先天性二尖瓣关闭不全

原创李清晨风湿性二尖瓣外科修复是首选治疗——摒弃陈旧的“置换”思维，谋求患者的最佳利益作者：孟旭（北京安贞医院）我国一直是风湿性心脏瓣膜病全球高发国家之一，全国风湿性二尖瓣患者每年仍然平均占比心脏外科二尖瓣病变住院治疗人群的40%左右，面对每年心脏外科风湿性二尖瓣远高于95%以上是以人工瓣膜置换为治疗手段的现状，认真思考对于风湿性二尖瓣修复技术的认知与应用可行性的讨论，关系到千万患者的切身利益也是中国为全球风湿性二尖瓣治疗技术提升该有的担当。一、二尖瓣装置的完整性是心脏核心功能维护的基石心脏功能的好坏通常是指左心室的收缩状态，即左心室的“泵血”功能；二尖瓣作为左心室的第一瓣膜“阀门”，其解剖及生理形态的装置整体（二尖瓣环，二尖瓣体，二尖瓣腱索，二尖瓣乳头肌）完好直接决定着左心室“泵血”的做功状态及效能，其原因可以从以下几点予以说明：1·左心室接受左心房血液充盈时，在二尖瓣生理架构完整情形下是呈现“横向”扩张，这是左心室最佳的前负荷状态表现，左心室心肌细胞内参与心肌收缩的肌桥数目最多，是左心室收缩开始的最佳“预备”；如果二尖瓣生理架构由于人工瓣膜置换而遭到破坏，左心室充盈形态便会呈现为“纵向”拉长，无法达到理想前负荷状态，就像跳远者失去助跑距离和短跑赛者没了起跑器。2·左心室的收缩具有“序列性”和“螺旋性”两个生理特性，即左心室收缩是有各部位心肌在时间先后和空间近远与方向的程序规律协调的特性，左心室在心脏电生理的启动下各部心肌序列收缩并借助左心室解剖上的螺旋心肌带形成左心室“绞结”产生“拧手巾”样的收缩“泵血”过程。二尖瓣装置最终是通过二尖瓣乳头肌链于左心室壁，是左心室序列及螺旋性收缩形成的重要组件，二尖瓣人工瓣膜置换导致二尖瓣生理架构异常必然弱化左心室收缩的序列不良和螺旋绞结力下降。3·良好完整的二尖瓣装置下，左心室血液流场研究的初步探讨证实，左心室在收缩早期可以借助二尖瓣装置使得左心室血液在进入体循环前先行在心室内形成较大的血液涡流现象，这种血液涡流状态是左心室血液克服前向阻力进入大血管的重要动能之一，因为“涡流”形成必然伴随抛物线动能产生，犹如铁饼投掷前的自身转体加速。所以左心室的“泵血”动能应该是包含心室肌收缩和心室内生理血液涡流两个元素组成，而在二尖瓣装置破坏（人工瓣膜置换）及病变条件下，血液流场研究可以显示这种生理性血液涡流明显紊乱碎裂甚至消失，如此左心室“泵血”只能单一依靠心肌收缩完成，当然就使得心脏做功及消耗增加长此以往心脏功能的慢性衰竭是难以避免。我们初步的左心室内血液流场图，可以直观的呈现给大家正常人，风湿二尖瓣病变时的血液涡流状态；另外也通过正常人，风湿二尖瓣修复后，风湿二尖瓣人工机械瓣置换后和风湿二尖瓣人工生物瓣膜置换后左心室内血液涡流状态的对比，提示二尖瓣修复的重要性。总之，希望无论是否是专业或非专业人士也包括我们的患者能够通过前述表达，理解二尖瓣装置生理架构的完整是心脏功能维护的基石，二尖瓣装置被人工瓣膜替代可能是心脏功能慢性不良的开始，这也说明为什么在全球范围都在倡导二尖瓣病变要修复为主的原因，说明为什么几十年来临床实践和相关医学证据都在表明二尖瓣修复术后患者在各时期环境下生存空间生存质量明显好于人工瓣膜置换技术。二、质疑风湿性二尖瓣修复若干论点的辨议二尖瓣修复临床疗效远好于人工瓣膜置换应该说早已成为世界心脏瓣膜专业治疗领域的共识，但客观现实是二尖瓣修复技术是否适合风湿性二尖瓣外科治疗，至今仍处于争议状态并且持续了约30年。回首这种争议应该归纳到两个层面，一个是认识理念一个是应用技术的突破。认识理念指的是风湿性二尖瓣修复是不是可以复制出非风湿性二尖瓣修复优于人工瓣膜置换的循证医学证据，技术层面则因为风湿性二尖瓣病变是整个装置的侵及，技术细节无规则无规模无认同。科学道路上争议往往是推动某个问题深入探讨并使得问题得以提升的助推器，风湿性二尖瓣修复在技术层面即使再难也是可以通过交流，研究学习和实践来提升改善的，终归是一种外科“肌肉记忆”的相对容易的技能体验与专业悟性较量；而认知理念的差异才是影响我们正确感知事物本质及决定事物走向如何的核心要素，决定了我们是不是有激情，是不是该坚持，是不是能担当；希望我们通过以下观点的讨论或争议来更多地促进对风湿性二尖瓣修复理念的正确认知。1·风湿热未必是风湿性二尖瓣修复技术疗效的影响因素风湿热所致的自身免疫性损害是心脏风湿性二尖瓣病变的罪魁也是推动病变进展的魔手，所以即使风湿性二尖瓣修复的再好也会由于持续风湿热侵害而丧失治疗意义。在如此颇有道理的所谓常识里，大家忽略一个重要事实，风湿热发病有什么特点吗？风湿热发病与患者年龄环境等时空变化的规律是什么？风湿热活动期是会伴随患者终身吗？事实是早在上世纪八十年代就有定论，风湿性二尖瓣患者伴随风湿活动期主要集中于部分年轻群体而且大多数情况下不会与患者相伴终生；对于当时的大宗心外科闭式扩张手术病例二十四年观察，每年风湿活动发生率仅为0·13%～0·22%，2020年国际多个应用长效青霉素进行抗风湿治疗指南标明对于大多数患者停止用药的年龄是＜35岁；另外一个情况是我国风湿性二尖瓣入院患者血液学检查总体风湿活动很低（＜10%）而在40岁以上病例中几乎为零。