舞蹈症

1.舞蹈症是指亨廷顿舞蹈病，通常不能治愈，且随着病程的发展，症状可能逐渐加重。亨廷顿舞蹈病是一种以舞蹈样不自主运动、精神障碍和痴呆为特征的遗传性神经系统变性病，为常染色体显性遗传，由位于4号染色体短臂的亨廷顿基因的三核苷酸CAG异常扩増所致。2.舞蹈症患者的临床特征为运动障碍、精神障碍和认知障碍三联征，通常隐匿起病，缓慢进展。运动障碍的早期表现为累及面部、躯干和肢体的快速、不自主、无节律运动，范围和程度常逐渐加重，患者可将舞蹈样动作整合到随意运动中，但正常动作的控制出现困难。3.疾病晚期可代之以僵直、少动为主的帕金森症状。运动保持困难也较常见。认知障碍的主要特征是执行功能障碍，晚期则出现记忆丧失。而精神障碍的常见症状包括情绪低落、易激惹、淡漠和焦虑，少见症状包括强迫行为和精神病表现，抑郁、偏执、妄想和幻觉等均可能出现。

糖尿病纹状体病病例回顾74岁女性，因“左侧口面部及左侧肢体不自主运动半月”入院。有2型糖尿病病史30余年，未规律服降糖药；双眼有白内障病史，肠炎病史；无家族性遗传病史。神经系统查体：神清语晰，查体欠配合，对答切题，左侧面部不自主咀嚼动作，余颅神经(-)，四肢肌力正常，左侧肢体肌张力稍减低，左侧肢体不自主无目、无节律的舞蹈样动作，感觉检查不合作，双下肢病理征阴性。入院时实验室检查：随机静脉血糖22.5mmol/L↑，糖化血红蛋白12.4%↑，尿酮体(-)，血常规、肝肾功、甲状腺功能全套均无明显异常。毫无疑问，这是一例亚急性起病的舞蹈症。舞蹈症定位舞蹈症为由基底节区或其联系纤维受损引发锥体外系症状，基底节神经递质生化异常和环路活动紊乱是其发生的主要病理基础。其有两个鲜明的特点，也是区别于其他运动障碍的核心所在，既：a.随机性（random）：没有规律，患者的肢体常以无法预知的方式从身体的一个区域移动至另一个区域；b.流畅性（flowing）：过程是连续的，没有顿挫反复。定性舞蹈症定性主要分为5大类：舞蹈病的诊断思路用1年这个时间节点来区分是急性/亚急性，还是慢性。慢性舞蹈症通常要考虑遗传性病因。TermsarasabP.Chorea.Continuum(MinneapMinn).2019. HermannA,etal.CurrNeurolNeurosciRep.2015. 急诊头颅CT：右侧基底节区(尾状核及壳核)见片状稍高密度影(红箭头)，及双侧苍白球钙化(白箭头)。次日头颅MRI：T1序列可见右侧尾状核、壳核片状高信号；TOF薄层还可见苍白球部分层面高信号：诊断予以控制血糖、氟哌啶醇+氯硝西泮治疗后患者舞蹈症状缓解。糖尿病纹状体病曾名称不统一、概念不清楚：高血糖可导致多种神经系统损害，当并发运动障碍时，多表现为偏身舞蹈症，当急性发作时典型的影像表现为对侧纹状体MRIT1高信号、CT平扫高密度为该并发症的特异改变，但近年来发现具有该影像学表现的患者并不一定伴发舞蹈症。2020年的一篇文献建议命名为“糖尿病纹状体病(DiabeticStriatopathy)”，因为该病既可以偏侧舞蹈，也可双侧，既可以出现非酮症，也可以出现在酮症，既可以表现为舞蹈症，也可以不表现为舞蹈症，因此其他命名均不准确。糖尿病纹状体病定义为：血糖控制较差的糖尿病患者，出现舞蹈/投掷样运动障碍和/或纹状体异常影像学表现的综合征。按照这个定义，存在两种情况：①有“舞蹈症状”而“影像学阴性”的患者---即有“病”无“像”②“影像学阳性”而“无舞蹈症状”的患者---即有“像”无“病”患者特点绝大多数为2型糖尿病患者(97%)；17%为新诊断糖尿病患者，提示糖尿病纹状体病可以是糖尿病的首发临床表现；平均年龄67.6岁，最小8岁，最大92岁；男女比例1:1.7。病理基于病理结果，以及影像学上的可逆性，目前认为微血管出血可能性最大。病理生理非酮症时，无乙酰乙酸合成GABA，纹状体GABA更快耗竭，因此比酮症时更易出现舞蹈样运动障碍。舞蹈症状97.7%的糖尿病纹状体病患者出现舞蹈样不自主运动症状。可突发起病，也可以隐匿起病，症状可间断出现，也可持续存在。通常在紧张时加重，睡眠时消失。其中，9.7%的患者双侧肢体受累。纹状体受累的部位纹状体中1、2、3个部受累的比例分别为39%，34.8%，26.2%。