消化性溃疡

一、什么是消化性溃疡消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应、坏死、脱落、形成溃疡，溃疡可深达黏膜肌层，严重者可达黏膜下层或更深层次。溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的自身消化作用有关，所以称为消化性溃疡。溃疡可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近及Meckel憩室。以胃溃疡和十二指肠球部溃疡更多见。二、消化性溃疡的临床特点有哪些？1、消化性溃疡多位于胃和十二指肠2、常由幽门螺杆菌感染、长期使用NSAIDS、应激等因素引起3、多在秋冬和冬春之交寒冷季节发作4、临床表现为节律性上腹部疼痛，伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等症状5、病程比较长，容易反复发作，尤其是幽门螺杆菌感染导致者6、经有效治疗，大多可以治愈。

消化道的粘膜屏障功能，包括粘液屏障、粘膜机械屏障、免疫屏障、微生物屏障、粘膜快速更新能力以及丰富的血液供应特点，结合现在正在正在流行的新冠奥密克戎感染，病毒除了侵犯呼吸道，也可以侵犯消化道。作为新冠感染最主要的治疗，需要用到解热镇痛类药物，这类药物最主要的副作用之一，就是导致消化道粘膜损伤，如果遇到重症感染，可能还需要用到糖皮质激素，来减轻炎症风暴的危害，而糖皮质激素，也是造成消化道粘膜损伤的主要药物。我们需要提高对药源性胃肠道损伤的认识，特别是当下，新冠感染者，有消化道溃疡病史，高龄，基础病多，比如冠心病，糖尿病，需要呼吸机治疗，处于应激状态等，都更容易合并药源性胃肠道损伤，我们不光要警惕药物引起的胃粘膜损伤，还需要警惕药物引起的下消化道损伤，针对上消化道损伤的高危人群，使用好质子泵类药物和粘膜保护剂，可以有效减少药物引起消化道损伤的发生和危害，而对于下消化道损伤，合理使用粘膜保护剂，特别是内源性粘膜保护剂，比如替普瑞酮，可能会收到不错的效果。最后提醒大家，如果你有慢性胃炎，需要认真管理，合理用药，减轻炎症，减少萎缩，有可能减少胃癌的发生。如果你有冠心病，需要使用双抗，如果你有肾病，有风湿免疫病，需要使用糖皮质激素或/和非甾体类药物，假如你是新冠感染者，特别是有溃疡病史，高龄等高危因素，现阶段，你需要使用退烧药，或者需要使用糖皮质激素，请你和医务人员一起，警惕药物源性胃肠道损伤的发生，请在医生指导下合理应用质子泵类药物和内源性粘膜损伤剂，做好消化道粘膜损伤的预防和治疗！

1、重视心理保健，保持良好的情绪。生活应有规律，注意劳逸结合，体力和脑力相互调剂。2、有规律的进食，少吃多餐，细嚼慢咽，避免急食，饮食要注意营养、易消化、低糖、低脂肪，避免咖啡、浓茶、浓肉汤、过酸的水果及辛辣食品；饮食不宜过多过饱；少食或不吃煎炸食品；忌食烟酒。3、注意药物副作用，避免使用对胃粘膜有刺激性的药物，如阿司匹林，吲哚美辛（消炎痛）等。4、消化性溃疡伴大量出血经内科紧急处理无效或急性穿孔等要立即手术治疗。