风湿活动不会伴随患者终身，至少大多数25～35岁以上的风湿性二尖瓣患者应用修复技术治疗是不会因为风湿活动影响疗效，仅因为风湿活动来质疑风湿性二尖瓣修复技术是不很科学的观念。2·纠结风湿性二尖瓣修复的再手术实为“芝麻与西瓜”的错位误导“风湿性二尖瓣手术就两种方法，一个是修复但会面临二次手术可能，一个是换人工瓣膜，请你和家属做好选择…”这是每个风湿性二尖瓣患者在手术前谈话或签字时，在做对于手术方式选择时被医务人员告知的信息，内容几乎在中国的所有医疗中心竟是如此一样，说到二尖瓣修复一定会带出“再手术”的警告，而说到人工瓣膜置换却是无言之中“一劳永逸”的潜含…问题是作为患者至上的职业精魂，我们只有将事物的完整信息正确传递给每一个患者才应该是对这份职业的尊重。完整的信息应该基于几个重要事实，修复治疗与人工瓣膜置换治疗是不是都有再手术问题？修复手术的再手术几率在不在可接受范围？修复手术与人工瓣膜置换手术在生存空间的差异有多少？面对治疗后修复可能再手术几率高些与人工瓣膜置换生存几率可能低些的客观矛盾中该如何考虑权重及优先？我们可以基于以下的证据做些阐明：（1）风湿性二尖瓣修复手术和二尖瓣人工瓣膜置换手术均有二次再手术风险。通常二尖瓣修复后再手术发生率是二尖瓣人工瓣膜置换后的二倍左右；依据2013～2021年发表的几篇Meta分析及大宗病例报道，风湿性二尖瓣修复治疗后十年再手术率约3～6%，其中有一篇综合Meta分析将风湿性二尖瓣手术不同方式依照十年再手术几率从高到低排位，依次是风湿性二尖瓣人工生物瓣膜置换，风湿性二尖瓣修复和风湿性二尖瓣人工机械瓣置换。风湿性二尖瓣修复的再手术率并非是榜首，但是以十年修复术仅平均5%的再手术率作为对患者选择的警告和唯一告知，是不是反映出明显带有对风湿性二尖瓣修复认知的偏见？（2）心脏瓣膜外科在评价一种治疗方式时通常以围手术期死亡率，远期生存率，治疗后长期不良事件（并发症）发生率和远期再手术率四个指标作出综合性疗效评价。在这四个指标中，前两个指标是直接与生存死亡相关，后两个指标主要反映患者生存质量只是相对间接关联生存。我们仍然以近年Meta和大宗文献数据为依据，对比风湿性二尖瓣修复与风湿性二尖瓣人工瓣膜置换四个指标，结果是风湿性二尖瓣置换手术围手术期死亡率是二尖瓣修复手术的2·6倍，风湿性二尖瓣人工瓣膜置换手术远期（10年）死亡率约是修复手术的4倍，风湿性二尖瓣人工瓣膜置换手术后远期不良事件发生率是修复手术的3倍。如此下来，风湿性二尖瓣修复手术在四个评价指标有三个处于绝对优势，虽然再手术率十年5%几率应该得到重视，但起码患者是活着，在一个生存更保障只是可能会经历再手术与一个可能远期生存保障有问题的风险的抉择中，显然再手术是个“芝麻”而“生存”才是西瓜，我们不能错位选择。3·国际风湿性二尖瓣治疗的“球囊”指南难以契合中国国情中国有众多的心脏病患者，但是发展中国家国情难以形成理想的科学研究氛围是现实，我们有的是治疗患者的数量却乏有治疗患者的数据（全国心脏外科手术后三年以上随诊率估计不足30%）自然中国的治疗指南无从谈起；心脏病治疗长期以欧美发布的治疗指南为纲是常态，但是仅就风湿性二尖瓣欧美指南内容而言，其中国的适应性应该值得思考。2020年欧美针对风湿性二尖瓣治疗的指南阅后，总结出几个感触：（1）欧美指南基本是个基于介入二尖瓣球囊扩张的指南，明确有扩宽球囊扩张适应指征倾向。这个倾向与源于对心脏外科风湿性二尖瓣治疗长期仅停留在人工瓣膜置换单一技术方式的现实直接相关。对于心脏外科在风湿性二尖瓣修复技术进展存在认识瓶颈。（2）参与撰写作者里只有一位心外科专家，指南内容所涉及心脏外科相关引用文献普遍超过40年。（3）心脏外科风湿性二尖瓣修复首次正式有对近远期综合疗效好于球囊扩张技术的文字认可，但显然把风湿性二尖瓣修复这项技术归纳为只是某些医疗中心或专家的“曲高和寡”之作。（4）对于风湿性二尖瓣患者心外科治疗时机，指南是在介入球囊扩张失败或禁忌前提下，患者二尖瓣病理病变严重同时伴随临床症状严重，以适合二尖瓣人工瓣膜置换技术定义为判别标准的治疗指南，是个外科治疗手段完全时机滞后的治疗指南。应该看到，风湿性二尖瓣病变在欧美区域发病率很低，风湿性二尖瓣患者占比二尖瓣病变治疗主体非常小，欧美心外科医生基本没有风湿性二尖瓣除去人工瓣膜置换以外的治疗经验和经历，如此情况下强调介入二尖瓣球囊扩张技术权重当在情理之中。问题是中国风湿性二尖瓣患者是常规治疗群体，在我们患者医疗教育及医疗信息获得不畅或有限，社会保障体系远没有发达国家健全，就医环境医疗资源区域差异很大的具体国情下，机械参照欧美指南的介入球囊扩张技术应用，滞后外科治疗参与的观念应该引起质疑。回首近十年风湿性二尖瓣球囊扩张技术应用比例全球是大幅降低的，同时相关治疗后并发症增加的数据更得到关注；中国二尖瓣球囊扩张技术应该更加慎重应用，理由是：（1）指导二尖瓣介入球囊扩张的术前评估体系WilkinsScore存在明确的判别误差或局限，无法与风湿性二尖瓣病理改变程度相匹配，即WilkinsScore分数的高低与外科直视观察二尖瓣病变程度乏有线性关联；而且多年来WilkinsScore大于5分后的特异性或者准确性早已经是受到业内广泛质疑。