孤立的壳核受累最常见，其次是尾状核和壳核是两个部位同时受累。9.7%糖尿病纹状体病患者双侧纹状体受累。舞蹈症状而影像学阴性MRI敏感性95.33%，CT敏感度78.86%，且不存在CT阳性而MRI阴性的病例。当高血糖患者，出现舞蹈样运动障碍，而MRI-T1序列未见纹状体高信号，需要做大量的鉴别诊断，排除舞蹈症的其他病因，如血管性、自身免疫性、中毒性、感染性、肿瘤性、炎症性、药物性等，才能做出糖尿病纹状体病。影像学阳性而无舞蹈症2.3%的患者无舞蹈症状，但影像学提示纹状体受累，可表现为意识障碍、癫痫发作、肢体无力、构音障碍、吞咽困难等。治疗影像学随访CT高密度完全消退时间平均为60天，MRI-T1高信号完全消退时间平均为120天。LinYT,etal.Medicine(Baltimore).2019. 小结① 糖尿病纹状体病是糖尿病的罕见神经系统临床表现②糖尿病纹状体病既往有许多模糊不清的术语③多数患者表现为偏侧舞蹈症症状，少数为双侧④糖尿病酮症时也可出现舞蹈症状和纹状体异常病变⑤常见的影像学表现为孤立的壳核受累，其次为尾状核和壳核同时受累⑥存在影像学阴性的舞蹈症患者，此时需要排除其他病因⑦存在无舞蹈症的糖尿病纹状体病患者，以意识障碍、癫痫发作等为临床表现⑧大多数患者预后良好，但接近1/5的患者复发

【病例欣赏】大脑也跳舞-非酮症高血糖偏侧舞蹈症影像非酮症高血糖偏侧舞蹈症影像60岁，女性，因左上、下肢无力及抽搐20天就诊，伴有中风样症状和呕吐。糖尿病患者。影像表现：平扫MR显示右侧豆状核和尾状核（基底神经节）见T1高信号病灶，轴位T2和FLAIR图像上呈稍高信号，DWI呈等、稍低信号。 非酮症高血糖偏侧舞蹈症（HC-NH）非酮症高血糖性偏侧舞蹈症又称糖尿病纹状体病或舞蹈病、高血糖、基底神经节（CH-BG）综合征，是一种罕见的非酮症高血糖神经系统并发症，与非酮症高渗性昏迷和非酮症一样高血糖发作。它是偏侧舞蹈-偏侧弹力综合症的一个原因。由Jones等于1985年首先报道，该病多见于血糖控制不良的老年糖尿病患者，可表现为累及单侧或双侧肢体的舞蹈样动作及面部的不自主运动。典型表现为三联征：非酮症性高血糖、偏侧舞蹈症及症状肢体对侧纹状体MRIT1WI高信号、CT平扫高密度。该病的发病机制尚未明确，Hsu等对3例患者行PET检查，发现病变侧基底节区糖代谢较对侧显著降低。一般认为NC-NH患者基底节区平时由于微血管病存在慢性缺血，但未有真正梗死发生，当高血糖发生时，局部脑血流下降及糖代谢衰竭，三羧酸循环被抑制，脑细胞以γ一氨基丁酸为能量来源，酮症患者有乙酰乙酸作为再合成γ一氨基丁酸的物质，而非酮症患者的γ一氨基丁酸将很快耗竭，导致基底节正常活动受到损害，从而表现出症状。患者颅脑CT和MRI均显示病灶局限于基底节区，故也支持高血糖导致纹状体细胞代谢功能紊乱从而引起发作性舞蹈徐动症的观点。在对HC-NH患者CT检查中可发现基底节区高密度影，在MRI检查中可发现基底节区T1WI，T2WI以及DWI上高信号，其中以T1WI最具特征性。大多数患者的MRI表现可随着症状的好转而消失，但仍有少部分的病例MRI正常后症状仍持续存在，其具体机制仍不明确。既往多数研究者认为与点状出血相关，也可能有脱髓鞘改变以及钙盐沉积参与。但近期有人在对HC-NH的MRI随访以及对DWI表观弥散系数的分析后提出可能与高黏血症、细胞毒性水肿以及低灌注后脑缺血相关。HC-NH特征性影像学表现为，患侧肢体对侧纹状体MRIT1像高信号、CT平扫高密度，部分病例影像学改变是可逆的，在基底节区其他结构性或代谢性损害中未见到这种影像学改变。DWI上病灶呈稍低信号，T2相呈等或稍低信号。影像学表现形成机制目前解释说法不一：可逆性钙盐或某种未知物质沉积；胶质细胞增生；代谢紊乱引起的斑片状出血；脑缺血等。既往学者根据患者急性起病，CT显示基底节区高密度，CT值40～50HU，认为是斑片状出血。但不同于常规血肿，病灶局限，信号不均匀，但不累及丘脑和内囊等周围组织，无占位效应。患者亦无明显的头痛、呕吐及偏瘫等临床症状。其在MRI的信号改变也不符合通常血肿的时间演变规律。