随着季节变化，尤其是秋冬季节交替或者冬春交替，会有不少患者出现上腹部疼痛，这种疼痛有些表现为空腹痛，有些会出现饥饿痛、半夜痛，也有人会饭后1小时开始疼，除了疼痛症状之外，可能还伴有烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心等其他症状，这些可能都和消化性溃疡有关系，今天我就和大家讲讲消化性溃疡。（一）什么是消化性溃疡：消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。消化性溃疡可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃空肠吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室内，其中又以胃、十二指肠最常见。1、人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡；2、以20～50岁居多，男性大约是女性的2-5倍；3、临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为３∶１。（二）消化性溃疡的发病机制：1、主要与胃、十二指肠黏膜的“损伤因素”和黏膜“自身防御修复因素”之间失平衡有关。2、如果将消化道黏膜屏障比喻为“屋顶”，胃酸和胃蛋白酶比喻为“酸雨”，那么幽门螺杆菌感染、非甾体类抗炎药(NSAID)和阿司匹林等的广泛应用，不仅本身破坏“屋顶”，还会促使“酸雨”的量更大，这种“屋漏偏逢连夜雨”的情况就会引发溃疡。（三）消化性溃疡的病因：近年来的研究发现，幽门螺杆菌(Hp)感染、非甾体抗炎药(NSAID)和阿司匹林等药物的使用是消化性溃疡最常见的两大致病因素，95%以上的消化性溃疡与这两者有关。除此之外，吸烟、饮食因素(酒、茶、咖啡等)，遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡等发生中均起到一定的作用。（四）消化性溃疡的症状及并发症1、上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状（但也可能无症状，尤其NSAIDs导致的溃疡常常无任何症状）。2、疼痛常位于上腹部，胃溃疡在上腹部偏左，十二指肠溃疡在上腹部或偏右；3、典型的十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间、餐前或者夜间，进餐可缓解，胃溃疡疼痛常在餐后0.5-1小时出现，经过1-2小时可逐渐缓解。4、老年人消化性溃疡多不典型，多无明显症状，疼痛也多无规律。5、消化性溃疡的并发症：出血，穿孔，幽门梗阻，癌变。（五）消化性溃疡的诊断与检查1、消化性溃疡的诊断主要依靠内镜检查，在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿，略隆起；2、幽门螺杆菌检测：是诊断消化性溃疡的常规检测项目，可提示有无幽门螺杆菌感染；3、X线钡餐检测：随着内镜检查的普及，这项检测已少使用。（六）消化性溃疡的药物治疗1、根除幽门螺杆菌：一般推荐四联14天标准治疗方案；2、抑酸治疗：目前有三类药物在临床使用，H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂(PPI)，钾离子竞争性酸阻断剂(P-CAB)3、胃黏膜保护剂：建议在抗酸治疗和Hp根除时，联合应用胃黏膜保护剂。（七）日常生活管理1、戒烟，适度饮酒或者戒酒，避免咖啡、浓茶或刺激性调味品；2、多吃富含维生素的食物，比如水果，绿叶蔬菜等；3、适当适当摄入富含益生菌的食物，如酸奶，大豆发酵食品等4、细嚼慢咽，避免急食，有规律的定时进食，饮食不过饱；5、劳逸结合适当休息，减轻精神压力，加强锻炼增强体质；

胃肠外科的急诊病人中，有相当一部分就是因为消化道穿孔，是临床上常见的急腹症，容易出现化脓性腹膜炎，甚至感染性休克，是一类危及生命的疾病。一、什么是消化道穿孔？ 消化道是指食物在被吞咽和消化的过程中通过的一组中空器官，包括：食管、胃、小肠、大肠、直肠和肛门。而穿孔是指形成一个孔。因此，消化道穿孔是指消化道内任何器官形成孔洞。消化道的示意图，管壁是完整，任何位置都可以发生穿孔。二、是什么原因导致穿孔？损伤、某些疾病或吞咽某些东西可能会导致消化道穿孔。穿孔的原因取决于孔洞在消化道内的位置。最常见的位置为胃和十二指肠。原因包括：1、损伤，如刺伤、枪伤或车祸受伤。2、某些疾病，例如胃十二指肠溃疡、胃癌、结直肠癌、憩室炎、肠梗塞、克罗恩病和溃疡性结肠炎等。3、吞咽的某物被卡住（异物）、吞咽的某种化学物质（如酸类）会侵蚀食管或胃。三、消化道穿孔有哪些症状？食物、消化液或粪渣从孔中漏出进入腹部，整个人会突然感到非常不舒服，腹部会剧烈疼痛。主要的症状包括：胸部或腹部突然剧烈疼痛、恶心呕吐、出汗，触摸时感觉腹部疼痛、变硬。四、用什么方法判断消化道是否穿孔？一般是做X线检查，如胸腹平片，典型的图像表现为气腹，称为膈下游离的呈新月形的气体，基本可确诊，但有时也不一定能看到明显的气体影，因为只有穿孔的气体量达到50ml以上，站立位拍片才能发现。因此，有时会进行CT检查，但最终确诊穿孔的部位和原因，需要手术探查才能明确。五、如何治疗消化道穿孔？消化道穿孔作为急腹症，需要立即手术，不及时就诊，可能造成死亡。腹腔镜微创治疗技术的广泛应用，开展腹腔镜探查+消化道穿孔修补术已成为首选的治疗方式，目的是关闭穿孔，阻止消化液和肠道内容物漏出。术后需要禁食，常规输液治疗（使用抗生素和营养支持）。腹腔镜手术，与开腹手术相比具有伤口小、不留疤痕、恢复快、切口不容易感染等优点。但最关键的一点，出现消化道穿孔的时候，请及时就诊，特别是老年人，更是刻不容缓，因为这是一个夺命的小洞洞。

