小儿消化性溃疡

在临床工作中，经常会见到因为便血来就诊的孩子，下面我们就谈谈小儿便血可能的疾病。 从血便的颜色来大致判断出血的部位及可能的疾病: （1）黑便:出血部位位于上消化道，即胃、十二指肠或空肠，常见于门静脉海绵样变门脉高压、肝硬化门脉高压（胆道闭锁、胆内胆管发育不良、家族性胆汁淤积症）、十二指肠溃疡等； （2）果酱样大便:出血部位位于小肠，常见于小儿肠套叠，需要急诊处理； （3）暗红色血便:出血部位位于小肠，常见于美克尔憩室、肠重复畸形、肠壁血管瘤。当美克尔憩室有炎症时，会合并有腹痛；这几种疾病有时出血量比较大，会导致出血性休克； （4）鲜红色血便:出血部位位于结肠或者直肠，常见于结肠息肉、肛裂及由于肝脏疾病导致的门脉高压，直肠静脉丛出血；还有一种特殊的病例，直肠肛门血管畸形，也是需要外科处理的； ????还有一些便血是由于肠炎等，总之，孩子出现血便，不能简单的对症治疗，一定要到专业的小儿外科门诊就诊，排除外科情况。

大便潜血检测分为化学法和免疫法,前者特异性较低,会受饮食(肝脏、血制品)和口服补铁治疗等影响。 免疫法是利用抗原抗体反应检测人血红蛋白可以反映大便中是否真的有血液。但不能区分出血的部位。从口腔到肛门的出血,甚至鼻出血和母乳妈妈的乳头皴裂,也一样可以造成检查结果阳性。要结合孩子的实际情况,来详细分析出血的来源和病因。

小儿各年龄组均可发生消化性溃疡。以新生儿和年长儿多见。胃溃疡常发生于小婴儿，多为应激性溃疡，十二指肠溃疡多发生于年长儿。 引起婴幼儿消化性溃疡的原因可能有以下几点：首先，因小儿体弱、抵抗力低下，如遇外伤、严重感染、缺氧、重度营养不良则可发生应激性溃疡。其次为精神因素，受精神刺激或创伤时诱发。约1/3病例有家族史，显示本病有一定的遗传倾向。目前肯定，胃幽门螺杆菌是引起小儿消化性溃疡的原因之一，而且此感染存在家庭内部的群集感染，应引起家长的足够重视。 小儿患消化性溃疡后，其症状往往不典型，幼儿主要症状为反复脐周疼痛，时间不固定，不愿进食，食后常加重，很易误诊。或以反复呕吐，突发性消化道出血（多为呕血）伴失血性休克为主要表现，往往食欲差，发育不良或消瘦。 消化性溃疡的诊断主要是通过临床表现及X线钡餐及内窥镜检查来确诊。而内窥镜的检出率可高达97%，在有条件的地区可作为首选检查。

孩子如有下列临床症状需要作胃镜检查： 1、与饮食有关的反复呕吐、嗳气、反酸、腹胀； 2、反复腹痛，定位不确切，可局限于心窝部，也可见于肚脐眼周围，呈间隙性，腹痛无规律，可发生于夜间和清晨，但无肠道寄生虫感染史； 3、原因不明的呕血或拉黑便，大便隐血检查多次呈现阳性结果； 4、具有胃病家族史，孩子病程在3个月以上，伴有面黄、消瘦、贫血和上腹痛等症状。 胃镜检查是消化道疾病诊断不可缺少的检查，是不能替代的。对观察了解有无食道、胃、及十二直肠降部的疾病做出了重要贡献。常规做胃镜是不舒服，可选择无痛胃镜（全麻下）。排除外科疾病后，应做好做胃镜的心理准备。

