药物性皮炎

前言：关于这个话题，想写很久了，却迟迟没有完成。去年下半年，有好几个患者服用卡马西平后出现药疹，有的轻，有的重，所幸发现得早，早早处理，患者很快就完全恢复了。昨天会诊了一个病人，经过仔细询问病史，也是

一般来说，病情较轻的药物过敏红疹，3到5天就可以自愈。​药物过敏红疹是药物不良反应的一种表现形式。如果只是皮肤上有红斑、丘疹，伴有一些瘙痒，停用致敏药物后3到5天，红疹会逐渐消退。红疹自然褪去后，可能会遗留色素沉着，或者有糠状脱屑。如果克制不住挠抓皮肤，我们可以口服氯雷他定片或者西替利嗪片等抗组胺药，来缓解皮肤瘙痒。为了减少炎症的色素沉着，我们可以外涂具有消炎、抗过敏的糠酸莫米松乳膏。单纯出现过敏红疹，一般不用太担心。如果不仅仅是皮肤上有红疹，还出现了水肿、发热、关节疼痛等情况，就不要在家等着自行恢复，立马去医院就诊，这时极有可能出现过敏性休克，危及生命。

病毒疹即病毒感染引发的皮疹，也较多见，而且经常需要与药物不良反应引起的皮疹（下面简称“药疹”）相鉴别。一些细节有助于鉴别诊断，列举3点：一般来说药疹会痒，病毒疹一般不痒或者轻微痒；有的病毒疹发疹会有顺序，比如麻疹从面部到四肢，而药疹没有这样的规律；再有，药疹嗜酸性粒细胞可以增高，而病毒疹往往降低等等。事实上二者的鉴别比较困难，需要皮肤科医生针对具体情况进行分析判断。

新型冠状病毒致病力下降，国家适时调整防疫政策，让国家、社会及个人防控压力得到很好地缓解，每个人得以继续更好地发展；但是新冠病毒传播力极强，感染后部分同胞仍有比较明显的症状（发热、头痛、咽痛、关节痛、味

 都说“良药苦口利于病”，但您知道有时候“吃药就如买彩票”，可能让您“病上加病”吗？ 不知道大家有没有仔细看过药物说明书，几乎每种药物说明书在“不良反应”这一栏都有一段类似这样的描述：“用药后可能出现过敏反应，包括皮疹、瘙痒等。”那么，说明书上所说的“皮疹等过敏反应”，到底指什么呢？药物所致的皮疹，也称为药物性皮炎（cutaneousadversedrugreaction,cADRs）或药疹（drugeruption），是指正常剂量的药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤及粘膜的不良反应。    药物进入人体的途径有很多，最常见的是口服和注射（包括肌注、静注、静脉点滴、皮内、皮下注射等），其他有灌注、栓塞、点眼、滴鼻、漱口、含化、喷雾吸入、外用、重洗、冲洗、离子导入、超声导入等。    药物引起的不良反应非常复杂，大致可以分为：药物过量，不耐受，特发性，副作用，继发作用和过敏反应等。药疹是过敏反应的最常见类型。 常见的过敏反应药物  抗生素类，以青霉素最为多见，现在很少医生在使用它了。磺胺类：以长效磺胺多见，现在也很少人用它了。解热镇痛药，较常用的药，也是药疹常见的用药，如阿司匹林，水杨酸类，退热片，去痛片等。镇痛安眠药，以巴比妥类较多。抗癫痛药：如鲁米拿，苯妥英纳，卡马西平等常见致敏中药有板蓝根、大青叶、鱼腥草、穿心莲、丹参、紫苏、六神丸、云南白药等。可以这么讲，任何药物都有可能引起过敏，就连常用抗过敏药也可能引起过敏的，因此要提高药疹警惕性。 药物过敏症状你有用药后出现药疹的经历吗？有的患者认为得药疹是因为所用的药物太“毒”了或是药物本身质量有问题，其实几乎所有的药物都可能引起药疹，只是概率不同而已。 当你生病时，在治疗过程中出现的任何的皮肤改变，首先要警惕是否药物疹，原来你皮肤没有这种皮疹的，现在有了要特别特别的注意。药疹一般红红痒痒，好像问题不大，但严重时会喉头水肿、窒息、剥脱性皮炎、过敏性休克。药疹的发病非常隐匿，就像潜伏在人体的“特工”一样，致敏药物往往在患者服用1-2周甚至1个月后才突然“发难”，短者仅1天，但如果再次服用该药物，潜伏期将会相对缩短。  