临床特点：1、见于糖尿病患者；2、以急起的舞蹈样投掷动作为特征，一般无神经系统其他的症状和体征；3、发病时血糖高，但血酮体阴性；4、CT显示基底节区密度稍高，多为单侧，也可以表现为双侧，MRI表现为短T1信号，T2像改变不明显，也可出现稍短T2或者稍长T2的表现，DWI呈低信号或正常，少部分也可以呈稍高信号，增强扫描多无强化或轻度强化；5、疾病病理不明，可能与高血糖导致局部血管通透性增加导致血管渗血有关，也可能与高血糖所致的局部代谢障碍有关；6、首先应尽快纠正高血糖，同时可予氟哌啶醇等对症处理；7、预后：纠正高血糖后大部分病人症状消失。鉴别诊断：1.苍白球的生理性钙化颅脑CT扫描时发现苍白球钙化属于正常的生理现象，通常双侧比较对称，但也可不对称。但如果钙化出现在30岁以下，应警惕为病理性钙化。应仔细询问有无癫痫等相关临床症状或进行有关钙、磷代谢和内分泌方面的临床生化检查。2.甲状旁腺功能减低甲状旁腺功能减低是由甲状旁腺素分泌减低而引起的低血钙、手足抽搐、局灶性癫痫等，易被临床误诊为原发性癫痫。CT表现主要为脑内钙化，以基底核最常见，发生率100%，常呈两侧对称性。苍白球及丘脑钙化发生率为90%，其次可见小脑齿状核、脑叶，脑叶钙化多见于额、顶、颞叶，85%位于灰白质交界处，亦可见于半卵圆中心，基本呈对称分布。多数病例内囊区虽然被钙化的尾状核、壳核、苍白球、丘脑包绕，但本身并不钙化，称为“内囊空白征”。3.特发性家族性脑血管亚铁钙沉着症（Fahr病）Fahr病为家族性特发性基底节钙化，临床症状有精神发育迟缓或痴呆、癫痫、锥体束或锥体外系受累症状，无钙磷代谢异常和特殊体型，有的毫无症状，CT上可见基底节区对称性钙化，大小形状不一，位于尾状核、豆状核和内囊，部分可达外囊，偶见基底节区囊性变，有的病人丘脑、下丘脑区可见类似钙化灶。4.结节性硬化（室管膜下结节）CT表现为室管膜下多发结节状钙化影，有家族史，多见于儿童，主要临床表现以智能低下较明显，面部有皮脂腺瘤及癫痫发作。

多系统萎缩、进行性核上性麻痹、亨廷顿病、舞蹈症、帕金森病等患者都会存在吞咽困难，本节介绍三种主要方法可以管理口咽吞咽困难，使饮食尽可能安全：吞咽疗法饮食变化饲管1．吞咽疗法  您可能会被转介给言语和语言治疗师(SLT)进行吞咽治疗。SLT接受过培训，可以与有进食或吞咽困难的人一起克服这个困难。  SLT会使用一系列针对您特定问题而量身定制的技术，例如教您做吞咽练习。2．饮食变化  您可能会被转介给营养师以获取有关饮食改变的建议，以确保您获得健康、均衡的饮食。  SLT可以为您提供有关较软的食物和增稠液体的建议，您可能会发现它们更容易吞咽。他们也可能会尝试确保您在用餐时获得所需的支持。3．饲管  当您快恢复吞咽能力时，您可以会使用饲管来提供营养。在严重的吞咽困难病例，如果面临营养不良和脱水的风险，也可能需要它们。饲管还可以让您更轻松地服用可能需要的药物。饲管有二种类型：鼻胃管-穿过鼻子并向下进入胃部的管子经皮内窥镜胃或肠造口术(PEG)管-直接植入胃或回肠部的管子  鼻胃管专为短期使用而设计。大约一个月后，需要更换管子，并更换到另一个鼻孔。  PEG管是为长期使用而设计的，在需要更换之前可以使用几个月。大多数吞咽困难患者更喜欢使用PEG管，因为它可以隐藏在衣服下面。然而，与鼻胃管相比，它们发生轻微并发症的风险更大，例如皮肤感染或管子堵塞。  PEG管的两个主要并发症是感染和内出血。您可以与您的治疗团队讨论这两种饲管的优缺点。—————————————参考文献：Multiplesystematrophy-NHS(www.nhs.uk)翻译：佚名审校：黄越

