接触时间越久症状就越重。胃食管反流病发生的病理机制大致分为2种类型，一是贲门松弛：在应酬、大量高蛋白、高脂肪饮食或大量饮酒后容易反射性导致短暂的贲门压力下降；反复多次饮酒过多后呕吐会造成膈肌上的食管裂孔增大，贲门压力会持续下降；另外年龄的增大也会使贲门越来越松弛。其二是胃肠功能异常：胃排空能力不足，胃肠蠕动缓慢会出现食物不消化，这样的病人在饭后很久了还有闷胀感、嗳气、烧心的症状、有的人大便不通畅或几天才有1次大便。高脂肪、高蛋白等不容易消化食物排空较慢也会助长胃食管反流的发生；肥胖者或饱食或经常便秘的人等腹内压较高；饭后平卧或弯腰的动作，胃内容物比较容易进入食管另外，食管的蠕动功能异常也与胃食管反流高度相关，正常情况下，食管具有自洁功能，表现为自上而下正向顺序蠕动，少许的反流可以通过食管的自发蠕动将反流物送回胃内，这样能保证胃食管反流不会损伤食管粘膜，有些患者胃镜检查时可以见到有比较明显的贲门松弛，但没有看到有反流的迹象，患者也没有相应的症状。有些患有食管硬皮病、皮肌炎、糖尿病或高龄老人的老年性食管功能障碍的病人，食管缺乏正向蠕动功能，食管内反流物不能顺利排空，出现逆蠕动或同步蠕动，这样势必造成反流物在食管内停留时间延长而出现不适症状。 对于胃食管反流的治疗原则是抑制胃酸、粘膜保护和促进胃动力减少反流，合并有焦虑或抑郁者，食管粘膜对酸液敏感性增加，可加用抗焦虑抑郁药以减轻症状。抑制胃酸分泌药，多种拉唑类药物如奥美拉唑、雷贝拉唑等有较好的抑制胃酸分泌的作用;胃黏膜保护药，如硫糖铝、铝镁加、铝碳酸镁等有修复糜烂粘膜、减轻烧心反酸的症状；促动力药，如莫沙比利、伊托比利等可以减少反流程度。这些药都有很好的疗效，但是因为有多种副作用，不宜长期服用。良好的饮食管理是药物治疗的基础，许多病人仅仅靠饮食管理就能达到很好的治疗效果。饮食管理的原则是减少胃酸分泌、中和胃酸、促进消化和排空、缩短食物在胃内的停留时间。1.    少吃粘甜食物：粽子、年糕、汤圆、元宵、月饼等高粘高糖高油腻的食物以及甜度特别高的点心等，既不好消化也容易刺激胃酸的分泌，不宜多吃。2.    清淡食物少油腻：大鱼大肉等高脂肪高蛋白会延长胃的排空，降低贲门的压力，造成胃食管反流，建议尽量饮食清淡，尤其不要晚上吃丰盛的正餐。3.    粗粮不宜过多：白薯、玉米或土豆等含有丰富的纤维素，有预防心脑疾病等诸多益处，但是这些食物纤维素和碳水化合物含量过高，容易刺激胃酸分泌，应注意食用量。4.    戒烟酒：过多饮酒后麻痹大脑、抑制胃肠系统，容易出现胃内物逆流，严重者反流物可越过咽喉部进入气管内出现呛咳。5.    注意餐后到睡前有足够的时间间隔：睡眠时保持胃内空虚状态，可以减少胃内容物的反流，进餐太晚或餐后躺平者出现反流的次数明显多于早吃晚睡者。我们主张“早吃多动迟躺平”，主张睡眠前4个小时尽量不大量进食或饮水，建议“996”的加班族，在单位解决吃饭问题，不要等下班后再与家人共进晚餐。6.    少吃多餐：饱食久坐者消化能力下降，胃排空时间延长，容易出现反流的情况，建议反流严重者保持六七分饱的状态有助于减少反流的发生。7.    降低腹压：肥胖、便秘者腹压高，腹部稍用力就会挤压胃部导致食物反流，减重和治疗便秘是减轻胃食管反流的必选项。8.    注意饮品的影响：巧克力、浓茶、咖啡等饮品含有咖啡因和茶碱、茶多酚等会刺激胃酸的分泌，导致反流，建议少喝浓茶和咖啡，尤其不要空腹喝。9.    关注药物的副作用：某些药物有降低贲门压力导致胃食管反流的作用，如降压药、治疗心律失常和硝酸甘油类药物等，钙通道阻滞剂：硝苯地平（心痛定、拜新同）、非洛地平等多种“地平”的降压药和维拉帕米（异博定）、地尔硫卓和硝酸酯类药物。对一些顽固的胃食管反流患者建议更换降压药物。10.  钙制剂：钙剂可刺激胃酸的分泌，导致烧心反酸胃部不适和大便干燥的症状出现，对于需要补钙的老年人建议在进食中间或饭后即服钙片，有助于减轻反流的症状。11.  对于食管硬皮病、糖尿病性食管、食管裂孔疝或贲门切除者，注意饮食管理对减少胃食管反流症状也有莫大益处。总之，胃食管反流的治疗是一个系统工程，良好的饮食管理是各种治疗方法的基础，没有良好的饮食管理，即使最厉害的药物也不能保证良好的疗效，而饮食管理科学有效者，很多患者可以少用药甚至不用药，总的原则是少吃多动晚躺平。  

