炎性肠病

皮肤黏膜病变是炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）最常见的肠外表现之一，约见于22%～75%的克罗恩病（CD）患者和5%～11%的溃疡性结肠炎（UC）患者[1]。这些皮肤黏膜病变主要有三种类型：反应性皮肤表现、相关性皮肤表现和特异性皮肤表现（图1）。许多此类症状的患者，在经过长期的对症治疗后仍未能痊愈，对患者的身心健康造成损伤，同时也对医患关系造成了不利影响。因此，本文特地整理了这些相关表现，旨在为各位皮肤科医生提供学习与参考的素材，以期在诊疗过程中能够更准确地识别和处理此类复杂病例。图1.思维导图01、反应性皮肤表现反应性皮肤表现的组织病理表现，因其皮肤组织有中性粒细胞浸润，亦被叫做「嗜中性皮肤病」。坏疽性脓皮病PG是IBD最严重的皮肤损害，对患者生活质量的影响超过消化道受累本身。PG在UC（5%~20%）比CD（1%~2%）更常见。PG通常在IBD确诊后出现，多在疾病活动度增加时发作，罕见于疾病静止期。PG可以发生在身体的任何部位，常见于轻微创伤部位，最常见于小腿和肠造瘘口周围。PG最初表现为多个疼痛的丘疹或脓疱，皮肤坏死后形成溃疡，伴有特征性的紫色边界破坏和无菌脓性渗出物（图2）。PG的组织学特征是中性粒细胞过度募集而无感染征象。组织病理学显示中性粒细胞浸润，滤泡周围炎症和真皮内脓肿形成。患者常报告发热、关节痛和全身不适等伴随症状。诊断前应排除皮肤感染，包括臁疮、坏死性血管炎、脂质渐进性坏死和由动静脉缺血引起的溃疡。图2.53岁女性克罗恩病患者，四肢呈网状溃疡，边界呈紫色破坏，符合PG[1]Sweet’s综合征Sweet’s综合征（SS），又叫急性发热性中性粒细胞性皮肤病。SS常累及30～50岁女性，在CD（70%）比UC（30%）更常见，多见于疾病活动期。SS以红斑丘疹和斑块为特征，主要累及面部（图3）、颈部和上肢，常有明显压痛。在病程中可出现囊泡和脓疱，有时演变为靶形损害。内镜下可见食管、十二指肠和直肠粘膜溃疡。多数患者伴有发热、关节肌痛、头痛、结膜炎和口腔溃疡等全身症状和体征。皮损往往会在数周到数月内自行愈合，不留疤痕。IBD相关SS主要诊断标准包括：（1）痛性红斑斑片或结节急性发作；（2）组织病理学证据显示真皮中有致密的中性粒细胞浸润，但无血管炎。次要标准包括：（1）发热；（2）与恶性肿瘤、炎症性疾病、妊娠或感染相关；（3）异常的实验室检查：ESR、CRP和白细胞增多（中性粒细胞＞70%）；（4）对全身糖皮质激素治疗反应良好。图3.（A）Sweet’s综合征的女性面部和颈部出现典型的红斑伴水疱样边界；（B）组织学显示致密的皮肤浸润，以中性粒细胞为主（H＆E染色，原始放大×200）[1]肠病相关皮病-关节炎综合征BADAS是一种罕见的中性粒细胞性皮肤病，主要发生在肥胖症旁路手术后的患者中，也有与IBD相关的报道。BADAS的特点是发热、关节痛（主要累及周围小关节）、肌痛、腹痛、腹泻和皮肤受累，常表现为慢性病程，迁延不愈。皮肤病变一般分布于上躯干和上肢，以疼痛、红斑性丘疹和斑片为特征，偶有脓疱和无菌性囊泡为特征（图4）。皮肤病变通常为多形性，类似于PG、化脓性汗腺炎和脂膜炎。组织学上表现为血管周围中性粒细胞浸润，组织细胞的细胞质中含有称为核尘的多形核碎片和真皮水肿。