膝关节韧带损伤

膝关节养护科普系列-后交叉韧带损伤怎么办？“市六-临港”紧密型健康联合体支持，项目编号JKLHT002。袁锋主任门诊时间：六院临港院区:周二下午特需门诊2楼8号间周三上午专家门诊2楼9号间六院徐汇院区

是的，是关节镜微创手术，但是一般在膝盖前内侧会切一个3cm左右的切口用来取出大腿后内侧的两根肌腱做为重建移植物，也会用这个3cm的切口来固定重建的移植物，将移植物安装到关节内只需要2个或者3个小口就可以完成，通过这两三个小口，医生将关节镜插入膝关节内监视，再利用特殊器械就可以将韧带重建好了。

前交叉韧带取腱切口处（内下3到4厘米的切口处）有个小的皮神经，是隐神经的髌下分支，因为这个小的神经分支非常纤细，手术中很难分辨清楚，所以会损伤到它，大概60%的患者术后会出现膝盖周围皮肤的麻木感，麻木感多位于膝盖的外下位置，有的还会出现按压切口处，向膝盖外下位置的串麻感，这种皮肤麻木感随着周围神经的长入和代偿会逐渐缓解甚至消失，大概需要6周到3个月的时间；因此前交叉韧带术后出现膝关节周围皮肤麻木感或者串麻感，不要紧张，也无需特殊处理，随着时间会慢慢恢复，即使不能完全恢复影响也不大。

膝关节交叉韧带是重要的稳定结构，如果不慎撕裂，也就是断裂，要尽快手术重建。否则会出现一系列关节不稳的并发症。首当其冲的是内侧半月板后角撕裂。这里给大家展示的是一个前叉韧带断裂小伙子半月板的不幸经历。他半年前扭伤膝盖，做核磁确诊撕裂了前交叉韧带有，半月板红区（血供丰富区）纵向撕裂。十几天后他感觉膝盖消肿了又能活动了，就又打球了。可最近他又感到膝痛越来越厉害，没法打球了，就又做个核磁，结果新的核磁片显示当初只裂了一条缝的内侧半月板后角，已经大部分消失了。其实这时候再做前叉韧带重建，效果已经大打折扣了。为什么手术拖了半年，内侧半月板后角就磨损了呢？因为前交叉韧带不只是防止膝关节前后错动，还有防止大腿的股骨过度内旋和小腿胫骨的外旋。所以前交叉韧带断裂又不手术重建，过度的旋转就把抵抗旋转的半月板碾压撕裂了。如果半月板严重撕裂，除了半月板移植有一定的推迟关节面软骨磨损的作用，几乎没有办法让半月板再生。这就形成了交叉韧带断裂-半月板撕裂-关节面软骨磨损的恶性循环。悔之晚矣！

今日小雪前交叉韧带（ACL）是膝关节内重要韧带之一，最容易受伤，一旦受伤可能严重影响膝关节稳定性。前交叉韧带损伤后我们该怎们办？ACL损伤自我评估1、膝关节异常声响：ACL受伤时，通常可以听到膝关节内"啪的一声，这是韧带断裂所发出的异常响声。2、疼痛：ACL受伤后会迅速引起膝关节的剧烈疼痛，导致患者膝关节活动明显受限，难以继续运动或工作。3、急性肿胀：ACL损伤会导致患膝关节迅速肿胀，关节内积血。4、膝关节不稳定：ACL损伤会使膝关节失去稳定性，导致患者出现行走不稳、关节晃动等表现，膝关节不稳定的症状可以在肿胀、疼痛消退后持续存在。5、陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。ACL损伤如何治疗ACL损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗，一直是有争议的话题。一般认为急性期手术修复重建，会加重创伤，造成术后关节功能恢复差。1、急性期治疗①严格制动，注意休息：出现前交叉韧带损伤后要避免活动膝关节，避免加重膝关节的负担造成二次伤害。②冰敷：通常每1~2个小时冰敷一次，每次15~20分钟，注意避免冻伤（建议不超过20分钟，以免引起血管反射性扩张）。③加压包扎：可用弹性绷带加压包扎膝盖，有利于减轻肿胀，通常需由有经验的骨科医师完成，注意观察患肢远端血供，以免造成缺血。④抬高患肢：抬高患肢高于心脏平面，促进下肢血液回流，减轻肿胀。⑤患肢疼痛，必要时可给予非甾体类止痛药物。2、非手术治疗单纯ACL断裂或不全断裂，没有明显关节不稳定症状、没有合并伤，且预后要求较低的患者，可先用长腿石膏或支具固定患膝于伸直位。注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4~6周。石膏固定3d后开始股四头肌训练。3、手术适应证：①对于预后有较高运动需求的患者。②前交叉韧带完全断裂的儿童和青少年。③膝关节多条韧带损伤、合并半月板损伤或者骨折的情况复杂的患者。④经积极保守治疗后患者仍然存在关节不稳定、行走不稳等情况时，应积极通过手术方式进行韧带重建。⑤胫骨、股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，应早期手术复位。⑥有内侧半月板破裂伴膝关节交锁，不能自解者应手术探查。4、手术时机选择：有医师建议外伤后关节液吸收，关节活动度恢复正常，股四头肌力恢复后即可手术，但多数医生认为伤后6周内手术会加重膝关节术后纤维粘连，建议外伤后6周手术。5、手术方式：关节镜下韧带重建手术（关节内韧带等长重建ACL已达成共识）。关节镜下重建ACL手术是目前最常用手术方式，与传统的开放手术相比，关节镜下韧带重建手术切口小、对正常组织的激惹少、恢复速度更快且手术疤痕小。术后康复术后1周开始行CPM被动关节锻炼，4周内在0°~90°范围活动，4~6周逐步恢复关节正常活动范围。6周后可去除支具保护，负重行走。3个月内不许跑步，4个月内不变向跑，半年后股四头肌恢复到健侧80%以上才能参加对抗性运动。