一．药物性皮炎的好发人群 1、少数过敏体质者：因个体对药物的敏感程度差异较大，少数易过敏者或者对某种药物有过敏史的患者，接触到同种药物或化学结构相似的药物时，机体可产生过敏反应，引发药疹的发生。2、使用大量药物、多种药物和长期服药人群、体质虚弱人群、基础疾病较多的人群也容易引起药疹。 二．药疹形式多种多样，最常见的有以下几种： （一）因定性药疹：是药疹中较常见的一种。在随后再次接触药物后，反应发生在完全相同的位置，通常在24小时内（因此术语“固定”）。1、起病急、发病快。2、先有局部瘙痒后有皮损，愈后可见遗留色素沉着。3、皮损为孤立性或数个境界清楚的圆形或椭圆形水肿性鲜红斑或紫红色斑。4、每次服同样药物后在同一部位起皮疹。5、好发部位：好发于外生殖器、口唇和手背等处。6、此药疹有一定的潜伏期，一般在第一次用药后4～20日内发生，如重复用药，机体处于致敏状态，则会在24小时内发生，而敏感者则在数分钟或数小时内即可发生。 7、全身症状轻微，极少发生过敏性休克，一般停用致敏药或经治疗后数天痊愈，仪留下褐色、紫青色或黑色斑，但消退缓慢。  8、【组织病理】急性炎症时表皮中有胞浆嗜酸性、胞核固缩的变性细胞散在分布，真皮浅层水肿，乳头部毛细血管扩张，周围有炎细胞漫润。炎症消退后表皮基底层显示色素增多，在基底层液化处有色素失禁，真皮内有较多色素及载色素细胞。（二）荨麻疹样及血管神经性水肿药疹，荨麻疹样药疹和荨麻疹表现是一样的，只不过病史不同，本类型是服药所引起的。血管神经性水肿，是在皮肤疏松部位，如眼脸、嘴唇、包皮等处引起的局限性水肿，要注意喉头水肿发生。 （三）麻疹样或者猩红热样药疹，急性传染病和药疹不同之处，除用药病史外，最大不同处是急性传染病有发热，上呼吸道感染和疫情流行情况。药疹是全身症状和皮疹不成正比，患者全身症状轻微，而皮肤症状明显。这也是和急性传染病不同之一。药疹多次发病，只要服过敏的药就会发病，急性传染病往往会终生免疫的。（四）剥脱性皮炎型药疹，是药疹中的重型，潜伏期长，常在1个月以上，甚至有超过2-3个月者，多为长时间用药所致，不要忽视开始的轻的药疹，可以想像，一个人全身没有一块完整皮肤，像全身烧伤一样，其预后严重性可想而知。   因此，在治疗过程中，要注意皮肤新出现的皮疹，警惕是药疹。 三．根据皮疹的不同表现和内脏损害的程度，药疹可分为普通型和重症型普通型药疹通常仅累及皮肤，内脏损害相对较少，分为发疹型(maculopapularexanthems，MPE)、荨麻疹型（urticaria）和固定型（fixeddrugeruption,FDE）。其中，发疹型药疹皮疹表现类似于麻疹或猩红热，荨麻疹型药疹表现为不易消退的风团，固定型药疹表现为皮肤或皮肤黏膜交界处圆形、椭圆形暗紫红色斑片。 重症型药疹除了更为严重、弥漫的皮肤黏膜损害外，通常都伴有肝、肾、造血系统的损害，死亡率较高，包括以下四种类型：1）急性泛发性发疹性脓疱病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEPD）表现为红斑基础上密集的粟粒大小的脓疱，死亡率可达5%；2）皮疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统损害（drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS综合征）表现为面部水肿为特点的，同时出现红斑、风团、紫癜等多种皮疹表现，合并有多个器官受累及血嗜酸性粒细胞显著升高的特点；3）Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnsonsyndrome）表现为多形红斑型皮疹，同时出现水疱、表皮剥脱，伴有口腔或外生殖器破损，剥脱面积不超出全身体表面积的10%，死亡率可达9%；4）中毒性表皮坏死松解症（toxicepidermalnecrolysis，TEN）皮疹常从Stevens-Johnson综合征发展而来，当剥脱面积在10-30%时，称为Stevens-Johnson综合征/TEN重叠，当面积更广泛导致剥脱面积超出全身体表面积的30%，称为TEN，其死亡率可高达40%。 