如果判定标准有质疑，那么治疗指征何谈？精准何谈？疗效何谈？（2）正因为球囊技术应用前的判定标准问题也必然带来临床球囊技术治疗后的另一个事实，即二尖瓣球囊扩张大部分结果是风湿性二尖瓣体组织局部撕裂，而非是二尖瓣狭窄遵照二尖瓣解剖生理交界自然走行的瓣口开放。二尖瓣球囊扩张以二尖瓣体组织撕裂带来的“瓣口面积”所谓获益只是表面短时的，风湿性二尖瓣狭窄有瓣口狭窄和瓣下狭窄，而球囊扩张是无法缓解瓣下狭窄，于是二尖瓣狭窄导致的流经二尖瓣进入左心室的异常血流状态仍然存在，这种异常血流仍将继续“咬噬”二尖瓣装置推动着二尖瓣体组织病理性恶化的进程。证据是临床上球囊扩张后心外科直视看到的患者二尖瓣病变的现象是在球囊扩张痕迹局部二尖瓣体组织增厚更剧，纤维变性更重，产生钙化范围更广，瓣下结构融合更多。目前国内风湿性二尖瓣球囊应用随世界应用下降，我国心脏超声的WilkinsScore的评价体系质量控制水准也应该重视，很多风湿性二尖瓣患者更是在无评分情况下被“介入球囊”微创治疗的概念绑架，不清楚这种姑息性治疗方式存在着潜在的二尖瓣组织，心脏功能和心肺功能慢性损害，不知道有可能失去心脏外科最佳治疗时机，失去最佳二尖瓣修复几率等诸多治疗红利的悲哀。盲目性跟从的风湿性二尖瓣球囊扩张治疗应该纠正，面对中国国情建立心脏内外科融合治疗体系共同探讨设置中国风湿性二尖瓣治疗规范应该进入日程。三、修复技术面对国人风湿性二尖瓣病理特征难有应用实效之辨议有了对风湿性二尖瓣修复治疗理念的融通，则风湿性二尖瓣病理病变程度与修复方式的适用性只是个轻松的技术层面探讨。风湿性二尖瓣全球分布集中于经济欠发达区域，患者的生活文化氛围及就医环境也印证出不同地区风湿性二尖瓣病理变化特征与差异；另一方面，风湿性二尖瓣病理损害是整个二尖瓣装置的累及（瓣体，瓣环，瓣下腱索与乳头肌都可能有不同程度损伤与改变），而非是像退行性二尖瓣病变以局部病理损害为主。应该说从理论和常理上，风湿性二尖瓣的病理损害程度一定是和修复技术的应用难度及可行有效密切相关的；而且由于风湿性二尖瓣是累积二尖瓣整个装置，想运用修复技术去矫正整个装置的病变，完全复原达到“整旧如新”“修好如初”，诸如使得僵硬增厚瓣体恢复柔软如绵，短缩形变腱索重新韧弹自如等根本就是不能实现的奢望。由此可见，认为二尖瓣修复技术移植于风湿性二尖瓣应用的非“完美”性，得出风湿性二尖瓣修复治疗不过是重姑息性手段的观点似乎很在理，是常理的思维逻辑。那么，中国患者目前风湿性二尖瓣病理表现或特点的真实世界是什么？二尖瓣修复疗效是应该以“修好如初”为标准吗？风湿性二尖瓣修复是否在技术运用上必须要做成“整旧如新”呢？如果风湿性二尖瓣修复治疗后在血流动力学标准方面达到或超过人工瓣膜置换，虽然“颜值”差点大家可不可以从情感上接纳或接受呢？面对如上疑问，提出如下的工作汇报供大家思考：（1）作者团队经过三年多对中国风湿性二尖瓣病理状态的研究，依据风湿性二尖瓣体及瓣下结构病变异常程度并结合心外科风湿性二尖瓣修复技术运用难易情况，将风湿性二尖瓣病理损害由轻至重分为I，II和III的风湿性二尖瓣修复病理分型，也就是说将风湿性二尖瓣病理严重程度和风湿性二尖瓣修复可行性及有效性进行了统一评判，也应该很符合前述的常理思维需求。结果是：风湿性二尖瓣轻度I型患者占比约15%，其运用团队推荐的风湿性二尖瓣“四步法”修复技术治疗成功率几乎100%；风湿性二尖瓣中度II型患者占比约65%，其运用团队推荐的风湿性二尖瓣“四步法”修复技术治疗成功率约为70%；风湿性二尖瓣重度III型患者占比＜20%，其运用团队推荐的风湿性二尖瓣“四步法”修复技术治疗成功率约为30%。虽然这只是一个团队工作的数据，但还是可以说明一个事实，即中国风湿性二尖瓣患者的病理表现或真实世界是：严重病理病变，难以运用修复技术达到治疗效果的患者比例不是大多数。那么在对风湿性二尖瓣修复可行性的认可时，将仅仅约20%的重症病理的小众结果去否定约70%的大众运用二尖瓣修复技术成功几率显然有失科学；反映的不是技术层面的难易探索而是某些固有观念的偏执。这些团队工作数据还提出了一个重要启示：中国起码应该做到风湿性二尖瓣修复占比50%。（2）风湿性二尖瓣病变是二尖瓣装置全累积，存在明确个体差异性，风湿性二尖瓣修复是否必须“修复如初”？我们的明确答案应该是“No”。风湿性二尖瓣病理改变有着明确的规律及特征，全二尖瓣装置病变累及是表象，核心实质是：a.二尖瓣交界区域纤维斑块融合导致的瓣膜口狭窄及关闭不全；b.二尖瓣下继发前者异常血流产生瓣下结构融合形成的瓣膜下狭窄。鉴于此，如果我们的修复技术针对性运用，重点缓解或矫正上述的两个核心病理改变，以实现二尖瓣开合基本功能为目标，而不去纠结是否能“修好如初”的极致，结果是如何呢？