脑深部电刺激疗法，是使用立体定位的方法，在脑深部特定核团或解剖结构，放置电极，然后使用延长线，将电极与植入皮下的脉冲发生器（释放特定频率、脉宽、电压等电刺激参数）的设备相连接，通过电刺激干扰特定神经网络信号，改善患者多种疾病症状的一种先进的治疗方法。也是神经调控疗法中非常重要的一种，其他植入式的神经调控方法还有脊髓电刺激、迷走神经电刺激、皮层电刺激、外周神经电刺激、骶神经电刺激等等。海军军医大学附属长海医院神经外科胡小吾脑深部电刺激系统示意图，包括颅内电极线，延长线，胸部的脉冲发生器脑深部电刺激设备对电极周边神经组织（神经元胞体、轴突、树突，神经胶质细胞等）的电刺激调控机制的示意图脑深部电刺激调整神经网络的示意图上述图片均引自新英格兰医学杂志2012;367:1529-38进入20世纪中期以后，基本上所有的新科技，都是建立在既往的发明和理论的基础之上的。同样，脑深部电刺激疗法也不是凭空出现的，就像液晶电视机一样，是在很多复杂技术和理论知识的基础上逐步发展出来的，详情请看我们既往的帖子《帕金森病功能外科治疗历史》。脑深部电刺激作为神经调控的一种有效而新颖的手段，使功能神经外科医生，可以非常精确的、可逆性的调整脑内的神经环路的功能（同一疾病可能有多条异常的神经网络共同参与，因此可能有多个治疗靶点），从而改善多种神经系统疾病的症状。目前应用最广，也最成熟的是治疗运动障碍疾病，如：特发性震颤、原发性帕金森病、遗传获得性帕金森病、原发性肌张力障碍（包括梅杰综合征、痉挛性斜颈、全身性肌张力障碍）、抽动秽语综合征、舞蹈症等。还有一些疾病也在有不错的效果，如1、精神心理疾病：重度难治性抑郁症，多种类型的强迫症；2.顽固性中枢性疼痛：脑卒中后中枢性疼痛、丘脑痛、幻肢痛等。还有一些疾病的脑深部电刺激仍在探索阶段，也有一些疗效的报道，如微小意识状态的促醒，阿尔茨海默病（老年痴呆症）的记忆力改善等等。所以脑深部电刺激只是一种方法，就像腹腔镜可以切除腹腔里面的各种疾病，而不仅仅是切除胆囊。全球已经有超过20万人因为脑深部电刺激这种神经调控疗法而受益。

舞蹈症是一种临床相对罕见的运动障碍，一般认为国人的发病率低于欧美人群[1]。患者主要表现为肢体及头部不自主舞蹈样动作，诸如转颈、耸肩、手指间断性屈伸（挤牛奶样）、摆手、伸臂。严重时可出现从一侧向另一侧快速粗大的跳跃动作，情绪激动时加重安静时减轻，睡眠时消失。可同时伴有扮鬼脸动作和肢体肌张力减低。舞蹈症可由多种不同病因引起，包括神经退行性疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病以及其他各种影响基底节功能的损害。偏侧舞蹈症表现为局限于单侧的舞蹈样动作，常见于脑卒中、脑肿瘤等。不同基因引起的神经退行性舞蹈症，其神经病理学上也是有差异的，提示不同的发病机制[2-4]。 鉴于临床表现和病因学的异质性，舞蹈症的鉴别诊断是具有挑战性的[5,6]。特别是在神经精神疾病治疗过程中，舞蹈症状的出现很难区分是药物治疗的副作用（即迟发性运动障碍）还是神经退行性疾病的病情进展。大多数遗传性舞蹈症可以当前基因时代得到精准诊断。而诊断的准确性直接决定治疗效果：对于神经退行性舞蹈症目前主要措施是对症治疗和护理。然而，某些代谢性和药物性舞蹈症可以得到潜在的病因治疗。由于临床相对罕见，国内目前尚未形成相对规范的舞蹈症临床鉴别诊断流程和治疗方案。笔者结合自身近年来临床和病理工作经验以及国际最新研究进展撰写本文。 一、 病因分类 舞蹈病的病因是十分复杂的，概括起来主要包括遗传性舞蹈病、代谢性舞蹈病、感染性舞蹈病、自身免疫性舞蹈病以及副肿瘤性舞蹈病。 （一） 遗传性舞蹈症 根据不同的遗传方式和临床特征可以初步判断，基因诊断是金标准。 1. 常染色体显性遗传 亨廷顿病（Huntington’s Disease） 亨廷顿病由4号染色体上IT15基因内扩增的三核苷酸（CAG）重复序列所引起，正常人有11～34个三核苷酸重复序列，而亨廷顿病患者三核苷酸重复序列则延伸至37-86个。CAG重复序列的数目和发病年龄之间呈负相关。临床上主要表现为运动症状、认知障碍及神经精神症状这三个方面。其中，运动症状主要包括不自主运动（舞蹈症）和自主运动障碍（运动不协调和动作迟缓）。神经精神症状可先于运动症状出现，表现为人格改变、强迫症和抑郁症。神经病理主要为基底节变性萎缩，大脑皮层和其他皮质下结构也发生相应的病理改变[2,3]。 C9ORF72基因病（C9ORF72 Disease） C9ORF72最初被发现是额颞叶痴呆合并肌萎缩侧索硬化最常见的责任基因，突变是由基因内六核苷酸重复扩增引起。在临床可疑亨廷顿病但IT15基因阴性的群体中，C9OFF72基因病最常见占1.95%，主要表现为肌张力障碍、舞蹈症、肌阵挛、震颤和强直。