心脏神经官能症

心脏神经官能症又叫惊恐障碍，该病的临床表现是多种多样的，其中以心血管方面的症状较为突出：（1）心悸：自觉心搏动增强，有心慌感。完善心电图检查，心里头的结果可能是完全正常的，也有可能有心动过速（100~

心脏神经官能症，常以心血管功能失常为主要表现。患者老是感觉不自觉的心跳过速或是患者的心慌气短，但是心脏检查不出什么疾病，并且还很容易和其他的心脏的疾病相混淆，下面就给大家列出一些常见的心脏神经官能症症

心脏神经官能症是心内科诊疗疾病过程中的一个排除性诊断，是指患者有诸如胸闷、心慌、憋气、出汗、乏力等症状，但经过详细检查之后排除了包括冠心病在内的器质性心脏病后，患者所处的一种不适状态。一般临床上给患者做出该种诊断都比较慎重，以免漏诊某种器质性心脏疾病，或导致错误的治疗。临床上，心脏神经官能症误为“冠心病”的情形较多，实际上，这是两种完全不同的心脏疾病，前者以机体的功能性紊乱为其发病机制，后者则以各种不同原因导致心肌缺血、缺氧为其病理生理基础。就发病特点和临床表现来说，两种疾病在以下几个方面表现出明显的差别。1.发病群体上的不同。心脏神经官能症多见于青、中年女性，其中部分患者处于更年期阶段，可伴有神经衰弱（如头疼、失眠、烦躁）或胃肠功能紊乱（如腹胀、纳差、嗝气）的症状，或伴有焦虑、抑郁倾向；而冠心病多发于中、老年人，男性发病早于女性，常有高血压病、高脂血症、糖尿病等动脉粥样硬化的危险因素。2.症状特点不同。心脏神经官能症和冠心病都可能有胸痛（或胸闷）症状，但两者特点不同，前者的胸疼多表现为无明显诱因的胸部刺痛不适、或烧灼感，有较为明确的部位且范围局限，但胸痛位置时常变化、游移不定，胸痛断断续续、持续时间较长，大有“挥之不去”之感，活动或工作起来则胸疼症状消失甚或“忘记”胸疼，此外，心脏神经官能症患者尚有较多的伴随症状，如胸闷、气短、心悸、呼吸不畅、出汗、乏力、头晕等不适；而冠心病的胸疼可因心绞痛类型不同其特点有所差别，多数表现为明显的发作性，一般持续3～5分钟，部位以胸骨后多见，为闷胀样疼，部分患者诉为辛辣样或呛烟样不适，胸痛部位基本固定，范围界限不清，可放射至左肩背或左上肢，“劳力性”心绞痛多有明确诱因，如活动时或饱餐后，休息或含服硝酸甘油可很快缓解，“血管痉挛性”心绞痛多为自发性，好发时段为半夜或清晨，钙拮抗剂治疗有效。3.心脏的辅助检查结果不同。（1）心电图：冠心病患者于心绞痛发作时可见心电图上的缺血性ST-T改变，胸痛缓解后逐渐恢复，运动平板试验多为阳性；心脏神经官能症患者心电图可记录到轻微ST段压低及T波低平或轻度倒置，多长期存在而无动态变化，也称“非特异性ST-T改变”，运动平板试验多为阴性或可疑阳性。（2）心脏彩超检查：心脏神经官能症患者心脏彩超检查多无明显异常，而冠心病患者心脏彩超或大致正常或有节段性室壁运动异常，亦或出现左室舒张功能减退。（3）冠状动脉造影：该检查为诊断冠心病或排除心脏神经官能症的“金标准”，前者往往有一支或多支冠状动脉血管不同程度的狭窄，后者冠状动脉造影大多正常。这里需要引起注意的是，符合典型“心绞痛”特点的部分患者可能冠状动脉造影正常，以往称之为“X-综合征”，现在认为这些患者存在冠脉微血管的异常，已改称为“微血管性心绞痛”，这是需要与心脏神经官能症相鉴别的。（4）治疗反应上的差别。心脏神经官能症患者对药物治疗反应不一，部分“暗示性”心理较强的患者药物治疗效果较好，另有许多患者疗效不佳，可能需要心理科配合治疗；亦有一些患者于接受冠状动脉造影获知结果正常后症状明显减轻甚至病愈。而冠心病患者在接受规范性药物治疗及介入治疗完成血运重建后，心肌缺血得以改善，患者症状得以控制，生活质量明显提高，患者可步入健康生活和工作之中。4.心脏神经官能症和冠心病虽然有一些相似的症状，但其临床特点与发病机制具有本质上的不同，前者实质上是一心脏的功能性紊乱，后者则为心肌的缺血性疾病。心脏神经官能症患者症状颇多、而阳性体征很少，鲜有严重心脏并发症发生，但患者所表现出的“痛苦”并不亚于冠心病病人，因此临床应予足够重视。如果患者能够接受冠状动脉造影，应尽可能完善该项检查，让其尽早祛除“冠心病”、“心肌梗塞”发生的心理负担。