实践表明，针对风湿性二尖瓣核心病理改变进行重点操作的风湿性二尖瓣”四步法“技术，无需”修复如初“，患者虽然还留有一些诸如二尖瓣缘增厚，某局部后叶瓣体及瓣下运动不良的弱颜值现象，但是并不影响风湿性二尖瓣”四步法“修复后的二尖瓣血流动力学指标，以目前全世界最大组风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换配比研究的数据，二尖瓣修复后瓣膜平均开口面积约2·4cm2（人工瓣膜置换约2·2cm2)，二尖瓣修复后跨瓣膜压差仅4mmHg（人工瓣膜置换约8～10mmHg）。事实是，风湿性二尖瓣修复不必“修复如初”是可以达到接近正常二尖瓣血流动力学标准，以超越人工瓣膜置换的数据，实现患者二尖瓣功能性治愈的目标。四、结语可能我们要面对中国风湿性二尖瓣患者治疗环境的诸多不如意，可能所谓“拙劣的修复远不如踏实的人工瓣膜置换”是如此的给你安慰，但是我们既然尊崇“患者为上”，那么努力为每一个风湿性二尖瓣患者争取修复机会是不是值得？中国现状风湿性二尖瓣修复比例仅1%左右，我们努力争取改变，做到10%，30%，50%…应不应该?请同意，推动风湿性二尖瓣修复理念和技术应该是作为心脏瓣膜专业医生必须的责任也是必然的担当。最后引用一句话与大家共勉：“不被看好是常态，人们往往要先看见才会相信，但总有些人因为相信所以看见”作者介绍：孟旭医生亲自主刀各类型心脏手术4000例以上,涉及心脏外科的各个领域.尤其以重症心脏瓣膜置换术、瓣膜置换加冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜成型修复术见长。更多关于孟老师的介绍，请点击左下角阅读原文。本文经孟旭老师授权发表，打上原创标识是为了避免不告而取的转载盗用，有转载意向的请留言告知。此文可能相对较专业，但我相信读下来的朋友也一定会有所收获，不止是对瓣膜外科领域会有一个初步的认识，更重要的还在于，孟老师提供了一个知识分子讲道理的范式，即逻辑＋实证。虽然互联网上每个人都有表达观点的权利，但那些仅仅基于阴谋论的完全抛开逻辑和证据（一般来说他们也真的没有这两样东西）的所谓文章，不管看起来多么慷慨激昂，终究也是驴粪蛋子表面光，如果有些人是那类文章的拥趸，那他是不配做一个现代人的，也没有资格接受科学理性的洗礼，活该他们的灵魂永远游荡在阴沟和粪坑里。《心外传奇》第10章的内容，结尾部分其实就是受了孟老师的影响，如果已经拿到书的小伙伴，不妨翻阅过该章节之后再来看此文，相信你会有不一样的收获。我在淘宝上下单的也是今天到货了，本来是要送孟老师一本的，结果得知孟老师目前被封印在上海，又无法返京，也收不了快递，唉。目前我们还有一个瓣膜外科纪录片的项目尚在推进中。此文即孟老师在被封印期间所撰，希望对心外科同道及对瓣膜病治疗感兴趣的读者有帮助。已经陆续有读者拿到了《心外传奇》，也欢迎各位在自己的社交媒体上分享评论及照片，欲分享长评论者，可发送至：lqcsf@163.com我可能要在公号上连续吆喝一个月，这期间不进行任何其余话题的讨论，然后这本书的事情就翻篇了。

一、抗凝选择：机械瓣置换需终生抗凝；生物瓣置换或人工瓣环成形术且不合并房颤者需抗凝治疗3-6个月。二、抗凝药物： Warfarin (华法林)，最好每天固定时间服药（每晚20：00最佳）。暨南大学附属第一医院心脏血管外科廖胜杰三、抗凝监测指标：1、建议INR值： 1.8-2.5；2建议PT值： 18-26秒。四、监测方法：1、住院期间：手术后第一周每天抽血检查，第二周则隔天查一次。2、出院后门诊复查：出院后第一个月每周查一次出院后第二个月每两周查一次出院后第三个月起，如PT值稳定，则一个月查一次至终生。如遇PT值不稳，而调整药量，则视具体情况随时抽血检查。五、妊娠期抗凝治疗： 目前对置换机械瓣的孕妇尚无理想而安全的抗凝方案，抗凝治疗应在医生指导下进行。妊娠及产后3个月要勤查PT，最好每两周查一次。六、PT值过长处理： PT>40秒，静脉注射vitK1，4小时后复查PT值，再调整药量。七、如病人情况特殊，则视具体情况而定。如有出血不止、意识模糊、柏油样便等情况及时就医。八、注意事项：1、避免饮食习惯的较大改变；2、避免饮酒；3、避免容易受伤的活动；4、使用软毛牙刷和牙线，尽量不用牙签；5、如有感冒、发烧、拔牙或其他疾病需求诊时必须告诉医生正在服用华法林；6、定时服药，按量服药，不可自行停用或增加华法林的剂量；7、服用华法林最好固定使用同一厂家同一单片剂量；8、如果当天忘记服用华法林在4小时内可以补服(当晚0点以前)一旦超过4小时，当天的华法林停用。第二天按医生定下来的剂量正常用药，切记不要因为漏服就加量吃药。如果连续两次或两次以上漏服华法林，要及时联系医生或者药师看要不要调整剂量。在每次复查时，都要告诉医生或者药师有没有漏服的情况。九、影响华法林药效的食物及药物抗凝药和一些西药、中药或食物会产生对抗或相辅作用，因此在日常生活中饮食习惯要注意均衡定量饮食，避免暴饮暴食。十、为保障医疗质量及安全，我科与好大夫合作提供有偿网络医疗咨询服务，如有需要可在住院部和门诊扫主管医生二维码。

