新生儿低钙血症

睡觉有时打激灵是一个很常见的现象，通常见于快要进入深度睡眠的时候，大人孩子都可能会有。这种现象也不会对人造成什么危害，除非同时有其它无法解释的失眠，否则也不需要特别关注。缺钙不是一个正规的诊断。如果是急性的低钙血症，确实可能出现手足痉挛、喉痉挛等症状，这些也不是表现偶发的“打激灵”。低钙血症只是一个结果，通常是继发于其他的代谢性疾病，比如维生素D缺乏、甲状旁腺激素分泌不足等，这些疾病也会伴有其他的症状，比如骨骼的畸形等。所以，如果孩子只是在睡觉时有打激灵，而没有别的异常，则不需要有什么担心。

1.什么是低钙血症？ 钙（Ca）是人体含量最高的金属元素，99%以羟基磷酸钙（也叫羟磷灰石）的形式储存在骨骼和牙齿中，血液中的钙仅占不到千分之一，但却起到重要的生理作用，血清钙浓度在正常情况下的变化幅度极小。 血液中的钙大约50%与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合剩下约50%为离子状态的游离钙，是起到生理作用的钙，血游离钙偏低会导致低钙血症相关的一系列症状出现。 低钙血症，顾名思义就是血液中钙的含量低于正常水平。我们在化验单上看到的“血钙”通常指的都是血液中总的钙浓度，包括游离钙和蛋白结合钙，若血总钙浓度低于正常值范围的下限（一般为2.12mmol/L或8.5mg/dL ），我们就称之为低钙血症。在血浆蛋白水平异常、酸碱平衡紊乱等情况下，还需要通过公式计算校正，或者直接检测血游离钙水平，若仍低于正常值，才是真正有意义的低钙血症。低钙血症可导致一系列症状表现，严重时可以危及生命。图 1：血液中的钙（图源：作者原创）2.为什么会出现低钙血症？ 影响人体血钙水平的主要内分泌激素是甲状旁腺激素(Parathyroid hormone, 简称甲状旁腺素、PTH)和活性维生素D。PTH是由甲状旁腺分泌到血液中，被血流运送到全身而发挥作用。PTH可以作用于骨骼、肾脏以及肠道，总体上起到升高血钙的作用。若PTH分泌不足，也就是甲状旁腺功能减退，不能使血清钙维持正常水平，这便是最常见的导致低钙血症的一类疾病。图 2：甲状旁腺激素与血钙调节（改编自：威廉姆斯内分泌学 第13版） 皮肤通过日光照射自身合成的以及食物中的维生素D进入人体后，在肝脏及肾脏的作用下转换为活性维生素D。活性维生素D主要促进肠道对钙的吸收，起到升高血钙的作用。因此，当维生素D缺乏或作用减弱时，可造成低钙血症。引起维生素D缺乏的原因包括：阳光照射不足、饮食摄入不足或肠道吸收不良、肝硬化、慢性肾功能不全等等。另外，一些其他原因，如慢性肾脏病、急性胰腺炎、大量输血和药物（如某些化疗药）等也会导致低钙血症。3.什么是甲状旁腺功能减退症（甲旁减）？为什么会得甲旁减？ 一些原因导致甲状旁腺的功能受损，甲状旁腺不能分泌足够的PTH，这种疾病就称为甲状旁腺功能减退症，简称甲旁减。 PTH是使血钙维持在正常范围的最主要激素。在甲旁减的疾病状态下，由于甲状旁腺分泌的PTH不足以维持血钙于正常水平、造成人体血钙水平低于正常。另外PTH还有使血磷下降的作用，当PTH不足时，血磷水平高于正常，从而在血化验结果上可以看到“低血钙、高血磷”的结果。导致甲旁减最常见的原因是颈部手术损伤甲状旁腺，包括甲状腺手术、甲状旁腺手术、头颈部肿瘤手术等。部分患者在接受这类手术后，可出现短暂的一过性甲状旁腺功能减退症，在数日、数周或数月内就会恢复正常。一小部分患者出现持续终生的永久性甲旁减。 还有一些遗传性、自身免疫性以及其他罕见疾病也可引起甲旁减，患者常从年纪较小的时候就可能出现临床症状。图3: 甲状旁腺在哪里？长啥样？（改编自：https://ishare.ifeng.com/c/s/7nD7sDUotw94.甲状旁腺功能减退有哪些表现？ 甲状旁腺功能减退症的具体表现是由血钙降低的速度和严重程度来决定的。手术导致的甲状旁腺功能减退症，因为血钙降低速度很快，可能在手术后就出现明显的口周感觉麻木、手脚麻木，还可能出现手足抽搐，严重的会出现憋气、呼吸困难、惊厥，甚至癫痫发作。 