先天性二尖瓣狭窄

二尖瓣即左房室瓣，就像一个单向开启的门，让血液只能从左心房向左心室单向流动。血液前进时“门”要打开，血液想回流的时候“门”一定要关严。二尖瓣狭窄或关闭不全等病变，都会导致二尖瓣不能正常发挥功能。二尖瓣狭窄是指血液前进时二尖瓣不能完全打开，变窄了，阻塞血流；二尖瓣关闭不全则指二尖瓣无法正常关闭来防止止血液回流，二者都会导致心脏血液循环紊乱，继而出现心脏变大、心脏功能衰竭等问题。二尖瓣病变患者会有一些胸闷或气喘的症状，比如走路会觉得胸闷、上楼会喘得厉害。两侧腮部暗红，甚至下肢按压有凹陷性水肿。如果担心自己患二尖瓣疾病，需要去正规医院进行心电图、胸部正侧位X线片、心脏彩超和相应的血液化验等检查。对于静息状态下症状不明显的患者，心脏彩超是诊断的首选检查。二尖瓣病变患者的治疗有药物治疗、介入治疗、手术治疗等方法。药物能够降低心脏负荷、改善心衰症状，但是没有办法逆转瓣膜结构病变带来的损害。中度以上二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的患者大多需要外科手术治疗。专业指南中通过一些指标来判断是否需要手术，例如患者心功能受损、二尖瓣瓣口面积大小、是否合并房颤、合并左心房血栓、合并肺动脉高压、患者轻微活动即出现症状加重、女性患者有生育需求等情况，都应考虑手术治疗。二尖瓣外科手术是在胸部切口，找到病变的瓣膜，进行处理。手术方式有二尖瓣修复术和二尖瓣置换术。（1）二尖瓣修复术指对二尖瓣损坏的地方进行修复，以恢复瓣膜及心脏功能。若“门框”坏了，用成形环将“门框”恢复到正常形态；如果是瓣膜问题，需要切除钙化斑块，切开粘连交界，腱索重建。（2）二尖瓣置换术则是采用机械瓣或生物瓣来替换病变的二尖瓣，简称换瓣。二尖瓣修复还是换掉，该如何选择？对于几乎所有患有二尖瓣返流或二尖瓣狭窄的患者，二尖瓣修复都是更佳选择。与二尖瓣置换相比，修复具有以下优点：(1)生存期更长。成功修复二尖瓣的患者寿命和同年龄正常人基本一致，但是替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者低；(2)生活质量更高，能更好地保留心脏功能；(3)并发症风险更低，例如中风和感染；(4)通常无需长期使用血液稀释剂（抗凝血剂）。而且，二尖瓣置换并非一劳永逸。假如使用生物瓣，由于生物瓣会损坏，再手术概率相当高；即便使用机械瓣，也有一定的再手术概率。对于年轻的、预期生存时间长的患者，很多都无法避免再次手术。相反，二尖瓣修复后的再次手术率并不高，即便再次手术，两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者。所以，对于二尖瓣病变的患者，医生应该尽量修复二尖瓣，换掉二尖瓣只是在无法满意修复的情况下采取的措施。但并非所有的二尖瓣病变都可以选择修复，二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变（即老化）更容易修复。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，约有一半患者有修复的可能。但是风湿性二尖瓣病变修复后，患者可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术，但即便如此，修复二尖瓣仍然比换掉二尖瓣更好。二尖瓣置换术用于心脏瓣膜受损严重或修复后复发的患者，例如二尖瓣狭窄、瓣膜严重钙化者；二尖瓣狭窄、瓣膜严重挛缩、瓣下病变重、不能修复者等。人工瓣膜可以选择机械瓣或生物瓣，两者各有利弊：（1）机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，多数机械瓣均是用热解碳材料制成，因而非常结实耐用，但机械瓣患者是需要终身抗凝的。（2）生物瓣则是采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物组织制成的，其优点是术后不必终生抗凝，提高了患者的生活质量，但使用寿命没有机械瓣长。传统的开胸手术需要锯断肋骨，暴露心脏，在体外循环下进行操作，手术视野好，但是创面大、愈合慢。随着微创技术的发展和腔镜的普及，二尖瓣病变也可以采用微创手术进行治疗，微创手术无需开胸，只需要在肋间切开小口，创口小，容易愈合，减少了术中和术后感染的机会。目前对于二尖瓣手术，微创是很多人选择的方式。

