膝关节损伤

靠墙静蹲和金鸡独立：本视频前半部分为靠墙静蹲，后半部分为金鸡独立。动作要点见视频解说。靠墙静蹲可以练双下肢的肌肉力量，我们很多术后患者练靠墙静蹲后发现，对侧腿越来越粗而手术那一侧腿越来越细，那是因为靠

膝关节疼痛最常见的三种病因是骨关节炎（Osteoarthritis,OA）、髌股关节痛（PatellofemoralPain,PFP）以及半月板撕裂。本篇综述总结了这三种情况的诊断和治疗的现有证据。PubMed对2013年8月至2023年8月发表的英文研究进行文献检索，使用标题关键词检索与OA、PFP和半月板损伤相关的文章。对选定文章的参考文献另外进行审查。优先考虑Meta分析、系统性回顾、实践指南、随机临床试验（RCT）以及普通临床医生最感兴趣的高质量文章。在确定的5642篇文章中，共纳入88篇：包括39项系统性综述和/或Meta分析、13项共识声明/国际指南、12项综述、21项队列研究和3项RCT。1.定义滑膜关节的结构与功能障碍的慢性关节疾病定义为骨关节炎。由于OA影响的是整个关节，伴有关节软骨和软骨下骨的局部紊乱，以及滑膜、半月板、韧带以及周围肌肉和脂肪垫的改变，因此不再认为它是一种以软骨为中心的或磨损性的疾病。疼痛是寻求医疗咨询和卫生服务使用的主要原因。2.病理OA的致病过程以机械性、炎症性和代谢性因素为特征，导致关节组织的修复与破坏的失衡。早期膝关节OA的疼痛通常是间歇性的、可预测的（本质上是伤害性疼痛，即与组织损伤反应相似），并且主要在负重时（机械性疼痛）出现。伤害性疼痛可能会进展为持续疼痛，可能反映了其他神经生物学机制，如敏化，即神经通路对伤害性和非伤害性刺激的过度反应，导致对这些刺激的敏感性增加。3.流行病学OA是世界范围内最常见的关节疾病，其中膝关节最常受累。研究预测，全球40岁以上成年人（约6.54亿人）的膝OA患病率为23%。85岁时出现症状性膝OA的终生风险为45%。大约61%的45岁以上成年人有膝OA的影像学证据，其中一半有膝关节症状。4.危险因素随着年龄的增加，膝OA的患病率也随之增加。研究表明与膝OA相关的主要风险因素为女性，肥胖以及膝既往损伤病史。其他风险因素包括重复使用关节的职业，如下蹲和跪（如农民），还有膝关节对位不良和股四头肌无力。5.临床表现与诊断5.1临床表现：活动性膝痛和/或功能障碍是膝OA最常见的症状，通常伴随短暂晨僵（＜30min）、肿胀、打软或失控。症状通常随着长期不适病史逐渐出现，并伴随自限性发作。体格检查中膝OA的主要症状包括捻发音，骨刺增加以及活动度受限。5.2临床诊断：无影像诊断下，存在活动性关节疼痛，以及30分钟内晨僵的45岁以上患者。作为全面查体的一部分，询问膝痛对功能的影响也很重要（80%OA患者存在活动受限，25%患者完成不了主要的日常生活活动）。5.3影像学检查：只有当症状不典型（如持续关节僵硬和休息时疼痛）、怀疑有其他诊断（如焦磷酸钙结晶沉积症）、预期外症状迅速进展（如快速进展性OA）或临床症状改变（膝关节红肿伴夜间疼痛）时，才建议进行实验室检查和X线检查。尽管不推荐用膝关节平片检查来诊断膝OA，但它有可能有助于记录OA严重程度的分期、预测预后以及确定对手术治疗的可能反应（即指导转诊到骨科医生）。6.转诊、治疗与结果6.1首选治疗：当前治疗手段主要关注症状改善，因为尚未发现有治疗能够改变疾病进程（如症状和关节结构的改善，比如软骨健康状况）。首选的症状管理治疗包括非药物治疗：①运动疗法；②减重（如超重或肥胖）；③辅助步行器具或支具处方（有指征时，如疼痛发作期）；④宣教与自我管理，以及可能的药物选择，比如外用或口服非甾体抗炎药，以及需要时（对其他治疗无明显反应）选择关节内治疗如类固醇。6.2其他治疗：如上图所示，2019年ACR和2022年NICE指南推荐关节内注射类固醇的短期疗效（中等质量证据），但不推荐透明质酸（低质量证据）作为次要治疗。6.3手术指征：通常指保守治疗对症状无明显改善的膝OA末期（关节间隙消失或减小，同时无法应对疼痛）。尽管使用了上述所有首要和次要保守治疗，处于结构性或症状性的OA末期的患者仍然可以考虑进行全膝关节置换手术。此时，X线平片有助于指导转诊。6.4预后：但是手术后的疼痛改善无法保证，仍有部分患者在术后存在长期疼痛，强调了术前筛查的重要性。文章来源：RehubCommunity文章作者：吴桓、吴婷https://mp.weixin.qq.com/s/loKF8RtycNfGXcA8WyjPzQ

