心脏瓣膜手术

随着经济的发展，社会老龄化和人们对健康的重视，越来越多的主动脉瓣膜患者需要治疗。但是患者由于专业医学知识的缺乏，往往很难通过百度、小红书的自我学习搞清楚。另外，这些病人大多年纪较大，也为他们利用网络工具了解自己的病情增加了难度。作为一名心外科医生，我觉得在国内缺乏有效的心脏团队，也就是Heartteam的情况下，也许能比较客观的患者角度给出最合适的选择。因为内科介入医生不会外科手术，往往会为病人排除外科手术的选项，而很大一部分病人其实是适合外科手术的。而我所在瑞金医院心外科又承担了很多介入心脏手术，所以我可能被戏称为既会手术，又会介入的心外科医生。这也是为什么我说，国内找心外科医生可能是做这类手术的最佳人选。这个和美国等西方国家还不一样，他们是存在heartteam这样一个工作模式，而且人家不存在太多的利益，所以会给病人一个相对公正和正确的选择。当一个患者发现主动脉瓣严重狭窄时，如果瓣膜已经无法修复，置换一个瓣膜是必然的选择。这时候首先考虑的是年龄因素。如果年龄小于50岁，建议机械瓣膜，因为生物瓣膜在年轻人体内寿命短，当然合适的病人可以选择Ross或者Ozaki手术。如果年龄大于50岁，但是大多建议生物瓣膜，可以不用吃药，但是生物瓣膜的寿命是有限的，一般国外公司是说那用15年左右，国产生物瓣膜的数据有限。现在生物瓣膜有很多种类，有传统的外科瓣膜，有免缝合瓣膜，有介入瓣膜。传统外科瓣膜中又分为好几代，最新一代是干瓣。所以有时候外科医生选择都有点犹豫，不要说只知道介入瓣膜的内科医生。这中间选择哪一种其实要和病人充分沟通，让病人很好的规划自己心脏瓣膜病，让医生做好医疗上的lifemanagement。就像施瓦辛格，他就是做了好几次心脏瓣膜手术，做演员、当州长，现在不是活得很好？而当主动脉瓣是重度关闭不全，治疗的方式又是有很多种。目前心外科专业上比较推荐的是主动脉瓣修补，而不是简单的去置换瓣膜。如果年纪比较大了，换一个瓣膜也是很好的选择。目前介入换主动脉瓣膜主要是国产介入瓣膜，没有成熟的进口产品。或者说国外主动脉瓣关闭不全没有很好的产品上市，未来会有。最后，我还是要解释一下微创这个概念。所有的病人都希望微创，情理之中。微创确实也是减少了创伤，恢复更快。但是请不要盲目扩大微创的使用指征，也就是不要扩大病人的使用群体，因为微创患者是有严格的范围和定义的。无论怎么样微创，我们必须保证病人的安全，保证手术的效果，特别是远期效果，而不是术后30天的效果。在这两个前提下，我们尽力去做到微创是正确的。患者也不必盲从微创手术，无论怎么微创，总归是有创伤的，总归是一个手术，总归比不过在家吃药就能解决，所以需要正确的认识，勇敢面对疾病，甚至和疾病像伴同行，这才是理智的选择。

1941.4月出生的耄耋老人，来自长江边的江南小镇，儿子常年在北京当兵！1个月前发现胃窦部病变，影响进食需要行胃部手术，来到北京，发现合并重度的二、三尖瓣关闭不全，找到了我！本周二，也就是前天，我为他顺利完成全胸腔镜微创二尖瓣成形及三尖瓣成形手术，手术效果一如既往的满意，老人围手术期出血60ml.,未输血制品，今天他回到普通病房，并开始下地！预计恢复2-4周就可以接受胃部手术。全胸腔镜微创心脏瓣膜手术在提供完美的手术治疗效果同时，极大地降低了手术创伤！解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科始终站在这个领域的最前列，愿意竭尽全力，服务更多的中国心脏病患者！

冠脉搭桥、瓣膜修复/置换、主动脉夹层等心脏手术，往往是通过胸部正中切口进行。在心脏操作结束后，应用钢丝将胸骨固定，然后缝合胸部肌肉和皮肤。对于留在体内的钢丝，绝大部分患者终身不需要处理，除非是钢丝刺破