如果是非手术原因导致的甲状旁腺功能减退症，因为低血钙发生得较为缓慢而且持续较长时间，全身各个器官都会受到影响，可能出现以下一些表现：①手足麻木，抽搐，严重时也可以出现癫痫发作；②视力下降，白内障；③皮肤粗糙干燥，毛发粗糙、脆弱，脱发，指甲变脆、出现横沟；④心电图的异常改变、心律失常，长期严重低钙血症如果没有得到有效治疗甚至会引起心力衰竭；⑤长期大便干燥，突然发作的腹痛；⑥幼年起病的患者可以有牙齿发育不良、牙齿萌出迟缓、龋齿等口腔科问题；⑦患者处于低钙血症时尿钙水平也偏低，但是使用钙剂和维生素D制剂治疗可能导致发生高钙尿症，肾结石，表现为尿色发红（血尿）或尿中排石、肾绞痛，甚至肾功能不全；⑧部分患者可有乏力、情绪激动、易怒、焦虑和抑郁等表现；⑨如果是一些遗传性、自身免疫性的疾病或综合征导致的甲旁减，可能出现如听力障碍、身材矮小、骨骼畸形、心脏畸形、念珠菌感染等伴发疾病的表现。临床上，医生通过分析患者的临床病史，进行体格检查，检测血液中的钙、磷、PTH、维生素D水平以及尿液中钙和磷水平，来判断是否存在甲旁减，同时还会做一些其他化验（如检测血镁、肾功能等）和检查进行鉴别诊断以明确病因，并进行并发症的评估图 4甲状旁腺功能减退症有哪些表现？（改编自：Mannstadt, M., Bilezikian, J., Thakker, R. et al. Hypoparathyroidism. Nat Rev Dis Primers 3, 17055 (2017). https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.55）5.得了甲旁减该怎么办？ 甲状旁腺功能减退症是需要药物治疗并定期复查的疾病，在坚持规律的用药和监测随访的情况下，甲旁减患者能够正常生活和工作。 甲状旁腺功能减退症的治疗包括钙剂和维生素D制剂（最好是活性维生素D）。如果是手术后一过性甲旁减的患者，用药一段时间后可逐渐减量，部分患者能完全停药，但如果在药物减量期间低钙血症复发，则很可能为永久性甲旁减，这种情况应长期维持口服药补充治疗。 初始治疗时，每 2-4周需要进行一次血、尿的化验，根据化验结果来调整药物的剂量。待血钙水平稳定后，通常就可以每3-6个月进行1次血液和尿液的检测。医生会重点关注血钙和尿钙的结果，因为长期的高尿钙会增加肾结石的风险，并可能影响肾功能，建议每年做一次泌尿系超声检查，避免泌尿系统结石的发生。 为了预防肾脏并发症，建议患者低盐饮食，对部分尿钙偏高的患者可能加用噻嗪类的利尿剂用来减少尿钙排出，但使用时需要注意低血钾的副作用。血钙水平稳定在正常范围对维持人体正常生理功能非常重要，发现低钙血症要积极寻找原因并治疗。甲状旁腺功能减退症可导致低钙血症，对人体多个器官造成不利影响，通过规律用药和定期复查可以控制病情，而不影响正常工作和生活。因此，我们对它要重视但无需害怕，规范诊治是关键！

钙是人体内含量极为丰富的微量元素，约99%的钙存在于骨骼和牙齿中，其余以溶解状态分布于体液和组织中。 血钙指血清中钙的含量，约为2.25-2.75mmol/L。钙主要的生理功能是形成骨骼和牙齿的结构，维持细胞的生理功能，维持神经-肌肉兴奋性，参与凝血过程（凝血因子IV）。 血钙浓度低于2.25mmol/L时称为低钙血症。常见原因包括以下几种： 1.维生素D摄入缺少或光照不足，肠道吸收障碍以及肝硬化或肾衰竭使维生素D羟化障碍； 2.甲状腺旁激素可以升高血钙，当甲状旁腺损伤时，激素会减少； 3.急性出血坏死性胰腺炎时，脂肪坏死使大量钙沉积形成钙皂； 4.其他因素：如治疗高钙血症的药物使用不当，恶性肿瘤伴发的低钙血症等。 低钙时神经肌肉兴奋性增高，出现口周和指(趾)麻木及针刺感，手足抽搐，严重者可有喉和气管痉挛甚至呼吸暂停。精神状态表现为烦躁不安、抑郁和认知能力减退。低钙还可导致传导阻滞，严重者室颤、心力衰竭。 对于任何原因导致的低钙血症，均应以静脉补钙开始治疗。一般用10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射可立即起作用。慢性低钙血症首先要治疗原发病，推荐联合应用钙和维生素D制剂，治疗目标是维持血清钙浓度于正常值低限。

