心源性晕厥

1、反射性晕厥：最多见，良性临床经过常见于站立过久（如站军姿）、密闭环境等发作，另有一些情境性晕厥，晕血、晕针、咳嗽、排尿等。此类晕厥多数有先兆症状，大多是良性的，一般没有致命的危险，主要是避免诱因，避免摔伤。2、心源性晕厥：多见，恶性临床经过各种缓慢性和快速性心律失常，如心跳太慢低于40次或超过3秒以上的停跳；快速性房性或室性心动过速；室颤等。心脏结构异常，如肥厚性梗阻性心肌病、主动脉瓣狭窄、左房粘液瘤卡顿二尖瓣等。心源性晕厥1年的死亡率为18%-33%，需要晕厥诊断和排查重点，一旦确诊需积极治疗。3、神经源性晕厥：多见，恶性临床经过最常见于短暂性脑缺血和癫痫发作，用力吸屏气的时诱发者需要考虑卵圆孔未闭。晕厥的评估：涉及心内科、神经内科、影像科、超声科等多学科，因选择有晕厥中心的医院就诊，进行详细检查，找出原因，预防猝死1.超声心电图：发现心脏的结构异常，评估心脏病的严重程度2.直立倾斜实验：诊断反射性晕厥最重要的检查3.常规心电图或24小时动态心电图：诊断心律失常相关晕厥，但发作间歇期往往无法确诊。4.长程或植入式心电监测设备：目前的可穿戴设备，可以进行长达一个月长程监测；而植入式心电监测设备，体积小巧，连续监测3年之久，即便在洗澡、出行、做检查时，它都能正常工作，不受影响。5.其他：如心脏电生理检查、头颈神经影像学检查（神经源性晕厥）、右心室声学造影（卵圆孔未闭）等

今年31岁的陈先生，突发晕厥两次，曾多次就诊均未能明确诊断。不明原因晕厥不仅增添患者的恐惧，还有可能随时危及生命。晕厥是多种原因导致的突发、短暂的意识丧失，能自行恢复。是一种常见的临床综合征，其机制是短暂的大脑灌注低下。晕厥发生前可有先兆，如轻微头晕，恶心、出汗乏力和视觉异常，但多数表现为突然发作，因此经常引起摔伤，在老年人中尤其常见。有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中9―34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30％。导致晕厥的的病因繁多，机制复杂，医生处理具体病人时往往面临一些难题。晕厥的预后与其病因有直接关系，不同基础病变的晕厥预后有很大的差异。一般而言，心源性晕厥的预后最差，一年死亡率30％，其中有恶性心律失常及心功能异常的更差；非心源性晕厥次之，一年死亡率0％―12％，其中脑源性晕厥死亡率高于其它晕厥，反射性晕厥及精神因素致晕厥预后相对好。所以，晕厥的病因诊断对其治疗方式的选择及预后有重要意义。陈松文教授深知明确病因再治疗的紧急性和必要性，经专家讨论后决定为其植入ICM以捕捉隐匿性心源性事件。该患者植入的Reveal LINQ比曲别针还小，通过注射的方式植入皮下，患者当天就可以出院，切口不到1厘米，生活工作不受影响。ICM是植入到体内的心律失常事件的监测器，能够及时、准确、完整记录到症状发作时的心电情况，对于明确捕捉心律失常事件，明确晕厥原因可以提供最有力的证据，对于患者后续的生活质量起到保障作用。ICM是什么？ICM是可被埋入人体皮下从而长期监测心电信号的仪器，就像是一种随身携带的迷你简化版的心电图机。是多种无症状心律失常事件明确诊断的利器。哪些人需要植入ICM？1.晕厥反复晕厥患者；晕厥达到高危标准，但未能发现原因不能治疗的患者；疑似晕厥发作或周期性反射性晕厥发作，可能需要特定治疗的患者；2.卒中怀疑心源性脑卒中患者；无法解释的摔倒患者；3.房颤评估有房颤患者心率控制效果；评价患者症状是否与房颤相关；识别隐匿性房颤患者，早诊早治；目前我院已正式开设晕厥门诊；出诊时间：每周三下午；出诊地点：北部门诊楼3楼12号房间。