随着我们国家老龄化，特别是在东部较发达地区，譬如江浙沪，二尖瓣退行性变导致二尖瓣关闭不全的发生率越来越高。二尖瓣是心脏里面重要的“阀门”之一，它的关闭不全会导致心脏扩大、心律失常以及心脏功能下降等一系

很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置换术，那么置换机械瓣和置换生物瓣一样吗？哪个更好呢？各位患者朋友应该怎么选择呢？希望下面这几个问题能为您提供一点帮助。Q：机械瓣和生物瓣有什么区别？应该怎么选？心瓣膜置换手术使用机械瓣还是生物瓣，区别较大。严格地说，我们所说的生物瓣专指带支架的生物瓣，区别于无支架的生物瓣；所使用的机械瓣绝大多数为双叶瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年龄段患者的整体效果而言，使用生物瓣和使用机械瓣的患者，远期生存率没有太大差异，这两种瓣膜各有优缺点。机械瓣耐久性好，但是患者术后需要终身吃抗凝药。抗凝药必须吃合适，吃得不够可能长血栓，吃多了可能发生内出血。假如患者有抗凝禁忌症，例如消化道系统出血、血液系统疾病或者没有条件进行凝血酶原检查，那么就不适合换机械瓣。生物瓣的优点是患者术后只需抗凝治疗半年，但是，使用生物瓣面临的最大问题是瓣膜耐久性差，瓣膜损毁后患者只能再次手术换瓣。生物瓣并非适用于所有患者。因为慢性肾功能不全会导致血磷和血钙代谢异常，加速生物瓣的损毁，因此慢性肾功能不全的患者不适宜使用生物瓣；年轻人血钙代谢活跃，会导致生物瓣耐久性较差，因此也不建议年轻患者使用。现在发现部分糖尿病患者，特别是需要接受胰岛素治疗的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比没有糖尿病的患者更差。值得一提的是，国际上的权威指南和国内的研究都证实，接受生物瓣的患者，如果术后是房颤心律，都应该接受华法林抗凝。那种“用了生物瓣就不用抗凝了”的观点是错误的。国内换瓣患者术前合并房颤的比例高，术后恢复正常心律的比例低，换生物瓣就必须重视这个问题。Q：换生物瓣可以维持多长时间？使用生物瓣置换二尖瓣后的维持时间因人而异，原因有两方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料无法做到一模一样。生物材料就像一棵杨树上的叶子，有些叶子长得非常结实，有些叶子长得不结实。制作生物瓣的生物材料取自猪或牛，没有一模一样的两头猪，也没有一模一样的两头牛，因此没有一模一样的两个生物瓣。这种情况在机械瓣中就不会发生，一条生产线生产的第1个机械瓣和第10000个机械瓣可以做到一模一样。所以我们说，生物材料的均一性很差。虽然采用猪心制作人工心脏瓣膜的过程中严格把控质量，一百个猪心只能制成十几个人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的质量也无法像机械瓣一样均一。第二，人和人是不一样的，不一样的人就会产生不一样的结果。假如一位75岁的患者置换生物瓣，15年后生物瓣坏损的可能性只有5%；但如果是一位35岁的年轻患者，15年后生物瓣坏损的可能性可能达到50%~60%，差距非常明显。如果患者有血钙、血糖代谢异常，甚至需要使用胰岛素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：换生物瓣之后再次换瓣手术还是必须选择生物瓣吗？二尖瓣病变第二次换瓣选择哪种瓣膜，取决于患者的病情，假如患者第一次手术时没有房颤，生物瓣损毁后需要第二次手术时已经出现房颤，这种情况下再使用生物瓣毫无意义。二尖瓣病变第一次换瓣使用的瓣膜种类不影响第二次换瓣的选择，二者可以没有任何关系。第二次使用哪种瓣膜主要依据患者的意愿、医生的建议，以及是否需要接受抗凝治疗、有无房颤等因素决定。目前为止没有任何一种瓣膜是理想的，都存在各自的优缺点。Q：二次换瓣手术有风险吗？由于存在心包粘连、需要锯开胸骨等原因，第二次二尖瓣手术的风险大于初次手术，但大得不多。我个人的结果是，初次心脏瓣膜手术的总死亡率为1.0%，再次瓣膜手术的死亡率为3.5%。第二次多瓣膜替换的患者风险较大，比如第一次进行了主动脉瓣和二尖瓣的生物瓣置换，第二次手术需要把两个生物瓣全换掉，那么二次手术的难度和风险均会明显高于初次换双瓣手术。Q：医生建议我用生物瓣，我不想接受二次手术，可以选择机械瓣吗？二尖瓣换瓣手术选择哪种瓣膜的权利在患者手中，医生只有建议的权利，没有替患者做决定的权利。作为患者应该听取医生的建议，但是最终选择什么瓣膜应该由患者决定。对于医生来讲，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最终决定权在患者手里。Q：生物瓣是不是比机械瓣更贵？效果更好吗？目前国内生物瓣的价格大概分3档，分别是2万多、4万多、6万多。机械瓣价格大约1.5~2万。