概况和背景2010年全国迎来第4次人口出生高峰，预计新生儿数量达到1300万/年；新一代父母对孩子的生长发育健康呈现出前所未有的关注。2007年调查显示： 2～3岁幼儿钙摄入量达到适宜水平的仅有3.7%～5.1%。 钙是人体内含量最丰富的矿物元素，基本上所有的生命过程均需要钙的参与。人体不能自身合成钙，必须从外界摄取。各种因素使钙摄入长期不足时，会产生各种症状，会影响到婴幼儿的正常生长发育。钙缺乏在尚未被发现前，就可能已经对其生长发育产生不良影响，并为成年期的某些慢性代谢性疾病埋下隐患。 绝大多数婴幼儿家长都会出于预防保健的目的，为0-3岁婴幼儿补充钙剂。但由于家长关于儿童的喂养和营养知识缺乏，导致婴幼儿家长在婴幼儿补钙过程中存在诸多误区。如，凭测定血液中钙浓度来判断钙缺乏，补钙过程中不了解不同年龄段的婴幼儿摄入量，不清楚如何选择适宜的钙补充剂和不同钙剂成分及含钙量，不知道该何时服用和服用多长时间等，甚至个别家长过度担忧，对于该补钙的婴幼儿不敢补充，以致影响婴幼儿正常生长发育。 儿童保健工作者肩负着指导婴幼儿家长科学喂养的重任，为帮助儿童保健工作者更新和掌握有关合理补钙的知识，中国医师协会特邀请国内相关领域专家，就当前我国0-3岁婴幼儿科学补钙进行讨论并达成本共识，希望通过广泛的健康教育指导家长给0-3岁婴幼儿科学补钙，并避免过量补充。 注： 1、RNI是可以满足某一特定性别、年龄及生理状况中绝大多数（97-98%）个体需要量的摄入水平，是健康个体膳食营养摄入量的目标值。 2、膳食钙的推荐摄入量包含饮食摄取的钙和其他方式补充的钙。 3、UL是平均每日可以摄入该营养素的最高值，这个量对一般人群中的几乎所有个体似不至于损害健康。婴儿（0-12月龄）钙摄入耐量上限还不确定。 我国0-3岁婴幼儿实际钙摄入状况0-6个月母乳/婴儿配方奶是主要膳食钙来源，母乳含钙量约为30mg/100ml，配方奶含钙量依生产厂商不同而有所差别，但基本范围为45-60mg/100ml不等（母乳中钙的生物利用度（58%）大于婴儿配方奶（38%），因此婴儿配方奶中的钙浓度按母乳进行了相应的添加），可根据每日饮奶量计算钙摄入量。计算公式：摄入钙量/日=奶制品钙含量（mg/ml）×奶制品摄入量（ml/d），每日饮奶量达到600ml以上者能基本满足钙的需要。 7-12个月奶类（母乳或婴儿配方奶）和辅食是膳食主要构成，奶类仍是膳食钙的主要来源，应继续根据每日摄入奶量计算实际钙摄入情况。达到600ml以上者能基本满足钙的需要。 1-2岁奶类及其制品仍是膳食钙的主要来源，每日饮奶量达到400ml，再加上其他食物提供的钙，可满足每日钙需要。 2-3岁2007年中国疾病预防控制中心营养与食品安全所的全国调查显示，2-3岁幼儿膳食钙摄入严重不足。合计男童摄入量达到达到适宜摄入量的仅为3.7%，女童为5.1%。 钙实际摄入状况普遍不足的原因1、膳食结构中国居民膳食钙的食物来源不尽合理，主要来源于植物性食物，而富含钙的食物摄入量较低，我国居民中牛奶的消费率较低，每人每日平均消费量仅为27g。奶类只提供了4%的钙。 2、胎儿期储钙不足母亲妊娠期钙和（或）维生素D摄入不足，早产/低出生体重、双胎/多胎等，致使胎儿期钙储存不足，造成婴儿出生早期钙缺乏。 3、出生后喂养不当母乳不足及母亲摄钙量不足，导致乳汁含钙量低[6]。断母乳后未用配方奶或其他奶制品替代。添加辅食后，膳食中缺乏足量奶类等高钙食物或果汁、碳酸饮料等挤占奶类摄入而影响钙摄入。 钙缺乏的诊断钙缺乏的诊断可依据高危因素、临床表现、实验室检查以及骨矿物质检测结果等综合判断。 高危因素长期膳食钙摄入不足，以及维生素D摄入不足导致致肠道吸收不良，是导致钙缺乏的主要原因。 婴儿期是一生中骨钙沉积比例相对最高的时期，2岁以下婴幼儿，因生长快速，骨量迅速增加，对钙的需要量相对较高，是钙缺乏的高危人群。 患腹泻、胃肠道疾病时，肠道钙吸收利用不良，也容易引起钙缺乏。 维生素D不足或缺乏，以及肝脏、肾脏疾病而影响维生素D活性，也是造成钙缺乏的重要因素。 临床表现婴幼儿钙缺乏常无明显的临床症状与体征。有患儿表现为多汗、烦躁、易激惹、枕秃、出牙延迟、囟门晚闭以及睡眠不安、生长痛、关节痛、心悸、失眠等非特异症状。严重钙缺乏导致骨矿化障碍，出现骨骼的改变如：鸡胸、手脚镯征等临床表现。新生儿期可因暂时性甲状旁腺功能不足和钙缺乏而导致低钙血症，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足抽搐，喉痉挛，甚至全身性惊厥。 检查0-3岁婴幼儿补钙途径膳食除牛奶外，其他食物同样可提供钙质，下表是常见食物提供300mg钙需要的量。 *依据《中国食物成分表2002》计算；其他常见食物提供300mg钙一般需要1.5kg以上的原食物。 *在含钙丰富的食物中，只有鲜奶和酸奶为液态食物，比较容易达到消费量。 钙剂补充当膳食钙摄入不足或存在其他钙缺乏高危因素时，需要在医生指导下进行科学的钙剂补充。