眼睑闭合不全

看过袁医生科普的患者可能会有感受：一个专业原来可以有这么多的病种，各不相同，充满变数！尽管已经工作近30年，治愈患者数十万计，但仍然会不断遇到从未见过的充满挑战的棘手病例。本例手术就是一个从未曾做过的“极重度”上睑退缩病例，今后也未必再会遇到。患者老年女性，自述在外院进行倒睫矫正术后出现目前局面。上眼睑高度退缩，上方露白至少1cm，患者眼表刺激症状明显，疼痛难忍，倒睫依旧存在。常规检查上眼睑其实很难翻转，为何会发生如此情况？是沙眼造成的疤痕？手术相关的组织收缩？仔细读片发现右侧眼眶上直肌增粗，提示可能存在甲状腺眼病，追问病史，手术前也有眼睑退缩表现，很遗憾患者无法提供术前照片，手术记录这些非常重要的信息。所以针对一个未曾做过的手术，必须对手术中的困难充分估计，做好充分预案1、如果术中眼睑后层或者全层有缺损，需要从其他部位取材完成重建；2、老人年纪偏大，普通话对答有困难。如果手术复杂时间长，局麻很难配合，而全麻下操作对于眼睑高度的设置难度更大。3、术后过矫、欠矫、复发、疼痛不缓解、外观不佳、不对称，甚至多次手术…….都是术前谈话必然涉及的。既往眼睑肿物切除重建的知识和甲状腺眼病上睑退缩的手术经验让我们可以以不变应万变！权衡各种利弊，最终全麻下手术术中发现睑板其实疤痕并不明显，采用结膜入路muller肌延长术矫正眼睑退出。复诊拆线时眼表刺激症状明显改善，眼睑高度和对称性可以接受，达到预期手术效果。对于一个“从未做过”的手术，必须要有更充分的把控能力，对各种情况都有预案。才敢接手在压力下完成手术。

治疗前患者外伤性内眦畸形，内眦韧带部分断裂，下睑内侧退缩外翻2年多。治疗中内眦疤痕松解，结构性重建，下睑外翻矫正，下睑支持结构重建，鼻旁皮瓣转移修复。治疗后治疗后0天修复术后即刻，内眦结构性复位，恢复美学形态，下睑外翻矫正，睑球贴好良好。

下睑外翻、退缩是眼袋手术常见的并发症，多是由于下睑皮肤去除过多，或者手术医生操作过于粗暴，疤痕严重引起的。所谓下睑外翻，指的是前层的组织，去除过多的话，会导致整个下睑缘呈一个外向型的表现。轻度的表现是睑球分离，偏重的话就会出现外翻，外翻严重睑结膜会漏出来，或者是穹隆部分露出来，会出现发红的表现。从功能上来说，它会导致流泪，睑缘炎症，眼球不舒服等表现。而退缩是另外一个概念了，主要是在后层的区域，后层的区域发生了短缩，即露白增多，俗称下三白。下三白表现为眼睑闭合不全，眼睛外观呈惊恐或悲伤状，还有可能出现干眼症、暴露角膜炎症而伴有畏光、流泪等刺激症状。对于外翻，需要弥补前层的力量来进行处理；退缩主要是弥补后层的力量进行处理。手术方式包括外眦悬吊术、外眦成型术，或是自体软骨移植支撑等方式。具体症状表现不同，采取的手术方案也是不一样的。

前几天我朋友打电话咨询：我小孩9岁了，有近视150度，但睡觉时两眼会露出黑眼珠，缝隙大概1～2个mm。能戴角膜塑形镜吗？ 我告诉他：像这种情况建议不要戴角膜塑形镜，因为人晚上睡觉后不分泌眼泪，眼睑闭合正常也不蒸发眼泪，所以能保持眼球湿润。眼睑闭合不全患者睡觉后泪液会蒸发，能造成眼干，角膜炎；闭合不全细菌易入侵导致预防暴露性的结膜炎，角膜炎；闭合不全也可导致睡觉时角膜塑形镜对角膜压力不均匀矫正效果不好。因此不建议你宝宝戴角膜塑形镜。

上睑下垂矫正术后都可能发生眼睑闭合不全，很多患者对此十分纠结，担心这会对睡眠有影响，睡觉时怕别人看到睁着眼吓人，或者发生角膜炎等，其实有这些顾虑都是可以理解的。也有些患者要求手术后既要矫正上睑下垂又要能完全闭合眼睑，这也让我们医生非常为难。因为绝大多数上睑下垂患者都是提上睑肌功能异常（或者是神经肌肉发育不好），手术不能恢复肌肉的功能，而只能是机械性地将上眼睑提起，而一旦提起到正常位置了就不能很好的闭合，这应该是不难理解的。再说术后闭合不全的程度，这要看手术后眼睑提高的程度和时间。一般术后短时间会比较严重，大约只能闭合二分之一左右，当然上提的越高闭合不全的程度就越严重，这阶段的护理最重要，每天睡觉前必须点大量眼药膏，还要把手术中下睑的一条牵引线向上提并用胶布固定在额部以保护角膜，避免发生角膜炎。术后一周拆线时，一般闭合不全就会减轻一些，但仍要在睡觉前多点眼药膏，如果闭合不全还比较严重的话，最好用一条胶布把下眼睑向上提起，胶布贴到额部使睑裂变窄，盖纱布是没有帮助的，因为纱布不能避免泪液挥发。这样护理一段时间后，逐渐的闭合不全都会减轻，尤其是做提上睑肌手术的患者，大部分能够闭合，只有少数人可能会留有2-3毫米的闭合不全，做额肌悬吊术的患者一般也只留有一个小缝隙，在这种情况下，如果眼球本身有Bell氏征（就是闭眼时眼球上转），角膜可被上睑遮盖，一般发生角膜炎的机会就很小了。而我在长期临床工作中确实也很少有这种情况。所以上睑下垂者不必为术后睑裂闭合不全而过度忧虑，因为和闭合不全相比，当然还是健康美丽更加重要了。本文系赵颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。