心脏瓣膜置换术

作为一名心脏外科医生，经常接到这样的咨询“我吃华法林，可以吃感冒药吗？“心脏瓣膜置换术患者，特别是机械瓣膜置换术后，为了预防人工瓣膜栓塞，需要使用抗凝药物，以防瓣膜血栓形成，确保瓣膜的正常功能，而瓣膜置换后口服抗凝药物目前推荐使用华法林。虽然华法林的疗效明确，但由于其剂量范围(治疗窗)窄、个体剂量变异大，容易受药物、食物等多种因素影响，剂量调整尤为困难。感冒时会有发热，布洛芬（芬必得）是最常用的退烧药之一。布洛芬属于非类固醇抗炎药。它可以刺激和侵蚀胃部的保护膜,增加胃肠道出血的可能性。和华凡林合用，也可以使血液形成血凝的可能性降低,明显升高机体任何部位出血的风险。还有一种退烧药是对乙酰氨基酚（扑热息痛），也可增强抗凝血作用。有研究表明，对于每天服用对乙酰氨基酚止痛的患者，应该在用药后3-5天时间进行INR检测。而因头痛或其他原因偶尔服用1g剂量的患者无需测量INR。因此，服用泰诺、白加黑感冒片等感冒药，服用两三天后注意复查INR，最好不要长期服用。有些病友会问：“我吃中药感冒药，应该安全吧？”其实不然。有研究表明，华法林分别与复方板蓝根颗粒剂、感冒清热颗粒及抗病毒颗粒联用会产生不同的影响。华法林联用感冒清热颗粒尚不明显，而与复方板蓝根颗粒和抗病毒颗粒联用时，可导致抗凝指标升高，尤其是与抗病毒颗粒联用，可明显导致升高，提示长期口服华法林的患者应慎用复方板蓝根颗粒和抗病毒颗粒。另外，需要说明的是，有些感冒药，看名字属于中成药。但是，仔细看药物成分，其实有效成分还是西药。例如，三九感冒灵颗粒，主要成分为三叉苦、岗梅、金盏银盘、薄荷油、野菊花、马来酸氯苯那敏、咖啡因、对乙酰氨基酚。其中，有效成分为马来酸氯苯那敏、咖啡因、对乙酰氨基酚，均为西药。马来酸氯苯那敏和对乙酰氨基酚会增强华法林抗凝作用。特别指出，许多种感冒药，都含有解热镇痛效果的对乙酰氨基酚成分，若是两种或者多种药一起吃，过量的对乙酰氨基酚不但影响华法林，还会对人体肝脏造成损害。因此，服用泰诺、白加黑感冒片等感冒药，或者是中成药感冒药，服用两三天后要注意复查INR，最好不要长期服用。安全起见，有些医生也会建议服用退烧药、感冒药期间，华法林临时减半使用。病友用药期间，也要特别注意有没有皮肤瘀斑、大便颜色变黑、牙龈出血等异常征象，及时和医生联系，到医院复查。参考文献[1]王连红.中成感冒药对心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝效果影响的研究[D].遵义医学院,2013.[2]叶佐武,石佳娜,王小军.华法林与中药相互作用的用药监护[J].浙江中西医结合杂志,2014,24(05):465-466+476.[3]WarfarinandOTCs:AnUnrecognizedRiskyCombination.Medscape.January15,2015

手术后的抗凝治疗是相当重要的事情，关乎生命，不能把抗凝药（华法林）和感冒药同等看待。【抗凝时间】生物瓣抗凝半年，机械瓣终身抗凝。血液检查项目：凝血功能。观察指标：国际标准化比值（英文名叫“INR”，以

1.机械瓣，最常用，瓣叶由热解碳制作，目前各品牌从耐久性来说都差不多，就是说植入以后其本身不会坏，都是第四代双叶瓣，不同品牌价格差别也不大，1万左右。2.生物瓣，瓣叶由猪主动脉瓣、牛心包等材料制成，最主要的是价格差别，2-6万甚至更贵，一般来说敢定高价的瓣膜，厂家宣称其耐久性更佳，但目前也没有太有说服力的依据，毕竟贵的瓣膜，都是新上市的。3.TAVI瓣，介入植入，瓣叶也是生物材料，分为三大类，按结构设计原理，分为球扩瓣（爱德华等厂家）、自展瓣（启明等厂家）、杰成瓣（目前唯一适合单纯返流病人的介入瓣），重点是贵，一般要二十几万。4.免缝合瓣，目前就一个厂家Perceval瓣，好处就是植入方便一点，也贵，从性价比来说，只适合少部分特殊病例，个人认为主要是两类，一是小切口手术，能简化操作，二是白塞病等瓣环存在病变者。以上是已经上市的，还有临床研究中的。5.高分子瓣，即其瓣叶是由高分子材料制成，目前有2款进展相对快。还有特殊的换瓣。6.OZAKI瓣叶置换术。7.ROSS术.