因为生物瓣是纯手工生产，所以从价格上讲，生物瓣比机械瓣贵，但效果上没有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主动脉瓣瓣环大小是19或21毫米，特别是19毫米时，由于19毫米、21毫米带支架生物瓣的有效瓣口面积比最好的人工机械瓣要小，因此使用这种小号的生物瓣后效果不好。对于这类患者，选择无支架的生物瓣（手术操作更复杂）或大口径的机械瓣，比选择带支架的生物瓣更好。Q：国产的瓣膜和进口的瓣膜有什么差别呢？我个人认为，国产瓣膜和进口瓣膜差距就像咱们的汽车，如果说你就想买一辆车开，不想花太多钱，完全可以买一辆国产车，如果想要豪华舒适，就买个进口车。国产瓣膜和进口瓣膜确实存在差距，但是效果上的差距没有价格上的差距那么大。门诊时间：每周一上午阜外新楼12层特需门诊。>>>点击以下链接查看系列文章：《二尖瓣病变，吃药能治好吗？》《二尖瓣手术，微创好还是开胸好？》《换掉还是修复二尖瓣，是影响寿命的大事！》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

Q：修复二尖瓣和换掉二尖瓣，对寿命有很大影响修复二尖瓣还是换掉二尖瓣，对患者的寿命有相当大的影响。如果能够成功修复二尖瓣，患者的寿命和同年龄的正常人没有区别。但是如果换掉二尖瓣，无论是使用生物瓣还是机械瓣，患者的寿命和正常人会有很大的差别，生存期完全不一样。在50岁的患者中，置换主动脉瓣的患者15年后大约只有80%健在，而同年龄的正常人95%以上仍然健在。50至70岁的患者中，手术15年后，置换主动脉瓣的患者只有40%健在，而正常人群还有60%健在。在75岁以上的患者中，置换主动脉瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，尽管替换主动脉瓣能够延长瓣膜病患者的预期寿命，但是还不能达到正常人的效果，患者越年轻，这种差距越明显。有研究对比了修复二尖瓣和替换二尖瓣十年后，患者的生存状况。进行二尖瓣修复的患者预期寿命和正常人基本一致，但是替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者大约低20%。换句话说，如果您是一位患者，换掉了二尖瓣，十年后活着的概率会比修复二尖瓣的患者低20%。对于二尖瓣病变的患者，医生应该尽量修复二尖瓣，换掉二尖瓣只是在无法满意修复的情况下采取的措施。换掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣会损坏，再手术概率相当高；即便使用机械瓣，再手术概率也在10%左右。对于年轻的、预期生存时间长的患者，很多都无法避免再次手术。相反，二尖瓣修复后的再次手术率并不高。即便需要再次手术，两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者。所以，无论是医生还是患者，都应该积极地修复二尖瓣，尽量避免换掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病变可以修复？二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变（即老化）更容易修复；结缔组织病变，例如马凡氏综合征，修复起来更困难。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，约有一半患者有修复的可能。但是风湿性二尖瓣病变修复后，患者可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术，即便如此，修复二尖瓣仍然比换掉二尖瓣更好。过去，有一种治疗二尖瓣狭窄的手术方式叫做二尖瓣闭式扩张术，也就是说，医生看不到二尖瓣，用扩张器把狭窄的二尖瓣口撑开后，全凭手指去感受二尖瓣口扩张的效果。如果扩张效果好，患者通常十几、二十年后才需要接受第二次手术。在不能直接看见的情况下，手术就能带给患者这么好的治疗效果，在开胸直视下成功修复二尖瓣，效果肯定会比闭式扩张更好、持续时间更长、再手术率也更低。Q：修复瓣膜和换掉瓣膜的费用差别大吗？一个瓣膜成形环大约一万多元，一个人工机械瓣大约一万五到两万元，而最贵的生物瓣大约六万元。所以，使用成形环修复二尖瓣和使用机械瓣置换二尖瓣的价格差不多，但是使用生物瓣比使用成形环和机械瓣都更贵。二尖瓣修复手术中可能出现这种情况，术中上了一个成形环，发现大小不合适，需要取下来换上另一个型号的成形环，这时取下来的成形环不能再次使用，这样可能造成一次二尖瓣修复手术用掉两个成形环，那么这台手术的费用与二尖瓣机械瓣置换术相比就没有价格优势了。另外，二尖瓣修复需要使用经食道超声。对于手术医生来说，二尖瓣修复需要医生有丰富的经验，比换瓣手术要求更高。Q：医生告诉我风心病手术要同时换掉二尖瓣、主动脉瓣，还要修复三尖瓣。同时给三个瓣膜做了手术，对我的心脏会不会有影响呢？手术效果的好坏，及对以后的生活影响并不取决于做了几个瓣膜手术，而是由心脏病变得到修复的完善程度决定。若能完全修复病变的瓣膜，手术效果就比较好。