Q:瓣膜术后抗凝过程中，有哪些症状可能跟血栓和出血有关呢？如果瓣膜替换术后发生出血，包括牙龈出血、消化道出血、尿血、咯血，或者妇女月经过多等，可能是由于抗凝强度过大造成的。如果出现栓塞的问题，包括脑栓塞、肢体动脉栓塞，或者出现心衰，可能跟抗凝强度不够引起血栓有关。在这种情况下，应当尽快到医院检查凝血功能以及超声心动图。使用双叶式机械瓣的患者，可能由于抗凝强度不够，产生血栓卡住瓣膜，从而造成机械瓣的一个瓣叶运动失灵，但是另外一个瓣叶能够正常运动。这种情况下如果能够通过超声心动图及时发现瓣膜功能异常，进行二次手术，重新替换瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平时吃的哪些药物会影响INR值呢？大部分常用药对INR值没有太大影响，但是个别药物可能影响凝血功能。有的药物能够引起INR值增高，例如广谱抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些药物会导致INR值降低，例如一些镇静催眠的药物、抗结核药物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血压、糖尿病、风湿、房颤的患者，用药时需要特别注意哪些问题？合并糖尿病、高血压、风湿对抗凝强度没有很大的影响，但是合并房颤的患者，无论有无心瓣膜病，INR值都要比没有房颤的患者稍微高一点（高0.5左右），这样有利于预防血栓形成。Q:吃华法林的时候日常饮食有哪些不能吃吗？需要注意什么？一些绿色蔬菜（韭菜、菠菜等富含维生素K的蔬菜）可能对INR值有一定的影响，但是抗凝的目的是把INR值控制在一个范围内，并不是在某一个点。所以绿色蔬菜可以吃，只要不是每天摄入过量蔬菜，对INR值不会有很大的影响。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些食物不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

Q:医生说的“抗凝强度太大”是什么意思？对患者有哪些危害？患者对瓣膜术后抗凝治疗的重视，应该跟对手术的重视一样，否则心脏瓣膜替换得再好，仍然可能因为抗凝治疗不达标导致出血或血栓栓塞，影响瓣膜的功能和患者的生命。抗凝强度就是INR值的高低。如果INR值高于规定范围，说明抗凝强度太大，INR值低于规定范围，说明抗凝强度不够。INR太高主要引起出血，患者可能表现为牙龈出血、眼结膜出血，抗凝强度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情况。女性患者接受瓣膜替换术后出现的月经过多，也可能跟抗凝强度过高有关。如果患者进行凝血功能测定，发现INR值非常高，在这段时间内一定要经常复查凝血功能。如果复查之后INR值还是高，就要减低华法林的用量，然后再次进行凝血功能检测；如果太高了，可能还要肌肉注射维生素K1来对抗华法林的作用，这段时间内要每天检测凝血功能，这样才能够避免发生脑出血、消化道出血等严重并发症。如果INR值在正常范围之内，但是发生牙龈出血等问题，就要考虑有没有合并牙龈问题或者其它系统的疾病。Q:INR值太低有什么风险呢？INR值太低即抗凝强度不够，容易引起血栓栓塞。尽管现在所使用的机械瓣膜通常不会有很大的声音，但是个别患者更换机械瓣后还是能够听到瓣膜开合的声音，这类患者如果发现瓣膜声音不一样了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障碍。假如患者出现心衰或者其他不适，一定要及时到医院进行超声心动图检查，看一看瓣膜的功能。如果患者出现脑栓塞、肢体动脉栓塞等问题，肯定是长血栓了，一定要及时到医院检测INR值，根据检测结果及时调整药量。Q:INR值超过医生规定的范围，患者可以自行调整药量吗？如果是瓣膜替换时间比较长的患者，他们对自己华法林的用药有一定的经验，如果INR的变化不是很悬殊，可以自己适当调整一下药物，一般增减1/4-1/2片。如果INR变化很大，应该到医院就诊，由专科医生指导调整。近期行瓣膜替换的患者，建议要找专科医生调整药量。Q:患者调整药量后多长时间内应该再去复查一次呢？华法林不是立即起效的药物，通常服药后12~24小时发挥作用，服药后48小时达到药物浓度的高峰。因此调整华法林剂量后，不是今天吃完明天就去复查INR，要在调整药量3天后去复查，这样才能反映调整完药量之后的凝血功能。