血管性偏头痛

一、概述血管性头痛也称为血管源性头痛，常以头部一侧或双侧的阵发，性跳痛、胀痛为主要表现，跳痛的频率与脉搏相一致，可伴有恶心、呕吐，每次持续数小时到数天，休息加药物治疗可缓解症状，常反复发作，可持续多年，甚至几十年，随着年龄增长症状逐渐减轻或消失。二、病因与发病机制血管性头痛的发病机制十分复杂，涉及脑血管、中枢神经系统、植物神经系统、内分泌系统，血管病变与上述各系统的功能紊乱可导致脑血管的舒张、收缩功能异常，引发头痛。其中影响最大的是颅外动脉，有时可见血管扩张，有压痛，在头痛发作时用双侧拇指按压耳前动脉，搏动性头痛可瞬间减轻或消失，由此可佐证血管性头痛的主要原因是颅外动脉的过度扩张引起的。另外，生活压力、心境不良、失眠、焦虑、女性经期都可诱发头痛发作或加重头痛的症状。三、临床表现广义的血管性头痛分为原发性血管性头痛和继发性血管性头痛。把各种检查找不到引发血管性头痛原因的称为原发性血管性头痛；把脑出血、脑动脉炎、蛛网膜下腔出血引发的血管性头痛称为继发性血管性头痛。这类头痛通过CT、MRI检查都能得明确。虽然，这类头痛的原因与脑血管有一定的关联，但头痛绝不只是脑血管的原因，还有其它原因参与，头痛的表现和病程也与原发性血管性头痛截然不同。从狭义上讲，这类头痛不能算作血管性头痛。血管性头痛的主要表现有：1、青中年女性多见；2、血管性头痛每次发作症状大致相似，典型症状为一侧或双侧搏动性头痛，常以额颞部最为严重，常伴有面色苍白、心悸、出汗、恶心、呕吐等植物神经功能紊乱的表现。3、每次发作持续的时间不等，从数分钟到数小时，深睡眠后减轻或消失，常反复发作，随着年龄的增长，发作的频率与严重程度会减少、减轻或消失，病程可达数十年。4、失眠、焦虑、经期、情绪不佳为诱发因素。5、钙离子拮抗剂、抗炎止痛药和抗焦虑药物治疗能缓解和控制症状。三、辅助检查除经颅多普勃检查可发现脑内大动脉血流速度增高以外，血、尿常规、肝肾功能、电解质等血液检查均无异常，头颅CT、MRI无与头痛相关的病变，脑电图正常。四、诊断血管性头痛没有特异性的体征，诊断主要依据头痛的特点和诱发因素，结合辅助检查排除器质病变可诊断。五、鉴别诊断突发头痛最容易误诊的疾病是脑出血、蛛网膜下腔出血；间歇性头痛误诊的疾病有脑动脉瘤、动静脉畸形、脑瘤、鼻咽癌。实际上，血管性头痛与这些被误诊的疾病表现大不相同，发生误诊的主要原因主要是思想上麻痹大意，问诊和体检时不仔细、不全面。只要脑子始终绷紧认真负责这根弦，警钟长鸣，误诊是可以避免的。六、治疗血管性头痛反复发作、病程长，治愈困难，严重影响工作与学习，治疗的目的是缓解头痛症状，预防复发。1、非特异性止痛药：主要是非甾体类抗炎药，适用于轻－中度头痛患者，可选用药物有阿司匹林、萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠等。副作用有胃部烧灼痛、消化道道出血等2、特异性止痛药：适用于非甾体类抗炎药治疗无效者或中－重度头痛患者。可选择麦角类或曲普坦类药物，如麦角胺、麦角胺咖啡因、舒马曲普坦等。这两类药物的副作用有恶心、呕吐、皮疹、心慌、烦躁、焦虑。严重高血压、心脏病、甲亢患者和孕妇禁用。3、镇静药物：有镇静、催眠作用，适用于精神紧张、烦躁不安、失眠的患者，此类药物有助于缓解患者的紧张情绪，确保有充足的睡眠，从而达到预防头痛发作的目的。