虽然其确切的发病机制尚不清楚，BADAS可能与小肠细菌过度生长导致含有细菌抗原的循环免疫复合物沉积于皮肤和滑膜有关。图4.克罗恩病直肠炎患者双侧腋窝、大腿、躯干及口腔黏膜多处红斑性水疱及糜烂，下背部和臀部有囊疱和糜烂[2]无菌性脓肿综合征2/3的无菌性脓肿综合征患者合并IBD。典型的表现包括发热、体重减轻、腹痛和白细胞增多，并伴有无菌性病变，组织学特征为以中性粒细胞为主的炎症浸润。深脓肿主要见于脾脏，但几乎所有脏器都可受累，包括腹腔内（淋巴结、肝、胰）和腹腔外（肺、脑）。有时可出现浅表脓肿（周围淋巴结、肌肉、咽和睾丸）。20%的患者可检测到皮肤脓肿（图5）或类似PG、SS等典型中性粒细胞皮肤病的特征性皮肤表现。图5.无菌性脓肿综合征患者的皮肤脓肿特写[1]增殖性脓（性）皮炎/口炎PD-PSV是一种罕见的皮肤黏膜疾病，大约70%的病例合并IBD，有学者认为PD-PSV是PG的特殊表现形式。临床上最常见口腔和皮肤病变（尽管任何粘膜表面都可受累）。口腔检查发现红斑和水肿的基础上有多个无痛黄色小脓疱，易破裂形成细长的浅表溃疡，称为「蜗牛纹」侵蚀。皮肤病变表现为丘疹、脓疱、囊泡和结痂，融合成边缘凸起的植被斑块（vegetativeplaques）（图6），主要累及面部、头皮、腋窝、腹股沟，较少累及腹部、胸部和肢体远端。PD-PSV的皮肤损害通常与口腔病变同时出现或在口腔损害发生后不久出现。PSV的组织病理学特征是上皮棘层增生和浅表溃疡伴上皮内和/或上皮下微脓肿。PSV通常与IBD疾病的活动度一致。口腔活检对明确诊断至关重要。此外，90%的病例存在外周血嗜酸性粒细胞增多。图6.PSV年轻男性出现与牙龈增生有关的口腔溃疡性病变[1]02、相关性皮肤表现结节性红斑结节性红斑（EN）是IBD中最常见的皮肤表现，见于15%的CD和10%的UC患者，女性多见。在大多数情况下，EN表现为突然出现的对称、凸起、柔软的非溃疡性皮下结节，皮温增高，直径为1～5cm，易于辨认（图7）。EN通常出现在下肢伸肌表面，最常见于胫骨前区，面部、躯干和上肢很少受累。皮损消退后遗留炎症后色素沉着，无疤痕。EN常在IBD加重时发作，但严重程度并不一定与肠道疾病严重程度平行。EN在急性期表现典型，很少需要皮肤活检。如果皮下结节持续超过8周，出现溃疡或渗出，应考虑行皮肤活检。组织病理学检查表现为特征性的间隔性隔膜炎，伴中性粒细胞和淋巴细胞浸润。皮肤活检有助于排除硬红斑（Bazin病）、皮下感染、皮肤结节性多动脉炎、脂膜炎和皮肤B细胞淋巴瘤。图7.结节性红斑：胫骨前皮肤双侧对称、隆起、红斑、痛性的皮下结节[3]阿弗他口炎阿弗他口炎在IBD患者中的发生率约为10%，通常与肠道活动性疾病和HLA-B27有关。临床表现为多个圆形或椭圆形疼痛性溃疡，伴有黄色假膜基底和红斑边界。溃疡通常位于口腔或唇黏膜（图8），其特征典型，在确诊的IBD患者通常无需行组织病理学检查。对于持续性、复发性和难治性病变以及未明确IBD诊断的患者，可行病损边界区域组织活检和培养。图8.克罗恩病患者合并阿弗他口炎[4]银屑病银屑病是一种丘疹状鳞状皮肤病（图9），典型皮损以边界清楚的鳞屑性丘疹斑块为特征，刮屑试验阳性。全身皮肤均可以受累，以头皮、肘部及膝部最常见，冬季好发。银屑病是最常见的IBD相关皮肤病之一，见于7%～11%的IBD患者，而一般人群发生率为1%～3%。