胸膜疾病

我反对对肺部磨玻璃结节开展穿刺活检。去年，我针对肺部磨玻璃结节泛滥的穿刺现象，专门写了下面这篇帖子予以抨击：《毛玻璃结节别担心，微创的肺穿刺来定性。呵，你开什么玩笑？》反对的原因011 肺穿刺增加胸膜种植机率肺部磨玻璃结节，本来是一个非常早期的肿瘤，结果在穿刺过程中如果胸膜种植了（详情点击下面这篇文章》，早期变晚期，那病人是很亏的。《经皮肺穿刺肺部小结节，增加胸膜复发机率》 022 肺磨玻璃结节穿刺假阴性率非常高什么叫假阴性率？就是本来是肿瘤，结果穿刺没有看到肿瘤（也就是阴性），但是这个阴性的结果是假的，也就是假阴性率但是这个结果是错的，这个阴性结果是错的，所以叫假阴性率。据此我专门统计了几篇研究，并写了帖子去讲这个问题，得到的结果是，粗针穿刺在可疑毛玻璃结节的假阴性率高达41.6%~66.7%。如果穿刺穿到癌细胞，它一定是肺癌，但穿刺没有看到癌细胞，它有50%的概率是错的，这种穿刺行为就没有任何价值，因为无法指导我们的决策。详见《肺毛玻璃结节穿刺未见癌，这样的报告可信度有几分？》其实针对磨玻璃结节肺穿刺的问题，后台还是会有一些不同的声音。其中比较大的争议在增加胸膜种植方面。有专家提出，现在的肺穿刺都是先插套针，再做穿刺，换句话说，穿刺的轨道都是在套针里面进行的，即便穿刺针有肿瘤细胞，它脱落也是脱落在套针里面，是很安全的。这句话没错，但不全对。因为，不论使用什么方法，套管的尖端依然有可能在和穿刺针的接触过程中导致肿瘤细胞残存，那在退管的过程中就可能会引起胸膜种植。到底是不是这样，我们来看看国内顶咖怎么说。01研究分享这是2020年发表在上的一篇综述。通讯作者是四川大学华西医院刘伦旭教授，绝对的顶咖。讨论的话题也是很直白：针对I期肺癌患者的经皮肺穿刺,到底会不会增加胸膜种植机率?为了回答这个问题，刘伦旭教授团队分析了从1950~2019年的pubmed资料库，经过层层筛选，最终得到了可以直接反映这个问题的7篇队列研究和一篇meta分析。这里我把他们的研究结果予以简单陈列如下：第一篇研究：2005年-286名I期肺癌，胸膜复发机率，穿刺组vs非穿刺组=9.1%vs1%，差异有统计学意义第二篇研究：2011年-447名I期肺癌，胸膜复发机率，穿刺组vs非穿刺组=6.1%vs1.6%，差异有统计学意义第三篇研究：2012年-321名I期肺癌，胸膜复发机率，穿刺组vs非穿刺组=1%vs4%，差异未达到统计学意义第四篇研究：2015年-35名I期肺癌，胸膜复发机率，穿刺组vs非穿刺组，差异未达到统计学意义（具体未列出）第五篇研究：2016年-149名I期肺癌，胸膜复发机率，穿刺组vs非穿刺组=11%vs6%，差异未达到统计学意义第六篇研究：2017年-1242名I期肺癌，胸膜复发风险，穿刺组vs非穿刺组，差异未达到统计学意义第七篇研究：2017年-392名I期肺癌，胸膜复发风险，穿刺组vs非穿刺组=9%vs2%，差异有统计学意义第八篇研究：2019年-830名I期肺癌，胸膜复发风险，穿刺组vs非穿刺组=6.3%vs2.8%，差异有统计学意义02结论结论方面，刘伦旭教授指出：在研究肺穿刺是否导致胸膜种植的问题上，现有的研究证据级别不高，可能存在偏倚（主要是单中心且回顾性）。但从可及的数据来看，针对I期肺癌开展肺穿刺活检，可能导致更高的胸膜复发风险。所以，晚期肺癌已经转移了，不适合手术，穿刺活检实属无奈。但是，早期肺癌做肺穿刺真的要谨慎。尤其是肺部磨玻璃结节。参考文献：1. DoespercutaneoustransthoracicneedlebiopsyincreasetheriskofpleuralrecurrenceinpatientswithstageIlungcancer?InteractCardiovascThoracSurg.2020Jun1;30(6):834-838.

胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至晕厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症。 1、连续咳嗽、头晕、出汗2、面色苍白、四肢发凉3、心悸、脉细、血压下降4、胸部压迫感5、虚脱甚至意识障碍 生理因素1、胸穿所致的反射性的迷走神经亢进；2、统计数据表明：年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激有关；3、另外，当患者体质虚弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应。心理因素1、由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理；2、首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者；疾病因素患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高；局麻因素1、皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低。医源因素患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应； 1.胸穿前详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行了详细的病史询问，并同时术前给阿托品0.5mg肌肉注射，预防胸膜反应。2.耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂。3.要求实习生、进修生及刚入科青年医生术前多接触患者，取得患者信任。4.使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿，术前给予支持疗法，鼓励患者进食，防止发生低血糖反应，以便与胸膜反应相区别。如病情允许先治疗并发症待好转后再行胸穿。 5.准确定位，认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度,离体表的距离，有无纤维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。局麻、穿刺针尖要锐利、不带钩，沿肋间下缘（肋骨上缘）逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；着系抽液，不可过多过快，首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL。6.一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。 术前有效预防胸腔穿刺术前①术前心理干预：穿刺前1天告知患者穿刺时间，积极解答患者问题，讲解胸腔穿刺术的必要性，让患者了解其他胸穿患者在穿刺中的感受②术前认知干预：与患者面对面地交谈，告知患者胸腔穿刺的目的、大致步骤，所需的时间以及配合穿刺的重要性。③术前行为干预：指导患者自身放松的方法，如：握拳放松等以转移注意力；穿刺前提醒患者穿刺过程勿咳嗽、说话；测量脉搏、呼吸、血压;上心电监护，提醒患者排便、排尿术中有效预防胸腔穿刺术中①术中心理干预：患者家属可轻握患者的手进行放松练习以缓解紧张情绪，分散患者的注意力。②术中认知干预：告诉患者护士正在身边守侯，必要时有家属陪伴，随时告诉患者手术的进程。③术中行为干预：密切观察患者的病情及动态反应。如患者出现面色苍白、头晕、出汗、心悸、胸部压迫感、剧痛、昏厥等胸膜反应或出现连续性咳嗽气短等，应做以下处理胸膜反应的处理：1、通知医生，立即停止操作，扶患者平卧休息，将床头摇平。