质子泵抑制剂（PPIs）可直接、有效地抑制胃酸形成，主要用于治疗酸相关性疾病，如胃食管反流、消化性溃疡、糜烂性胃炎等。鉴于其安全性及有效性，临床应用非常广泛，但长疗程（＞1年）、长期超剂量（＞1.75倍标准剂量）等不规范服用，却可能给身体带来诸多潜在不良影响，现概述如下：

消化性溃疡疼痛，很多人本着“兵来将挡，水来土掩”的老习惯，疼痛来了，就马上想到吃几粒止痛药。殊不知，这种做法是非常错误的，因为这样有可能会加重病情，甚至发生胃穿孔、胃出血等严重上消化道并发症。首先，止痛药的正规名称叫做“解热镇痛药、非体类抗炎药”，的确可以缓解发热性头痛、运动后肌肉疼痛等，止痛药对人体损害最严重的部位就是胃肠。止痛药在胃内酸性环境下可直接腐蚀胃黏膜，而且止痛药能使胃黏膜自身保护的能力下降，引起胃炎或消化性溃疡。因此，溃疡病人服用止痛药更无异于雪上加霜，应服用抑制胃酸类药物，如奥美拉唑、雷尼替丁等。如果是胃痉挛引起的胃痛，表现为上腹部剧烈绞痛，有的合并呕吐，可以应用解痉药，如颠茄等，以缓解胃部痉挛，但是如果长期服用解痉药有可能贻误病情，掩盖病情，也是错误的。