1.心脏是我们赖以生存的重要器官，是维持正常生命活动的动力系统。心脏每分每秒都在不停跳动，为全身的血液循环提供动力，将养分和废物迎来送往。心脏的跳动不受自主神经系统的控制，哪怕在我们不去注意时，心脏也会自行按照一定的节律跳动。2.心脏周围有着众多的大血管，其中的血液流向是固定的，有入心和出心两种方向。为了更好的使血液有序循环，心脏内部分为了4个空间，血液在其中有序出入这些房间，从而使得循环更加高效。3.心脏有两室两厅的结构，分别为左右心房和左右心室。全身的血液经由各级静脉汇集至上下腔静脉，最终流入右心房，血液按照右心房→右心室→肺动脉→左心房→左心室→主动脉的顺序，完成在心脏中的循环，最终被泵入外周血管中，在全身形成大循环。4.心脏瓣膜就像是每个房间的门或是闸机，保证每个房间相对独立的同时，也会对房间中血液的流动起到一定的引导和控制作用，避免血液存在逆向流动或是提前进入下一个房间的情况。5.右心房和右心室之间的分隔为三尖瓣，左侧的则叫做二尖瓣，左心室和主动脉之间隔着主动脉瓣，右心室和肺动脉则同理称为肺动脉瓣。6.心脏射血离不开心室和心房的收缩与舒张，因此心脏的四个房间在不同的收缩和舒张周期中存在压力差；如果某个房间的门关不上或是太过狭窄，就会使得血液的流动出现异常。7.如果二尖瓣或三尖瓣这扇门关闭不全，那么在心室向主动脉或肺动脉射血时，心室的压力会急剧变化，高压会推着部分血液顺着门缝逆流至心房，就像是气球破了一个洞，吹气的时候一定会从这个小口向外漏气。血液透过关闭不全的瓣膜向循环的反方向逆流就是我们所谓的返流。

