血尿

引子：WHAT？跑步也能跑出血尿来？火龙果也能吃出血尿来？当然这些都不是真正的血尿。前者是生理性血尿：正常人在运动后出现的一过性在显微镜下或肉眼可见的血尿成为运动性血尿。这可能是由于运动时肾上腺素和去甲状腺素分泌增加最终导致肾脏滤过膜通透性改变形成的。一般不会超过一周。一般来说跑步、跳跃、球类等项目易发，在负荷量突然增大或者身体素质下降时也有可能发生。后者是假性血尿：红心火龙果中含有一种叫“甜菜苷类色素”的物质，是一种食物天然红色素。这种色素比较稳定，不易被人体分解，会随大小便，排出体外。常常造成虚惊一场。正题：但是如果你的血尿并不是这两种情况，就要注意了当你拿到一个尿检报告，上面清晰的写着尿红细胞计数高于正常值，或是尿潜血好几个“+”号。你肯定蒙圈了！说明您出现血尿了！那么什么是血尿？专家告诉你：正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞。如离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野有红细胞3个及以上以上，可称为血尿(hematuria)。血尿根据程度的不同可以分为：血尿轻者尿色正常，须经显微镜检查方能确定，称显微镜血尿。重症者则尿呈洗肉水色甚至血色，称肉眼血尿。无论你是体检报告偶然发现血尿，还是肉眼察觉自己有血性尿液，不要惊慌，血尿是泌尿外科最常见的症状之一，可能引起血尿的疾病众多，如结石、炎症、前列腺增生、肾炎、肿瘤等，我们可以通过四步来帮助您找出血尿的元凶。第一步：区分“真血尿”及“假血尿”？红色尿液不都是血尿，许多食物和药物（火龙果、甜菜、利福平、氯喹、消炎痛等）可使尿液呈红色而与血尿混淆，另外，需除外月经污染及痔疮出血等尿路以外的血液混入尿中造成的假性血尿。第二步：如果不幸“诊断”自己是真性血尿，如何判断是哪个地方出的血呢？如果小便前段出现红色，我们称之为初始血尿，常提示前尿道出血，该部位的炎症、肿瘤、结石、异物等均可造成初始血尿；如果是小便快结束时才出现，我们称之为终末血尿，提示膀胱颈部、后尿道、前列腺或精囊出血；如果表现为小便全程都是红色的，我们称之为全程血尿，则提示病变发生在膀胱颈以上泌尿道，如肾脏、输尿管、膀胱。此外，若血尿伴有血凝块，如血凝块呈不规整形态提示膀胱出血，出血量大时血块堵塞可引起排尿困难或尿潴留；肾、输尿管出血可能排出长条状血凝块。第三步：根据血尿伴随症状分析²伴尿路刺激症状：血尿伴有尿频，尿急及尿痛等表现，常提示泌尿道感染，膀胱炎等，年轻女轻尤为多见，以及前列腺炎。²伴腰痛：常见的有泌尿道结石、肾肿瘤。²伴发热：常见的有急性肾盂肾炎、急性前列腺炎、结核性肾脓肿、结石继发感染、肾肿瘤及流行性出血热等。²伴浮肿、高血压：常见的有急慢性肾炎或高血压病。²伴其他部位出血：应考虑血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、流行性出血热等。²无症状血尿：常见的有泌尿系肿瘤、放射性膀胱炎、药物引起的出血性膀胱炎及特发性血尿、运动性血尿、使用抗凝抗血小板药物等。第四步：按照年龄再次辅助诊断²小儿时期：血尿多以肾小球源性为主，如急性肾炎、胡桃夹综合征等。²青少年或中年：出现血尿，可考虑为泌尿系结石、感染、结核或肾炎等。²40岁以上：无痛性血尿多考虑肿瘤，结石，前列腺增生合并结石或感染。²老年人：特别警惕间断性无痛性肉眼血尿，可能提示前列腺增生或泌尿系统肿瘤。结语：最后要提醒大家，一般结石和炎症引起的血尿，多伴有肾周绞痛，尿痛或高热等症状，通过碎石及控制感染等治疗便可缓解。然而，膀胱肿瘤、肾肿瘤、输尿管肿瘤等恶性肿瘤引起的血尿，跟普通病理性血尿是不同的，表现为间歇性无痛性肉眼血尿，当出现血尿时，虽不伴随引起人们不适的尿痛或全身发热等症状，但病情已经比较严重，因此，早期发现和治疗是关键，切不可忽视定期体检。一旦出现血尿，要尽早去医院确诊，防止自己不慎延误病情，错过最佳的手术治疗机会。因此，得了血尿不要惊慌，还需及时前往瑞金医院血尿专病门诊（每周一上午）检查治疗。

