心肌桥

您可能做了冠状动脉增强CT，或者冠状动脉造影，结果报告心肌桥。这是怎么回事呢？心肌桥有何危害，又如何治疗呢？心肌桥是一种先天性的心脏解剖异常,正常人的冠状动脉走行与心肌外面，不会被心肌纤维包饶。而有的时候部分心肌纤维会长到冠状动脉的表面。此时这些心肌就被称之为心肌桥。诊断方式：冠状动脉增强CT，冠状动脉造影，冠状动脉血管内超声（IVUS）被包裹住的血管也被称为壁冠状动脉，或隧道动脉，意指如同穿行在地下的隧道，很形象不是吗？人的心肌无时无刻不在做着舒张——收缩的运动，像挤牛奶一样把富含氧气和养分的血液供给全身，而一旦形成了心肌桥，心肌也可能在挤压冠状动脉，导致冠状动脉随着挤压而狭窄，从而引起心绞痛的症状。心肌桥根据严重度不同，可能毫无症状、也可能表现为典型的心绞痛、心律失常，最严重的甚至诱发急性冠脉综合征或引起患者的猝死。此类疾病和冠心病不同，不适合球囊扩张或者植入支架。目前的治疗包括药物治疗和外科心肌松解手术。1.减少剧烈运动和情绪激动这会增加交感神经兴奋性，增强心肌缺血2.药物治疗：（1）β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等可降低心率和心肌收缩力改善症状（注意哮喘及过敏患者禁用）（2）非二羟吡啶钙离子拮抗剂如地尔硫卓、维拉帕米，作用类似于β受体阻滞剂，适用于哮喘人群（3）伊伐布雷定，适用于使用β受体心率仍然较快的患者特别注意：适合冠心病患者的硝酸甘油、硝酸异山梨酯等硝酸盐类药物不适合用于心肌桥患者，因其会加重缺血症状，除非合并有严重的梗阻性冠心病。3.手术治疗：如各项检查明确心肌桥造成严重心肌缺血或心脏不良事件，药物治疗无效者，可予心外科心肌松解术。该手术比心脏搭桥效果更好，安全性更高。