“消化性溃疡”，相信很多人对于这个名词并不陌生。但是我们在临床治疗中常常发现，很多的消化性溃疡患者均具有较高的复发率，有的甚至一年发作两次，令患者痛苦和困扰。也正是因为如此，消化性溃疡成为一种发病率高、复发率高的消化系统常见疾病，对此有没有更高效的治疗方法，如何降低其复发率，减少常见并发症的发生，成为魏教授医疗团队一直重视的问题，在这数十年的临床实战中欣慰的发现，我们独特的中西医结合治疗措施在消化性溃疡的治疗和有效降低其复发率方面均取得了有目共睹的疗效！下面就让我带大家再次回顾和了解消化性溃疡的相关知识吧。消化性溃疡是一种多发病常见病消化性溃疡，即发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。据统计，人群中消化性溃疡患病率约为5%~10%，溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室，都有可能出现消化性溃疡。绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃溃疡、十二指肠溃疡。上腹部疼痛是其最常见的症状。引发消化性溃疡的常见原因幽门螺杆菌感染、胃排空延缓、胆汁反流、胃肠肽的异常作用、遗传因素、药物因素(如阿司匹林等常用抗凝药、扑热息痛等消炎镇痛类药物等等)、饮食因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。消化性溃疡治疗容易，复发更容易消化性溃疡的治疗，常规使用质子泵抑制剂（也就是各种拉唑类药物）配合胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁、胶体果胶铋等）治疗。胃溃疡常规服药1个月左右，十二指肠溃疡服药时间稍微长一点，一般服药2个月左右，基本都是可以治愈的。正因为如此，溃疡本身的治疗，西药是有优势的。但是很遗憾的是，这种优势不能避免溃疡的复发。在临床中我们发现不少患者，溃疡的复发甚至频繁到一年2次。治疗溃疡容易，复发更容易。很多时候，大家在有病时认真治疗，治愈后就忘乎所以。尤其是年轻人，喝喝啤酒，吃吃烧烤，无辣不欢等不良的饮食习惯，还有熬夜、烟酒等不良嗜好，以及迫于当下逐渐内卷化的工作学习生活以及磨人的疫情等所致的紧张、焦虑、烦躁等不良情绪，这些都是溃疡复发的最常见原因。修复好的黏膜，刚愈合的溃疡，稍不注意，就会遭受新一轮的逆袭。长期的反反复复，不仅自己的身体垮了，钱白花了，自己对战胜疾病的信心也会大大的减弱。关于溃疡的复发原因，这里特别提醒大家注意的是幽门螺旋杆菌（Hp）的感染。大量研究表明，超过90%的十二指肠溃疡和80%左右的胃溃疡，都是由幽门螺旋杆菌感染所导致的。不乏这样的患者，胃镜检查出消化性溃疡，胃镜报告显示Hp(-)，没有做进一步的呼气试验，Hp实则为假阴性。一段时间的系统溃疡治疗，治愈了，但是极易反复，其实正是Hp从中的影响。如果先进行Hp正规杀菌治疗，再治疗消化性溃疡，往往溃疡复发的可能性会大大降低。不能忽视的消化性溃疡对于消化性溃疡如不引起足够重视，积极治愈，可能会出现消化道出血、溃疡穿孔、幽门梗阻等并发症。其中消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，有20%～30%的溃疡患者曾有出血病史。据统计，在上消化道出血的各种病因中，溃疡约占50%，居首位。甚至有可能出现癌变的风险。中医对胃溃疡的理解胃溃疡属于中医“胃脘痛”“胃痈”等范畴，所谓“不通则痛、不荣则痛”，胃脘痛的发作基本离不开“不通”或者“不荣”，“脾胃为后天之本、气血生化之源”，故当脾胃虚弱时，气血生化乏源，即可出现“不荣”。“脾胃是气机升降之枢纽”，当寒凝、食积和情志不畅等原因所致气机升降失常，久而出现气滞血瘀，即为“不通”。我们打个比方，假设你有一座城池，如何保证城池不为外敌所攻破，你需要做哪些准备？是的，首先我们需要检查一下城墙有无薄弱破损，如有，需紧急修复和加固，也就是所谓的机体防御能力；其次我们需要加强队伍抗击外邪的能力，也就是所谓的提升正气，“正气盛，邪不可干内”；第三，根据具体情况选择最有效最合适的抗击策略，而非千篇一律，也就是所谓的辨证论治；第四，我们还要鼓舞队伍的士气，也就是强调情绪调节的重要性等等诸多环节均要考虑到，而这些点也正是我们中医的强处，中医讲究整体观念，通过专家准确的辨证论治，开具最合适该患者的特色处方，从而改善患者的内环境，提升患者的抵抗力，增强消化道的防御机制，从而抵御外邪的侵袭，并且不忘改善患者的情绪，这些都是降低溃疡复发率的重要手段。相信经过上述的介绍，大家对中药预防溃疡的复发作用一定有所了解。本次科普的主要目的就是为了告诫大家，需提高对于消化性溃疡的重视，了解其复发的常见诱因和并发症，认识到中医药对于消化性溃疡的预防和治疗优势，尤其在减少发作率上有着其独特的原理和疗效，为患者能够更有效的选择适合自己的特色治疗方式提供一定的指导作用，最终打好这场保“胃”战。最后感谢大家的观看与学习，愿您早日康复！