疼痛科门诊有些心前区疼痛的病痛，难以解释，可考虑心血管神经症，它是以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合症，是神经症的一种类型，以心脏神经功能调节紊乱为主，病理上无器质性心脏病变。女性多于男性，尤其是更年期妇女更多见，主要临床表现为心悸、呼吸有憋闷感、心前区疼痛、疲乏无力、多汗、手足冷、失眠、头晕、暖气等。心前区疼痛憋闷、心悸不安、情绪不良、眠差等症状，辨证属于祖国医学胸痹、心悸、怔忡、郁证、不寐等疾病范畴。仲景用桂枝、甘草或红参来增强心脏动力。中成药桂枝可以治疗心脏疾病。桂枝的药用特性辛、甘和温暖，可以帮助心阳，疏通血管和停止心悸，可治疗心阳郁结、心悸、脉结等不能疏通血管的疾病。由于当代社会节奏快、压力大，竞争激烈，若情志不遂，肝失条达，肝魂不宁，继则可见心神失养的症状，如心悸、胸闷气短、不寐等症。交感神经与支配心脏的副交感神经即迷走神经同属植物神经，其中交感神经起紧张性作用如心搏加强、心跳加速，副交感神经起抑制性作用如减缓心率，二者处于相互制衡状态。证据表明，人体交感神经与副交感神经平衡状态可在长期精神紧张状态下被打破，一方偏盛可致功能性异常。龙骨、牡蛎、甘草等可有效抑制交感神经兴奋性，桂枝、龙骨、牡蛎则可对心脏ST段低平状态进行改善。桂枝可与甘草、人参、麦冬等合用，临床常用的炙甘草汤可治疗多种类型的心律失常。桂枝的主要化学成分是挥发油、有机酸和多糖，桂枝中所含的桂皮油能扩张血管，改善血液循环，有利于出汗和散热。患者日常生活中做到食饮有节，起居有常，不妄作劳，抱守心神，避免情绪出现过大波动，保持心情舒畅，以达《内经》所言“精神内守，病安从来”的境界。运动有助于帮助病人快速走出消极状态，适当增加有氧锻炼改善心肺功能也有益于疾病的康复。