1.首先是抗凝的影响因素这么多，我们应该怎么办？我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终要依据INR值的检查结果来调控。我们都知道，换瓣术后INR值要求控制在1.8-2.5之间，低于1.8要增加药物剂量，高于2.5要减少药物剂量，这就是我们调控华法林的总则。因此，当你服用了所谓“可能会影响抗凝的食物和药物”后怎么办，就是复查INR，根据结果决定华法林的用量。2.有哪些食物会影响抗凝？富含维生素K的食物会使华法林的抗凝作用下降，这类食物主要有：波菜、卷心菜、荠菜（地菜）、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等。其中绿叶蔬菜维生素K含量较高，如：菠菜、韭菜、油菜高达236～436μg/100g，大白菜中等为89μg/100g，芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜含量较少为30～40μg/100g（黄瓜皮含量高，应去皮后食用），而西红柿最少仅5μg/100g。另外，纳豆中含有的纳豆杆菌，可以在肠道中产生大量维生素K，使华法林抗凝作用降低。还有些食物通过其他途径减低华法林的抗凝效果。鳄梨可诱导肝脏相关药物代谢酶活性，促进华法林代谢，同时干扰肠道对华法林的吸收，从而减弱华法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通过改变华法林代谢，并影响其吸收，减弱华法林抗凝作用。有些食物能增强华法林的抗凝作用。如大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强其抗凝作用。芒果中含有维生素A、C、B1、B6等，与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油因抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，从而增强华法林的抗凝作用。虽然有这么多食物会影响抗凝，不过研究表明，偶尔摄入大量富含维生素K的食物并不能明显影响华法林的抗凝效果，只有连续服用大量相关食物一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持续一周以上），才可以明显降低华法林的抗凝作用。因此，我们可以得出这样的结论：1、相关食物是可以吃的，不过不要大量天天食用；2、被迫天天食用相关食物，就需要勤查INR，及时调整华法林剂量。3.哪些药物会影响抗凝？对抗凝有影响的药物非常多，我们先泛泛地点一下它们的名字。首先是可以增强抗凝的药物：阿司匹林、乙酰氨基酚（扑热息痛）、胺碘酮、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂(安妥明)、四环素、磺胺类药、丙磺舒、氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑(灭滴灵)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奥美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素(甲红霉素)、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、异烟肼、洛代他丁、吉非贝齐、氯贝丁酯、普罗帕酮、液体石蜡、奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍、水杨酸类、氯丙嗪、苯海拉明、链激酶、尿激酶、肝素等。其次是减弱抗凝的药物：制酸药、导泻药、灰黄霉素、新青霉素Ⅲ、安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁，眠尔通)、消胆胺、硫糖铝、硫唑嘌呤、环孢霉素、曲唑酮、维生素K、口服避孕药、雌激素等。可以增强抗凝效果的中药有：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行等。可以减弱抗凝效果的中药物有：人参、西洋参、地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜等。虽然介绍了这么多，大家最常关心的是：是否可以吃感冒药？感冒药中常常含有乙酰氨基酚，也就是大家熟知的扑热息痛，如百服宁和泰诺林中就含有这种成分，大量长时间服用会对抗凝有一定的影响；另外感冒本身也可以通过改变身体对华法林代谢而影响抗凝；因此，感冒时可以小剂量服用感冒药，同时关注药物对抗凝的影响，适当增加INR的检测次数，必要时调整华法林用量。另外，部分“补药”中含有丰富的维生素K，如善存和施尔康，可以降低抗凝效果，这一点也值得大家注意。4.INR检测值显著增高怎么办？目前对于国人换瓣术后，我们建议的抗凝标准是：INR值维持在1.8-2.5之间。当INR大于2.5时，可以根据具体数值做出相应的调整。调整方法包括：停用华法林，或者给予维生素K1，或者输注新鲜血浆以及浓缩的凝血酶原制剂三种方法。一般停用华法林4～5天后，INR值可以显著下降。而给维生素K1可以使INR值在24小时内显著下降。一般来讲，只有当INR值大于4时，出血危险性才会增加，当INR值大于5时，出血危险性明显增加。即使INR值过度延长，出血的绝对危险仍然很低，所以许多医生常通过停用华法林来处理INR值高达5～10的病人，除非患者具有出血的高危险素质或者已经有了出血症状。因此，对于INR值大于2.5，小于3的患者，不要有任何紧张情绪，通过停药一次，隔日复查INR值，适当调整药物剂量就可以了。不过，对于INR值过高的患者还要认真对待，下面转述一下美国胸科医师学会（ACCP）出版的抗凝指南中，对于INR增高的处理原则。（1）当INR值超出治疗范围但是小于5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR值时，华法林可以减量，或者停用。在INR值接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。（2）如果INR值在5到9之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林1～2天，当INR值降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1（1～2.5mg）并停用华法林。（3）急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR值并期望INR值在24小时内下降时，可以给予口服维生素K12～5mg，如果INR值在24小时后仍然较高，可额外再给1～2mg维生素K1。（4）如果INR值大于9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素K13～5mg并期望INR值在24～48小时内下降，密切监测INR值如果有必要可重复给予口服维生素K1。（5）如果因为严重的出血或华法林过量（INR>20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射10mg维生素K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1。（6）如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗，根据INR值可重复使用。给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。5.抗凝过程中发生出血怎么办？根据患者的出血程度可以分为小出血和大出血。对于小出血，常见的如口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血肿、眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等，绝大多数经短期减量或暂停服药1～2次后出血得以控制并逐渐吸收，出血控制后可恢复治疗剂量的INR值水平，这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。另外，部分患者反映双下肢小腿易出现紫斑，可能与毛细血管破裂有关，我常建议患者少量服用维生素C，以提高毛细血管壁的柔韧性，疗效有待进一步观察。对于大出血，如脑出血或严重的内脏出血，需要到医院就诊，快速用药终止华法林的抗凝作用。对于INR值超出治疗范围时发生的出血，一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于INR值维持在治疗范围内即存在出血危险的患者，应将INR值降低到1.5～2.0之间，使抗凝效果减弱但不至于消失。6.换瓣术后想做其他手术怎么办？首先，根据手术大小决定相应的对策。如果是拔牙或身体表面的浅表手术，可以适当减少华法林剂量，将INR值维持在1.8左右就可以手术了，术后注意适度增加压迫止血时间就可以避免出血，必要时可以应用氨甲环酸或氨基乙酸冲洗口腔帮助止血。如果是较大的手术或急诊手术，应尽可能在手术时将INR值降至1．0～1．5水平；由于病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的，所以必须辅以低分子肝素或肝素治疗。一般手术前停华法林4-5日，并加用低剂量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手术当日的凌晨。其次，手术后当晚开始恢复华法林用药，同时加用低剂量肝素或低分子肝素至少4-5天，因为华法林口服后需经3-7天才出现抗凝作用，通过监测INR，达到目标INR值后，停用肝素或低分子肝素。7.最后介绍一下华法林的抗凝机理。华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。维生素K是凝血因子II、VII、IX及X的辅因子，能促使维生素K依赖性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化转变成γ-羧基谷氨酸，这些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通过维生素K参与其γ-羧基化而具有生物活性。华法林通过抑制维生素K转化环路，诱导肝源性部分脱羧基蛋白的产生从而降低凝血活性。羧基化能够促进维生素K依赖性凝血因子结合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要还原型维生素K（维生素KH2）的参与。双香豆素通过抑制维生素K环氧化物还原酶的活性从而阻断维生素KH2的生成，进而抑制维生素K依赖性凝血因子的γ-羧基化作用。此外，维生素K拮抗剂可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。双香豆素的抗凝效应能被小剂量维生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，因为维生素K1可以通过旁路被还原。大剂量维生素K1（通常大于5mg）可以抵抗华法林的作用达一周以上,因为聚集在肝脏的维生素K1可以通过旁路而被维生素K环氧化物还原酶所还原。本文是杨秀滨医生团队版权所有，未经授权请勿转载。