另外，有报道称舞蹈症可见于TDP43突变的肌萎缩侧索硬化症或者额颞叶痴呆患者。它们发表于C9ORF72发现之前，因此这些病例很可能就是C9OFF72基因病[5,7]。 脊髓小脑共济失调（Spinocerebellar Ataxias） 脊髓小脑共济失调（SCA）由三核苷酸重复扩增或基因常规突变引起。SCA3是最常见的亚型，可表现为帕金森样症状、肌张力障碍和舞蹈症。SCA1和SCA2偶尔表现为舞蹈症。除了典型的共济失调、痴呆和反射亢进症状，SCA17还可能表现为帕金森样症状、肌张力障碍和舞蹈病。舞蹈症和肌阵挛也可见于齿状核红核苍白球路易体萎缩症。 神经铁蛋白病（Neuroferritinopathy） 该病属于脑组织铁沉积性神经变性疾病（Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation, NBIA），它由9号染色体上铁蛋白轻链基因突变引发，是NBIA中唯一常染色体显性方式遗传的亚型[8]。临床上通常40-55岁发病，表现为舞蹈症、肌张力障碍以及帕金森样症状等各种运动障碍。 亨廷顿病1型 （Huntington’s Disease-Like 1） 亨廷顿病1型是一种家族性朊蛋白病，携带PRNP基因中有不同长度的八肽重复插入。临床表现为人格改变、痴呆和舞蹈症。即使在同一个家族中，每个患者症状不尽相同[9]。 亨廷顿病2型 （Huntington’s Disease-Like 2） 亨廷顿病2型迄今仅见于具有非洲血统的家族。它属于神经棘红细胞增多症的亚型，由16号染色体上JPH3基因CTG/CAG三核苷酸重复扩增引起[10]。临床表现为类似于亨廷顿病，其发病年龄与三核苷酸重复扩增次数成反比。早期可出现性格改变和精神症状。肌张力障碍和帕金森样症状比亨廷顿病更突出。外周血涂片可见棘红细胞比例增高。 特发性基底节钙化（Idiopathic Basal Ganglia Calcification） Fahr病，即放射学上主要累及基底神经节和小脑深部核团出现钙化的一组疾病。诊断需要排除磷酸钙代谢紊乱、线粒体病和其他先天性综合征。患者临床上可表现为出神经系统和/或精神症状。肌张力障碍、帕金森样症状、舞蹈症、共济失调、认知和行为改变。该病和某些基因有关，包括SLC20A2、PDGFRB和PDGFB基因[11]。 2. 常染色体隐性遗传 舞蹈-棘红细胞增多症（Chorea-acanthocytosis） 舞蹈-棘红细胞增多症由9号染色体上VPS3A基因突变引起，属于神经棘红细胞增多症最常见亚型（约占1/3）。成人起病，临床上主要表现为口面部不自主运动、肢体舞蹈症以及肌张力障碍、抽动症、帕金森样等锥体外系症状。构音障碍、进食困难、步态不稳、唇舌自咬伤、癫痫、痴呆和神经精神症状，以及血清肌酸激酶增高较为常见。神经病理改变主要为基底节变性萎缩，以尾状核最为明显，壳核、苍白球和黑质有不同程度的萎缩。病变部位神经元缺失明显，同时伴有星形状胶质细胞增生和小胶质细胞活化。此外，大脑皮质、丘脑、脑干和小脑也有不同程度的病变[2-4]。 肝豆状核变性（Wilson’s Disease） 肝豆状核变性由13号染色体上ATP7B基因突变引起，舞蹈症并不是常见症状。鉴于它是可治疗的疾病，可通过眼科裂隙灯检查、血清铜蓝蛋白和24小时尿铜测定等进行排除。 脑组织铁沉积性神经变性疾病（NBIA） 泛酸激酶依赖型神经退行性疾病（也称为Hallervorden-Spatz病或者NBIA1型）约占NBIA的50%，属于神经棘红细胞增多症的亚型。它是由20号染色体上PANK2基因突变引起的[1]。疾病早期核磁共振可见苍白球区长T2周边环绕低短T2信号，即“虎眼征”。临床表现为舞蹈症、认知障碍和精神行为异常。 无铜蓝蛋白血症是由3号染色体上CP基因突变引起的，表现为糖尿病、视网膜和神经系统退行性改变，包括共济失调、痴呆和舞蹈症。血清铜蓝蛋白缺失导致铁代谢障碍和体内沉积。 Friedreich共济失调（Friedreich's ataxia） Friedreich共济失调是最常见的常染色体隐性遗传性共济失调，由9号染色体上Frataxin基因GAA重复扩增引起，临床表现为渐进性共济失调、反射消失和构音障碍。