人的心脏上有四组瓣膜，主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣和三尖瓣，风心病中最常受到病变影响的大多是二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣多数情况下因为周围结构的改变造成功能异常，所以只需要修复三尖瓣即可。有的患者换了主动脉瓣和二尖瓣，但没有同期处理三尖瓣反流，假如患者合并房颤、心脏大等问题，术后可能会出现大量的三尖瓣反流，需要再次手术进行三尖瓣修复甚至替换。我个人主张积极处理三尖瓣反流，对于合并房颤、心脏大、术前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都应同期修复三尖瓣，以免术后发生晚期三尖瓣反流，影响患者生活质量。Q：瓣膜手术之后还会复发瓣膜病吗？二尖瓣手术后复发瓣膜病的原因有两个。第一，发生人工瓣膜感染性心内膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易发生感染性心内膜炎，因此，假如患者术后身体其它部位发生感染，细菌可能通过血液循环影响心脏瓣膜，从而导致再次手术。第二，瓣膜修复后疾病活动仍在继续。接受二尖瓣修复手术的患者中以二尖瓣退行性病变最为常见。患者年轻时瓣膜功能正常，但随着年龄增长，瓣膜老化，出现功能问题，尽管医生修复了“年久失修”的瓣膜，但年龄是不可逆的，其他瓣膜将来仍然可能再次出问题，那么只好再次手术修复。由于风湿性病变是会一直进展的，所以风湿性心脏病患者复发瓣膜病的概率更高。即使手术修复了二尖瓣，由于风湿仍在继续活动，因此病变仍会进展，今后可能需要再次手术。年轻患者可能更容易遇到这一问题。对于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修复二尖瓣，大约70%~80%的患者终生不会因为二尖瓣病变再次手术了。>>>点击以下链接查看系列文章：《二尖瓣病变，吃药能治好吗？》《二尖瓣手术，微创好还是开胸好？》《二尖瓣置换术，机械瓣和生物瓣哪个更好？》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

对于心瓣膜病患者应该选择微创手术还是开胸手术，以及开胸手术会不会影响患者的正常生活，希望专家访谈中的回答能够帮到您。Q：开胸手术会破坏胸骨和肋骨的正常功能吗？会影响将来正常生活吗？二尖瓣手术开胸时，医

Q：二尖瓣病变能否不手术？吃药能治好吗？二尖瓣病变是心脏的结构发生了改变，导致二尖瓣功能出现问题。严格地说，吃药能够降低心脏负荷，改善心衰的症状，但是没有办法修复瓣膜结构改变带来的损害。很多患者因为多年的风湿性心瓣膜病（下称“风心病”）导致的二尖瓣病变长期吃药，但是风心病并没有治好。所以患者朋友们应该也能感受到，吃药是不能治好二尖瓣病变的。大多数二尖瓣病变患者都需要手术治疗。Q：哪些情况需要做瓣膜手术？心脏瓣膜就像一个单向阀门，让血液只能向一个方向流动。血液前进时门要打开，血液想回流的时候门一定要关死，所以对瓣膜功能的要求就是“打得开+关得上”。当这个阀门（心脏瓣膜）打不开或关不上时，就需要手术治疗了。专业指南中通过一些指标来判断二尖瓣病变是否需要手术，例如患者心功能受损、二尖瓣瓣口面积小、合并房颤、合并左心房血栓、合并肺动脉高压、患者轻微活动即出现症状加重、女性患者有生育需求等情况，都应考虑手术治疗。>>>点击以下链接查看系列文章：《做了开胸手术，影响将来正常生活吗？》《换掉还是修复二尖瓣，是影响寿命的大事！》《二尖瓣置换术，机械瓣和生物瓣哪个更好？》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

概述：二尖瓣是左心房血流进入左心室的一个单向阀门结构，包括瓣叶、瓣环、瓣下结构如腱索和乳头肌等。心室舒张时，血流经二尖瓣由左心房进入左心室；心室收缩时，二尖瓣关闭，使左心室的血流不能经二尖瓣反向流回左心房。所谓二尖瓣关闭不全就是在心室收缩时，二尖瓣叶对合不拢，关闭不严密，左心室的血流部分经二尖瓣反向流回左心房。造成左房左室扩大，心脏功能损害，甚至心功能衰竭，危及生命。病因：先天性二尖瓣关闭不全是先天性心脏病中的一种，常合并有其他心脏畸形。具体病因还不完全清楚，有研究认为与以下因素有关：主要是胎儿发育的环境因素：(1)感染，妊娠前三个月患病毒或细菌感染，尤其是风疹病毒，其次是柯萨奇病毒，其出生的婴儿先天性心脏病的发病率较高。(2)其它：如羊膜的病变，胎儿受压，妊娠早期先兆流产，母体营养不良、糖尿病、苯酮尿、高血钙，放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用，母亲年龄过大等均有使胎儿发生先天性心脏病的可能。其次是遗传因素：先天性心脏病具有一定程度的家族发病趋势，可能因父母生殖细胞、染色体畸变所引起的。遗传学研究认为，多数的先天性心脏病是由多个基因与环境因素相互作用所形成。