我是清华医疗博士江河，专业治疗小儿心律失常10余年，精通小儿心律失常消融治疗和起搏治疗，在这个小众领域，江博士牛年将创作更多更好的科普内容，解惑答疑，非常希望能够帮到您。感谢您的阅读和时间。 这两期想给大家介绍一下“儿童晕厥”方面的知识，这期主要介绍晕厥和心源性晕厥。 一、 晕厥的相关知识1. 晕厥是一个症状，而不是一个疾病，很多疾病都可以导致晕厥 2. 晕厥定义和特点: 短暂的全脑低灌注导致的一过性意识丧失及体位不能维持的症状 具有起病急促、持续时间短、可自行恢复等特点 3. 儿童晕厥虽然发病率没有统计，但临床比较常见，大部分都是自主神经介导的良性晕厥，心源性晕厥只占2-3%，还有20%属于原因不明晕厥（unexplained syncope） 4. 儿童癫痫有时与晕厥不好鉴别，这个需要咨询神级专科医生 二、心源性晕厥1. 儿童心源性晕厥少见，但危害大，可导致心源性猝死 2. 儿童心源性晕厥常见三大原因：1.严重心肌病/心肌炎，2.先心病，3.心律失常。 3. 心肌病/心肌炎以及先心病相对好诊断，可以通过化验检查、心脏超声等发现 4. 心律失常最难确诊：诊断关键是捕捉晕厥发作时心电图，但由于晕厥发作无规律或者发作频率低，现实生活中往往难以及时捕捉，导致心律失常相关晕厥难以确诊。往往需要植入长时程心律监测设备-LINQ以记录晕厥时心电图确定诊断。

我是清华医疗博士江河，专业治疗小儿心律失常10余年，精通小儿心律失常消融治疗和起搏治疗，在这个小众领域，江博士牛年将创作更多更好的科普内容，解惑答疑，非常希望能够帮到您。感谢您的阅读和时间。 这几期和大家聊聊儿童晕厥的相关问题。 什么是ICM植入式心电事件监测器（ICM）是一种植入式长程心电监测工具，植入皮下后可以持续工作2-3年，记录保存分析患者心电图。它有2种记录方式：患者主动开启ICM记录或ICM自行分析记录，从而获得有临床价值的心电事件，帮助医生准备做出疾病诊断。 ICM的临床价值对不明原因晕厥的患者，怀疑是心源性晕厥，捕捉晕厥时发作的心电图十分重要。但由于晕厥发作的偶然性、稀发性或短暂性，医生很难抓住心电图及时做出诊断，而晕厥过后的普通心电图或24小时动态心电图通常不会有明显异常，因此很难判断晕厥的病因。 针对上述晕厥诊断的临床困难，ICM应运而生。研究表明ICM对于不明原因晕厥（unexplained syncope）诊断效能可达70%以上，解决很多疑难杂症。 ICM经典病例某儿童，5岁，2年内多次在运动时发作晕厥，常规心电图提示QT间期延长（一种遗传性离子通道病），因此怀疑晕厥是室速发作，但没有捕捉到晕厥发作时的心电图，不能明确诊断，遂植入ICM。术后6个月再发晕厥，ICM记录到晕厥当时患儿发作了心跳270多次的多形性室速。明确诊断LQT所致恶性心律失常后，该患儿接受药物及ICD治疗成功防范心源性猝死，目前恢复非常好。如果没有ICM帮助，该患儿长期得不到明确诊断，可能延误治疗，出现生命危险。 ICM的儿科应用目前在儿童应用的ICM型号是LINQ。它是全球最小的植入式心电监测器(体积1.2cc，长宽和曲别针类似)，可提供长达3年持续的心电监测，微创注射植入（见下篇科普），并能做MRI检查。 本中心是中国儿童晕厥诊疗联盟单位之一，率先开展了LINQ植入术，儿童应用LINQ安全有效，借助LINQ我们积累了丰富的儿童心源性晕厥诊疗经验。

晕厥是临床上的常见症状，临床上导致晕厥的病因很多，机制较为复杂。对于它的病因，您了解得怎么样了？晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。晕厥是临床上的常见症状，临床上导致晕厥的病因很多，机制较为复杂，下面对其常见的病因进行介绍。1血管迷走性晕厥血管迷走神经性晕厥是晕厥发生的最常见原因，是由于迷走神经兴奋性增加而交感神经兴奋性降低导致心率减慢和外周血容量下降，心输出量下降，当患者处于直立位时，大脑缺乏足够血供，导致患者意识丧失。晕厥后身体平卧或下肢相对抬高，可使回心血量增加，意识恢复。直立倾斜试验可以诱发晕厥发作，有助于此类患者的诊断。血管迷走性晕厥的常见特点：①在年轻人群中多见，一般无心脏病史；②常由长时间站立或情绪紧张诱发；③常见临床表现包括低血压、心动过缓、恶心、面色苍白、出汗等；④出现短暂的意识丧失，持续约30-120秒，在此期间可出现短暂的肌阵挛。2心源性晕厥心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，为晕厥原因的第二位，是危险性最高、预后较差的一类晕厥。1心律失常性晕厥心律失常是心源性晕厥的最常见原因。