舞蹈症相对罕见，但可能为首现症状。此外，共济失调毛细血管扩张症可能出现舞蹈症。血清甲胎蛋白、白蛋白和胆固醇异常有助于鉴别。 3. X染色体连锁遗传 McLeod综合征（McLeod Syndrome） McLeod综合征成人起病，属于神经棘红细胞增多症的亚型[1]。它是由X染色体上XK基因突变引起，红细胞表面Kell抗原辅助蛋白Kx蛋白缺失。临床表现为舞蹈症、口周不自主运动（唇舌咬伤）、癫痫、痴呆、精神行为异常以及周围神经和心肌病变。疾病进展较为缓慢。外周血涂片可见棘红细胞比例增高。 （二） 代谢性舞蹈症 偏侧舞蹈症可见于在非酮症高血糖以及低血糖患者，核磁共振显示对侧壳核高信号，部分患者会出现双侧病变。纠正代谢异常后症状通常可消失，但个别病例舞蹈症可持续数月。对于新发的舞蹈症，应该排除甲状腺疾病和维生素B12缺乏症。甲状旁腺相关的钙离子代谢异常引发的舞蹈症可以是阵发性的。妊娠舞蹈病是由于雌激素致敏多巴胺受体所致[5]。 （三） 感染性舞蹈症 最常见的感染性舞蹈症是小舞蹈病（Sydenham’s Chorea）为急性风湿病的一种表现，多见于儿童。儿童纹状体坏死可能是病毒性或者支原体脑炎的并发症，同样可以表现为舞蹈症。在成年人中，数月内亚急性进展的认知障碍和运动症状往往提示克-雅病的可能[12]。舞蹈症也可见于HIV感染，但很少见于梅毒感染。 （四） 自身免疫性舞蹈症 基底节可能在一些系统性自身免疫性疾病中受累，包括系统性红斑狼疮、干燥综合征以及抗磷脂抗体综合征。在真性红细胞增多症中，舞蹈症可能由于自身抗体或者高粘血症引起，症状往往是非对称的。乳糜泻以及抗LGI1抗体脑炎也可出现舞蹈症[13]。 （五） 副肿瘤性舞蹈症 任何亚急性或急性舞蹈症患者均需要考虑肿瘤的可能性，包括肾癌、小细胞肺癌、乳腺癌、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，副肿瘤相关抗体包括CRMP-5/CV2、 Hu、LGI1、Yo、GAD65和CASPR2。NMDA受体抗体也可以引起舞蹈症[14]。 二、 诊断思路 鉴于舞蹈病的病因十分庞杂，鉴别诊断往往充满挑战性。诊断思路主要根据疾病的发病年龄、遗传方式、病程演变方式、病因治疗是否有效、一些有针对性的特异检查以及相关基因检测。 （一） 发病年龄和遗传方式 除了上述的病因分类，儿童期发病的舞蹈症鉴别诊断还应该包括常染色体显性遗传（良性遗传性舞蹈病、GLUT1缺陷和PRRT2突变）；常染色体隐性遗传（苯丙酮酸尿症、戊二酸血症I型、甲基戊烯二酸尿症III型、C型尼曼皮克病、神经节苷脂沉积症、神经元核内包涵体病和异染性脑白质营养不良）；X染色体连锁遗传（Lesch-Nyhan综合症、Rett综合征和Leigh氏综合征）[5]。 （二） 病程演变方式 症状逐渐进展应考虑为遗传性或者代谢性有害物质在体内蓄积所致。阵发性舞蹈症应排除钙离子代谢异常。伴有发热时，应考虑感染性或者自身免疫性的可能。 （三）病因治疗有效 主要针对可治疗的舞蹈症，包括小舞蹈症、血糖异常引起的以及铜离子、铁离子代谢异常相关的舞蹈症。 （四）特殊检查 抗链球菌溶血素O阳性提示风湿热引起的小舞蹈病。眼科裂隙灯检查、血清铜蓝蛋白和24小时尿铜测定可排除肝豆状核变性。核磁共振“虎眼征”高度提示泛酸激酶依赖型神经退行性疾病。外周血棘红细胞增多见于神经棘红细胞增多症，包括舞蹈-棘红细胞增多症、McLeod综合征、亨廷顿病2型以及泛酸激酶依赖型神经退行性疾病。 （五）基因检测 疾病诊断的金标准。 三、 治疗方案 针对不同病因引发的舞蹈病，治疗方案和预后情况也不尽相同。 （一） 小舞蹈症（Sydenham’s Chorea） 属于感染性舞蹈症，需抗链球菌治疗以防止或减少复发及避免心肌炎、心瓣膜病的发生。青霉素1-2周为一疗程，之后给予长效青霉素肌注每月1次。由于患病期间体内有抗神经元抗体，可采用免疫治疗包括糖皮质激素、血浆置换、免疫球蛋白。 （二） 代谢性舞蹈症 苯丙酮尿症患者可采用低苯丙氨酸饮食同时补充肉碱。肝豆状核变性患者可采用低铜饮食，注意补充蛋白质、钙和锌，铜离子螯合剂青霉胺治疗有效。