2、吸氧，可适度调高氧流量。3、心电监护，建立静脉通道。4、予安慰鼓励，消除患者紧张情绪，使患者积极配合治疗。5、监测血压及血糖，按医嘱低血糖患者予50％葡萄糖溶液或皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml等处理。6、低血压患者予补液，必要时使用升压药。7、保暖，观察生命体征及神志变化。术后有效预防胸腔穿刺术后胸腔穿刺术后①心理干预：护士护送患者到床旁，适时陪伴，并对患者穿刺时的表现给予表扬。②认知干预：告诉患者及家属胸穿术后可能出现的并发症如穿刺局部血肿、气胸、肺水肿等，如果患者感到气促、呼吸困难以及其他不适时，应立即通知护士、医生。③行为干预：告诉患者术后应卧床休息2h，保持穿刺处干燥清洁，如有渗血，及时告诉护士，立即更换敷料。当日不宜洗浴，防止感染，3d内不可剧烈运动。

外周病变的解剖定位可分为胸膜外、胸膜和外周肺实质。1、胸膜外病变：病变位于肋骨或胸壁软组织，壁层及脏层胸膜外，向内推压胸膜。2、胸膜病变：位于壁、脏层胸膜或胸膜腔，通常局限于胸膜腔。3、外周肺实质：病变位于肺实质，向外推压或累及胸膜、胸壁结构。常见肿瘤1、胸壁肿瘤：胸壁软组织肿瘤主要包括脂肪瘤、血管瘤、神经源性肿瘤及纤维性肿瘤等；良性骨肿瘤包括骨软骨瘤、内生软骨瘤等；恶性骨肿瘤常见转移瘤、多发骨髓瘤、骨恶性淋巴瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等。2、胸膜肿瘤：原发性胸膜肿瘤起源于胸膜的间皮细胞与纤维细胞，包括胸膜间皮瘤、胸膜纤维瘤、胸膜肉瘤；继发性胸膜肿瘤常见于胸膜转移瘤。  3、肺部肿瘤：包括上皮性肿瘤（腺癌、鳞癌、大细胞癌等），肺间叶性肿瘤（肉瘤样癌、涎腺型肿瘤等），肺神经内分泌肿瘤（类癌、小细胞肺癌等），异位起源性肿瘤（黑色素瘤等），淋巴造血系统肿瘤（淋巴瘤等）鉴别要点一、病变与胸壁的接触面及夹角1、胸膜外病变：病变通常与胸壁宽基底相贴，与胸壁间呈钝角，同时伴其他改变，如肋骨破坏、软组织的侵犯。2、胸膜病变：局限于胸腔内，病灶通常宽基底与胸壁相贴，与胸壁间呈钝角，带蒂的胸膜病变除外，它可以游离突入肺实质，与胸壁呈锐角；胸膜病变往往伴随胸腔积液。   3、肺实质病变：通常窄基底与胸壁相贴，与胸壁呈锐角，如果病变较大，也可以与胸壁呈钝角。      二、邻近肺组织及肺纹理的改变1、胸膜外病变：邻近肺组织及肺纹理向肺内推压，邻近肺体积缩小或不张，肺纹理移位，形成条带状高密度影。2、胸膜病变：邻近肺组织及肺纹理向肺内推压，邻近肺体积缩小或不张，肺纹理移位，形成条带状高密度影。3、肺实质病变：邻近肺体积正常，肺纹理走行无改变，边缘无条带状高密度影。三、胸膜尾征胸膜尾征又称为胸膜凹陷征、兔耳征、V字征、三角征、胸膜牵拉征等诸多名称，系病灶表面一条或多条线样密度影与脏层胸膜相连，典型表现呈喇叭口样改变。肺癌胸膜尾征形成机制国内外许多学者做了大量的研究，目前普遍认为由于肺小叶结构破坏、小叶间隔增厚、局部水肿、纤维组织增生等主要因素，肿瘤内瘢痕组织挛缩是形成胸膜尾征的源动力。胸膜尾征往往提示肺部病变或胸膜病变累及到胸膜，可见于良性及恶性肿瘤，不是区分良恶性肿瘤的特异性征象。举例1胸壁肿瘤，病理：神经鞘瘤，宽基底贴于胸壁，与胸壁间呈钝角。举例2胸壁肿瘤，病理：恶性纤维组织细胞瘤，宽基底贴于胸壁，与胸壁间呈钝角；邻近肋骨骨质破坏，突向胸壁外侧，边缘见条带状压缩的肺组织。举例3胸膜肿瘤，病理：胸膜间皮瘤，宽基底与胸壁相贴，与胸壁间呈钝角。举例4病理：肺原发性平滑肌瘤，窄基底贴于胸壁，与胸壁间呈锐角。举例5病理：肺母细胞瘤，肿块邻近肺组织未见推压，邻近肺纹理走行正常、无移位，边缘无条带状高致密；当肿块比较大时，也可以呈钝角。举例6肿块比较大，但邻近肺野未见明显强化压缩的肺组织；相应肋骨骨质无破坏，胸壁脂肪间隙清晰。