病理解剖主要分为三型：①瓣环扩大，造成瓣叶相对关闭不全； ②瓣叶本身的病变：主要表示包括大瓣或小瓣裂隙 瓣叶缺如 交界处瓣膜发育不良或缺如 瓣膜孔洞；③ 瓣下结构病变：腱索或乳头肌发育异常 腱索断裂造成二尖瓣脱垂等先天性二尖瓣关闭不全的临床表现症状和体征：病变轻者可无症状 常于体检时发现心脏杂音。二尖瓣有中至重度关闭不全者，在早期即可出现症状，如发育迟缓、运动后气促、活动耐力差、反复出现上呼吸道感染、支气管肺炎等 严重者可有肺水肿，心力衰竭等症状。体检时可发现出来心脏扩大 心尖部有抬举性搏动 可触及收缩期震颤 心尖部可听到吹风样全收缩期杂音 向腋下及背部传导 在严重关闭不全者 还可听到短促的舒张中期杂音 为左心房大量血液流经瓣孔时所产生 心尖区第一心音正常或减弱 常可听到第三心音 但无开放拍击声 伴有肺动脉高压者 肺动脉第二音亢进合并其他心内畸形者 临床症状和体征以其主要畸形病变为主 如原发孔型房间隔缺损合并先天性二尖关闭不全者 其心悸 气短等症状出现早而重 左 右心室增大 心尖抬举性搏动和收缩期杂音明显辅助检查：一、放射线检查可见：左心房 左心室明显增大 主动脉结细小 肺纹理增多 肺淤血 有肺水肿时可见间隔线（Kerley B线）二、心电图检查见到：电轴左偏 左心室肥厚和劳损 左心房扩大呈双峰波 合并关心其他畸形者可有右心室或双心室肥厚 可合并有束支传导阻滞 房室传导阻滞等三、超声心动图检查：对于诊断非常重要。可显示二尖瓣关闭不全的程度，二尖瓣关闭不全的病理类型。二维超声心动图检查较为准确，应作为常规检查项目。四、心导管检查和左心室选择性造影：心导管检查显示左心房压力增高，波高大。肺动脉压力亦增高 左心室造影可清楚显示二尖瓣返流的大体情况，同时可发现合并其他畸形 但此为有创检查，现在不应列为常规。诊断：根据病史、临床表现、结合辅助检查诊断不是很困难。但应排除风湿因素造成的二尖瓣关闭不全：风湿性二尖瓣关闭不全多在青年以后发病，可合并有二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄或关闭不全等多病变。可能有明显的风湿活动史 抗“ O ”增高和血沉增快等风湿活动依据。超声心动图可见二尖瓣瓣叶增厚，卷曲，交界粘连等。治疗方式：先天性二尖瓣关闭不全主要治疗方式是手术治疗一：手术适应证：轻度二尖瓣关闭不全对心功能影响小，手术效果不明显，可随访观察。中、重度关闭不全者，应在出现心力衰竭之前，予以手术矫正。合并有其他心内畸形者应同时予以矫正。二：手术方法：手术在低温体外循环下进行，按照关闭不全的病理解剖类型选择相应的手术方式：大体上可分为成形术和换瓣术两大类。具体的方法主要有：瓣环扩大造成的二尖瓣关闭不全，矫正方法是作瓣环成形术。选用适当大小的人工瓣环固定于二尖瓣瓣环上，以缩小已扩大的二尖瓣瓣环，并阻止其进一步扩大。但最好不要在10岁以前做人工瓣环成形术，以免日后患儿体格发育发生人工瓣环相对性狭窄。瓣叶裂造成的二尖瓣关闭不全：常发生在前瓣叶中部，瓣叶上有一裂隙，裂隙可大可小，将瓣叶一分为二，而瓣下结构正常，有时可合并有瓣环扩大。手术直接缝合瓣叶裂隙，直至注水试验测试无返流为准。有时需采用心包片修补瓣叶。3、三瓣叶畸形 三瓣叶关闭不全可能是由于后外交界扩大所致。手术可行交界缝合成形。4、瓣叶脱垂 一般可用瓣膜矩形切除缝合法矫正。如是腱索延长或乳头肌延长所致的二尖瓣关闭不全，可选用缩短腱索或乳头肌的的方法矫正。5、瓣膜置换术 对于成形困难或者成形效果不好的需要行二尖瓣置换术。对小儿瓣膜病变的手术原则是：无法通过成形术得到改善维持心功能者选择人工瓣膜置换术，能通过用成形术得到改善者尽量选用成形手术。因为小儿换瓣存在的主要问题是人工瓣膜不能随小儿生长发育增大口径，需要再次甚至多次更换瓣膜；其次需终身抗凝药物治疗，选用生物瓣膜的话，虽不要终身抗凝，但生物瓣膜使用时间有限，会钙化，退变，以后会需要再次换瓣。专家观点：1，先天性二尖瓣关闭不全的治疗仍然令人不甚满意。因为成形术存在远期效果不满意，成形失败等问题，换瓣术对小儿来说可能需要以后二次换瓣或多次换瓣，还有换瓣术后需要抗凝等问题。2，我们强调产前检查，优生优育的重要。3，早发现，尽早到有条件的医院就诊，根据病情选择合适的手术时机和手术方法。

常有二尖瓣病变的患者问我：我的心脏瓣膜能不能不换？可不可以修复啊？这个问题代表了很多患者内心的困惑。回答这个问题首先要谈谈二尖瓣病变的种类。 二尖瓣病变分几种：1、风湿性二尖瓣病变。这类病变往往以狭窄为主，伴有瓣膜增厚，交接粘连。早期病变可以做简单的扩张手术来修复，但由于风湿病变会逐渐进展，最终二尖瓣还是需要手术切除并换上人工瓣膜。2、退行性病变。二尖瓣由于种种原因导致关闭不全，瓣叶质地尚可。上世纪九十年代由法国人发明了针对这类病变的成型修复手术，发展至今日，已经非常成熟，并且取得了很好的远期效果。避免了机械版抗凝和生物瓣使用寿命等一系列问题。因此现在国际上的主流观点：风湿性二尖瓣病变以二尖瓣置换手术为首选，非风湿性病变导致的二尖瓣关闭不全首选成型手术。