四.【诊断与鉴别诊断】1.药疹的诊断主要根据病史及上述特征性临床表现，主要依据如下（1）发病前有明确的用药史。（2）初次用药有潜伏期，一般1~3周或更长。（3）起病突然，常伴明显瘙痒或疼痛。（4）可伴发热和全身症状，少数有脏器损害。（5）皮损多形，多对称分布，色鲜红。（6）停用致敏药物后皮损逐渐消退。2.实验室检查：可先进行一般检查，有利于病情评估和鉴别诊断，包括血常规、肝功能、肾功能、尿常规、凝血全套、血清总IgE、C反应蛋白（CRP）等。轻型药疹常表现为白细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞计数及比例轻度升高，CRP、总IgE轻度升高等改变。根据不同类型的药疹需要鉴别诊断的疾病不同，可增加相应辅助实验室检查指标：如麻疹型药疹，可增加上呼吸道病原体检查、抗链球菌溶血素O、咽拭子培养等与感染性疾病鉴别。重症药疹常伴有肝功能损伤，还需注意检查乙肝两对半排除乙型肝炎等疾病。根据有明确的用药史，有一定的潜伏期，皮疹为突然发生的红斑，多分布在皮肤和黏膜交界处，当再次用药发病时．叉在原皮损处出现同样损害等，即可诊断。药疹被称为“万能的模仿者”，主要与临床表现为红斑、丘疹、紫癜、脓疱、大疱、风团等损害的疾病相鉴别。发生在外生殖器时应与包皮龟头炎、硬下疳、软下疳、多形红斑及淋球菌性包皮龟头炎等签别。1.包皮龟头炎：常发生于有一定程度的包皮过长者，可由各种不同原因引起，如包皮垢及局部物理因素刺激，各种感染因素等，表现为包皮及龟头红肿、糜烂，患者无药物过敏史。2.硬下疳：为一期梅毒损害，表现为外生殖器黄豆大小糜烂性丘珍，有浆液性渗出，表面平而洁净，边缘略高，数目一个或两三个，不痛，易自行愈合，梅毒螺旋体检查阳性。3.急性荨麻疹，本病以全身皮肤瘙痒为主，但无口服药物史。五．预防药疹 预防药疹也是那么一句话：“最好的医生是你自己”。1.要是有过敏体质的，要注意吃的药，要是已知什么药过敏，千万不要买来吃或者告诉医生不要开此药给自己。2.不要滥用药物，不要过度治疗，自己不要乱买乱吃，也请医生不要用太多的药。 3.因慢性病长期用药时，要注意身体各方不良反应，更应观察皮肤有无异样改变，如发热、全身不适、皮肤瘙痒、初发皮疹等。4.如果明确致敏药物，要写在病历上，或记录过敏卡。 六．治疗药疹的治疗原则首先是停用可疑致敏药物或调整剂量（靶向抗肿瘤药物），慎用结构相近药物，促进药物代谢排出，及时抗炎，防治感染等并发症，加强支持治疗及创面护理。（一）病因治疗：尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。（二）促进药物排泄鼓励患者多饮水或静脉输液，促进药物排出，尽快消除药物反应。心脏功能不全、肾脏功能不全的患者要谨慎补液。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇（BAL）等使之与重金属离子络合后从尿中排出。（三）轻型药疹的治疗多数患者在停用致敏药物后症状逐渐改善，一般不需要住院治疗，治疗以外用药物治疗为主，可以配合系统用药。1.外用药物：主要为糖皮质激素类药物，辅以润肤剂修复表皮屏障。