心脏瓣膜病是目前我国最为常见的心脏疾病之一。据统计，中国心脏瓣膜手术量呈持续增长趋势，年手术量7.3万例，约占所有心脏外科手术总量的30%。心脏瓣膜疾病的治疗方法主要包括瓣膜修复或置换手术，术后为了预防心脏内血栓形成，均需要抗凝治疗，而最常用的药物是华法林。心脏瓣膜术后规范的抗凝治疗，不仅可以有效预防血栓栓塞风险，降低抗凝相关出血并发症，同时也是改善远期生存和生活质量的关键因素。虽然2020年ACC/AHA最新指南中，关于人工心脏瓣膜术后的抗凝治疗方案及强度作了相关的推荐；但鉴于中国人不同于欧美人群的自身凝血情况，国人心脏瓣膜术后出血并发症的发生率（0.7-10.4%），明显高于欧美国家（1.4-2.4%）；而血栓栓塞的发生率（0.3%-1.48%），低于欧美人群（2.0-3.8%），所以国内较多的研究机构及学者推荐的华法林低强度抗凝治疗更适合中国人群。然而，目前国内对于人工心脏瓣膜术后的抗凝治疗方案及强度尚缺乏统一的标准。基于现状，由中华医学会胸心血管外科分会发起，瓣膜外科学组负责实施，国内众多心脏瓣膜病领域专家共同商议和深入讨论，分析国内、外相关研究成果，结合国内现状与专家组经验，制订了人工心脏瓣膜术后抗凝治疗中国专家共识，旨在统一和规范我国心脏瓣膜术后的抗凝方案及抗凝强度，以期进一步提高我国心脏瓣膜手术的整体治疗效果。共识要点：1.生物瓣置换术后的抗凝策略心脏生物瓣置换术后（主动脉瓣/二尖瓣），可给予华法林（INR1.8-2.5）抗凝治疗3-6个月；其后可改为阿司匹林（100mg/天）长期服用（ClassIIa，B-NR）。如存在血栓高危因素，INR目标值为2.0-3.0。2.经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后的抗凝策略对于TAVI术后，低出血风险者，建议给予华法林抗凝治疗3~6个月（INR1.8~2.5）；其后可给予阿司匹林（100mg/天）或氯吡格雷（75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下）长期维持（ClassⅡb，B-NR）。 3.机械瓣置换术后的抗凝策略心脏机械瓣置换术后（主动脉瓣/二尖瓣），建议华法林终身抗凝INR1.8-2.5（ClassI，B-NR。如存在血栓高危因素，INR目标值为2.0-3.0。4.心脏瓣膜修复术后的抗凝策略二尖瓣修复术后，若为窦性心律，建议给予华法林抗凝治疗3~6个月（INR1.5~2.5）；或可以给予阿司匹林100mg/天治疗3~6个月(ClassⅡa，C)。

本周已完成了7台全胸腔镜微创瓣膜手术，其中4台是再次瓣膜手术。图1为71岁阿姨，2018年在当地置换主动脉瓣，周一下午低温室颤下行全胸腔镜二、三尖瓣成形，分别植入成形环；图2为57岁男性，2016年行二尖瓣置换，周二下午低温室颤下行全胸腔镜二尖瓣瓣周漏修补并三尖瓣成形；图3为35岁男性，2004年置换二尖瓣，本次二尖瓣机械瓣卡瓣入院，周三下午低温室颤下全胸腔镜二尖瓣血栓及血管翳切除，并三尖瓣成形；今天上午是一23岁少女，2岁时因复杂先心在沈阳行上腔静脉-肺动脉吻合并三尖瓣27mm机械瓣置换术，此次因三尖瓣严重失工入院，今天上午全胸腔镜心脏跳动下行再次三尖瓣置换术，重新植入29mm生物瓣！所有手术都通过小于3cm的主操作孔完成！对于再次心脏瓣膜手术，解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科有能力化繁为简，化"危"为"微"，为你带来安全有效的全胸腔镜微创心脏手术！

最近我们前后2天完成的两例有意义的手术。两位老人，一位84岁，行经心尖部主动脉瓣TAVI，顺利康复，在病房调整，准备分期行全胸腔镜微创二尖瓣成形、三尖瓣成形；另一位80岁行全胸腔镜微创主动脉瓣置换手术，植入23mm生物瓣，顺利康复，术后5天出院。术前两位老爷子状态差不多，因为是先后做的手术，术后放在了一个病房，恢复过程没有看出明显的不同。以目前的技术，体外循环的副作用可能被夸大了。

今天做了两台比较特别的手术，第一台外院介入三尖瓣钳夹术后再次极重度关闭不全的70岁老先生，行全胸腔镜再次三尖瓣成形手术，植入28mmMC3成形环，成形效果理想，只是遗憾没有能把2枚夹子取出；第二台接台手术是我的老师33年前做过的手术，病人第一次手术后正常地生活了30多年，今年出现症状，再次手术，重新置换了二尖瓣，并同时置换了主动脉瓣，修复了三尖瓣，折叠了巨大的左心房和右心房！微创和危重心脏瓣膜手术，已经成为解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科的手术特色！