胃幽门螺杆菌感染

近几年，幽门螺杆菌频频冲上热搜：😱#美国将幽门螺旋杆菌列为明确致癌物😲#男子幽门螺杆菌阳性致妻女感染妻子提离婚😨#男子患胃癌一查一家5口全感染幽门螺杆菌……幽门螺杆菌究竟是何方神圣，能引发如此广泛的关注？有人曾这样描述幽门螺杆菌：它身穿抗酸“铠甲”🛡️不仅能够穿越胃酸的“枪林弹雨”💥，还能悠闲地在胃黏膜中露营🏕在胃酸的“真金火炼”下，幽门螺杆菌开始习惯了与人“共处一室”……今天，我们就一起来聊聊这个“幽”灵菌的前世今生👀

治疗前患者女，50y，呼气试验发现幽门螺旋杆菌感染，遂行根除幽门螺旋杆菌治疗（追问方案是三联方案），自述虽然进行过除菌治疗但是症状一直未缓解，遂经介绍找到我做一个精查胃镜。治疗后治疗后即刻目前经精查胃镜后明确除菌失败，并且给予正规的四联根除方案，现在正积极治疗中

1.胶体果胶铋是一种胶态铋制剂，为生物大分子果胶酸（D-多聚半乳糖醛酸）与金属铋离子及钾离子形成的盐。该药在酸性介质中具有较强的胶体特性，可在胃黏膜上形成一层牢固的保护膜，增强胃黏膜的屏障保护作用，因此对消化性溃疡和慢性胃炎有较好的治疗作用。同时由于胶体铋剂可杀灭幽门螺杆菌，有利于提高消化性溃疡的愈合率和降低复发率。2.与其他胶态铋制剂比较，该药的胶体特性好，特性黏数为胶体碱式枸橼酸铋钾的7.4倍，此外，该药与受损伤黏膜的黏附性具有高度选择性，且对消化道出血有止血作用。胶体碱式枸橼酸铋钾在受损伤组织中的铋浓度为正常组织中铋浓度的3.1倍，而该药为4.34倍。临床试验证明，该药对消化性溃疡、慢性胃炎、幽门螺杆菌阴转率均有较好的效果。3.临床上主要用于胃及十二指肠溃疡，也可用于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和消化道出血的治疗。该药与抗生素合用，可根除幽门螺杆菌。用于幽门螺杆菌相关的胃、十二指肠溃疡及慢性胃炎、胃MALT淋巴瘤、早期胃瘤术后、胃食管反流病及功能性消化不良等。也可与抑制胃酸分泌药（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）组成四联方案，作为根除幽门螺杆菌失败的补救治疗。

1.什么是幽门螺杆菌？幽门螺杆菌(通常说的Hp)是一种寄生在胃内的细菌，粘附于胃黏膜以及细胞间隙，即可引起炎症。Hp感染是最常见的细菌感染之一，目前我国感染率约50%。2.幽门螺杆菌的传播方式是什么？人是幽门螺杆菌的唯一传染源，传播途径是消化道。主要包括：口-口传播（共用餐具、水杯等）、胃-口传播（胃里反流到口腔）、粪-口传播（幽门螺杆菌可随大便排出）等，这些情况容易感染：进食了被幽门螺杆菌污染的水或食物、聚餐传播、接吻传播、母婴传播等。3.幽门螺杆菌常见的症状是什么？感染幽门螺杆菌后，大多数人无明显症状，有的会因消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡等表现就诊，症状包括腹痛、腹胀、反酸、嗳气（打嗝）、口臭等，如不经治疗，少数患者会慢慢演变直至胃恶性肿瘤。4.什么时候需要检测幽门螺杆菌？有上述消化道症状，或患有消化道溃疡、慢性萎缩性胃炎、肠化生、上皮内瘤变，以及存在胃癌家族史的人，最好进行幽门螺杆菌检测。目前C13和C14呼气试验，是国际上公认的幽门螺杆菌检查“金标准”，也是目前检测幽门螺杆菌的最常用方法之一。这种检查方法诊断准确率达95%以上，没有交叉感染风险，只需要吹两次气就可以了。5.为什么要进行幽门螺杆菌的检测？幽门螺杆菌感染是一系列胃部疾病的罪魁祸首。它与慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的发病密切相关：①幽门螺杆菌感染者几乎均存在慢性活动性胃炎；②感染者中约15%-20%发生消化性溃疡；③感染者中约5%-10%发生消化不良；④感染者中约1%发生胃恶性肿瘤。幽门螺杆菌感染者患胃癌的危险性与正常人群相比可增加4-6倍！6.什么情况下需要根治幽门螺杆菌？幽门螺杆菌感染者不经治疗很少痊愈，与感染幽门螺杆菌的家庭成员共同生活时，其他成员感染风险增加，但是否感染也与接触的亲密度和遗传背景有关。建议：成年人尽量根除。尤其是年龄大于35岁、有胃癌家族史、有胃病史的感染者。儿童根据风险评估①必须根除治疗：有消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤的幽门螺杆菌感染患儿。②可考虑根除治疗：有慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的难治性缺铁性贫血、计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)、监护人或年长(12~14岁)儿童自己强烈要求治疗的幽门螺杆菌感染患儿。老年人先评估身体状况老年幽门螺杆菌感染者常同时患有多种其他系统疾病、合并用药复杂，因此，在根除治疗前，应评估风险获益，选择个体化、规范化的治疗方案。7.如何进行根除？目前我国根除幽门螺杆菌的常用治疗方案为含铋四联疗法，即1种质子泵抑制剂(PPI)+铋剂+两种抗生素。每日2次，连服10日或14日。停药一个月后复查C13或C14。由于但幽门螺杆菌很容易对抗生素产生耐药，因此首次治疗方案的选择非常重要，建议消化内科专科就诊治疗。8.根治幽门螺杆菌后可获得哪些益处？①幽门螺杆菌感染导致的相关症状基本缓解；②慢性胃炎的风险可降低73%；③消化性溃疡的年复发率可降低至5%以下；④胃癌的发生风险可降低39%。9.日常如何防护？理论上说只要不让这种细菌进入口中就可以预防，但这能让人群普遍感染的细菌自然有生存的策略，那就是容易互相传染。光自己预防幽门螺杆菌还不够，家人同时治疗、碗筷消毒、分餐、注意口腔卫生、定期换牙刷、多锻炼身体增强免疫力是预防该菌感染最关键措施。更是要摒弃用嘴对嘴的方式给婴幼儿喂食或将咀嚼后的食物给孩子吃的习惯。根治后的患者一样也要注意预防再次感染，主要是预防日常亲密接触再次传染，因此，家人一同治疗是避免相互传染、再次感染的关键。