尿潜血阳性是尿血的信号，需要进一步排查。如果排除了尿血不要紧，如果确定尿血，要看导致尿血的原因，可能严重。尿潜血阳性，有加号和血尿并不完全是一回事。尿潜血检查是通过试纸或自动分析仪检测一种化学反应结果。阳性结果根据化学反应的程度用不同加号表示，结果显示为：+，++，+++，++++。尿潜血检测通过化学反应，因此影响因素比较多。血尿指尿液中红细胞数目超过正常范围，结果标示为红细胞的数目。如果红细胞数目超过正常范围，而肉眼观察尿液颜色正常，称为镜下血尿；肉眼观察呈红色，称为肉眼血尿。尿血的原因比较复杂，但不论镜下血尿或肉眼血尿均需要积极排查原因。泌尿系统多数疾病及不少全身疾病都可能表现尿血。大体上可以分为内科疾病相关的血尿，比如肾炎；以及外科疾病相关的血尿，比如膀胱癌等。因此，尿潜血阳性，有加号，需要进一步评估，特别是确定有没有血尿存在。

今天北京大学第一医院内科巡诊病例是肾内科提供的病例，患者反复尿颜色深（似酱油色尿）多年，因出现肉眼血尿合并急性肾衰入院。入院后尿沉渣镜检显示红细胞数几十个/高倍视野，此表现与“肉眼血尿”（尿沉渣镜检红细胞数满视野）不匹配，医生经检查证实合并血红蛋白尿，最终确诊为阵发性睡眠性血红蛋白尿。温馨提示，尿沉渣镜检红细胞数与“肉眼血尿”不匹配时，有可能是血尿合并血红蛋白尿。

如果您出现“尿血”，请不要掉以轻心，可能患有泌尿系统的肿瘤。“尿血”临床专业用语即“肉眼血尿”。当出现肉眼血尿时，需警惕泌尿系统肿瘤，特别是尿路上皮肿瘤。尿路上皮癌指的是尿路上皮恶变以后形成的肿瘤，整个肾盂、输尿管、膀胱和尿道，表面覆盖的都是尿路上皮，它这些恶变以后就会导致肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌。其中膀胱癌是最为常见的，比较典型的症状就是间歇性无痛性肉眼血尿，往往是全程性的，早期常呈间断性发作。由于早期肿瘤粘面的出血点，有时会自行愈合，因此血尿常呈间断性发作。通过多饮水或者是口服一些药物，血尿也能够自行的消失或者是减轻，因此血尿的症状容易被忽视。但同时也要明白，不是所有的尿液变红都是发生了肿瘤，泌尿系统的结石、炎症、畸形和外伤等情况，也会引起尿液变红。所以一旦出现肉眼血尿，需要提高警惕，及时去泌尿外科诊治，排除泌尿系统肿瘤可能。B超或CT等检查能及时发现泌尿系病变，早期泌尿系肿瘤以微创治疗为主，术后恢复快，大大改善患者的生活质量。

运动性血尿，是指与运动有直接关系而找不到其他原因的血尿。运动性血尿有以下特点：（1）运动后突然出现血尿，其血尿程度与运动量有明显相关性；（2）血尿不伴有其他症状和体征；（3）血生化、肾功能及B超、X线检查均正常；（4）血尿一般在运动后1—3天内消失；（5）可反复出现，但为自限的良性过程，预后良好。（6）血尿在进行跑、跳和球类运动后多见。