可选用药物有艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮等，可能出现的副作用有嗜睡、乏力、口干等。长期使用会对药物产生一定依赖性，停药应在医生指导下逐渐减少用量，防止出现突然停药而症状反弹。4、钙离子拮抗剂：通过阻滞过量的钙离子跨膜进入细胞内，改善血管的舒缩功能和微循环，副作用有嗜睡、疲惫等。常用的有盐酸氟桂嗪、尼莫地平。5、心理治疗头痛反复发作，控制不佳时，患者可能会出现焦虑、失眠、抑郁等精神症状，这时需要进行心理治疗。6、中医治疗传统中药、穴位放血、针炙、推拿、水疗有助于改善头痛的症状。常用的中成药有：清脑复神液、正天丸、通天口服液、养血清脑颗粒等。7、养成良好的生活习惯、保证充足睡眠，工作、学习中注意劳逸结合，避免过度疲劳，保持心情舒畅、避免受凉对预防血管性头痛发作有重要作用。

手术后，患者的头痛能缓解到什么程度？什么样就是“理想效果”了？大约有多少比例的患者可以达到这种“理想效果”？射频治疗虽然是微创，但还是有手术创伤的，术后两周，组织在修复过程中还可能会产生疼痛，患者可能还是有点头痛，所以一般在手术后，医生会要求患者观察两周再判定治疗效果，有70%左右的患者在观察期后可以达到基本不疼。还有一部分患者在观察期结束后，头痛虽然没有消失，但可以控制在能够忍受的范围内，头痛的发作频率和疼痛程度都能大大降低，这种情况也属于治疗明显有效。手术后完全不痛和明显有效的患者能达到90%，但是有10%左右的患者治疗效果确实不是很好。这类患者可能是对这种方法不敏感，或者是导致患者头痛的原因还有其他因素（激素、生物钟等）。如果射频治疗无效，医生还会采取其他的补充治疗方法，如神经电刺激等。做完手术后多久，患者的头痛就能缓解？一般手术后第二天患者的头痛就能缓解，过了两周的观察期后还是感觉治疗有效的话，就意味着这种缓解是长期有效的。在临床工作中发现，在三年的随访期中，绝大多数患者头痛的缓解程度和刚手术后没有明显差别。如果复发了是否还能用这种方式来治疗？如果首次治疗后觉得头痛大大减轻了，或者是彻底不痛了，但过了很多年以后复发了（不过只有极少数患者会复发），还是可以重复做神经阻滞治疗的。我们前面讲过，射频治疗不是把翼腭神经节这个硬件给去掉，只是把它“封闭”起来，不让它过度传导疼痛信号，相当于把软件给格式化了，如果它又悄悄地恢复了工作，就再次用射频治疗把它格式化，继续让它不工作就可以。重复治疗后患者的头痛通常会比治疗前轻，治疗效果不会变差。患者在手术后是否还要配合药物治疗或者其他治疗方法？如果做完手术后患者完全不疼了，就不需要再配合药物治疗。如果患者的头痛虽然明显缓解了但还是疼，就要按患者的意愿来处理。如果患者觉得这种头痛可以忍受，不影响他的日常生活，就可以不用药，如果他觉得头痛减轻到现有的程度还是不满意，就可以联系专科医生适当用药，把疼痛降到自己满意的程度。出诊信息：周三全天、周四下午 中日友好医院周日全天 北京和睦家医院>>>点击以下链接查看系列文章：《我怎么老头痛？病根儿到底是啥》《头痛是怎么被“一根针”治好的？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