急性期红肿可外用炉甘石洗剂，糜烂渗出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液湿敷，每次15~30min，每天数次，连续1~3d，直至控制渗出。除糜烂性皮损外，均可外用糖皮质激素制剂，如丁酸氢化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏、氟轻松乳膏等。2.系统用药：轻症者给予应用抗组胺药物、维生素C及钙剂等。（1）抗组胺药：首选第二代H1受体抗组胺药，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奥洛他定等；伴有睡眠障碍者，可选用马来酸氯苯那敏、桂利嗪、赛庚啶等第一代H1受体抗组胺药。（2）维生素C及钙剂（3）糖皮质激素：对于皮损面积（bodysurfacearea，BSA）广泛（>20%）的非住院轻型药疹患者，可短时间（3~5d）口服糖皮质激素（如泼尼松，建议剂量为0.5 mg·kg-1·d-1）；或者单次肌内注射复方糖皮质激素（如复方倍他米松5mg）。 （四）重型药疹的治疗重症药疹主要指以下3种类型：史提芬强生综合征/中毒性表皮坏死松解症、伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应、急性泛发性发疹性脓疱病。对于重症药疹患者，可因治疗不及时或出现并发症引起死亡，必须高度重视，应早期诊断、及时评估患者病情严重程度，建议尽快转诊到具备相关诊疗条件的上级医院皮肤科住院治疗。主要的治疗措施有：1.防治感染：加强日常创面护理、注意无菌操作，避免继发感染。目前国内外指南均不建议常规使用系统性抗菌药物进行预防性治疗。建议每隔48h对破溃皮肤区域进行细菌采样检测。系统性抗菌药物治疗的指征包括：从皮肤培养结果中发现单一菌株的数量显著增加、高热和炎症指标升高并持续5d以上或发生明显增加或病程中出现再次升高、患者体温骤降或病情恶化。选用抗菌药物时应避免使用易过敏药物（注意避免交叉过敏或多价过敏的药物）。若药敏试验结果未报，宜选用广谱、不易致敏、不易耐药的抗菌药物；药敏试验结果回报后，可根据结果选用相应的不易致敏的抗菌药物。抗菌药物疗效欠佳时，应怀疑可能感染耐药菌及是否并发其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，适时调整治疗方案。2.支持治疗：部分患者可出现低蛋白血症、水电解质紊乱等，应及时纠正，并维持血容量，必要时可输入新鲜血液、血浆或蛋白以维持胶体渗透压；对其他器官系统受累的患者，也应做相应处理（如伴有肝功能受损时，应予保肝处理）；酌情予能量合剂。3.静脉滴注糖皮质激素，通常予1~2 mg·kg-1·d-1起始量（泼尼松为例），一般7~10d，控制病情后可快速减量。4.静脉注射人血丙种免疫球蛋白：一般400 mg·kg-1·d-1，连用3~5d。5.免疫抑制剂：如环孢素可单用于SJS/TEN的治疗，推荐剂量3 mg·kg-1·d-1，以皮损消退、出现再上皮化为停药时间点。其他免疫抑制剂，环磷酰胺、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、TNF-α抑制剂等，也有作为替代治疗的报道。6.血浆置换：若常规治疗效果不佳时可考虑使用，可助于清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。（五）严重急性全身过敏反应的紧急救治1.过敏性休克：如果发生休克，可参照《严重过敏反应急救指南》推荐意见、《2020世界过敏组织严重过敏反应指南》等相关指导意见进行诊疗。2.