以二尖瓣置换，目标INR值范围为1.8~2.4，华法林维持剂量3mg（进口药，一天一片）为例INR剂量调整＜1.0每天增加1/4片，3天后复查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后复查1.8 ~ 2.4继续吃，按原计划复查2.5 ~ 3.42-3天复查。若INR大于3.0，减少1/4片，1-2天后复查3.5 ~ 4.4停药1天，每天复查INR，次日根据INR的数值决定是否应用华法林。＞4.5停药1天，找专科医生就诊指导用药。调整药量后，请重新按照每3~5天、每周、每两周、每个月的频率复查INR值。Q:患者调整了药量，今后都要按照这个剂量吃了吗？调整药量并且检测INR稳定后，可以按照目前计量继续服用。但也需要1-2月复查，根据复查结果调整药量。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药？有没有其他解决办法？机械瓣的瓣叶是碳合金做成的，它的边缘是涤纶布，比较粗糙，如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝，没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也要抗凝治疗吗？无论使用机械瓣还是生物瓣，所有换瓣的患者都需要抗凝治疗，但是抗凝时间不一样。使用机械瓣需要终生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6个月就可以了。Q:修复瓣膜以后需要抗凝治疗吗？现在接受瓣膜修复的患者较多，尤其是修复二尖瓣。修复瓣膜时需要放一个成形环，这对提高远期疗效非常重要。手术中用到的成形环也是由涤纶布缝合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的时间比较短。没有房颤的情况下，瓣膜成形术后通常只需抗凝3~6个月。因为3~6个月后，心内膜组织可以完全覆盖成形环的表面，使其变得光滑，所以术后不需要终生抗凝，这是瓣膜修复最大的好处。Q:换瓣手术后，抗凝复查要查哪些指标呢？医生所说的“抗凝强度”是指什么呢？换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值，根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适，需不需要调整药量。Q:换瓣术后吃华法林，多久复查一次凝血功能？换了机械瓣或者生物瓣之后，术后3个月到半年内需要频繁地监测凝血功能。术后住院期间，每天都要监测凝血酶原时间和INR值，据此调整抗凝药（华法林）的剂量。患者出院时，INR值已经调整到比较合适的范围。患者回家后，由于生活习惯和饮食的改变，可能会影响INR值，建议出院后3~5天复查一次凝血功能，如果INR值稳定后，可以延长监测的时间间隔，改为1周左右测一次凝血功能。如果复查2、3次之后INR值稳定，可以再次延长监测时间，改为每2周测一次。监测2、3次以后，如果比较稳定了，可以改为1个月左右测一次。病程较长的患者INR值大多比较稳定，1个月左右检查一次凝血功能就可以了。Q:机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗，分别要达到什么样的效果才合适？机械瓣置换、生物瓣置换以及瓣膜修复的患者，抗凝强度基本一致，只是抗凝时间有所差别，生物瓣置换和瓣膜修复，抗凝的时间比较短，机械瓣需要终生抗凝。替换的瓣膜位置决定了抗凝强度。西方国家的抗凝强度较高，对于二尖瓣置换的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，国内患者如果按照这个强度进行抗凝治疗，容易出现出血并发症，因此要求低强度抗凝治疗。对于二尖瓣置换的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主动瓣位因为血流速度较快，血栓形成的几率比二尖瓣位小，目标INR值是1.6~2.2。尽管95%以上的三尖瓣手术都是瓣膜修复，但仍有一小部分患者无法修复，做了三尖瓣替换，因为三尖瓣处于右心系统，血流速度比左心系统的二尖瓣慢，所以抗凝强度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修复瓣膜，对抗凝强度的要求和机械瓣一致，大多数患者只要控制INR值在规定范围内都不会有太大问题。有特殊情况的患者除外。Q:使用不同的抗凝药（肝素、阿司匹林、华法林等），凝血功能查的都一样吗？肝素、阿司匹林和华法林由于抗凝机制不同，凝血功能检查的指标也不太一样。