心律失常可引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。影响因素很多，包括心率、心律失常的类型（室上性或室性）、左心室功能、体位和血管代偿能力。■病态窦房结综合征病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。该病初期可出现疲劳、心悸、肌肉疼痛、轻微性格改变，进一步发展可使语言含糊、判断错误、头晕目眩，甚至晕厥、心绞痛、心力衰竭，严重时可发生心脏停跳危及生命。■房室传导阻滞房室传导阻滞中的莫氏Ⅱ和Ⅲ度房室传导阻滞与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。这些起搏点开始起搏的时间较晚，因此容易发生晕厥。另外，这些低位起搏点的频率相对较慢（25-40次／min），心动过缓使复极延长，容易引发多形性室性心动过速，尤其是尖端扭转型室性心动过速。■突发室速或室颤突发室速或室颤是引起晕厥的常见原因，特别是当患者合并有器质性心脏病时。这种晕厥往往突然出现而没有任何先兆。透壁性心肌梗死、肥厚型或扩张型心肌病、右室发育不良及长QT间期综合征等是室颤的易发因素。一旦出现室速或室颤应立即电转复或除颤，必要时进行心肺复苏。2器质性心血管疾病性晕厥当血液循环的需求超过心脏代偿能力，心输出量不能相应增加时，器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。多种心血管疾病可导致晕厥发生。①急性大面积心肌梗死合并心源性休克时可出现晕厥。②主动脉狭窄时可出现劳力性晕厥，这主要是由于外周血管供血需求增加而心脏射血受限而导致脑灌注不足所致。③肺动脉高压可导致右心衰竭，不能保证相对足够的心脏排血量，导致晕厥发生。④肺动脉栓塞是由于迷走神经反射而诱发晕厥。3情境性晕厥情境性晕厥是指晕厥发生于特定触发因素之后，如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）、排尿（排尿性晕厥）、运动后及餐后等。咳嗽性晕厥多见于有慢性肺部疾病患者，剧烈咳嗽后发生。其原因可能是剧烈咳嗽导致胸腔压力增加，静脉回流受阻，心输出量减少导致脑灌注不足。排尿性晕厥多见青年男性，在夜间排尿时或排尿后晕倒，持续约1-2分钟，自然苏醒，无后遗症，其原因可能是排尿时通过屏气刺激迷走神经和排尿后腹压下降引起。4体位性低血压性晕厥此类晕厥发生在血管收缩反射存在缺陷或不稳定的患者中。直立位血压下降主要是由于下肢血容量增加而血管收缩反射消失而引起的。此类晕厥与血管迷走性晕厥的区别主要是体位性晕厥往往是由卧位或坐位突然站起时诱发。卧立位试验有助于体位性低血压的诊断，对于可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3分钟后用常规血压计分别测上臂血压。诊断标准：阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20 mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg。可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20 mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg，或收缩压降至90 mmHg以下。5脑源性晕厥1、椎基底动脉短暂性脑缺血发作：椎基底动脉系统的短暂性脑缺血发作可出现晕厥发作，常伴有眩晕、复视、偏瘫、偏深感觉障碍、共济失调等脑干损害症状。2、癫痫：癫痫可引起短暂的意识丧失，患者依次发生无反应、摔倒、遗忘，这种情况仅在强直、阵挛、强直一阵挛发作时出现。3、基底动脉型偏头痛：此类患者多为年轻女性，其特点是在剧烈头痛出现之前先出现晕厥发作，意识丧失的时间短。6颈动脉过敏综合征颈动脉窦通常对牵拉或压迫敏感。按摩单侧或双侧颈动脉窦，可导致反射性心率减慢和动脉血压下降，此类晕厥发作前多有突然转头的动作、衣领过紧或在颈动脉窦区刮胡须等。