胃食管反流病的英文名称叫“GastroesophagealRefluxDisease“，简称为GERD。那么从这个疾病的名称来看，胃和食管都属于消化系统，所以我们很容易误认为，它就是一个消化系统的疾病。然而，反流物也可以继续往上返到咽喉、鼻腔、鼻窦、咽鼓管等上气道的部位，再通过声门进入气管、支气管和肺等下气道的部位。因此，汪忠镐团队提出了一个全新的概念，也就是胃食管气道反流性疾病，英文名称叫“GastroesophagealAirwayRefluxDisease“，简称叫GARD，或称为Gard。在这个概念的基础上，开创性地提出了GARD的4个分期：第一期：胃食管期这一期实际上是反流的源头，就是胃内容物通过贲门反流到食管，然后引起食管的损伤，烧心、胸痛等食管症状。这是通常讲的胃食管反流，大家比较容易理解的这一部分。第二期：咽期咽喉是处于消化道和气道的交通枢纽上，反流物可以导致咽喉的损伤和异物感，咽痛、咳嗽、声嘶等症状。患者咳嗽以干咳为主。实际上，这一期的症状也非常普遍，但往往被忽视。经常这种慢性咽炎，其实有50%以上都是返流引起的。第三期：口鼻眼耳期返流物到达口腔、鼻腔、鼻窦、咽鼓管、鼻泪管、眼结膜等部位，引起相应的损伤和症状。这一期可能都是一些口腔的症状，比如溃疡、反流性鼻炎、反流性鼻窦炎，包括分泌性中耳炎，耳朵会突然听不到了，因为返流物进入咽喉管堵塞了。第四期：喉气管期返流物通过声门进入气管和肺，引起喉痉挛、吸入性肺炎、肺纤维化、哮喘等问题。GARD跟GERD仅一个字母之差，但含义却发生了显著的变化。GARD直接在病名上提高了它的内涵，不再容易被单纯认为是一个消化道的疾病。它强调了反流在气道方面表现的重要性，让反流导致的气道症状不再那么容易被忽视和误诊。治疗：1、首先须针对本病的高危因素相应调整生活方式：如规律饮食、吃饭细嚼慢咽、不暴饮暴食、少吃高糖高脂高蛋白的食物，比如甜品、油炸食品、火锅等，戒烟少酒，减少浓茶、浓咖啡、巧克力等兴奋性食品摄入；睡前3小时避免进食，睡觉时上半身稍抬起；增加体育锻炼、控制体重、治疗便秘等；注意调节情绪，保持积极乐观好心情。轻度患者一般通过上述调整生活方式就能让疾病得到缓解。2、如果调整生活方式无效，就需药物治疗。目前常用的治疗药物主要包括抑酸药、促动力药、抗酸药、和黏膜保护药等。⑴抑酸药：抑酸药主要通过抑制胃酸分泌、降低反流物酸度及胃蛋白酶活性，从而缓解症状。主要包括H2受体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPIs）以及新兴的钾竞争性酸受体阻滞剂（P-CABs）。①H2受体拮抗剂（H2RA）：H2受体拮抗剂有甲氰咪胍、呋硫硝胺雷尼替丁和法莫替丁等，能够阻断胃壁细胞表面的H2受体，抑制胃酸分泌，其在夜间的抑酸力最强。该类药物在短期内可有效抑酸，但易受饮食影响，抑酸持续时间短，且快速耐受。②质子泵抑制剂（PPls）：质子泵抑制剂是国内外指南推荐的主流药，有艾司奥美拉唑、艾普拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、洋泮托拉唑和雷贝拉唑等。但质子泵抑制剂存在着明显不足，如起效慢，连续给药3～5天方可达最大抑酸效果；药物半衰期均较短，抑酸效果不稳定，存在夜间症状控制不佳现象等。③钾竞争性酸受体阻滞剂（P-CAB）：钾竞争性酸受体阻滞剂是一种新型抑酸药，开启了“更快、更强、更持久”的抑酸新时代。伏诺拉生是我国批准上市的P-CAB药，适应症为反流性食管炎（RE）的初始治疗和反复发作的RE患者的维持治疗。相对于PPIs，P-CAB具有稳定性强、起效快、持久抑酸、疗效更强的特点。