射频微创治疗是怎么做的？射频治疗丛集性头痛，“目的地”是翼腭窝里的翼腭神经节。翼腭窝是在鼻子后面的一个骨性腔隙，大小为1x2cm左右，而翼腭神经节只有3.5~4.5mm，它们两个的关系就像是手心里握了一个绿豆一样。医生在CT的引导下能清楚地绕开骨头和软组织的阻碍，准确地找到它。为什么要针对翼腭神经节做治疗呢？因为当丛集性头痛发作时，疼痛的信号传递到翼腭神经节，它的反应会非常剧烈，从而会引起患者的血管扩张、流泪、流涕、剧烈疼痛等症状。射频治疗的目的不是破坏或者说“烧掉”翼腭神经节，而是通过治疗将翼腭神经节封闭起来，让它不要过度传递疼痛信号，从而减轻患者的症状。射频微创治疗时会把一根专用的穿刺针放到需要治疗的部位——翼腭神经节，虽然穿刺针从皮肤到目的地为5～7cm，但是真正起作用的只有针尖的0.5cm，上面的部分就像衣服的袖子一样，是有绝缘层的。当治疗的针放到合适的位置后，就可以通过调节射频频率、电压、电流值，使这个地方产生电场和离子，将翼腭神经节“封住”，从而达到治疗效果。手术必须在患者头痛发作的时候做吗？如果患者的头痛非常规律，每年固定在春季、秋季发作，就可以考虑在发作前做预防性的治疗。但大部分患者的头痛都不是非常有规律，那还是建议等发作的时候再做治疗。这是为什么呢？因为有的丛集性头痛患者可能一到两年才发作一次，如果提前做了治疗，短期内无法判定治疗的效果，也就失去了治疗的意义。每个患者进针的点都是同一个位置吗？如前文所说，我们治疗每个患者的“目的地”是一致的——都是翼腭神经节，但由于每个人的胖瘦、骨骼结构不一样，即使都是在脸的侧边、耳前的位置去扎针，进针的位置还是会有差异。每个患者做射频微创治疗的电流强度和温度都是一样的吗？这个参数是根据什么设定的？射频微创治疗的电流强度和温度都是按照患者的具体情况而定的。在进针后、治疗前，医生都会先测试一下射频针的位置是否准确，比如说射频仪的电压为0.1~0.2伏电压，患者就感觉鼻子附近有麻刺感和嗡嗡的感觉，这就代表射频针非常准确地找到了位置，这时射频治疗的温度调到60度~65度即可，因为这种情况下“针”离翼腭神经节很近，而温度的高低决定了治疗的范围。如果测试时电压要调整到0.3伏~0.5伏，才能让患者感到鼻子附近的麻刺感或者嗡嗡的感觉，医生就会认为穿刺针离翼腭神经节稍微远了一点点，这时就需要把温度稍微往上调一点，一般到65度~75度，才能治疗得比较彻底。手术是局麻还是全麻？患者在手术过程中会感到疼痛吗？手术后进针的地方会痛吗？手术采取的是局麻的方式。首先，穿刺本身就不会很痛，而且穿刺时在皮肤表面还会打点麻药，整个手术过程中患者不会很难受，绝大多数患者都可以忍受这种疼痛；而且整个手术过程中，医生需要和患者不断交流，根据患者的感觉（鼻子后面是否有麻刺感和嗡嗡的感觉）判断穿刺针是不是到达了准确的位置。如果采用全身麻醉，患者就无法和医生交流，治疗的准确度也就无法保障了。这个针会不会“烧”到正常的组织，或者是旁边的神经、血管？首先，穿刺针从皮肤到翼腭神经节的路上没有大的血管和神经；其次，整个手术过程是在CT引导下进行的，也就是说医生的操作全程都可以在屏幕上清晰地看到，基本都可以一针到位，不会反复穿刺，也就不会伤及周围的正常组织；而且，如前文所说，即使穿刺的深度只有5~7cm，但只有0.5cm的针尖部分是起治疗作用的，其他部分都有绝缘层，治疗不会伤到正常组织。总之，射频微创治疗伤到旁边神经、血管的概率非常低，患者们不必过于担心。射频治疗的伤口有多大？手术中患者会出血吗？