前交叉韧带断裂是一种很常见的膝关节损伤，大多数患者来门诊看病的时候很多已经是陈旧性损伤，或者二次受伤后就诊。因为首次就诊极容易漏诊，很多病人以为拍X线片未见明显骨折就是没事了，并不会积极复诊，导致后期重返运动时再次扭伤，才重视前交叉韧带的损伤。受伤机制绝大多数前交叉韧带损伤源于间接暴力（非接触性损伤），常发生于足球、篮球运动中的移位防守或带球过人等急停急转及暴力扭转等动作。经典的前交叉韧带受伤方式是篮球运动中起跳争球后单腿落地时，身体全部重量和运动需要的动能全部集中在单腿上，此时膝关节近似伸直，地面反作用力于膝关节导致膝关节外翻即可造成前交叉韧带损伤。而这些动作有时候在运动中是很难避免的。另外，当大腿前方受到撞击或者足球运动中抬脚凌空抽射、滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪、运动员奔跑中被绊倒等导致了膝关节过伸，此时大腿前方的股四头肌发力，而大腿后方的腘绳肌未能及时进行有效对抗，致使胫骨过度前移，使前交叉韧带失去保护而受伤。可见，没有经过专业训练的人群，是很容易损伤前交叉韧带的。从前交叉韧带致伤过程可以看出，其非接触性损伤（间接暴力）时有主要下列因素：① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲或者伸直。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。临床表现前交叉韧带急性受伤时可伴有“啪嗒“的撕裂声及关节错动感，随后出现前交叉韧带损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节内出血，导致关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至数小时内。③膝关节伸直受限，韧带断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动，伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感（即患者所说的骨头之间有脱节感）。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。P.S.：影像学表现详见我的文章《膝关节之前交叉韧带断裂的二级表现》急性期的处理一旦怀疑有前交叉韧带损伤，必须马上停止运动，冰敷制动，继续运动必然会引起内侧副韧带断裂、骨挫伤、半月板损伤等一系列膝关节损伤，加重伤情。应在急性期里遵循以下保护原则（PRICE原则）：Protect(保护)：避免再受伤，用绷带、支具、石膏等加以保护。Rest(休息)：停止活动，让受伤膝关节静止休息，使用拐杖。Ice(冰敷)：降低炎症反应和减轻疼痛。Compression(加压)：使用弹性绷带稍加压包扎膝关节，减轻肿胀。Elevation(抬高)：抬高下肢，使之高于心脏位置，增加静脉回流，利于消肿。有条件者应尽快到医院骨科门诊就诊，以免延误治疗。骨科医生根据伤情进行相应的体格检查，如果有一定的严重性，需要进一步执行核磁共振（MRI），对于前交叉韧带损伤，核磁共振是最确切的检查手段。为什么需要手术？由于前交叉韧带损伤多数情况为韧带断裂发生在实质部，并且前交叉韧带为无血管组织，其营养仅通过表面包绕的滑膜组织及滑液提供，因此完全断裂后很难自行愈合，不能愈合的韧带残端逐渐被关节内产生的酶类溶解吸收。陈旧性前交叉韧带损伤会继发半月板撕裂、胫股关节软骨磨损、股四头肌萎缩等并发症，且严重影响膝关节的运动功能：表现为关节松弛不稳，运动中膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，运动中容易反复扭伤，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁。上述这些就是前交叉韧带断裂以后绝大部分需要手术重建韧带的主要原因。前交叉韧带重建术的概述前交叉韧带断裂后的修复，目前的主流治疗方法是关节镜下移植一条肌腱到膝关节，重建一条新的韧带，该术式属于微创手术。移植肌腱首选自体腘绳肌腱，具有切取创伤小、对功能影响小、无排斥反应、易于腱骨愈合等优点。术后康复程序顺利的患者，术后1月拄拐行走，2月脱拐，3月去掉夹板支具行走，半年后恢复一般运动，1年后方可进行对抗性运动。总结总的来说，前交叉韧带对膝关节（膝盖）的功能是很重要的，但它有时候是比较脆弱的，在运动及一些交通事故中比较容易出现断裂损伤，并且完全断裂后很难有再生的机会，只能靠移植肌腱进行重建，就算再成功的重建术，也不代表一定能重回到伤前的运动水平，因此必须要重视交叉韧带损伤的预防。