替戈拉生（泰欣赞）是中国首款自研的钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），具有30分钟快速起效、强效持久抑酸、服用方便等特点。⑵促动力药：促动力药能增加食管下括约肌压力、调节食管收缩幅度、刺激食管蠕动，从而减轻酸反流。目前，促动力药多用于辅助治疗，通常与抑酸药联用。临床上常用药为多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂和胃动素受体激动剂等。①多巴胺受体拮抗剂多潘立酮能增加食管下部的括约肌压力，调节胃及十二指肠的蠕动，显著促进胃排空，是临床较为常用的药物。然而其存在影响心电图QTc间歇延长的安全性问题。②5-羟色胺受体激动剂通过与中间神经元和肠肌间神经丛的5-HT4受体结合，增加乙酰胆碱的释放，从而诱导或加强食管、胃以及小肠的生理运动。包括莫沙必利、伊托必利和替加色罗等。是目前临床上使用最广泛的促动力药。③胃动素受体激动剂通过作用于平滑肌细胞的胃动素受体，促进胃蠕动及十二指肠收缩。该类药物包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等抗菌药物。然而该类药物只能静脉注射，由于受剂型限制使其在临床使用上受限，且长期使用可导致受体敏感度下降、疗效减低、恶心、胃肠道痉挛及菌群失调等不良反应，很少使用。⑶抗酸药：抗酸药是一类弱碱性的物质，口服以后能中和胃酸而降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃，十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。抗酸的药物有非吸收性抗酸药，如碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝和三硅酸镁等，以及和非吸收性抗酸药，如前者主要是碳酸氢钠，后者铝碳酸镁咀嚼片较为常用。⑷粘膜保护药：粘膜保护药有预防和治疗胃粘膜损伤，保护胃粘膜，促进组织修复和溃疡愈合的作用。常用的黏膜保护药有康复新液、马来酸伊索拉定、瑞巴派特、替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱仑酸钠等。3、若病情较重，药物治疗效果欠佳，或者停药后病情反复，无法停药，或者存在其他原因无法用药，还可经由专科医生评估，选择胃镜下治疗、腹腔镜手术等手段。【往期链接】点击以下文字，自动链接『老胃病、食管反流、幽门螺杆菌感染』的相关科普文章：⒈《老胃病、食管反流》专题⒉《幽门螺杆菌感染》专题

在门诊，经常有病人因出现“反酸、嗳气、烧心、口苦、腹胀、腹痛”等症状行胃镜检查，结果镜下诊断为“反流性食管炎”，于是带着报告和一堆疑问到门诊寻求医生解决方案。胃食管反流病是指酸（碱）反流导致的食管黏膜破损。一般情况下，内镜可发现食管不同程度的炎症改变。当胃内容物反流至食管，患者会出现以烧心、反酸、胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为主要表现的症状。饮食：注意少食多餐；低脂饮食，避免进食甜食、酸性和刺激性食物，可减少进食后反流症状发生的频率。体重：超重者宜减肥；过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液反流，特别是平卧位尤甚。卧位：床头抬高15～20cm，对减轻夜间胃液反流有效；部分人群喜欢将上臂上举或枕于头下，会引起膈肌抬高，胃内压力随之增加，使胃液逆流而上；减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。另外，建议患者戒烟戒酒，养成良好的生活习惯。酒的主要成分为乙醇，不仅会刺激胃酸分泌过多，还能使食管下段括约肌松弛，是引起反流的原因之一。