这是保证摄入足量钙的有效途径。婴幼儿补钙主要选择口服钙剂，常见的钙剂有：碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、柠檬酸钙、磷酸氢钙。下面分述各种钙剂类型的特点。 为便于快速了解常见婴幼儿钙，特将主要钙补充剂比较如下婴幼儿选择钙剂的原则目前市场上的钙制剂品种繁多，如何合理选择钙制剂，尤其是给婴幼儿选择合适的钙剂，是人们比较关注的一个问题。下面是选择钙剂的原则。 钙源安全动物骨骼、牡蛎、贝壳等由于受到环境的污染，易含有铅、砷、镉等有害重金属，长期服用以动物骨骼、牡蛎、贝壳为原料的钙剂，安全性较低，而从矿石中加工提纯的精制碳酸钙安全性较高 。辅料添加少的钙剂安全性高，建议给婴幼儿挑选不含香精、色素、防腐剂等成分的钙。 钙含量充足选择钙元素含量高的钙剂可减少购买钙剂的经济成本，还能减少服用次数，便于喂养。 天然食品口味口感与钙剂原料成分、辅料品种组成等都有关系。婴儿的味蕾正处在快速发育期，越接近天然食品味道的钙剂越有助于婴儿的味蕾的发育。钙剂太甜会引起婴儿偏好甜味食品和饮料，这容易导致龋齿和肥胖，过重的味觉刺激还会导致味蕾反应迟钝，婴儿因而会变得挑食偏食，不利于成年后的健康。母乳或牛乳是婴幼儿的主要食物，奶味是最适合她们的味道。因此，给婴幼儿选钙剂，首选无味或淡奶味的制剂。有的钙剂比如活性钙的主要成分是氧化钙、氢氧化钙和少量碳酸钙，尽管含钙高，但是pH>12，口感差，不适宜婴幼儿服用。 方便冲调婴幼儿胃容量小，服药困难，应选择用少量水即可方便冲调的钙剂，如果冲调需要大量的水，不仅给服用造成困难，还可能会增加婴幼儿的胃肠负担，影响正常喂养。 婴幼儿补钙方法补充剂量钙补充剂量以补足食物摄入不足部分为宜.预防性补充的原则是:缺多少，补多少。补充膳食钙不足的人群，可参考下表进行预防性补充，如己经出现缺钙症状， 需要治疗时应向专科医生咨询。 备注 1、中国营养学会推荐:乳时钙摄入量为1200mg/d，母亲摄入钙量低也会影响母乳含钙量，上海市母乳的电解质和矿物质含量测定显示，钙含量平均为28.3mg/100g，低于国外报道的33 mg/100g。 2、对于特殊人群，如早产儿、双胎/多胎婴儿、低出生体重儿、服用糖皮质激素的婴幼儿、慢性肾功能不全患儿需额外补充钙剂，补充钙剂的量约为各年龄段膳食钙推荐摄入量1/3-1/2，钙剂UL值2000mg/天，摄入量超过此值，发生毒副作用的危险性会增加，过量钙摄入干扰锌，铁吸收造成锌和铁的缺乏，服用钙剂还可能致便秘等不良反应发生， 可通过首次少剂量，逐步增加的方式使机体适应。 钙剂服用注意事项钙剂不应与牛奶同时服用，如果补钙剂量较多时，应与铁、锌分开服用，在服用钙剂的同时，不应饮用碳酸饮料及泡腾饮料，它们会影响钙的吸收和利用，在饭后1~1.5小时服用钙剂最好，睡前也可服1，可减少夜间骨钙的丢失，若每日只能服用1次，最好每晚临睡前服用。 维生素D促进钙的吸收和利用维生素D可有效促进钙吸收，维生素D还能提高骨骼利用和储存钙质的能力，减少钙从尿中的排泄。阳光照射可使皮肤合成维生素D。补充钙剂的同时应考虑补充摄入不足的维生素D，才能保证钙被机体正常的吸收和利用。维生素D补充剂量及方法应向专业医师咨询。 妨碍钙吸收的因素妨碍钙吸收的饮食因素有酒精、咖啡因、草酸、植酸等，高盐膳食增加钙丢失。蛋白质摄入对钙代谢平衡的利弊尚有争议，高蛋白膳食增加屎钙排出， 但同时又促进肠道钙吸收。

钙和磷在机体代谢比较重要，本人整理如下。喜欢的还可以去微信公众号慢慢学堂搜索关注学习。 钙和磷的存储 大部分的钙存在于细胞内液，主要以骨盐的形式存在于骨和牙中，仅有0.1%的钙在细胞外液中，其中的30%在血浆中，其余的在细胞外液中。由此可见，血浆中的钙仅仅是机体很小很小的一部分。 与钙不同，磷以无机磷和含磷化合物广泛存在于各组织中。细胞外液的磷仅仅有2g左右。骨骼中的无机磷主要与钙结合，形成磷灰石。 血液中钙一般40%结合在白蛋白上，10%结合在一些阴离子上，剩下的50%是游离的。 低蛋白血症患者钙监测需要调整，可以使用公式来预测钙的含量。公式是=测量钙离子＋0.8*{4–白蛋白（mg/dl）}。 酸中毒的时候，钙离子结合在白蛋白上的比例下降，游离钙离子浓度增加。ph每下降0.01，游离钙离子浓度增加0.05mmol/l；ph每上升0.01，游离钙减少0.14mg/ dl。 钙和磷的吸收和排泄 体内钙和磷均由食物供给。