射频微创治疗的手术无需开刀，唯一的伤口就是直径0.7mm的穿刺针进入皮肤的针眼，术后这个针眼基本上是看不到的，即使是疤痕体质的患者也没问题，不会对患者的形象有影响。由于穿刺的路径周围没有大血管，只有一些毛细血管，所以患者基本不会出血，除非是反复穿刺才会使得毛细血管破裂出血，甚至出现皮下的血肿，但现在都是在CT引导下进行可视操作，这种并发症基本不会发生。手术需要多长时间？患者需要住院几天？手术的费用是多少？手术最重要的部分就是准确的穿刺到翼腭神经节，所以在CT下引导、调整穿刺路径是最花时间的，正常情况下，整个手术一般一到两小时即可完成；但有一些患者的翼腭窝非常窄，可能需要特殊的弧度才能穿刺进治疗部位，花费的时间可能会比较长，不过两到三个小时内也能结束。患者住院当天做完常规检查，如果没有手术的禁忌症或者其他问题，当日或者次日即可手术，手术后再观察一天，如果没有出现不适症状，就可以出院。90%的患者从入院到出院大概需要两到三天的时间。手术费用一般是两万元左右，医保可以报销一部分。>>>点击以下链接查看系列文章：《我怎么老头痛？病根儿到底是啥》《做完微创治疗，头痛就能彻底不再来？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

偏头痛患者脑梗塞的发生有密切联系.很多偏头痛病人可以诱发脑血管病，特别是伴有先兆症状的偏头痛患者。一些学者发现，偏头痛患者发生脑栓塞患病率大约是普通人群的两倍。青壮年脑梗塞中有7%为偏头痛所致，偏头痛病人并发缺血性卒中也多见于青壮年女性。 多项研究表明，偏头痛与脑血管病可能存在共同的机制，如吸烟，高血压，高胆固醇血症，服用避孕药等相似的危险因素和遗传因素等。此外，偏头痛可以促进损害血管的活性物质的释放，由此造成的缺血可能是偏头痛引起卒中的机制之一。（1）偏头痛可能会诱发脑梗塞发作（颈动脉狭窄）马老汉是一个山西的老司机，一辈子给工厂开车，但他已经有20多年的偏头痛病史，由于家境困难,一直没有去医院看病,他自己有一个愿望，就是有一天能有属于自己的小车，二年前马老汉的儿子开了小煤矿，生活富裕了，儿子许了他的愿望给他买了个小车，这个礼物把他给高兴坏了，老汉动不动就开自己的车带着老伴到处旅游，但他的头痛病并没有好转，反倒更严重了，而且发现头痛发作时老觉得眼睛有一个黑点在移动，有一次开车回家路上突然发现自己的右腿和腿和右胳膊不灵,车子撞上了路边的大树幸好，没有引起人员伤亡，到了医院检查发现脑梗塞了,双侧颈内动脉严重狭窄，这导致了他一过性脑缺血，后来放了支架这种症状小时了。如果及时没有进行检查，很有可能导致脑梗塞，差一点永远和他的爱车诀别了。（2）偏头痛发作很有可能是某些脑血管病的先兆（烟雾病）这是今年10月发生在我们科室的一个故事。有一天门诊同时来了2个病人，这一对是母子俩，男孩今年15岁，母亲40岁，据母亲说他的孩子自从懂事开始就说一侧头痛，头痛发作，就开始恶心，然后就吐是典型的偏头痛表现，由于这种头痛隔几天就发作一次，每次发作时就需要在学校医务室打止痛针才能好转，说以这个孩子是学校的重点保护对象。由于这位母亲从小开始也有同样的头痛毛病，母子两个人去过很多医院做了CT，核共振等检查也没有发现问题。所以头痛发作时通常就口服止痛药了事。但今年孩子上了初中，开学第一学期进行军训练习队列时，孩子突然头痛发作并晕倒，这一下他母亲感到事情的严重性。