喉头水肿：在肌内注射肾上腺素的基础上，可配合咽喉喷雾0.1%肾上腺素、糖皮质激素雾化吸入及吸入短效β2肾上腺素能受体激动剂（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者应及时行气管切开术。 七．预后1.大多数药疹是轻微和自限性的，通常在停用致敏药物后即可消退。但即使是在停止使用相关的致病药物后，药疹也可能在接下来的几天内加重。嗜酸粒细胞增多的程度可以预测药疹的严重程度。药疹完全消退所需的时间可能为1~2周或更长。治愈标准：皮疹消退，可留有色素沉着，全身和局部自觉症状消失。  2.大约每1000例住院患者中就有1人出现严重和可能危及生命的药疹。SJS的死亡率低于5%，而TEN患者的死亡率接近20%~30%，大多数患者死于脓毒症。3.皮疹消退时可表现为轻度脱屑。4.DRESS患者通常在发病后4~12周内存在甲状腺功能减退的风险。5.TEN患者的预后需要谨慎预测，因其发生瘢痕、失明和死亡的风险比较高。八.注意事项1、给高蛋白，高维生素流质或半流质饮食；2、对致敏药物应有显著标志，杜绝再次发生过敏；3、用药前，详细询问过敏史，以防交叉过敏反应，对易过敏等物，在使用前应严格遵照操作规程进行划痕或皮内试验；4、保持被子及衣服清洁、干燥、平整。5、严格无菌操作，对大疱皮损可在低位刺破引流或用空针吸出疱液，注意保护创面，有感染的表皮应予清除。6、用药前，详细询问过敏史，以防交叉过敏反应。对青霉素、磺胺类、奴夫卡因、解热镇痛、镇静药、抗生素等药物，在使用前应严格遵照操作规程进行划痕或皮内试验。7、鼓励多饮水，促进药物排出。8、经常锻炼身体，增强身体抵抗力。

在当前新型冠状病毒肺炎疫情的严峻形势下，人们对于「发热」两字谈虎色变。若在发热的同时出现了皮疹，更是惶恐不安，不敢去医院，又怕皮疹加重。本文总结了常见的发热伴皮疹的疾病，不妨对照着看一看： 一、常见感染性发热伴皮疹的疾病 红斑、丘疹为主要表现的 1. 麻疹 由麻疹病毒感染引起，常有发热伴流泪、畏光、流涕、咽痛，患者不愿意睁眼、不愿说话，精神萎靡。也可出现颈部淋巴结肿大、支气管肺炎、中耳炎、脑炎等并发症。一般在热退 2-3 天后口腔黏膜出现 Koplik 斑，4 天左右后出疹，常按照耳后、发际、颜面部至颈、上肢、躯干、下肢出现红色丘疹，有可能无明显感觉、也有可能伴有瘙痒。 有些患者的表现很不特异，容易漏诊。治疗方面，麻疹病毒在体外对利巴韦林敏感，但尚无随机对照试验评估该药的临床获益；给予退热、补液等支持治疗可在一定程度上缓解病情。同时应注意休息，多饮水。麻疹病毒主要通过呼吸道传播，未收治入院的患者发疹后需在家隔离，同时患者需戴口罩。 图 1.1 Koplik 斑 图 1.2 麻疹 2. 风疹 由风疹病毒感染引起，常有轻、中度发热，伴轻微瘙痒。一般于热退 1-2 天后, 面部出现红色斑丘疹，1 天后蔓延至颈部、躯干、四肢。目前没有针对风疹的治疗，大多数患者能够自行痊愈。预防飞沫传播并做好隔离，学生及托儿所儿童出疹后应至少隔离 1 周。 图 2 风疹 3. 丹毒 由 A 组β型溶血性链球菌感染引起，常表现为轻、中度发热，伴皮疹疼痛（灼痛），寒战，恶心等不适。皮疹好发于面部、下肢，表现为境界清楚的水肿性红斑，皮温高，有时表面可出现水疱。 有些患者有挖鼻孔的不良习惯、有些患者有足癣，皮肤屏障破坏，导致细菌入侵。治疗首选青霉素，一般于 2-3 天后体温恢复正常，应持续用药以防止复发，同时辅以 25%-50% 硫酸镁或 0.5% 呋喃西林液湿敷，并外用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏等）。 此外，患者应抬高患肢，避免负重，注意休息，避免挖鼻孔、抠耳朵等不良习惯，反复发作患者应注意寻找并积极处理附近慢性病灶（如足癣等）。 