正常成年人需要每日摄取钙1g和磷0.8g。食物中的钙20%左右在肠道吸收，其余由粪便排出。只有游离钙能够被小肠吸收；肠道pH偏酸的时候，钙吸收增加。磷吸收较多，食物中的70%的磷能够被小肠吸收。未被吸收的钙和磷就会通过粪便排泄出去。 肾小球滤过的钙95%被重吸收，滤过的磷85-95%被重吸收，未被重吸收的钙和磷会经过尿液排泄。 血钙升高，尿钙就会增加，通过尿液排泄的钙就会增加。 未经治疗的肾衰竭患者会发生明显升高的高磷血症，提示肾脏的排磷功能。 钙和磷的调节的关键性激素 1.甲状旁腺激素（PTH）：由甲状旁腺主细胞合成，能够动员骨钙，维持血钙水平，具有升高血钙、降低血磷的作用，同时能够减少尿钙，增加尿磷。PTH半衰期仅仅数分钟，主要由血钙调节。PTH小剂量促进成骨，大剂量促进溶骨。 2.降钙素（CT）：甲状腺滤泡旁细胞分泌，和PTH相反，CT能够降低血钙，促进骨钙钙化，促进尿钙和尿磷的排泄。 3.1-25-二羟维生素D3：具有溶骨和成骨双重作用，当钙磷充足的时候，能够促进成骨，当钙磷不足的时候，能够促进溶骨，从而维持钙和磷的稳定。同时能够促进钙磷在肠道的吸收，增加肾脏对钙磷的重吸收。 血液中钙离子和磷酸氢根乘积是一个常数，血钙和血磷浓度会相互受到牵连。 低钙血症定义 钙浓度＜2.1mmol/ l或者游离钙离子浓度＜1.16mmol/l就是低钙血症。住院病人低钙血症很常见，ICU患者低钙血症可以达到88%。整体病情越严重，钙越低。低钙血症可以是一个疾病的伴随症，而不是一个单独的疾病。 低钙血症的病因 总的来说，低钙血症可以由肠道吸收不良、维生素D代谢障碍、甲状旁腺功能减退和肾衰竭引起。 1.食物中维生素D缺乏或接触阳光过少，肝硬化、肾衰竭等情况同样可引起1,25羟维生素D3减少； 2.钙与乳酸盐或者枸橼酸形成复合物，尤其是输注大量库存血，可以引起低钙血症。另外大量输液可以引起稀释性低钙血症。 3.甲状旁腺功能减退可导致破骨减少，血钙降低； 4.使用钆类造影剂能够影响钙的监测，造成假性的低钙血症，但是游离钙离子浓度不变。 5.胰腺炎的时候，机体对PTH反应不敏感，胰高血糖素和CT分泌增加，胰腺坏死释放出的脂肪酸会和钙结合形成钙皂，影响钙的吸收，导致低钙血症。 6.慢性肾衰竭的时候，通过各种机制，会引起血磷增加，血钙会降低。 低钙血症的临床表现 钙会降低神经肌肉兴奋性，低钙血症时候，神经兴奋性增加，临床表现有： 1.神经肌肉异常:口周麻木、支气管痉挛、手足抽搐。 2.面神经叩击症:叩击面神经会引起面部肌肉抽搐，比如口角抽搐、眼周围肌肉抽搐。 3.束臂试验:压迫上臂引起缺血可导致前臂肌肉抽搐（血压计捆绑3分钟），表现为拇指内收、掌指关节屈曲，指指关节伸直。 4.心脏:充血性心力衰竭和QT间期延长。 5.精神症状：精神萎靡或烦躁不安。 6.视乳头水肿。 低钙血症的治疗 1.如果有症状，或者总钙离子浓度＜1.75mmol/l或者游离钙＜0.8mmol/l，可以静脉注射钙离子，剂量往往是1-2g钙离子，可以选择葡萄糖酸钙、氯化钙、碳酸钙。 2.如果没有症状可以口服补钙，一天2000mg。在纠正钙离子的同时，别忘了同时纠正镁离子异常。 3.避免磷酸盐等液体和钙离子一起输注，避免相互作用形成结晶，引起低钙血症。 4.需要注意的是，10ml的10%葡萄酸酸钙含有93mg的钙，10ml的10％氯化钙含有270mg钙，1250mg碳酸钙含有500mg钙，推注氯化钙会引起局部皮肤肿胀。 高钙血症的定义 高钙血症需要分级，可分为轻度、中度和重度，标准分别是轻度：2.6-2.9mmol/l、中度：3.0-3.4mmol/l和重度：≥3.5mmol/ l。 高钙血症的病因 血钙升高首先考虑PTH原发性升高，其次是继发性PTH升高。肾癌、胰腺癌、肺癌等肿瘤细胞可释放PTH相关蛋白，促进溶骨，引起高钙血症。 1.内分泌异常:甲状旁腺功能亢进，家族性低钙尿综合征，甲状腺功能异常（增高或降低），肾上腺功能不全，嗜铬细胞瘤，舒血管肠肽瘤（VIP瘤）。 2.肿瘤:肿瘤骨转移引起溶骨。 3.感染：真菌感染、结核。 4.利尿不当：使用噻嗪类利尿剂比如氢氯噻嗪。 高钙血症的临床表现 高钙血症的临床表现取决于血钙上升速度和容量缺失情况，而不是血钙的绝对浓度，高钙血症的表现有： 1.胃肠道:恶心，呕吐，便秘，腹痛。 2.神经系统:嗜睡，虚弱，无力。 3.肾脏:多尿，容量缺失。 4.