后来通过检查发现，这母子两都患有烟雾病，后来孩子入院后做了脑血管搭桥手术，头痛症状明显减轻了，由于母亲一开始拒绝手术但看到孩子头痛明显好转，也决定过一段时期后做同样的手术治疗。（3）动脉瘤病人的偏头痛样表现（动脉瘤）有一个东北的农村姑娘，虽然家里穷了点，但人长的非常美丽，发病前经人家介绍，谈了几个男朋友，但都吹了。为什么呢？原来，这个姑娘有致命的头痛病，发作起来死去活来，那些男朋友到给下跑了。眼看就要26岁了，父母都比较着急，后来有一个小伙子不在乎这些，两个人已经走到了快要结婚的地步了。恰巧，有一天，这姑娘又突然头痛发作，但这次和往常不一样，她觉得左眼上眼皮沉重，眼角好像睁不大开，眼球上下左右转动起来也不是很灵活。她的左眼看上去比右眼小些，好来发现是颅内动脉瘤破裂渗血刺激动眼神经造成的。约有一半的人脑动脉瘤破裂之前有先兆症状，70%为剧烈的全头痛，30%为局部头痛或偏头痛。有时头痛的部位与动脉瘤的部位有关，如颈内动脉-后交通动脉瘤多位于额眶部；颈内动脉瘤时多有一侧头面部痛；前交通动脉瘤常引起两侧前额部头痛；幕下动脉瘤常引起枕部痛，所有上述疼痛都是剧烈的爆炸痛性质。这位姑娘是由于颈内动脉-后交通动脉瘤渗血造成的疼痛，所以导致眼眶周围疼痛。（4）血管畸形病人的偏头痛样表现（脑血管畸形）这是一个52岁的河北籍男性患者，是冷饮工厂的老板，他已经有偏头痛20余年，头痛发作时自觉脑子里头有刮风养的声音，特别是安静的时候，每次发作持续几个小时，疼痛发作时，他经常用冰块按摩头部，疼痛严重时他恨不得把头放在冰箱里，出差时没有冰块就买雪糕放在头部才能缓解。有一天晚上，因为和客户吵架，回家后半夜说头痛，他老伴对这种疼痛早已习以为常，马上给他找冰块按摩，但早晨怎么叫也不起床，马上送医院检查时脑动静脉畸形破裂出血。经脑血管造影发现右颞叶附近有一动静脉畸形，后经行选择性畸形血管栓塞手术后病人痊愈，到目前为止已连续一年无头痛发作。头痛是动静脉畸形的主要症状，通常头痛部位和血管畸形部位有关，而且多伴有颅内杂音。科主任：010-59520364科室：01059520282脑血管病个人网站:网址; http://www.hk-neurosurgery.com http://www.hkpiantoutong.com邮箱:jinyj@vip.sina.com

说起偏头痛，很多人认为半边头痛就是偏头痛，这是一种错误的认识。半边头痛是一种临床症状，而偏头痛是一个疾病。半边头痛是偏头痛的一个常见表现，但还有很多偏头痛患者可出现整个头部疼痛，或者双侧颞部（太阳穴）疼痛。另外，半边头痛可能是高血压病、脑出血、脑膜炎、脑肿瘤的表现之一，所以应当有医师来进行判断，有些时候需要做一些必要的检查才能确诊。临床上常常听到许多患者和医生提到血管性头痛、血管神经性头痛等名词，这里有必要进行一些说明。其实，根据2004年国际头痛分类标准，没有血管性头痛和血管神经性头痛。也就是说，血管性头痛、血管神经性头痛等名词是一个不标准的说法，它多数时候是指偏头痛。许多基层医师和非神经科医师广泛地使用这个名词，导致在国内偏头痛的知名度没有血管性头痛和血管神经性头痛的知名度高。其实偏头痛的发病率是很高的，据统计约 1/13的男性和1/6的女性患有此病，是神经内科最常见的病种之一。附录简化的诊断标准：国际头痛协会头痛分类委员会(HeadacheClassification Committee of the International Headache Society)提供具有以下特征且反复发作达 4 至 72 小时的头痛：A：正常体检B：无其它合理的头痛原因C：以下症状至少有两种：单侧疼痛搏动性疼痛移动时疼痛加重温和或剧烈的疼痛D：以下症状至少有一种：恶心或呕吐