银屑病在CD（11.2%）患者中的发病率高于UC（5.7%）。某些特定免疫反应模式和常见炎症途径的遗传易感性或HLA易感性可解释IBD和银屑病之间的关联。CD、UC和银屑病都与骶髂关节炎和HLA-B27相关，IBD和银屑病共同享有MHC相关6p21位点易感基因。IBD和银屑病都是由Th1淋巴细胞的异常激活介导慢性炎症性疾病，产生TNF-α、IFN-γ和IL-12等细胞因子。IL-23R和IL-12B是银屑病和IBD发病中共同通路，IL-12B在银屑病及IBD发病中也产生影响。几种靶向T淋巴细胞和Th1细胞因子的药物，特别是抗TNF-α药物对这两种疾病均有效[5]。图9.克罗恩病患者多发性斑块状银屑病[1]获得性大疱性表皮松解症大疱性表皮松解症（EBA）是一种自身免疫性疾病，与多种疾病有关，但与IBD的关联最强。EBA表现为表皮下起疱和瘢痕形成，主要局限于易受外伤的部位，如手、膝盖（图10A，B）、足；粘膜也可受累。EBA的特征是产生针对VII型胶原蛋白（真皮-表皮交界处固定原纤维的主要成分）的IgG同型自身抗体。自身抗体与VII型胶原蛋白结合引发炎症反应，包括补体的固定和白细胞的Fc依赖性激活。活化的粒细胞释放活性氧中间体和蛋白酶，导致上皮损伤和水疱形成。EBA可表现为张力性水泡和大疱，演变为糜烂。水泡可能呈血性，愈合后通常形成疤痕和粟粒疹。可能出现炎症特征，包括红斑、荨麻疹斑块和瘙痒。EBA可表现为张力性水泡和大疱，演变为糜烂。水泡可能呈血性，愈合后通常形成疤痕和粟粒疹。可能出现炎症特征，包括红斑、荨麻疹斑块和瘙痒。EBA的诊断依赖于免疫病理：病灶周围皮肤直接免疫荧光显示IgG（少量IgA）和/或C3沉积在真皮-表皮交界处（图10C），而分离皮肤间接免疫荧光显示IgG（少量IgA）和/或C3沉积在分离皮肤底部（图10D）。图10.手背（A）和膝盖（B）处水疱和糜烂伴红斑，（C）直接免疫荧光显示真皮-表皮交界处有IgG沉积，（D）间接免疫荧光（1M氯化钠分离皮肤法）显示IgG沉积在分离皮肤底部[1]03、特异性皮肤表现特异性皮肤表现被认为与IBD有相同的组织病理学改变，主要表现为非干酪样肉芽肿伴多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞或嗜酸性粒细胞等浸润真皮层，和肠道病理表现一致。这类皮肤表现仅见于CD患者。根据皮肤受累的位置不同，可分为连续性皮肤表现及异位皮肤表现（转移性CD）。连续性皮肤表现连续性皮肤表现是肠道症状的延续，即皮损均出现在消化道的连续部位，如唇缘、面部、肛周，表现为脓肿、溃疡、肛瘘，与肠病的活动相关（图11）。8%～9%的CD患者存在口腔受累，肛周炎症见于25%～80%的CD患者，肛瘘发生率为6%～34%。目前除了手术治疗，尚无有效的内科疗法；虽有研究表明生物制剂对CD肛瘘有效，但目前该病仍以外科治疗为主[4]。图11.肛周克罗恩病，表现为多发脓肿和瘘管形成[1]异位皮肤表现转移性CD主要表现为脓肿、瘘管、溃疡或结节，皮损可出现在任何地方而非消化道的连续部位，多累及下肢末端和易受摩擦之处，而面部和生殖器少见（图12）。转移性CD不与肠病活动平行。其治疗手段也较为局限，包括局部或系统应用激素、免疫调节剂、生物制剂等，但疗效常不确切[4]。图12.表现为红斑性结节和的转移性CD[1]04、特点和治疗建议汇总