心脏:高血压，QT间期缩短，能够诱发洋地黄中毒。 高钙血症的治疗 血钙超过4.5mmol/l可以引起高血钙危象，表现为多饮多尿严重脱水高热心律失常，可死于肾衰竭和循环衰竭。治疗主要包括补液、利尿、磷酸盐、激素和透析等。 1.补液:200-500ml/ h 2.利尿:20-40mg呋塞米；不推荐常规使用，除非合并容量过多。 3.帕米膦酸二钠:60–90mg静脉应用，维持2小时。 4.唑来膦酸:4mg静推，维持15分钟。 5.泼尼松：60mg口服，尤其是维生素D中毒时候。 6.降钙素：4–8IU/ kg肌肉注射。 7.透析：在严重高钙血症的时候合并肾功能不全，可以透析。 磷的代谢 1.血清磷低于0.8mmol/l称为低磷血症，主要有摄入减少、排出增加、细胞内外转运等导致，长期缺磷可引起膈肌无力，导致呼吸衰竭。甚至可导致心力衰竭和中枢神经系统异常，表现为过度兴奋、软弱无力、感觉异常和反应迟钝、癫痫、昏迷。 2.血清磷高于1.6mmol/l称为高磷血症，主要是肾衰竭患者常见，GFR在20-30ml/min以下，肠道吸收的磷超出肾脏排泄能力，引起血清磷升高。有一些甲状旁腺功能亢进的患者，骨磷释放增加，引起高磷血症。高磷血症可引起低钙血症，引起心律失常、低血压、休克、肾衰竭等。

钙的代谢钙有两种主要生理功能。不溶性钙盐（主要是羟磷酸盐）使骨骼发挥其结构特性，保护内脏器官，承重及运动时肌肉作用的杠杆。可溶性钙离子存在于细胞外液（ECF）和细胞浆中，在肌肉收缩、神经递质和激素分泌以及凝血通路等生物学通路中发挥重要作用。健康成人有1000 g钙，大约99%存在于骨矿晶体结构中，不足1%以可溶性形式存在于ECF和ICF中。因此，当ECF钙浓度下降时，骨骼会提供钙，钙过多时又会储存于其中。在总的循环钙中，离子钙占50%，其余的主要与血清蛋白质（主要是白蛋白）结合或者与缓冲离子构成复合物。只有离子钙发挥生理功能，其调节每分钟都可以发生改变。离子钙的检测要求标本与氧气隔绝，立即检测。因此，临床常常检测总血清钙，间接反映离子钙成分的水平。离子钙浓度范围是1.16-1.31 mmol/L，总血清钙浓度范围是2.12-2.62 mmol/L。然而，通常总钙与离子钙的2:1的比例常有变化，如代谢性酸中毒减少钙与蛋白的结合，又如肝硬化、脱水、静脉血液瘀滞或多发性骨髓瘤可导致蛋白浓度变化。机体钙的调控是肠道吸收、沉积到骨和细胞内以及肾脏排泄之间的平衡。这种精细的平衡包括肾脏、骨和小肠三个器官，主要受甲状旁腺素（PTH）的调控。ECF钙离子降低被钙敏受体感知，导致PTH分泌增加、降解减少。循环PTH增加主要作用于肾脏和骨骼的PTH受体（PTHR）。PTH作用于成骨细胞的PTHR，释放细胞因子激活破骨细胞；在肾脏，PTH刺激1alpha羟化酶，增加25-羟维生素D转化为活性代谢产物1，25-二羟维生素D；另外，PTH增加肾脏远曲小管重吸收钙，抑制近曲小管重吸收磷，从而导致高钙血症和低磷血症；PTH还抑制钠氢离子antiporter活性和碳酸氢盐重吸收，导致轻度高氯性酸中毒。1，25-二羟维生素D升高使肠道钙磷吸收增加，PTH对肠道没有直接作用。因此低钙血症增加PTH分泌，通过PTH对肾脏、骨骼和肠道的直接和间接作用增加ECF钙离子，钙离子增加又通过钙敏受体减少PTH分泌。低钙血症的定义低钙血症定义为血清钙浓度低于正常范围下限，通常为离子钙低于1.16 mmol/L，总血清钙低于2.12 mmol/L。总血清钙在2 mmol/L以上为轻度低钙血症，1.9 mmol/L以下为重度低钙血症。低钙血症的病因1.PTH减低（甲状旁腺功能减退）：1.1甲状旁腺发育不全：孤立性或复合发育异常（如DiGeorge综合征）的一部分1.2甲状旁腺破坏：1.2.1手术（最常见）1.2.2放射1.2.3恶性肿瘤转移或系统性疾病（如血色病、淀粉样变、结节病、Wilson病、海洋性贫血等）浸润1.3自身免疫性：1.3.1孤立性1.3.2多腺体病（I型）1.4甲状旁腺功能减低（即甲状旁腺素分泌）：1.4.1甲状旁腺素基因缺陷1.4.2低镁血症（最常见）1.4.3新生儿低钙血症（可能与母亲高钙血症有关）1.4.4 Hungry bone