临床工作中，我们经常在门诊见到很多焦虑的家长带着孩子来看“胸痛”，这其中有学龄前幼儿，也有青春期儿童。家长忧心的是，我的孩子是不是心脏出了问题，而一些家长则是辗转多家医院也未能找出病因。本文即以一个心脏外科医生的角度，来谈谈儿童胸痛这个难题。相较于常见的儿童腹痛，胸痛更能引起家长的重视，这是好事儿，但也首先告诉家长们一个结论：这部分患儿中，大约90%都没有心血管器系统质性疾病。与成人不同，儿童的胸闷胸痛来源于心血管疾患的可能性反而更小，且实际中，患儿的症状多是由家长“代诉”，也难免放大或者掩盖了部分实情。年长患儿的主诉则多倾向于“针扎样难受”、或者“钝痛”，或者难以名状的“不舒服”，发作时间一般短暂，程度中等，跟体育活动关系不大。大部分患儿无胸闷憋气，无心慌，少部分会觉得头晕、发力，伴有长叹气甚至过度通气，晕厥非常少见。虽然概率不到10%，但从心脏外科角度来讲，我们肯定首先需要排除心血管器质性病变导致的胸痛胸闷。主要包括以下两大类。（1）先天性心脏病：包括可引起冠状动脉供血不足的先心病，如主动脉瓣狭窄、冠状动脉起源异常等，可引起缺氧的右向左分流的先天性心脏病，如法洛四联症及瓣膜相关疾病，如马凡综合征。上述各种病变主要通过心脏彩超确定，其中二尖瓣脱垂易伴胸痛，尤在少女，也可伴心律不齐，但罕有危及生命者。这类疾病导致的胸痛，多发生在劳力过程中，伴有心慌、劳力性晕厥或者运动耐量减低。门诊见到的很多患儿主诉往往与此不符。（2）获得性心脏病：如扩张、肥厚及限制型心肌病、川崎病、风湿热、冠状动脉痉挛、心脏肿瘤及心脏手术所致的心脏及血管病变(主要累及瓣膜及冠状动脉)等。其中川崎病在婴幼儿易致冠状动脉瘤或冠状动脉狭窄，由此引起的缺血性心脏疼痛和胸闷等可致猝死，需高度警惕。这类患儿必须完善专门的冠脉超声检查。上述两大类病因中，部分需要外科手术干预，而还有一些心血管疾患，则更偏向于内科。常见的也包括两大类。（1）心肌炎：这也是很多家长非常关注的一个疾病。首先，小儿心肌炎不多见，其次，本病常由病毒感染引起。这类患儿多数有前驱的呼吸道感染症状，比如发热、肌痛，或者其他非特异症状，比如腹痛、呕吐。小儿病毒性心肌炎可无疼痛，合并心包炎时可能引起胸痛。常见症状包括：胸痛、胸闷、长出气及乏力等，可合并呼吸窘迫，严重时心力衰竭、心律失常。爆发性心肌炎则进展迅速，甚至在作出确定诊断前已经危及患儿生命。这类患儿多数存在心电图异常或心肌酶谱升高，心脏彩超可提示心功能受损，应用营养心肌药物治疗后症状可改善。这类患儿在门诊中见得非常少，所以大部分家长担心的问题也不存在。顺便说一句题外话，部分患儿化验会提示心肌酶谱异常，多数只能代表心肌损伤，并不能等同于心肌炎。（2）心律失常：房性早搏、室性扑动、室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速均可引起胸痛和胸闷。这类患儿需要完善心电图检查，必要时行24小时动态心电图。而实际中，患儿很多仅仅表现为窦性心律不齐这样的无害性生理现象，部分阵发性室上性心动过速，也可发生在健康的心脏基础上。这类患儿最好前往心血管内科就诊。除了上述问题，儿童胸痛可能与心脏相关的还有以下一些情况：（1）心脏神经官能症：多见于学龄期儿童，也可见于学龄前。患儿多自述心慌、胸闷、心前区不适，气短等，甚至诉头晕，乏力，多汗，四肢麻木。家长可观察到患儿喜欢深吸气，叹息样长出气，但平素患儿活动并不受限，入睡后症状消失。这类患儿其实属于心理障碍范畴，常规检查多数阴性。家长过度的紧张情绪也会直接影响患儿，部分患儿会有抑郁、焦虑、强迫症发作。对于这类患儿，主要依靠压力调整，改善家庭环境，规律作息方式等，必要时精神卫生科就诊。（2）β-受体功能亢进症：临床关注较少，它多见于女性青少年，除胸痛症状外，还有手脚发凉、心慌、发麻、手心多汗、夜眠不安及焦虑等β-肾上腺素能受体反应增高的交感神经功能亢进症状。心电图可见窦性心动过速及ST-T段改变，心肌酶谱及心功能均正常。这类患儿必要时可口服β-受体阻滞剂。以上基本就是从心脏外科角度我们主要考虑的一些胸痛原因，而在完善心肌酶、心脏彩超、心电图等检查未见明显异常后，我们家长还需要考虑下面一些非心因性原因，主要包括几大类。（1）消化系统：胃食管反流病（GERD）、食管炎、食管痉挛、食管憩室、贲门失弛缓、胃炎、胃和十二指肠溃疡、异物食入、膈疝、胆囊炎等均可引起胸痛等症状，其中GERD和食管炎与胸痛关联性最强。儿童上消化道炎性疾病引起反复胸痛/胸闷的原因可能与胃、食管、心脏共用传入性迷走神经这一解剖因素有关。这类患儿的胸痛多与进食有关，可通过幽门螺杆菌检查，24h食道PH监测及钡餐检查进行明确诊断，部分患儿可能需行内镜检查。（2）呼吸系统：这类患儿的胸痛多伴咳嗽、呼吸困难及喘息发作等，病因包括气胸、胸腔积液、肺炎及支气管哮喘等。罕见如儿童肺栓塞，则多为急性病程，会有严重的呼吸道症状和循环衰竭，这类患儿可合并心脏病。气道异物偶尔也可引起胸痛。慢性咳嗽的患儿也会因肌肉劳损而导致胸痛，极少见重度咳嗽导致肋骨骨折导致的胸痛。（3）骨骼肌肉原因系统疾病：发生率为15％～31％，这类病因可分为创伤性和非创伤性，前者好理解，后者则可能与肋软骨炎，滑动综合征等有关。肋软骨炎表现为沿胸骨缘肋软骨的压痛，部分患儿表现为提举沉重书包以及单肩背书包时出现胸痛。滑动综合征患儿的第8～10肋的肋软骨滑脱，可压迫肋间神经，进而引起胸痛。肋间神经受压也可能与不良姿势，比如驼背用电脑，长时间躺在沙发上玩手机，不良站姿等有关。部分患儿的胸廓畸形，比如漏斗胸、鸡胸也会引发胸痛。漏斗胸更常见，其胸痛可能与结缔组织异常有关。最后，如果全部排除以上病因，那么我们可以把这类患儿归为不明原因。实际中，大概52％的患儿无法找到明确的器质性疾病，这类患儿的胸痛和／或胸闷与自主神经功能紊乱有密切关系，女童自主神经功能紊乱较男童更明显。原因可能与儿童的心理负担加重，长期处于紧张、压抑的环境中，青春期女童因第二性征和月经初潮的出现，更容易出现精神心理不稳定等。归根结底，这类患儿的症状多数为心理因素导致（大概30%）。在排除器质性疾病后，对此类患儿进行精神心理状态评估，并进行心理疏导、放松安静疗法等降低其交感神经张力，可能有助于减轻其主观症状，改善生活质量。最后的最后，总结一下。胸痛是儿童和青少年常见症状，多数为良性胸痛，可随诊观察。部分患儿只是短暂发作，而一些患儿则可能持续数年。在排除各种器质性病变后，我们医生和家长能做的，只能是注重患儿心理呵护，积极协助其改善生活作息方式，而时间，是最好的解药。