运动医学科普一句话回答·注意⽆菌操作，可以在家自行换药；·常规采⽤的快吸缝线会术后2-3周⾃⾏脱落，⽆需拆线。无菌操作的重要性·关节镜⼿术后正确的伤⼝护理对于预防感染、减轻疼痛、促进愈合⾄关重要。·正规的伤⼝换药需经过专业培训和考核，必要情况下，仍建议⾄医院进⾏换药和拆线。居家换药的步骤洗手：在换药之前，洗手液洗净双手，确保双手清洁。2.准备所需物品：⼀次性换药包（包含换药器具、消毒酒精或碘伏棉球、⼀次性⼿套等）、⽆纺布敷贴或泡沫敷料、自粘弹⼒绷带或弹⼒袜、其他必要药物等。3.仔细观察伤口：掀开伤⼝敷料，仔细观察伤⼝是否有红肿、渗液、开裂等，如有异常及时拍照、联系医⽣。4.注意无菌操作：a.污染区域：居家条件下，洗过的⼿不代表⽆菌，带上的⼿套也做不到⽆菌，请注意：后续双⼿即使带上⼿套，碰过的任何部位和物品都是污染的；b.⽆菌区域：未被碰触的镊⼦尖端+未被撕开碰触的敷料（这些都是商品化的灭菌产品，⼀旦被⼿触碰，即视为污染）；c.相对⽆菌区域：消毒后的伤⼝（酒精或碘伏棉球只能杀菌，做不到灭菌）；5.消毒伤⼝技巧：a.持镊⼿法：夹取消毒棉球要始终保证⼿部⾼于棉球，防⽌棉球中的消毒液渗流污染；b.消毒范围：第1次消毒范围⾄少＞5cm，每次消毒区域要在上次消毒区域之内；c.消毒次序：从伤⼝开始由内向外，同⼼圆样消毒⾄少3遍。6.更换敷料：⼩⼼撕开敷料包装，注意双⼿不能触碰敷料粘贴⾯，双⼿也不能触碰已消毒的伤⼝；必要时伤⼝涂抹药物。7.包扎伤⼝：重新捆绑弹⼒绷带或弹⼒袜。⼀般下肢（膝、踝）关节镜术后48⼩时可⾃⾏拆除弹⼒绷带；为预防静脉⾎栓，建议更换更舒适的弹⼒袜，穿⾄术后2-6周。换药频率和拆线时间换药频率·关节镜术后第⼀天，病房医⽣换药⼀次；出院后，每隔三天换药⼀次。·术后2周拆线，拆线⼀天后可碰⽔洗澡，后续可酒精或碘伏消毒，保持伤⼝⼲净即可。拆线时间·普理灵Prolene不可吸收缝线：术后2周·快薇乔VicrylRapide可吸收缝线：⽆需拆线（本治疗组常规使⽤，2-3周缝线⾃⾏脱落）·柯惠V-Loc可吸收倒刺缝线：⽆需拆线（可做美容缝合）·美容缝合后可配合⽪肤胶带及拉链，减轻张⼒，促进愈合。END