对于铁沉积病，铁离子螯合剂治疗有效。 （三） 自身免疫性舞蹈症 对于自身免疫性舞蹈症，激素或者免疫球蛋白治疗效果较好。即使是副肿瘤性舞蹈症，患者也可以从早期激素治疗中获益。 （四） 神经退行性舞蹈症 缺乏特异性的治疗方法。对症治疗：对于没有精神症状患者，丁苯那嗪为首选。伴有精神症状患者，可使用抗精神病药物（泰必利、奥氮平和奎硫平）。尽量避免使用三环类抗抑郁药物，有加重舞蹈症和精神症状的潜在风险；疾病修饰治疗：神经保护剂如艾地苯醌、辅酶Q10和利鲁唑，其神经保护效果尚有待证实[15,16]；中医治疗：多从风证辨证论治[17]；外科治疗：DBS风险和获益应当谨慎地权衡，治疗靶点主要为苍白球内侧部和丘脑底核等[18]；支持治疗：患者体重指数和疾病进展呈负相关，因此推荐高热量饮食。

最近有部很热门的电视剧：知否知否应是绿肥红瘦。其实临床上，不知道各位帕友知不知道，有一种临床现象，称为：知否？知否？应是脆性左旋多巴反应。我们有时会遇见这样一种类型的帕友，即使单次服用很小剂量的左旋多巴（比如1/4片，甚至1/6片）就会出现异动症（无意识的、无目的，主要是舞蹈样运动）。此类患者对于外源性左旋多巴的缓冲能力极差，在正常剂量范围内，极易出现左旋多巴诱导的异动症。这种现象我们称为“脆性左旋多巴反应”（brittle response）。今天就和各位帕友与家属聊聊：脆性左旋多巴反应的来源、临床特征、高危人群以及处理原则。首先提出“脆性”这个概念其实是指糖尿病中最严重的一种类型，临床上又称为不稳定性糖尿病，主要指患者的血糖忽高忽低导致病情难以稳定的状况。所以“脆性”的含义就是专指那些病情极不稳定，血糖忽高忽低难以控制的糖尿病患者，这些患者均具有瘦弱、营养不良的特点。帕友的脆性左旋多巴反应概念最早是在1982年Mclellan等人首次报道了一位59岁病程12年的PD女性患者，疾病初期对于左旋多巴疗效满意，5年后出现运动并发症，表现为关期（无药效时）的运动不能，开期（有药效时）出现舞蹈样动作（异动症），开始是不持续出现，后来这种现象越来越严重，严重时异动持续2-3小时，严重影响患者的工作和生活。作者称这种临床现象为“脆性左旋多巴反应”。很多学者认为左旋多巴剂量与异动症发生有直接的关系，有人认为最小剂量的左旋多巴（0.66±0.08 mg/kg/h）就可产生异动症，还有人认为年累积左旋多巴剂量达300mg就可以发生异动症，甚至发现低于50mg左旋多巴就可能诱发异动症发生，但实际上临床上有诸多因素影响异动症发生。综上原因，目前对于脆性左旋多巴反应并无一个明确的定义。有学者建议对那些未曾接受DBS手术的PD患者，如单次左旋多巴剂量在100mg或以下，就发生致残性异动症就表明该患者存在“脆性左旋多巴反应”现象，特别指出的是该定义为无法耐受每日最高左旋多巴单次给药剂量的患者;如果他们能够耐受更高的给药剂量，将会被排除出“脆性反应”。并根据严重程度分为中、重度，单次左旋多巴剂量在51mg-100mg之间为中度，单次剂量在50mg或更小剂量，则称为重度。残疾程度的评定是根据UPDRS评分第四部分异动症第33项进行（中度及以上病残）。进一步研究发现，女性、体重低、发病年龄轻、LD累积剂量大、疾病病程长、病情严重等均是发生脆性左旋多巴反应的高危因素，尤其是体重轻的女性。此类患者的左旋多巴药物治疗时间窗口较窄。异动症的发病机制及其复杂，一般来说，与以下几点有关：①黑质致密部多巴胺(DA)能神经元渐进性损失；②多巴胺能神经元受体的脉冲样刺激，多巴胺受体超敏有关；③左旋多巴单次剂量和或累积左旋多巴剂量过量；④另有研究发现剂峰异动症的一个重要异常是纹状体内谷氨酸能活性异常增强，这可能增强纹状体-苍白球直接通路，从而导致异动症发生。故临床上遇见此类患者，我们应该重点预防运动并发症的发生，药物的起始治疗应在多巴胺受体激动剂、B型单胺氧化酶抑制剂、非多巴胺能药物（NMDA受体拮抗剂金刚烷胺、安坦）等药物中进行筛选。随着疾病进展，运动功能障碍影响患者生活质量，需要添加左旋多巴药物治疗，也应该注意在治疗中避免过度追求疗效，避免左旋多巴药物剂量过大，目前主张对此类患者采取多靶点治疗理念，尽可能延长治疗时间窗。