小孩腹痛当心胃溃疡或十二指肠溃疡很多家长认为小孩腹痛没有什么大病，其实不能一概而论，我们消化科经常见到一些小孩发病几个月没有及时看病而导致消化道大出血、甚至出血不止需要急诊手朮抢救的病例。在此特别提醒大家：一般来说，年龄在5岁以下胃溃疡或十二指肠溃疡发病率较低，5到10岁就明显升高，10岁以上发病率与成人相似。这种病早期表现为腹痛伴或不伴厌食，部分甚至食欲很好，所以家长不会重视，甚至误会是小孩说谎，早期诊断的最好办法是电子胃镜检查，操作时间1到3分钟，有点恶心呕吐等不良反应，当然有条件也可以选择胶囊内镜，很安全，但费用高。其他检查都不能替代。要想不误诊，避免那种大出血或胃肠穿孔等严重事件发生，就最好选择胃镜或胶囊内镜检查。 本文系陈昌斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胃溃疡 由于儿童胃溃疡的发生率极低，因此Hp感染与儿童胃溃疡之间的关系也很少被人关注。研究显示，溃疡病患儿的症状与没有溃疡病的患儿的症状并没有显著的差异。十二指场溃疡溃疡患儿的Hp感染率（62%）高于胃溃疡患儿（20%）。提示胃溃疡患儿的病因更趋向于继发性。而且这种溃疡一般不会慢性化或者反复发作。 十二指肠溃疡 儿童的十二指肠溃疡有90%-100%是由于Hp感染所致。在成人，Hp根除失败与溃疡的复发相关，而治愈Hp感染可以使十二指肠溃疡病获得治愈。 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤） 有文献报道儿童发生原发性胃MANL淋巴瘤。例如，一个14岁Hp感染相关的MALT淋巴瘤患儿，表现为恶液质和恶心，经检查确认患儿存在Hp感染相关的慢性活动性胃炎和MALT淋巴瘤；Hp根除后，患儿的MALT淋巴瘤消褪，而不需要进行化疗或者手术治疗；对这例患儿随访了7年，其肿瘤没有复发。另一个病例，一个11岁患儿，长期腹部不适，经过检查发现患儿存在Hp感染和胃非何杰金淋巴瘤，给予患儿抗生素和6个月的化疗后，患儿的肿瘤完全缓解。 反复发作性腹痛 儿童的反复发作性腹痛（RAP）很常见,其在4-16岁患儿的发生率为10%-15%。多数研究显示RAP与Hp感染没有明确的关系。 缺铁性贫血 尽管在发展中国家，儿童Hp感染合并缺铁性贫血并不常见，但是Hp感染可能与缺铁性贫血相关。芬兰的一项研究显示，在根除幽门螺杆菌后，患儿的缺铁性贫血得到了治愈。共有8例患儿为缺铁性贫血，补充铁剂治疗无效，这些患儿接受胃镜等检查后确诊为慢性活动性胃炎合并Hp感染。经过抗生素治疗后，患儿的Hp被根除，患儿的血红蛋白水平恢复正常。（备注：在欧洲最新的共识意见中，缺铁性贫血已经被纳入Hp的根除指征） 儿童的急性幽门螺杆菌感染 有一些文献描述了儿童和成人的急性Hp相关胃炎。当胃镜检查发现急性胃黏膜损害，而患者没有其他的阳性病因发现（如长期服用非甾体类抗炎药），且患者的快速尿素酶检查呈阳性时，应当怀疑急性Hp感染。在一项急诊中心的研究中，近2个月内发生非外科性腹痛的6个月-12岁的患儿被纳入研究，共有45例患儿进入研究，18%的患者呼气试验阳性而血清学检查阴性，提示为急性Hp感染。经过统计分析，急性Hp感染的患儿与呼气试验阴性的患儿比较，前者表现出明显且更加严重的的呕吐、恶心、厌食和腹痛。 儿童幽门螺杆菌感染的诊断 儿童Hp感染的诊断方法与成人没有差别。但有一些研究显示快速尿素酶试验的准确性在儿童可能比成人要稍差一些，原因可能与对患儿所取的活检组织过小细菌数目太少有关，但是我们的经验不是这样。 呼气试验对儿童是一种理想的检测方法，因为没有创伤。血清学方法也被大量用于儿童的Hp感染诊断。粪便抗原检测也可用于Hp感染的诊断，但是在采用粪便抗原检测确定Hp是否被根除时，最好在患者停药8周后再进行。 治疗 关于儿童Hp感染的治疗研究并不是很多。但是对于十二指肠溃疡患儿进行Hp根除治疗的疗效是显而易见的。对无症状患儿治疗后所获得潜在的长期效益也是很清楚的，对无症状患儿治疗的最直接益处在于儿童的Hp很容易被清除。因此问题不是该不该治疗，而是应当何时治疗，许多专家建议应当对所有的Hp阳性的成人或者儿童进行治疗。但是应当注意如果不打算对患者进行Hp根除治疗请不要对患者进行Hp感染的检测。（注意：这段内容作者原书中的内容，这些观点仅供大家参考）。 一些研究显示，与对成人的研究相同，单药治疗是无效的，两种药物联合治疗效果也不理想。三联疗法还是最有效的。各种疗法的不良反应在儿童和成人是相近的。本书中推荐的药物剂量（NASPGHAN Position Statement 2000)仅供大家参考一线治疗：阿莫西林 50mg/kg/day to 1g bid克拉霉素 15mg/kg/day to 500mg bid奥美拉唑 1mg/kg/day to 20mg bid, 或者其它PPI相对应的剂量 阿莫西林 50mg/kg/day to 1g bid甲硝唑 20mg/kg/day to 500mg bid奥美拉唑 20mg/kg/day to 20mg bid 或者其它PPI相对应的剂量 克拉霉素 15mg/kg/day to 500mg bid甲硝唑 20mg/kg/day to 500mg bid奥美拉唑 1mg/kg/day to 20mg bid 或者其它PPI相对应的剂量