炎症性肠病患者饱受腹痛、腹泻等消化道症状折磨，并且往往存在营养不良、体重过轻的问题。平时应该怎么吃成了这些患者的头等大事。本文将为您揭晓炎症性肠病饮食的方方面面。01什么是炎症性肠病？   炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease，IBD）是一组以慢性肠道炎症为特征的疾病，包括溃疡性结肠炎（Ulcerativecolitis，UC）和克罗恩病（Crohn'sdisease，CD），可累及回肠、直肠、结肠甚至全消化道，主要表现为腹泻、腹痛、里急后重、便血等症状。IBD常迁延不愈、反复发作，严重影响患者的生活质量。IBD病因复杂且治愈困难，因此营养及饮食在IBD管理中占有重要地位。02饮食对炎症性肠病有什么影响大量研究表明，饮食能够影响肠道免疫稳态、改变肠道菌群和微生态、改变肠黏膜通透性等从而影响IBD的发生发展。它既有正性预防作用，也有负性不良作用，具体可见下表。03预防炎症性肠病的饮食建议饮食应包含丰富的水果和蔬菜，并增加摄入n-3多不饱和脂肪酸，减少n-6多不饱和脂肪酸的摄入（n-3多不饱和脂肪酸主要来源于海洋生物或深海鱼类，n-6多不饱和脂肪酸以大豆、玉米、葵花籽等植物油中含量最为丰富）。尽量减少食用过度加工的食物和含有乳化剂（例如羧甲基纤维素）的食物（例如一些面包、蛋糕、冰淇淋等）。婴儿期应接受母乳喂养。04炎症性肠病患者的营养管理随着对IBD的深入研究，一些剔除可诱发肠道炎症食物、口感相对较好、成本低且有一定治疗效果的饮食方案应运而生。这些饮食治疗方案的原理相似：在饮食中加入营养丰富、富含维生素的食物，以及一些微量元素等；同时在饮食中排除乳糖、加工肉食、动物脂肪、食品添加剂等。特定碳水化合物饮食这是一类比较严格的针对碳水化合物种类饮食限制的特殊饮食，只允许摄入单糖类碳水化合物，去除双糖和大多数的多糖、淀粉等复杂碳水化合物。允许：水果、富含直链淀粉的蔬菜、坚果、蜂蜜、完全发酵的酸奶；不允许：谷类（小麦、大麦、玉米、大米等）、乳糖、蔗糖、麦芽糖等；不限制：蛋白质和脂肪的摄入，如鸡蛋、肉类、鱼类、家禽、黄油等。低FODMAP饮食（低发酵性寡糖、二糖、单糖、多元醇饮食）FODMAP是一类不易被小肠吸收的短链碳水化合物，可能引发肠易激综合征。其中，寡糖包含果聚糖和半乳寡糖，单糖指果糖，双糖指乳糖，多元醇则包括甘露醇、山梨醇、麦芽糖醇、聚葡萄糖、木糖醇、异麦芽糖醇等。低FODMAP饮食也就是避免摄入含FODMAP高的食物（如芒果、龙眼、香菇、芋头等）。无麸质饮食麸质是小麦、大麦、黑麦中存在的一类蛋白质，当这类蛋白质在面团中和水混合后，可表现出粘性和弹性。麸质不易被人体消化，部分人群会因为摄入含麸质类食物，诱发麸质蛋白不耐受，包括乳糜泻、小麦过敏和非乳糜泻的麸质不耐受。无麸质饮食指不含麸质或麸质含量低于20 mg/kg的食品，包括天然无麸质食物（如水果、蔬菜、各种豆类、未加工肉类、鱼类、乳制品及鸡蛋）和麸质麦谷类食品的替代品。抗炎饮食这类饮食建议进食大量富含多种维生素（如B3、B6、C、E）和微量元素（镁、锌）的水果和蔬菜，提倡大豆等植物蛋白，允许摄入一定量的动物蛋白，限制复杂碳水化合物的摄入，更注重益生元、不饱和脂肪酸等物质的作用。