老贾，50岁，最近半年心脏一直不舒服，多次查心电图，心脏病彩超都没事，后来不得不做了冠脉CT，结果显示供应心脏的血管没有堵塞，前降支中段有个心肌桥，心脏科医生建议他不用担心，无需治疗。但老贾还是会出现一些胸痛、胸憋症状，甚至忧心忡忡，实在不放心又做了有创的冠脉造影，冠脉造影也提示冠状动脉前降支心肌桥，在收缩期大约有70%的狭窄，医生建议其药物保守治疗，没有放支架，通过专家会诊患者考虑心脏神经症，症状来源于精神心理因素。自从冠脉造影和冠脉CT问世以来，越来越多人检查发现有心肌桥。今天我们科普一下心肌桥？发现心肌桥怎么办？吃点什么药？是不是要做手术啊？能不能放支架？1、什么是心肌桥？我们大部分人的心脏动脉血管，一般都是在心脏病表面，给心脏提供供血。可是有一部分人的心脏动脉血管，并不是全程都在心脏表面，走着走着就会有一小段走到心脏肌肉里面去，就像我们过马路的时候，有的时候会出现地下通道一样，这一段钻进心脏肌肉里面这部分就叫做心肌桥这段血管则被称为“壁冠状动脉”，而这束心肌纤维被称为“心肌桥”(myocardialbridge)，这就形成了所谓的“桥下流水”情况。见图1和图2.图1：冠状动脉三维重建可见冠状动脉前降支心肌桥图2：心肌桥：血管钻进心脏肌肉这段血管则被称为“壁冠状动脉”，而这束心肌纤维被称为“心肌桥”2、心肌桥的发病概率及流行病学其实心肌桥在正常人群中比例不少，心肌桥发生率根据已有的冠脉造影报道，约1.5%～16%，但在一些尸检结果中可高达80%。心肌桥最早由Reyman于1737年在尸检中发现，并由Portmann和Lwig于1960年首次报道了其冠脉造影的特点。心肌桥常见于前降支（LAD）中段，冠脉造影的主要表现为受累及的冠脉节段在收缩期受压缩。图3：A:心脏收缩冠状动脉前降支受到压缩，造影显示重度狭窄；B:舒张期狭窄消失3.心肌桥会导致心肌缺血症状吗？绝大多数心肌桥不会产生相关症状。正常心脏动脉血管，会持续的给心脏供血，心肌桥这一节段血管，在心动周期的收缩期随着心脏收缩由于心肌纤维收缩，从而使心肌桥下的壁冠状动脉受到挤压，因此在冠状动脉造影时，可以发现该段走行于心肌桥下的壁冠状动脉在收缩期受到不同程度的挤压而呈现狭窄变细，而舒张期恢复正常，临床上将这种现象称为“挤奶现象(milkingeffect)”。那患者朋友又要问了，既然这段心肌桥血管压迫狭窄了，会不会导致这段血管心肌供血不足而产生缺血症状？答案是不会的，这是因为我们人体的心脏供血发生在舒张期，在舒张期心肌桥下的这段血管并没有受到挤压狭窄，所以不会影响心脏正常的供血，所以大多数有心肌桥的人也不会有什么不适，也可以解释心肌桥既然是天生的，出生即存在，但为什么小时候没有症状。但是极少数心肌桥确实会产生心肌缺血症状，这是怎么回事？随着年龄的增长，心肌桥同其他节段的动脉血管一样也会出现动脉粥样硬化斑块进展，导致的血管堵塞的相关心肌缺血症状，其病理基础仍然是动脉粥样硬化。临床实践中在做也会遇到心肌桥血管斑块负荷严重，导致血管重度狭窄甚至闭塞，手术医生没有识别这段血管存在心肌桥，支架释放导致血管破裂而发生灾难性后果。心肌桥是先天的，但心肌桥这一节段血管会随着年龄增加同样会发生动脉粥样硬化，中老年时候才出现的症状，不能赖给心肌桥本身。图4：随着年龄的增长，心肌桥同其他节段的动脉血管一样也会出现动脉粥样硬化斑块进展4、心肌桥能做支架手术或搭桥吗？因为心肌桥是心脏血管长进了心脏肌肉里面，心脏肌肉不停的在收缩，长期的收缩，就会把支架压瘪变形，甚至断裂，有危险。所以一般情况都不主张心肌桥放支架。心脏搭桥要不要，必须根据具体情况，如果有足够的证据证明心肌桥已经引起了严重的心肌缺血，药物无法控制，可以根据具体情况决定要不要搭桥。当然理论是可以把心肌桥的心肌切开，也就是把心脏的肌肉松解一下，减少心脏肌肉对血管的压力，也能缓解心肌桥引的症状，但和某些专业的心外科医生交流过，他们的体会是搭桥效果也不好，有的病人桥血管很快闭塞了，或者血流不好，存在竞争血流，所以外科搭桥要慎重。5.心肌桥能吃点什么药？心肌桥一般不需要处理，患者出现胸闷、气短症状原因很多，与心肌桥相关的可能性极小，我们反向思维推测，既然心肌桥是天生的，如果心肌桥会产生症状，为什么小时候没有，年龄大了反而有了？所谓胸痛、胸闷、气短不等于都是心脏病，仔细询问患者，存在的症状主要是心理问题，焦虑为主。心肌桥一般不需要处理，如确实怀疑症状与心肌桥有关，可用β受体阻断剂和钙通道拮抗剂控制室率，延长舒张期。硝酸酯类药物可使收缩期心肌桥对冠脉的压迫加重，应避免使用。总之，心肌桥是比较普遍存在的一种心脏情况，只是我们平时很难通过普通检查得知罢了，大部分心肌桥都不会有任何症状；尸检中，心肌桥在正常心脏也经常被发现，因此曾被认为属于良性的解剖学变异。对于心肌桥治疗前必须明确是不是因为心肌桥导致的心肌缺血，否则只能带来副作用和过度治疗。

心肌桥是一种常见的现象，一般不导致心脏的损伤，可以简单认为不算心脏病，不要进行治疗。猪心大家都见过，表面有黄白色的脂肪，大部分是红色的心肌，通常来说，冠状动脉走行在心肌的外面、在脂肪中穿行。少部分冠状动脉在发育过程中，长到了心肌里面，那么这一小段的冠状动脉其外面就覆盖了一束心肌，这束心肌就叫心肌桥，相应的这段冠状动脉就叫壁冠状动脉，打个形象的比方就是，小桥跨流水，桥是这束心肌，流水就是这段冠状动脉。心肌桥一般认为是先天性的，发育过程中造成的。对于分部在心肌外的冠状动脉，心脏不管是在收缩还是舒张时，冠状动脉都不会被心肌压迫。而心肌桥这束心肌，在心脏收缩时就会压迫这段壁冠状动脉，根据收缩时壁冠状动脉受压的程度，可以对心肌桥进行深、浅的分级。医学上要提出心肌桥这个概念，主要有两大原因：1.心肌桥会压迫这段壁冠状动脉，这个现象要与冠状动脉本身的狭窄、痉挛区分，避免误判；2.少部分严重的心肌桥，可能会导致冠状动脉受损、心肌梗死，但这点争议也很大，目前的共识时，即使是很严重的心肌桥，一般也不会造成不良后果。在进行冠状动脉造影时，心肌桥压迫壁冠状动脉这一现象就可以直接被观察到。做冠脉CTA时，可以看到心肌桥这束心肌。也就是说，冠状动脉造影、冠脉CTA会报告心肌桥。心肌桥，最常见的分布部位是左冠状动脉的前降支。