消化性溃疡的临床表现主要有腹痛、恶心、呕吐、泛酸、嗳气，食欲不振。腹痛大多位于上腹部，呈不规则间歇性，小儿很少表现典型的“溃疡痛”。消化性溃疡可并发消化道出血、胃穿孔、幽门梗阻。小儿年龄不同，溃疡部位和类型不同，症状和体征有所不同。表1 各年龄时期消化性溃疡表现新生儿期胃溃疡多于十二指肠溃疡，以急性应激性溃疡多见；通常见于早产儿，有窒息、缺氧史，低血糖，呼吸窘迫综合症，严重中枢神经系统疾病的患儿；大多在出生24－48小时发生；上消化道出血及穿孔为主要特征：起病急骤，呕血、便血、腹胀、休克；少数患儿表现为哭吵、拒奶、呕吐等非特异症状。1个月－3岁以急性应激性溃疡为多，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相等；应激性溃疡临床表现危急，呕血、便血、穿孔可以是首发症状；原发性溃疡则多表现为食欲差，呕吐，进食后阵发性哭闹、腹胀不适，因呕吐和吃奶差引起生长发育迟缓，也可表现呕血和黑便。3岁－6岁原发性溃疡渐增多。临床表现多有腹痛，呈不规则间隙性，常位于脐周，与进食无明显关系，有时也表现为“心窝部疼痛”，进食后加重，部分病人有夜间痛，清晨腹痛。进食后呕吐是另一常见的临床表现。黑便、呕血可为主要症状。6岁以上儿童原发性溃疡及十二指肠溃疡多见。腹痛为最常见的临床表现。大多呈间歇性，偶尔持续性或周期性间以数周或数月。部位多位于剑突下，也可在脐周。多为隐痛，也可为剧烈烧灼感。与进食无关。有时进食后缓解，但数小时后又再度发作。可出现嗳气、泛酸、便秘、消瘦。一些患儿无慢性腹痛，突然呕吐、黑便、昏厥甚至休克。也有表现为慢性贫血伴大便潜血阳性。由于小儿时期溃疡病临床表现多样化，各年龄阶段表现又不同，诊断主要有赖于临床医师对该病的认识并提高警惕。患严重疾病的小儿尤其是新生儿和小婴儿，应用肾上腺皮质激素或NSAID时，突然上消化道出血或穿孔，临床上应怀疑应激性溃疡的可能。对有以下表现者应考虑消化性溃疡的可能而作进一步检查予以证实。⑴剑突下烧灼痛，饥饿时发生，进食后缓解；⑵反复发作性腹痛、腹胀不适，无寄生虫感染；⑶反复进食后呕吐，长期食欲不振；⑷不明原因贫血伴大便潜血阳性；⑸原因不明呕血、便血、胃肠穿孔；⑹反复腹部不适且有消化性溃疡尤其是十二指肠溃疡家族史。确诊需要依靠X线检查和内镜检查。并常规检测有无幽门螺杆菌感染。胃镜检查是诊断消化性溃疡最可靠的方法，具有确诊价值。不仅诊断率高，而且可确定溃疡的数目、形状、部位和分期。溃疡多呈圆形、椭圆形，少数呈线形、不规则形。根据部位分：胃溃疡，十二指肠溃疡，复合性溃疡（胃和十二指肠溃疡并存）。根据胃镜所见分三期：①活动期：溃疡基地部有白色或灰白色厚苔，边缘整齐，周围粘膜充血`水肿，有时易出血，粘膜向溃疡集中。霜斑样溃疡属活动期。②愈合期：溃疡变浅，周围粘膜充血水肿消退，基地出现薄苔。③瘢痕期：溃疡基地部百苔消失，遗下红色瘢痕，以后红色瘢痕转为白色瘢痕，其四周粘膜辐射状，表示溃疡完全愈合，可遗留轻微凹陷。壁龛或龛影是唯一确诊溃疡的X线直接征象。一些征象如局部压迹、胃大弯痉挛切迹、幽门梗阻、十二指肠球部激惹、痉挛、畸形，能提示溃疡的存在但不能作为确诊依据。X线诊断小儿消化性溃疡的准确性大约为60%。急性溃疡浅表，愈合快，更易误诊。浙江大学医学院儿童医院陈洁版权所有本文系陈洁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。