PRP，全称是Platelet-RichPlasma，富血小板血浆。常常被运动员们用来治疗肌腱韧带肌肉的拉伤和关节疼痛。PRP由于富含高浓度的血小板，可以在受损的肌腱或关节里释放出多种高浓度的修复因子，让受损的组织获得修复。我们人体有些组织再生能力很强，自身就容易修复，比如皮肤划伤了可以自行愈合，头发或指甲剪除了之后很容易生长出来，肝脏切除很大一块也能很快再生回来。但是人体还有很多结构是不容易自身愈合的，比如，肌腱，韧带，关节软骨，角膜，这些结构一旦坏了之后，就难以再生。PRP技术出现之后，这些不容易愈合的能愈合的更快更好了。所以，有很多运动员都接受过PRP的治疗，有著名的高尔夫冠军老虎伍兹，网球冠军纳达尔、NBA的库里，科比，中国男蓝易建联，还有我们歌星刘若英等等。可近段时间来到我们PRP门诊的一些运动员，特别是田径运动员和足球，篮球运动员，膝关节的磨损已经非常严重了，这种状况下，PRP的治疗有些也是无能为力的。虽然运动员的毅力让人动容，难能可贵，总能克服病痛咬牙坚持，但当膝关节出现软骨缺失或者严重损伤时，这时应该做的，是马上休息，马上治疗，停止膝关节的负重和大角度锻炼。PRP甚至是关节镜手术，对于严重的膝关节损伤，是无法完全恢复的。

膝关节软骨磨损来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！正常的膝关节的骨骼表面覆盖有一层软骨(民间的说法有叫脆骨的，或者软骨膜)，软骨的厚度3-7mm不等，先天个人不同，但总的来讲软骨厚的人关节寿命长，(软骨厚而且结实的人有两个条件:一是先天骨骼肌肉发达，二是青少年有很好的体育锻炼)。软骨是分层的，各层间可以发生轻微的位移来缓解压力和震荡，软骨和骨之间有一层终板，终板下有小的血管给软骨提供营养。软骨里面含有水、蛋白多糖、胶原，充满弹性。　　人到中年，甚至刚过30岁，很多人的运动系统悄悄地开始衰老了。表现在关节里软骨的老化，容易受损。很多人由于经常不参加运动，软骨缺乏力量的刺激，水分脱失，胶原结构崩解，软骨逐渐变得薄、脆，丧失了韧性，不耐磨、不抗压，突然体育运动或者长途旅行爬山，软骨结构断裂甚至终板骨折，终板下的血管破裂，刺激滑膜，形成急性滑膜炎，这种软骨损伤是轻微的，多数可以自愈。但是如果更大的暴力作用在软骨上，大片的软骨片或者骨软骨块的松动、剥脱甚至掉落，会导致剧烈疼痛、肿胀、绞锁感，这时候可能恢复就很难了，以后骨性关节炎的发生是肯定的了。　我们正常的软骨称为透明软骨，如果发生了软骨损伤，不作任何治疗，通过人体的自身修复，经过休息会在损伤区表面形成纤维软骨替代，这种纤维软骨的抗压力、抗磨损的能力没有先天的透明软骨好，但是如果不从事重体力劳动，这层纤维组织还能使用多年。最差的结果是大面积软骨完全剥脱，磨损脱落，又没有得到休息，很快形成重度的骨性关节炎，这种现象常见于从事重体力劳动者，在农村经常能够见到四十几岁的严重的膝关节骨性关节炎，关节严重变形，这种情况下除了人工关节置换手术外几乎没有太好的办法。一般来讲，30岁以前的年轻人，软骨的再生能力还是存在的，损伤后有可能修复。而人过中年，尤其是50岁以后，软骨损伤后几乎不能再生，多数人严重的软骨损伤会导致骨性关节炎的提前发生和加速发展。因此软骨的保护十分重要，简单来讲，软骨需要持续温和的力学刺激，也就是说每天都要有一定量的运动，比如说行走，但是不能过度的锻炼。这里有两个极端的例子，长期卧床不能行走的病人，软骨萎缩的会很厉害，一旦下地根本无法行走。足球运动员，在高速运动和高速撞击下的软骨会经常受损，很年轻就会出现严重的骨性关节炎。在日常生活中，还需要注意：控制体重，避免增加膝关节的负担；平时应注意膝关节保暖；尽量减少上下楼梯、爬山、深蹲的活动；适当补充氨糖，促进软骨、关节液再成，减少关节磨损；适当的体育锻炼，增强膝关节周围肌肉力量，提高膝关节稳定性，避免膝关节损伤。软骨寿命长的人都是长期坚持体育锻炼又注意保护不受伤的人群。重要提示：科普内容不能作为疾病治疗依据，如有不适请前往正规医院就诊，根据个人情况科学治疗。欧阳元明（上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师）上海交通大学医学院毕业，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂、肩周炎、肩袖损伤；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。