一旦发生异动症，可以考虑通过减少单次左旋多巴剂量，增加服药次数等方式控制疾病。对严重异动症，调整药物难以改善者，如患者经济条件允许，深部脑刺激（DBS）手术是一种行之有效的治疗手段。2018年，梅奥医学中心在国际帕金森领域权威学术期刊《Movement Disorders》发表了综述文章，评价了下列6种治疗方法对于帕金森病异动症治疗的有效性、安全性和推荐意见：①左旋多巴-卡比多巴输注凝胶；②NMDA拮抗剂：金刚烷胺；③外科手术：脑深部电刺激术和脑深部核团损毁术；④非典型抗精神病药物：氯氮平；⑤唑尼沙坦;⑥Sv2a激动剂/离子通道阻滞剂：左乙拉西坦。其中，他们认为调整左旋多巴剂量、添加金刚烷胺抗异动、DBS手术是获得满意疗效的最常用的三种治疗方式。综上所述，脆性左旋多巴反应的临床特征就是很小剂量的左旋多巴就能发生异动症，常见于体重轻、BMI低、发病年龄轻、病程长、左旋多巴累积剂量大的女性患者。脆性左旋多巴反应现象临床并不少见，此类患者的左旋多巴药物治疗时间窗口较窄，如一旦发生，药物处理方案比较复杂，故防大于治。各位帕友，你们知否知否应是脆性左旋多巴反应了吗？

舞蹈症是一种患者出现手足肢体舞蹈样，而且重复短暂的舞动。舞动的频率幅度比较大。而且病人的意志是没有办法控制的。 这种病一般常从身体的某部位开始。而且发病的速度也是比较快的。常一个接一个地出现。手足徐动症是种缓慢、蜿蜒而扭曲的运动。一般从手、足开始。舞蹈症和手足徐动症可同时发生，这种情况被称为舞蹈手足徐动症。 舞蹈症也叫亨廷顿氏舞蹈病，是一种遗传疾病，通常在30至50岁时发病，病人的细胞错误地制造一种名为“亨廷顿蛋白质”的有害物质。这些异常蛋白质积聚成块，损坏部分脑细胞，特别是那些与肌肉控制有关的细胞，导致患者出现不可控制的颤搐，并能发展成痴呆。 亨廷顿氏舞蹈病(hd)是一种影响着西方国家数千人的遗传性退行性脑病，目前尚无有效的治疗方法。hd的病因在于亨廷顿基因(huntingtin gene)的突变。相应的突变物亨廷顿氏蛋白(htt)有发生聚合的倾向。尽管htt蛋白聚合物的形成与hd的发病机理有关，但人们仍不清楚它是否真的导致了神经系统的损伤。 1872年由Huntington首先对本病进行了较详细的报道，阐明了是常染色体显性遗传性疾病，其中大多数患者的临床症状要到中午以后才逐渐表现出来，其主要表现为进行性运动异常，如扮鬼脸、伸舌、努嘴、手足抽搐、肢体扭动、指划样运动、手舞足蹈，行走时呈跳跃样步态等。通常是一种不自主的舞蹈样动作，并伴随智能的衰退和精神症状。也有的患者在出现舞蹈症状之前就发生智能下降，运动异常，最终会导致体力活动能力的完全丧失，目前尚无有效的药物治疗方法，主要为心理与精神症状的治疗，对症支持疗法.此病为一种广泛的变性疾病，也可试行手术，来减轻舞蹈动作。本病呈进行性发展，病程一般可持续10-20年，多死于各种并发症在头颅CT或MRI检查中，舞蹈病病人的脑萎缩明显，脑室扩大呈特征性的蝴蝶状.正电子断层扫描显示基底节，尤其是尾状核头部及壳核局部脑葡萄糖代谢率显著下降。 风湿性舞蹈症多发生在5～15岁的儿童，女孩多于男孩。舞蹈症可作为风湿热的一种症状单独出现，其特征为不规则的不自主运动，以四肢动作居多，伴耸肩、缩颈、伸舌、歪嘴、挤眉、弄眼等。这些症状在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。有些孩子情绪易变，哭笑无常。有些孩子伴有低热，记忆力减退和注意力不集中。 需要指出的是，舞蹈症不是因为孩子学跳舞而引发的。所谓舞蹈症，不过是因此病发作时动作怪异，貌似舞蹈而得名。其发病可能与风湿热有关，据报告，在46例舞蹈症病例中，有26例有风湿热。 风湿性舞蹈症的病程多为2～6周，以后逐渐好转，一般不留严重后遗症，但可复发。经医院检查，病因确为风湿热者，可在医生的指导下使用皮质类固醇及水杨酸盐类制剂。咽部分泌物培养证实有溶血性链球菌者，应加用青霉素等抗生素。家长要采取相应的保护措施，防止孩子剧烈运动。必要时，可在医生的指导下服用适量镇静剂。首选药物为氟哌啶醇，发病时应严格卧床休息，直至怪异的舞蹈样动作消失为止。