地中海式饮食地中海饮食主要源于地中海地区居民的饮食谱，以大量蔬菜、水果、坚果、健康脂肪（主要是橄榄油）及各类鱼肉为主，可适当饮酒，同时尽量避免红肉摄入。食物特异性IgG4抗体指导的限制性饮食这类饮食是依据进食某种饮食后检测患者血液特异性IgG4抗体水平高低来决定是否限制其食用的饮食策略。由于限制的食物种类较少，该类饮食通常不会引起营养不良等问题。总结对于炎症性肠病患者来说，合理的饮食管理至关重要。通过避免触发性食物、满足营养需求、个体化饮食计划和与专业人士合作，患者可以更好地控制疾病，并提高生活质量。建议患者在制定饮食计划或进行饮食调整时，遵循医生和专业营养师的指导，以确保获得最佳的营养支持。参考文献：[1]王宏刚,姜建国,王勇.饮食在炎症性肠病发病机制中的作用[J].中华炎性肠病杂志,2020,04(2):146-149.[2]薛宁,魏绪霞.定制饮食与炎症性肠病研究进展[J].肠外与肠内营养,2022,29(06):375-379.[3]MAGEN-RIMONR,DAYAS,SHAOULR.Nutritionalaspectsofinflammatoryboweldisease[J].Expertreviewofgastroenterology&hepatology,2023.[4]SAHAS,PATELN.WhatShouldIEat?DietaryRecommendationsforPatientswithInflammatoryBowelDisease[J].Nutrients,2023,15(4):896.

由于疾病、生活压力的刺激，特别是生活遇到阻碍，患者易出现焦虑、抑郁等负性情绪，多项临床研究发现焦虑、抑郁等精神因素应激使IBD患者更容易出现病情反复及肠道炎症反应，影响患者生活质量。所以善于发现自己的负性情绪，及时排解，一起共抗疾病，共守健康！对负性情绪说NO！1.失眠出现失眠的原因，常见的有环境因素，如改变睡眠环境会出现入睡困难；个体因素，如睡前喝咖啡、浓茶等生活习惯，它们均对神经有一定的兴奋作用；躯体因素，如感冒发热及其他疾病导致失眠；精神因素，如大悲大喜均可能导致失眠的出现。2.慢性腹痛疼痛被定义为“不愉快的感觉和情绪体验”。IBD患者中腹痛症状比较常见，且活动期和非活动期均可存在。情绪性腹痛是心理因素引起的躯体功能异常，情绪性腹痛症状的发生和持续多与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关。它不是单一由IBD疾病引起的，但是出现腹痛还是得重视，应及早就医。3.焦虑情绪由于疾病的迁延反复，易出现焦虑情绪，常表现为紧张、不安、焦急、忧虑、担心的情绪；躯体表现为呼吸急促、面色潮红、心悸、胃肠不适等。特别是疫情封控期间，担心就医问题，担心药物购买问题等等，均影响着病友的情绪。4.抑郁情绪抑郁情绪是较为严重的一种负性情绪，常常伴有明显的躯体症状和精神症状，表现为情绪低落、思维反应迟钝、意志减退等多种心理行为，同时伴有顽固性失眠、体重减轻、食欲下降、心慌胸闷、性欲下降等。一般的情绪改变，通过自我调节均可以缓解，如果持续一个月以上，需要及时与家人沟通，及早就医。第一步，感受自己的情绪感受下目前自己处在什么样的情绪下，人往往是没法接受自己处在负性情绪里，觉得这是不应该出现的，我们首先做到的是不要急于否定自己，接受自我出现伤心、难过、低落等情绪。