中国是幽门螺杆菌（H.pylori）高感染率（＞50%）国家，也是胃癌高发国家，而H.pylori感染与包括胃癌在内的诸多消化道疾病相关。合理使用抗生素是根除治疗H.pylori和减少不良反应的关键，接下来列举临床上几种常见抗幽不合理方案的抗菌药物选用方案，以为临床合理抗幽提供参考。一、阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林❌幽门螺杆菌并不产内酰胺酶，对阿莫西林的耐药率仅为0～5%，而阿莫西林克拉维酸是导致肝脏毒性最常见的药物，相较阿莫西林单药罕见引起的转氨酶升高，复合制剂易引起淤胆性肝炎，在美国一项前瞻性药物性肝损伤研究中，有12%的病例被认为由阿莫西林克拉维酸钾引起，远高于排在第二位的异烟肼。根除幽门螺杆菌的阿莫西林日剂量达到2g，远高于阿莫西林克拉维酸钾(2∶1)通常推荐剂量。尚未有指南和共识推荐应用阿莫西林克拉维酸钾治疗幽门螺杆菌。抗幽门螺杆菌疗程长，长期大剂量使用阿莫西林克拉维酸钾导致肝损伤的风险进一步增加，因此抗幽门螺杆菌感染不应使用阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林。二、克拉霉素选择缓释剂型❌幽门螺杆菌主要定植在胃窦部，抗菌药物在胃部局部浓度越高越有利于杀灭幽门螺杆菌。缓释制剂的主要优势在于缓慢释放药物达到长效的治疗目的，在胃部释放少部分，大部分在小肠和结肠释放，因此对胃窦部的幽门螺杆菌起不到太大的杀灭作用。普通片剂起效快，能快速对胃内幽门螺杆菌起效。且缓释剂型并没有像其他普通剂型一样获准用于幽门螺杆菌的治疗，即临床使用缓释剂型为超说明书用药，使用一天两次的用法，失去了开发缓释剂型的意义，造成药物浪费及不良反应增加。三、无特殊情况，选左氧氟沙星作为初次抗幽门螺杆菌治疗药物❌抗幽门螺杆菌的抗菌药物有6种：阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、克拉霉素、左氧氟沙星。其中克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高，＞20%；阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低（＜5%）。2016年美国FDA对氟喹诺酮类新增黑框警告，警示这些药物与发生肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统的致残性永久性副作用相关。为了尽可能提高治疗根除率，从有效性、安全性上不宜使用含左氧氟沙星方案用于幽门螺杆菌感染初次治疗。四、左氧氟沙星用法用量为0.5g每日两次❌在临床开具左氧氟沙星抗幽门螺杆菌时，常将左氧氟沙星的用法用量开具为0.5gbid。根据指南推荐，正确的用法为左氧氟沙星0.5gqd或0.2gbid。开具剂量为0.5gbid，日剂量过大，用药疗程过长可能会增加不良反应（如中枢神经系统反应、肌腱炎等）不良反应的发生概率。五、甲硝唑的用法为400mg，每日2次❌甲硝唑对幽门螺杆菌耐药率大于20%，目前推荐的甲硝唑给药方案为400mg3-4次/d，每日2次给药会导致幽门螺杆菌根除治疗失败。六、甲硝唑与藿香正气水等含酒精的药物一起使用❌甲硝唑与酒精同时服用会导致双硫仑样反应，而藿香正气水含有酒精。且使用甲硝唑期间要向患者仔细交代治疗中和停药后一周内禁忌饮酒。七、联合用药不合理：抗菌药物选择克拉霉素+甲硝唑等❌甲硝唑对幽门螺杆菌耐药率达60%-90%，且克拉霉素耐药率达20%-40%。两者联合使用不能很好的根除幽门螺杆菌，因此联合使用不适宜。合理抗幽门螺杆菌方案如下✅表1.《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[5]推荐铋剂四联方案作为主要的经验性治疗根除Hp方案，总共包括7种方案注：a.标准剂量质子泵抑制剂+标准剂量铋剂（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗菌药物（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待确定）；b.疗效按Graham分级：C级为85%～89%，B级为90%～94%。表2.青霉素过敏的患者的治疗方案表3.根除幽门螺杆菌的补救治疗－高剂量二联疗法

碳呼气试验因为操作简单方便，成为最常用的检查幽门螺杆菌方法。碳呼气检测前应该停用PPI（各种拉唑类）至少2周，停用抗生素、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。检查当天空腹或者餐后2小时检查。Hp根除治疗后应该进行复查评估是否已根除，首选方法是做碳呼气试验，应在治疗结束后4-8周进行。