随着夏天临近，我院泌尿外科急诊碰到的血尿患者也越来越多，同时微信朋友圈里面也有不少人咨询血尿的事情，很多人碰到血尿后都非常紧张、焦虑。在这里将详细的为大家讲解下血尿发生的病因，供大家在治疗或出现血尿症状就诊时以作参考。发生血尿的原因有很多种，比如尿路感染、尿路结石、肿瘤、发育异常和前列腺增生等。接下来将为大家就每种原因做详细的讲解：第一是尿路感染，这是泌尿外科急诊碰到的最常见的原因，以女性患者较多见。患者通常有非常明显的尿频、尿急、尿痛症状，小便尿常规里面常常红细胞满视野，白细胞+++，白细胞酯酶+++，此时就提示尿路感染是患者发生血尿的主要原因。如果是初发患者，口服抗生素通常有着较好的治疗效果，比如磷霉素氨丁三醇散（忆欣）对于尿路系统感染治疗有着非常好的效果。如果该患者经常发生肉眼血尿，几个月就要复发一次，那么该患者需要于门诊行长期、规范化的治疗，必要时在停用抗生素3天以上后留取小便做尿培养+药敏，以便检测出导致患者尿路感染的致病菌，根据药敏结果调整抗生素的使用，尽量选择对致病菌敏感的抗生素。同时平时注意尿道口的护理，每日清洁，方可保证治疗效果。第二就是结石，结石诱发的血尿通常伴有非常明显的腰痛症状，患者常常不能耐受来我院泌尿外科急诊就诊。除腰痛和血尿症状外，还有的患者伴有恶心、剧烈呕吐、偶有发热症状。此时行常规体格检查，观察患者是否有肾脏区域叩击痛，行尿路系统CT平扫或腹部平片通常可以发现阳性结石。若确诊了结石，此时急诊行解痉、止痛治疗为首选方案，血尿通常不做特殊对症处理。若尿常规白细胞阳性提示合并尿路感染，可加做抗炎治疗，尤其是老年女性患者，合并尿路感染时应尽可能选择静脉抗生素治疗。待症状缓解后于门诊就诊决定下一步结石治疗方案，根据结石的位置、大小和数量，是否行输尿管碎石、经皮肾镜碎石、震波碎石等外科治疗或内科保守治疗。第三是肿瘤，肿瘤诱发血尿常无任何症状，我们临床中称之为无痛性肉眼血尿。同时血尿常为偶发，患者通常因症状很快缓解而心存侥幸心理不去医院就诊。待血尿发生频率增高后门诊就诊，此时肿瘤较早期已有进展，给临床治疗带来一定的困难，因此在此建议患者如果出现无痛性肉眼血尿时一定要及时就诊，以争取做到早发现早治疗。引起血尿的肿瘤可以发生在泌尿系统的任何部位，若为全程无痛性血尿，则发生在上尿路部位肿瘤可能性大，比如肾实质、肾盂和输尿管部位肿瘤；若为起始段血尿常常提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺部。若门急诊怀疑肿瘤引起的血尿，需先行无创检查比如泌尿系统B超或尿路系统CT增强，通常可以发现阳性肿瘤。若影像学无阳性发现，此时又排除了感染、结石等原因，可于门诊预约进一步的检查，如膀胱镜和IVP等特殊检查。若患者为男性，膀胱镜检查首选膀胱软镜检查，以减轻患者疼痛，一方面减少患者因剧烈疼痛引起的膀胱痉挛造成镜检困难，另一方面减少因硬镜反复摩擦尿道、膀胱颈口导致的出血从而干扰检查结果。如果检查结果提示上尿路肿瘤引起的血尿，比如肾盂肿瘤或输尿管肿瘤，通常需行半尿路切除手术；如果提示膀胱内肿瘤引起的血尿，早期患者可以选择经尿道膀胱肿瘤电切，后期辅助膀胱灌注治疗。局晚期患者可以行全膀胱切除，尿流改道手术；如果提示尿道或前列腺肿瘤引起的血尿，则根据具体情况，行全尿道切除或前列腺癌根治性切除术。第四是肾脏原因，我们称之为肾性血尿，此时引起的血尿常为镜下血尿，患者通常伴有水肿，高血压，尿常规提示蛋白尿、尿红细胞+或++，行尿液相差显微镜检常提示变形红细胞（又称多形性、异常红细胞等），最常见于肾小球肾炎、IgA肾病等，建议患者至肾内科行规范治疗为首选。最后是一些不常见的原因如外伤和先天性畸形。外伤引起的血尿通常有典型的外伤史，常为肾挫伤或尿道挫伤。如为肾挫伤导致的血尿，外科保守治疗为首选，绝对卧床休息加预防性抗生素治疗，定期复查B超和尿常规，根据检查结果好转情况来决定后续治疗。如为尿道损伤导致的血尿，通常建议留置导尿2周以上，以减少尿道愈合后尿道狭窄可能。若留置导尿失败通常提示尿道断裂可能，建议尽早手术干预。先天性畸形多见于肾血管发育异常，胡桃夹综合征是一种左肾静脉压迫综合征。左肾静脉向下腔静脉回流，需要通过肠系膜上动脉和腹主动脉形成的一个夹角，通常在45度到60度之间。若此夹角太小，则会造成左肾静脉受压回流障碍，因此夹角类似于胡桃夹，故称为胡桃夹综合征。患者通常体型较瘦长，因精索内静脉汇入左肾静脉，因此男性患者通常合并左侧精索静脉曲张。儿童患者通常以保守观察为主，告知家属增加营养，待长大后若腹部长胖常常可以缓解症状。成年后如若伴有严重血尿、贫血等症状，可选择手术干预，目前手术通常首选腔镜下左肾静脉外支架固定术。其他先天性畸形比如先天性多囊肾，体格检查可触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾，因不常见不多做赘述。总之，不管是什么情况引起的血尿，一定要注意辨别血尿发生的原因，只有明确了病因，才能做好下一步的规范治疗。只有做到心中有数，方能百战百胜。