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素与AT3结合发挥作用、华法林主要抑制维生素K参与的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同时做了瓣膜置换术和冠脉搭桥手术，可能需要双重抗凝，即同时吃华法林和阿司匹林。使用华法林主要查INR值，来确定华法林用量是否合适；使用阿司匹林进行抗凝的患者主要检测血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了换瓣手术，还按照北京的医生告诉我的标准吃药吗？外地患者在北京做了手术，需要在当地医院进行抗凝监测。各个医院因为仪器和试剂跟北京的医院不太一样，可能存在测量结果的微小差异，但是差别不大，所以按当地医院检测的INR值调整药量就可以了。抗凝药只需要按照换瓣的位置（二尖瓣、主动瓣或者三尖瓣）进行相应强度的抗凝治疗就可以了。Q:不同的医院要求的INR值范围不一样，我该听谁的？因为地域、人群差异等原因，不同医院要求的抗凝强度不绝对相同。但是，抗凝治疗的标准是一个范围，而不是某一个点，所以只要INR值维持在这个范围内，安全性是比较高的。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后抗凝，多久复查一次？》《瓣膜术后抗凝，应该如何调整药量？》《瓣膜术后吃华法林，有哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置换术，那么置换机械瓣和置换生物瓣一样吗？哪个更好呢？各位患者朋友应该怎么选择呢？希望下面这几个问题能为您提供一点帮助。Q：机械瓣和生物瓣有什么区别？应该怎么选？心瓣膜置换手术使用机械瓣还是生物瓣，区别较大。严格地说，我们所说的生物瓣专指带支架的生物瓣，区别于无支架的生物瓣；所使用的机械瓣绝大多数为双叶瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年龄段患者的整体效果而言，使用生物瓣和使用机械瓣的患者，远期生存率没有太大差异，这两种瓣膜各有优缺点。机械瓣耐久性好，但是患者术后需要终身吃抗凝药。抗凝药必须吃合适，吃得不够可能长血栓，吃多了可能发生内出血。假如患者有抗凝禁忌症，例如消化道系统出血、血液系统疾病或者没有条件进行凝血酶原检查，那么就不适合换机械瓣。生物瓣的优点是患者术后只需抗凝治疗半年，但是，使用生物瓣面临的最大问题是瓣膜耐久性差，瓣膜损毁后患者只能再次手术换瓣。生物瓣并非适用于所有患者。因为慢性肾功能不全会导致血磷和血钙代谢异常，加速生物瓣的损毁，因此慢性肾功能不全的患者不适宜使用生物瓣；年轻人血钙代谢活跃，会导致生物瓣耐久性较差，因此也不建议年轻患者使用。现在发现部分糖尿病患者，特别是需要接受胰岛素治疗的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比没有糖尿病的患者更差。值得一提的是，国际上的权威指南和国内的研究都证实，接受生物瓣的患者，如果术后是房颤心律，都应该接受华法林抗凝。那种“用了生物瓣就不用抗凝了”的观点是错误的。国内换瓣患者术前合并房颤的比例高，术后恢复正常心律的比例低，换生物瓣就必须重视这个问题。Q：换生物瓣可以维持多长时间？使用生物瓣置换二尖瓣后的维持时间因人而异，原因有两方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料无法做到一模一样。生物材料就像一棵杨树上的叶子，有些叶子长得非常结实，有些叶子长得不结实。制作生物瓣的生物材料取自猪或牛，没有一模一样的两头猪，也没有一模一样的两头牛，因此没有一模一样的两个生物瓣。这种情况在机械瓣中就不会发生，一条生产线生产的第1个机械瓣和第10000个机械瓣可以做到一模一样。所以我们说，生物材料的均一性很差。虽然采用猪心制作人工心脏瓣膜的过程中严格把控质量，一百个猪心只能制成十几个人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的质量也无法像机械瓣一样均一。第二，人和人是不一样的，不一样的人就会产生不一样的结果。假如一位75岁的患者置换生物瓣，15年后生物瓣坏损的可能性只有5%；但如果是一位35岁的年轻患者，15年后生物瓣坏损的可能性可能达到50%~60%，差距非常明显。