对于此类晕厥需要区分患者到底是由于颈动脉窦敏感性增高而导致的良性晕厥还是同时合并对侧颈动脉的严重狭窄而导致的供血不足。7低血糖严重低血糖状态可以出现意识丧失，此类患者多见于糖尿病患者口服降糖药或应用胰岛素过量、慢性肝病患者等，因此晕厥患者应常规测血糖，若为血糖过低所致，应立即给予50%的葡萄糖静脉注射。8急性失血常见于急性胃肠道失血，患者晕厥发作往往伴有血压下降及休克表现，在患者无腹痛、呕血或黑便症状时较难判断，一旦出现上述表现，结合相关实验室检查不能诊断。9舌咽神经痛导致的晕厥舌咽神经痛可引起反射性晕厥，晕厥发作前就可以有明显的疼痛，此类患者主要是减轻疼痛，从而减少晕厥发作。本文来源：医学界神经频道

心源性晕厥是晕厥当中关键的少数。是可能致命的晕厥。包括任何原因使心脏排血量的急剧减少，心脏排血功能的暂时停止，导致脑严重缺血缺氧，而发生的晕厥。一般来讲，脑暂停供血三秒钟可以发生眩晕；暂时停止5秒钟，可以发生晕厥；如果心脏暂时停止10秒钟，可以发生晕厥并出现之外身体的抽搐，也叫阿斯综合症。导致心源性晕厥的原因有很多，通常来讲，有快速性的心律失常，缓慢性的心律失常、心脏的排血受到阻力或者是其他原因。 第一类原因，快速性的心律失常。当中包括心室扑动、心室颤动、室性心动过速，以及其他快速性心律失常。由于心率过快而效率降低，或者是心室变成快速的扑动、蠕动、颤动，没有效率的乱动。心脏的收缩排血、泵出血的功能，相当于停止或者近似于停止，血液循环功能骤然停止产生晕厥。 第2类原因呢，是缓慢性的心律失常，包括严重的窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性静止，房室传导阻滞严重而短暂的心率减慢或者是心搏停止，循环的临时的短暂的中止或严重减少，产生晕厥 。 第3类呢，就是心脏梗阻性的疾病。我们循环当中某些异常的梗阻，使心脏循环出现突发而短暂的循环的中止，或者严重减少、近似中止的现象，造成突发晕厥。包括严重的主动脉瓣狭窄，近似的还有瓣上或者是瓣下的狭窄。另外肥厚型心肌病，里面有一个梗阻型的，左室流出道出现梗阻。或者是心房的粘液瘤，临时卡在二尖瓣口。都可造成急性的临时梗阻或临时加重，致突发晕厥。当然还有其他的一些原因产生的，比如说临时性的动脉栓塞，常见的如大面积肺动脉塞，也可以出现晕厥。 第4类原因呢，就是本身存在心功能全，再有临时因素导致左心室的收缩能力急剧的降低，出现心脏排血量的急骤减少。临时激发因素包括情绪激动、严重持续咳嗽、用力包括大便用力、重症患者甚至翻身，都可能导致晕厥。 第5类原因，其他的几个少见原因。比如说严重的主动脉瓣关闭不全，因为大量的血液回流入左室，所以脑供血严重的不足。另外，先天性心脏病右向左分流的，因为血氧的降低出现脑缺氧。多也平时不出现晕厥，遇到激发因素可以出现晕厥。 以上是心脏性晕厥的常见原因，每一个都可以致命。在这些心源性晕厥的原因当中，大部分可以做有针对性的手术或者药物治疗，完全避免心源性猝死的生，或大大的降低心源性晕厥的死亡率。 所以，心源性晕厥是致命的，是要命病。原因有多种，可以用各自有针对性的方法进行预防，避免或大大减少心源性猝死的发生。

晕厥是由于各种原因导致的一过性全脑供血不足引起的短暂性意识丧失。我们现在医学上定义的晕厥，必须是包含意识丧失，没有意识丧失的昏倒目前没有归到晕厥这个概念里（如跌倒发作、假性晕厥）；有意识丧失但是没有全脑血管供血下降的也没有归到这里（如癫痫，俗称“羊癫疯”）。晕厥引起的意识丧失的特点是发生迅速、为时短暂、突发自限、能够完全恢复。目前国内外专家公认的晕厥三大原因包括：血管神经反射性晕厥、体位性低血压和心源性晕厥。研究资料显示，血管神经反射性晕厥最为常见，约占43%，心源性晕厥约占21%，大约18%目前尚无法找到病因。心源性晕厥发生率虽然不高，但危险性比较大，今天就和大家介绍一下由于心脏原因引起的晕厥——心源性晕厥。许多教科书和资料上会罗列一堆的原因，潘医生根据心脏原因引起晕厥的发生机制，把这些原因进行归类，简化了它们的分法，把它们分为心律失常相关性晕厥和心脏机械相关性晕厥，以容易大家的理解和记忆。心律失常相关性晕厥：心律失常，顾名思义就是心脏失去原有的节奏，乱跳。