每个人所处的环境，所遭遇的事件都是不一样的，有开心这样的正性情绪就会有失望、焦虑这样的负性情绪，接受自我的情绪波动是情绪管理的第一步。第二步，适当的表达自己的情绪如果心中苦闷，试着跟自己的父母亲友、朋友、同事去聊一聊自己苦闷，寻求他们的帮助，行动上提供解决之策，情感上给予支持，不要让自己一直陷于苦闷的情绪之中。第三步，以合适的方法纾解情绪纾解情绪的目的在于让自己跳脱出现在的情绪困境，厘清目前的困境，让自己更加清楚地面对对自己。纾解情绪的方法很多，有人会看剧、听音乐、研究美食；有人会换一个居住环境或者重新布置自己的家；有人会痛哭一场；有人会跳操、跑步等等做一些转移目标的事情，不要一直沉浸在糟糕的情绪里。同时，应该勇敢面对想一想能够怎么做，将来才不会再次出现负性情绪？如果长时间处在糟糕的情绪里，长达一个月或者更久，请及时联系医生。如果感到不适就请停一停吧！如果心中苦难就请发泄呐喊吧！我院消化内科于2019年成立集消化内科，胃肠外科，结直肠肛门外科，影像科，病理科，营养科，风湿免疫科等IBD多学科诊疗模式（MDT），并设置有IBD专职医生及专职护士，负责IBD临床诊治及基础研究工作。目前是中国炎症性肠病诊疗质控（IBDQCC）区域中心及河南省IBD联盟副理事单位。（欢迎广大病友前来就诊！）

粪钙卫蛋白（FCP）主要来源于一种血细胞——中性粒细胞，FCP反映了肠壁上中性粒细胞的迁移，因此FCP升高可提示肠道可能存在病变。其主要用于IBD患者肠道炎症的监测，并不能靠钙卫蛋白诊断某种疾病，因为其并不具有特异性。消化道出血、炎症、细菌性或病毒性肠炎、息肉、憩室、结直肠肿瘤等均会引起FCP增高此外，药物（治疗胃溃疡的质子泵抑制剂（XX拉唑）、解热镇痛类药物）也会引起增高，检测时需注意分娩方式（阴道分娩与剖腹产）和喂养方式（母乳喂养与配方奶粉喂养）等因素会影响FCP含量，母乳喂养和正常自然阴道分娩的婴儿FC含量较高尤其注意不同年龄的正常范围不一样不建议：在肠道准备、肠镜后取材、从尿不湿上取材以及室温存放≥3天婴儿和儿童FCP的正常值随年龄而变化，年龄越小，FCP值越高，随着年龄的增长，普遍下降对于1岁以下的健康婴儿，正常范围介于648ug/g至1519ug/g之间，随着年龄的增长呈下降趋势1-4岁健康儿童的FCP正常范围为75ug/g至285.9ug/g，高于较大儿童和成人的水平4-16岁健康儿童的FCP正常范围与成人无差异，平均为18.8ug/g，一般正常高限为104.5ug/g建议每个中心根据试验方法设立自己的正常值FCP是区分儿童IBD和肠功能紊乱的敏感的非侵入性筛查手段一项纳入9个儿童研究的荟萃分析（853例）评估了FCP对疑似IBD诊断的准确性：FCP诊断IBD的总体敏感性为0.97，特异性为0.70目前还没有数据或研究对不同年龄组的儿童IBD临界值进行评估，在ESPGHAN21年的立场文件中，引用了一篇系统综述，认为“儿童IBD筛查异常的最佳临界值为212μg/g，灵敏度为0.90（95%CI0.87-0.93），特异性为0.87（95%CI0.81-0.88）”，注意该值不适合4岁以下儿童，因为他们通常具有更高的FCP值。因此，对于小年龄儿童，尤其是1岁以内的婴儿和4岁以下的幼儿，粪钙卫蛋白的解读需要非常谨慎，其用于诊断疾病的意义有限。