如果患者有血钙、血糖代谢异常，甚至需要使用胰岛素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：换生物瓣之后再次换瓣手术还是必须选择生物瓣吗？二尖瓣病变第二次换瓣选择哪种瓣膜，取决于患者的病情，假如患者第一次手术时没有房颤，生物瓣损毁后需要第二次手术时已经出现房颤，这种情况下再使用生物瓣毫无意义。二尖瓣病变第一次换瓣使用的瓣膜种类不影响第二次换瓣的选择，二者可以没有任何关系。第二次使用哪种瓣膜主要依据患者的意愿、医生的建议，以及是否需要接受抗凝治疗、有无房颤等因素决定。目前为止没有任何一种瓣膜是理想的，都存在各自的优缺点。Q：二次换瓣手术有风险吗？由于存在心包粘连、需要锯开胸骨等原因，第二次二尖瓣手术的风险大于初次手术，但大得不多。我个人的结果是，初次心脏瓣膜手术的总死亡率为1.0%，再次瓣膜手术的死亡率为3.5%。第二次多瓣膜替换的患者风险较大，比如第一次进行了主动脉瓣和二尖瓣的生物瓣置换，第二次手术需要把两个生物瓣全换掉，那么二次手术的难度和风险均会明显高于初次换双瓣手术。Q：医生建议我用生物瓣，我不想接受二次手术，可以选择机械瓣吗？二尖瓣换瓣手术选择哪种瓣膜的权利在患者手中，医生只有建议的权利，没有替患者做决定的权利。作为患者应该听取医生的建议，但是最终选择什么瓣膜应该由患者决定。对于医生来讲，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最终决定权在患者手里。Q：生物瓣是不是比机械瓣更贵？效果更好吗？目前国内生物瓣的价格大概分3档，分别是2万多、4万多、6万多。机械瓣价格大约1.5~2万。因为生物瓣是纯手工生产，所以从价格上讲，生物瓣比机械瓣贵，但效果上没有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主动脉瓣瓣环大小是19或21毫米，特别是19毫米时，由于19毫米、21毫米带支架生物瓣的有效瓣口面积比最好的人工机械瓣要小，因此使用这种小号的生物瓣后效果不好。对于这类患者，选择无支架的生物瓣（手术操作更复杂）或大口径的机械瓣，比选择带支架的生物瓣更好。Q：国产的瓣膜和进口的瓣膜有什么差别呢？我个人认为，国产瓣膜和进口瓣膜差距就像咱们的汽车，如果说你就想买一辆车开，不想花太多钱，完全可以买一辆国产车，如果想要豪华舒适，就买个进口车。国产瓣膜和进口瓣膜确实存在差距，但是效果上的差距没有价格上的差距那么大。门诊时间：每周一上午阜外新楼12层特需门诊。>>>点击以下链接查看系列文章：《二尖瓣病变，吃药能治好吗？》《二尖瓣手术，微创好还是开胸好？》《换掉还是修复二尖瓣，是影响寿命的大事！》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

Q：修复二尖瓣和换掉二尖瓣，对寿命有很大影响修复二尖瓣还是换掉二尖瓣，对患者的寿命有相当大的影响。如果能够成功修复二尖瓣，患者的寿命和同年龄的正常人没有区别。但是如果换掉二尖瓣，无论是使用生物瓣还是机

对于心瓣膜病患者应该选择微创手术还是开胸手术，以及开胸手术会不会影响患者的正常生活，希望专家访谈中的回答能够帮到您。Q：开胸手术会破坏胸骨和肋骨的正常功能吗？会影响将来正常生活吗？二尖瓣手术开胸时，医

Q：二尖瓣病变能否不手术？吃药能治好吗？二尖瓣病变是心脏的结构发生了改变，导致二尖瓣功能出现问题。严格地说，吃药能够降低心脏负荷，改善心衰的症状，但是没有办法修复瓣膜结构改变带来的损害。很多患者因为多年的风湿性心瓣膜病（下称“风心病”）导致的二尖瓣病变长期吃药，但是风心病并没有治好。所以患者朋友们应该也能感受到，吃药是不能治好二尖瓣病变的。大多数二尖瓣病变患者都需要手术治疗。Q：哪些情况需要做瓣膜手术？心脏瓣膜就像一个单向阀门，让血液只能向一个方向流动。血液前进时门要打开，血液想回流的时候门一定要关死，所以对瓣膜功能的要求就是“打得开+关得上”。当这个阀门（心脏瓣膜）打不开或关不上时，就需要手术治疗了。专业指南中通过一些指标来判断二尖瓣病变是否需要手术，例如患者心功能受损、二尖瓣瓣口面积小、合并房颤、合并左心房血栓、合并肺动脉高压、患者轻微活动即出现症状加重、女性患者有生育需求等情况，都应考虑手术治疗。>>>点击以下链接查看系列文章：《做了开胸手术，影响将来正常生活吗？》《换掉还是修复二尖瓣，是影响寿命的大事！》《二尖瓣置换术，机械瓣和生物瓣哪个更好？》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。