心律失常相关性晕厥包括两大种类：一类是心跳慢相关的晕厥。这个比较好理解，心脏跳得太慢了脑部的血液供应不足，当影响到掌管意识的脑细胞也缺乏供血时就会引起晕厥。研究发现，心脏停跳3秒会发生黑矇，停跳5-10秒就会发生晕厥。常见心跳慢相关的晕厥如病窦综合征（常见窦性停搏）、房室传导阻滞等。另一类是心跳过快引起晕厥。这个理解起来比较困难，和大家解释一下：心跳过快时，每一跳心跳的时间比正常心率（60-100次／分）变短，意味着心脏收缩和舒张的时间都在缩短，而心脏的舒张时间是为了让射出去的血液重新回到心脏的；当心跳过快到超过180甚至200次／分时，这时由于心脏舒张时间太短，射出去的血液很多还没回到心脏，导致心脏射血减少从而晕厥。常见的心跳过快引起晕厥包括室上性心动过速、快速房颤、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。心脏机械相关性晕厥对于心脏机械相关性晕厥，学过物理学的朋友们应该都能理解，其实就是心脏结构发生改变导致射血发生障碍或困难，即使心脏收缩射血功能是好的，脑供血依然不足。常见原因包括：主动脉缩窄，主动脉瓣严重狭窄，肥厚型梗阻性心肌病，左房黏液瘤，肺栓塞，重度肺动脉高压等等。有朋友就会问，“心肌梗死会不会引起晕厥？”答案是会的。那潘医生上面怎么没有写呢？那是因为心肌梗死引起的晕厥，要么是发生窦性停搏或房室传导阻滞、要么是发生室性心动过速、心室扑动和心室颤动所引起，基本可以归到心律失常相关性晕厥里，所以不单独列出。如何筛查心源性晕厥？对于心脏原因引起的晕厥，常规门诊做一下心脏彩超和24小时心电图可以筛查常见的心源性晕厥相关的疾病，如果有疑问可以住院做心脏电生理检查等进一步明确是否为心脏原因引起的晕厥。希望以上的文字对您有所帮助。本文系潘俊杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前面曾讲述了神经介导的反射性晕厥、直立性晕厥，这两类晕厥属于良性病变。接下来介绍的心源性晕厥恶性度相对较高，如果不去寻找晕厥的原因，不重视、不干预，可能会发生心源性猝死。心源性晕厥是由于各种心脏疾病引起的心排出量急剧减少、导致急性脑缺血后发生的短暂性意识丧失，发病情况差别很大，老年人发病率较高。明确晕厥的原因十分重要，心律失常是晕厥最常见的心脏原因。心跳过缓性心律失常比较多见的为正常司令部（即窦房结）病变引起的心动过缓、心房向心室传导时延迟引起的心跳太慢（房室传导阻滞）。正常人的心跳60-100次/分，当低于50次/分时部分患者就会出现头晕、黑朦、乏力等不适，低于40次/分或甚至更低时，心脏跳动泵出的血根本无法满足大脑的需要，便会发生晕厥。心跳过快性心律失常（房颤、室上速、室速、室颤）可导致心室跳动过快，心脏泵出的血液也会急剧减少，晕厥发作前部分患者会有心悸、乏力、头晕等先兆症状。遗传性心律失常如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、早复极综合征及致右室心律失常性心肌病等恶性度较高，发生室颤的风险较高，猝死风险也高，这类疾病有家族遗传倾向，通常发病突然。一些药物也会引起心跳太慢或太快。此外，器质性心脏病如心脏瓣膜病、急性心肌缺血、梗阻性心肌病、心包填塞等都可以引起心源性晕厥。诊断心律失常性晕厥常用的检查为各类心电图，若在晕厥发作时能抓住心电图诊断价值最高，但由于晕厥时间短、就诊不方便等因素受限，很少有人能在晕厥当时抓住心电图。若是住院患者行心电监护有较大意义，如果晕厥时心电监护发现有心跳太慢或太快就可以明确原因。还可以行24-48小时或7天动态心电图检查，但如果患者在监测期间未发作晕厥症状，则无法诊断。对于反复发作晕厥、诊断较困难的高危病人，可以行植入式心电记录仪，该装置植入体内后电池寿命高达36个月，更有利于发现晕厥的原因。对于可疑器质性心脏病的患者，可以通过心脏彩超、冠脉造影等影像学检查寻找晕厥原因，当然，心电监护、动态心电图等检查也有一定价值。运动试验、药物激发试验等有利于遗传性心律失常的诊断。本文系刘兴鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。