syndrome（甲状旁腺切除术后）1.4.5钙敏受体或Galpha11突变2.PTH升高（继发性甲状旁腺功能亢进）：2.1维生素D缺乏（最常见）：2.1.1营养缺乏（最常见）、吸收不良（最常见）、肝病或维生素D受体缺陷2.1.2慢性肾衰竭导致不能产生足够的活性维生素D（1，25-二羟维生素D）（最常见）2.2维生素D抵抗（佝偻病）：肾小管功能障碍（Fanconi综合征）或维生素D受体缺陷2.3甲状旁腺素抵抗（如假性甲状旁腺功能减低，低镁血症）2.4药物：2.4.1钙螯合剂（如输注枸橼酸化的血液、磷——牛奶富含磷）2.4.2骨重吸收抑制剂（如双膦酸盐、降钙素、plicamycin）2.4.3维生素D代谢改变（如苯妥英、酮康唑）2.4.4 Foscarnet2.5其他：2.5.1急性胰腺炎2.5.2急性横纹肌溶解症2.5.3大量肿瘤细胞溶解2.5.4成骨性转移（如前列腺癌或乳腺癌）2.5.5毒素休克综合征2.5.6过度通气低钙血症的病生理低钙血症最常见的原因包括甲状旁腺功能减退、维生素D缺乏或代谢异常、急慢性肾功能衰竭以及低镁血症。低钙性疾病的可能原因包括甲状旁腺破坏、甲状旁腺发育障碍、PTH分泌减少或者PTH介导的靶组织效应减低。因此，这些疾病可以分为PTH缺陷、PTH受体缺陷（即PTH/PTHrP受体）或PTH/PTHrP受体下游缺陷导致的PTH不敏感。这些疾病也可以分为甲状旁腺功能减低性疾病、钙敏受体性疾病和假性甲状旁腺功能减低性疾病。低钙血症的临床表现低钙血症的临床表现既可以无症状，也可以症状严重危及生命。轻度低钙血症患者可无症状。长期严重低钙血症的首要临床症状和体征是神经肌肉兴奋性增高（neuromusculer irritability），包含口周感觉异常（perioral paresthesia，paresthesia of circumoral regions），指（趾）麻刺感（tingling）,自发或潜在性搐搦（tetany）,手足痉挛（carpopedal spasm）,肌肉抽筋,各种类型的癫痫（局限性、小发作、大发作或晕厥），心电图示QT间期延长，喉痉挛，气管痉挛。搐搦的诱发：叩击耳前颧部下的面神经导致单侧面肌收缩（Chvostek’s sign，可见于10%的正常人），或血压袖带加压（收缩压加20 mm Hg）3分钟导致腕部痉挛，有时可以导致剧痛（Trousseau’s sign）。这些体征对于低钙血症的诊断和治疗监测的作用有限。除了神经肌肉兴奋性增高外，还可以引起异位钙化（如基底神经节，可能会伴有锥体外系症状），囊下白内障，视乳头水肿，异常出牙等。低镁血症或高钾血症可以导致类似的临床表现，若合并低钙血症表现可以加重。相反，高镁血症或低钾血症可以掩盖低钙血者的症状。低钙血症可以导致心电图异常，包括QT间期延长和明显的QRS波和ST段改变，可能会类似急性心肌梗死或传导异常。严重的低钙血症或血钙急遽下降时，可能会发生癫痫大发作或者喉痉挛。而慢性低钙血症则常常神经肌肉兴奋性增高的症状体征较轻，甚至无症状。长期低钙血者伴高磷血症（见于PTH缺乏或抵抗）可能导致基底神经节钙化，有时导致锥体外系病。另外，矿物质离子沉积在晶体可能会导致白内障形成。慢性低钙血症，特别是伴有低磷血症时（见于维生素D缺乏），可导致儿童生长面异常（佝偻病，rickets）和新骨矿化异常（骨软化症，osteomalacia）。严重的症状性低钙血症是急症，需要立即处理，以防发生癫痫和喉痉挛或心脏病导致死亡。、低钙血症的诊断对于低钙血症应确认低钙血症并进行临床评估，包括维生素D缺乏的危险因素以及低钙血症的常见原因（如术后甲状旁腺功能减退）药物或慢性肾病）。然后进行适当的生化检查（一线：PTH，磷，肌酐或eGFR；二线：25-羟维生素D，淀粉酶，CK）。如果PTH高磷低，考虑维生素D缺乏（吸收不良，肝病），急性胰腺炎或药物（如双膦酸盐）；如果PTH高磷高，考虑慢性肾病，大量肿瘤细胞溶解，早期横纹肌溶解症，假性甲状旁腺功能减退；如果PTH低磷高，可分为可逆性甲状旁腺功能减低（低镁血症，西那卡塞等药物、母亲高钙血症导致的先天性低钙血症）和不可逆性甲状旁腺功能减低（手术，先天发育不全，自身免疫）。甲状旁腺功能减退患者血钙低，磷高，PTH检测不到；肾功能和25-羟维生素D及1，25-二羟维生素D水平通常正常。假性甲状旁腺功能减退的特点除了PTH显著增高外，其他与甲状旁腺功能减退类似。慢性肾功能衰竭是低钙血症最常见的原因，表现为磷高、碱性磷酸酶、肌酐和PTH都升高；25-羟维生素D正常，1，25-二羟维生素D减低。维生素D性骨软化症，血清钙磷减低，碱性磷酸酶和PTH升高，肾功能正常，25-羟维生素D3减低。