偏头痛与丛集性头痛二者均属于神经血管源性头痛。头痛的临床表现：丛集性头痛：位置位于单侧眼眶，感觉在眼的深部和眼的周围，通常很剧烈而非搏动性，经常放射到前额、颞部和面颊，很少放射至耳、枕部和颈部。这种头痛往往在睡眠开始后1-2小时之间复发，或24小时内发作几次，无先兆或呕吐。每天发作都在同一时间，这种规律可持续6-12周，随后的几个月甚至几年无发作（由此称为丛集）。伴随症状是鼻塞、流涕、结膜充血、流泪、瞳孔缩小和面颊潮红，平均持续45分钟（从15-180分钟）偏头痛（migraine） 头痛开始表现为一侧眶上、眶后或额颞部位的钝痛，强度增长时具有搏动性质，尔后持续为一种剧烈的固定痛，并扩展至整个半侧头部，甚至上颈部。如果不治疗，一般会持续72小时。患者面色苍白，常伴有恶心，呕吐，头痛通常为一整天，常为睡眠所终止。头痛前往往有前驱症状，且多为双侧性，一般在青春期发病，多有家族史。有患者有发作先兆，有患者异味会诱发疼痛发作。医学检查通过血、尿常规、电解质及脑脊液检查排除器质性病变。颅脑CT或MRI检查，具有重要的鉴别诊断意义。 危害：头痛严重干扰着人类的正常生活与工作。虽然偏头痛患者可能会随着年龄的增长发病率减少，但是国外资料研究表明这两类型头痛的发作与颅内自主神经功能紊乱有关，有研究表明偏头痛患者易发生心脑血管疾病，所以积极治疗头痛是非常有必要的。疼痛科治疗很多头痛患者轻者自服止痛片，重者丧失劳动能力。一般治疗多予以口服药物，耗费巨资，或者针灸按摩治疗。由于丛集性头痛是属于神经血管源性头痛，现代医学认为神经血管源性头痛与颅内最大的自主神经节功能紊乱有关的，疼痛科予以特殊的治疗：微创神经介入镇痛术。目前为止，我们已经通过这种方法使很多患者脱离了头痛的梦魇，收到了立竿见影的疗效，远期随访疗效非常满意。

偏头痛又称为血管神经性头痛，是以弥漫性或单侧发作为特征的一种常见病、多发病。其病因和发病机制目前尚未完全明了。偏头痛的治疗方案包括急性头痛处理、生活方式调节与预防药物治疗。如果发作不频繁或轻度头痛可以通过休息自然缓解，睡眠能够终止头痛，不需药物治疗。急性期治疗的个体化很重要，并应该调节生活方式与服用药物，防止再次发作。发作期治疗的治疗药物治疗去痛片。麦角胺类药如双氢麦角胺。选择性5-HT受体激动剂如舒马曲坦。由于选择性5-HT受体激动剂对控制中、重度偏头痛发作效果良好，此类药物已成为治疗中、重度偏头痛发作的一线药。非药物治疗如高压氧、三氧自血疗法治疗血管性偏头痛疗效显著。星状神经节阻滞对治疗偏头痛也是一种有效的、安全的方法。另外，应用经皮电刺激神经法治疗偏头痛，可短期控制发作；低频脉冲磁场可有效控制偏头痛发作。预 防生活方式的调节对预防偏头痛发作有效。调解生物钟是关键，避免低血糖，饮食规律。多食用富含纤维素的食物也可预防发作。改变周末睡觉的习惯，避免不规律加班，避免突然从压力中放松。偏头痛治疗的预防药物有普萘洛尔及阿米替林、丙戊酸钠、加巴喷丁等抗癫痫药物。