抑酸药与抗酸药是消化性溃疡患者的常用治疗药物，但使用时，一定要熟知药物的种类、用法和药物相互作用，否则容易发生危险。一、抑酸药抑酸药又称胃酸分泌抑制剂，通过各种机制抑制胃酸的分泌。如质子泵抑制剂（PPl）、H2受体拮抗剂和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。（注：暂不讨论P-CAB）临床可用于消化性溃疡、反流性食管炎、胃食管反流病、胃炎、上消化道出血、消化不良、应激性溃疡、非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡等。1.抑酸药的种类1）质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，主要经肝脏P450酶代谢，并有肝药酶抑制作用。PPI可抑制中枢或外周介导的胃酸分泌，对基础胃酸分泌、各种形式的应激性胃酸分泌都可产生有效的抑制作用。2）H2受体拮抗剂（H2RA）：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等。可抑制由进食、胃泌素、高血糖或迷走神经兴奋等刺激引起的胃酸分泌。其中西咪替丁对肝药酶有较强的抑制作用，雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁与肝药酶亲和力较小，不抑制肝药酶。2.抑酸药的药物使用注意事项1）PPIa)抗酸药如氢氧化铝、氧化镁、碳酸氢钠等需在酸性条件下发挥作用，与PPI有药效拮抗作用，若需联用至少间隔30min。b)氯吡格雷为抗血小板药，CYP2C19抑制剂（如埃索美拉唑）可影响其作用。5种PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。正在使用氯吡格雷者，若需联用PPI，可考虑选用雷贝拉唑或泮托拉唑。c)PPI可抑制泼尼松转化为活性产物，致后者药效降低。d)H2受体拮抗剂、铋剂与PPI有药效拮抗作用。e)文献报道，PPI与他汀类药物联用，可发生横纹肌溶解。f)PPI可使地高辛、地西泮、阿司匹林、苯妥英钠、硝苯地平、华法林、卡马西平、茶碱、他汀类药物、丙米嗪、西酞普兰、克拉霉素、氯米帕明、氯吡格雷、他克莫司、氟西汀的代谢减慢，吸收增加，血药浓度升高，药效增强。g)PPI可使铁剂、多潘立酮、左旋甲状腺素、铋剂、酮康唑、伊曲康唑、四环素、阿扎那韦的吸收减少。可增加阿仑膦酸钠等吸收。h)埃索美拉唑与经CYP2C19代谢的药物如地西泮、西酞普兰、丙咪嗪、氯米帕明、苯妥英等合用，可致后者的血药浓度升高。i)奥美拉唑可使阿托伐他汀的血药浓度峰值增高。j)PPI可能影响依那普利、福辛普利的吸收，联用时至少相隔2h。k)PPI可使达比加群酯的胃肠道吸收降低，致其血药浓度降低。2）H2受体拮抗剂a)H2受体拮抗剂（H2RA）不宜与口服铁剂联用。因酸性环境有利于无机铁的溶解，有助于吸收。b)青霉素皮试前应停用H2受体拮抗剂至少48h。c)西咪替丁、雷尼替丁可使阿托伐他汀的血药浓度峰值增高。d)H2受体拮抗剂可使达比加群酯的胃肠道吸收降低，致其血药浓度降低。e)硫糖铝需经胃酸水解后才能发挥作用，而H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，联用时硫糖铝的疗效可能降低，避免合用。3.几种常见抑酸药的药物相互作用二、抗酸药抗酸药是一类能中和胃酸、降低胃内酸度，迅速缓解胃灼热、疼痛等症状的弱碱性无机化合物。不能直接抑制胃酸分泌，但对胃黏膜屏障有细胞保护作用。临床可用于消化性溃疡、反流性食管炎、胃炎、上消化道出血等。那么，抗酸药有哪些？与其他药物联用需注意些什么呢？1.抗酸药的种类抗酸药一般可分为两类：1）吸收性抗酸药：如碳酸氢钠，经口服后除在胃内中和胃酸外，易被肠道吸收而引起碱血症，还可用于酸血症和碱化尿液；2）非吸收性抗酸药：如氢氧化铝、铝碳酸镁、碳酸钙、氧化镁、三硅酸镁，含有难吸收的阳离子，口服后能直接中和胃酸，而不被胃肠道吸收。此外，胶体制剂如氢氧化铝凝胶、三硅酸镁除能中和胃酸外，还可在溃疡面形成一层保护性薄膜，减少胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的腐蚀和消化作用。2.抗酸药药物使用的注意事项a)含铝、钙、镁等金属离子的口服制剂可致喹诺酮类抗菌药的生物利用度和血药浓度大幅度降低，抗感染治疗失败。有报道，联用含金属离子的药物可使环丙沙星的吸收减少90%，一般认为钙离子制剂对莫西沙星，加替沙星的吸收影响不明显。b)抗酸药（长期大量使用）可增加阿司匹林自尿中排泄，使血药浓度下降。c)地高辛、毛花苷C与抗酸药（尤其是三硅酸镁）联用，因作用相加而致心律失常。d)抗酸药（尤其是三硅酸镁）可抑制洋地黄强心苷吸收而致强心苷作用减弱。e)抗酸药可能影响福辛普利的吸收，若联用至少间隔2h。3.几种常用抗酸药的药物相互作用