低钙血症最常见的假性原因是低蛋白血症。这些病人，离子钙水平正常，没有低钙血症的症状和体征。血清白蛋白水平减低常见于肾病综合征、慢性病、营养不良、肝硬化和容量扩张。血清中的总钙包含游离（生物学活性）和蛋白结合的；白蛋白是主要的结合蛋白。因此总钙水平的解释依赖于同时测定的白蛋白水平。对于肝硬化低白蛋白血症病人的研究得出白蛋白纠正总钙水平的公式（同时检测）：白蛋白下降1 g/dL血钙下降0.8 mg/dL（白蛋白下降1 g/L血钙下降0.16-0.2 mmol/L）（白蛋白基础值一般按照4 g/dL，40 g/L）（这是一个常用的经验法则，rule of thumb）。然而，对于急性病人没有什么血钙的公式能被证明准确。可能增加蛋白结合和减少总钙以游离形式存在的因素很多，包括碱中毒、循环游离脂肪酸水平升高和输注脂肪。在急性病或者严重低白蛋白血症考虑低钙血症的诊断时，应该检测离子钙。急性低钙血症的治疗急性低钙血症的处理取决于低钙血症的严重程度，发生速度以及神经肌肉兴奋性增高的程度。症状性患者（如癫痫或搐搦）和血清钙低于1.9 mmol/L的无症状患者发生并发症风险高，需要治疗。急性低钙血症的治疗推荐10%葡萄糖酸钙10 mL（2.20 mmol钙），以50 mL 5%葡萄糖或0.9%氯化钠稀释后缓慢静脉注射（>5分钟）；这种方式可以根据症状需要重复使用。血清钙浓度需要定期复查。持续低钙血症可能需要持续静脉输注葡萄糖酸钙；例如将10 mL 10%葡萄糖酸钙10支（22 mmol钙）用5%葡萄糖或0.9%氯化钠1 L稀释，起始以50 mL/hr的速度输注，然后滴定速度使血清钙浓度维持在正常范围。一般来说，1.2-1.6 mg/kg（0.3-0.4 mmol/kg）元素钙输注4-6小时血清钙增加0.5-0.75 mmol/L。持续低钙血症者，应予以维生素D口服治疗。低钙血症合并低镁血症者，必须纠正低镁血症，低钙血症才可能恢复。这种情况可能会见于甲状旁腺切除术后期或乳糜泻等严重吸收不良患者。慢性低钙血症的治疗慢性（长期）低钙血症治疗的两类主要药物是补钙（10-20 mmol钙，每6-12小时）和维生素D补剂。甲状旁腺功能减退患者在早期应用维生素D稳定后很少需要补钙。维生素D补剂有维生素D3（胆钙化醇）或维生素D2（麦角钙化醇），1万-5万单位（0.25-1.25 mg/d）；阿法骨化醇0.25-1 ug/d；钙三醇（1，25-二羟胆钙化醇）0.25-2 ug/d。儿童剂量需根据体重计算。胆钙化醇和麦角钙化醇最便宜，作用持续时间最长，因此可以导致长时间毒性；不过它们适合用于维生素D缺乏导致的低钙血症。其他不需要1alpha-羟化酶的制剂优点在于半衰期短，因此不容易导致长时间毒性。对于甲状旁腺功能减退或慢性肾功能衰竭导致的低钙血症，应选择钙三醇，因为它是活性代谢产物，不像阿法骨化醇需要肝脏25-羟化作用。开始需要密切监测（大约间隔1-2周）患者的血和尿的钙浓度，一旦达到稳定可以间隔3-6个月监测。目的是避免高钙血症、高钙尿症、肾结石和肾衰竭。必须注意高钙尿症可以不伴有高钙血症。有报道显示甲状旁腺功能减低患者应用PTH后生化和骨骼指标改善，精神和躯体健康改善。葡萄糖酸钙（Ca gluconate）分子量430，离子浓度93 mg/g（2.3 mmol/g），1000 mg含钙93 mg（2.3 mmol），10%浓度，含93 mg/10 mL（2.3 mmol/10mL）Ref：Goldman’s Cecil Medicine，25th editionWilliams Texbook of Endocrinology，12th editon

低血钙危象:诊断要点主要为神经肌肉兴奋性增高;特征性的表现是发作性阵发性手足搐搦,严重者全身痉挛、喉头和支气管痉挛、惊厥,癫样抽搐见于部分患者; Chvostek征和Trousscau征阳性;血清钙< 1. 25 mmol/L。 抢救措施: 立即注射钙剂和维生素D;若抽搐不止,可加用镇静止痉剂,如苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定,并测血镁、血磷,低则补给。

现在常有一些孩子的家长对我们医生说,孩子天天补钙为何还出现在缺钙的症状,其实补钙的时机与钙剂的选择是很重要的,首先是要确定孩子是否存在有缺钙的症状,因为宝宝身体内缺钙的主要原因是缺乏维生素D，维生素D