图 3 丹毒 此外，某些相对少见的皮肤病也可合并发热，如传染性单核细胞增多症，多由 EB 病毒感染引起，表现为中度发热或高热，常持续 5-10 天，多于热退 4-6 天后出疹，可见泛发性鲜红色麻疹样皮疹。 深部真菌感染也可出现低热、播散性患者可出现高热等全身症状，皮疹通常表现为丘疹、结节/斑块，伴明显的溃疡、坏死、脓肿甚至窦道等表现，确诊需要结合临床表现及实验室检查。 以水疱为主要表现的 1. 水痘 由水痘-带状疱疹病毒感染引起，发热一般在 39℃ 以下，病程常在 2 周之内。通常于发热 24 小时内按躯干-头面部-四肢的顺序出疹，皮疹呈向心性分布，表现为红色丘疹、水疱、丘疹中央点状破溃、结痂。 有时不同时期的皮疹会在同一个患者身上出现，即同时可以看到水疱、结痂，或点状破溃。对于 ≤ 12 岁的健康儿童，水痘常为自限性，如无并发症通常不予抗病毒治疗，可予退热剂、抗组胺药、炉甘石洗剂等对症处理，在出疹后 24-72 小时内使用阿昔洛韦可减轻皮损的严重程度并缩短病程。 对于无并发症证据的免疫功能正常成年患者，一般予伐昔洛韦或阿昔洛韦等口服抗病毒治疗。水痘主要通过飞沫方式传播，患者需注意隔离。 图 4 水痘 2. 带状疱疹 由水痘-带状疱疹病毒感染引起，常表现为低热，伴明显疼痛（灼痛、刺痛）。皮疹可出现在身体任何位置，如头面部、胸部、腰骶部，以胸背部比较多见。皮疹呈带状分布，多发生在身体的一侧，一般不超过身体的正中线。表现为成簇、成片的丘疹或水疱。有的患者只表现为成片的丘疹，而并没有水疱。 一般应在水疱出现的 3 天之内开始应用抗病毒药，如口服盐酸伐昔洛韦、阿昔洛韦等药物，具体剂量需在医生指导下应用，尤其是肾功能有异常的患者，应遵医嘱服用。治疗开始越早，效果越好。外用喷昔洛韦软膏，同时应保持皮疹区域清洁干燥，注意休息，避免劳累，饮食清淡，心情平和。 疱疹后遗神经痛，在老年患者中非常普遍，有的严重影响患者生活质量，建议尽早到物理康复科就诊开始物理治疗，或疼痛科就诊，缓解疼痛，保证休息。由于带状疱疹和水痘是由同一种病毒所致，如果您未曾患过水痘，也未接种过水痘疫苗，应避免与带状疱疹患者接触，如需接触，则应佩戴口罩做好防护，也不能触碰其皮疹。 图 5 带状疱疹 3. 手足口病 由柯萨奇 A16（A5、A10、A7 等）及肠道病毒 71 感染引起，表现为低热伴头痛，食欲不振。常于第 3-5 天发疹，先后于口腔出现水疱、溃疡，手、足、臀部斑丘疹，逐渐转为水疱。疼痛的患者可使用一些非处方药物来缓解疼痛，如对乙酰氨基酚或布洛芬，18 岁以下的儿童严禁服用阿司匹林。 同时应确保患儿摄入足够的液体，以免脱水，并以进食易吞咽的软食为主，注意养成良好的卫生习惯，避免交叉感染。手足口病的病毒可通过患者的体液传播，应避免接触患者的体液如唾液、鼻涕等。为了防止感染传播，您能做的最重要的事情是常用肥皂和水洗手。 保持家中清洁，并对桌面、玩具和儿童可能接触的其他物品进行消毒，如果您的孩子患手足口病，需不让其上学或去幼儿园，做好居家隔离。 图 6 手足口病 二、常见非感染性发热伴皮疹的疾病 药疹 1. 轻症 常有抗生素、解热镇痛药、镇静催眠药及抗癫痫药等用药史。低热及高热均可出现，并伴有不同程度的瘙痒。皮损形态多种多样，可表现为荨麻疹样型、麻疹及猩红热型药疹等。 皮疹分布广泛，全身对称分布，颜色鲜红。治疗方面首先应停用可疑致敏药物，并予抗组胺药物、维生素 C 及钙剂等，必要时可给予小剂量泼尼松。 局部以红斑、丘疹为主者可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂，以糜烂渗出为主者可间歇湿敷，外用氧化锌油。 图 7 轻症药疹 2. 重症 ① Stevens-Johnson 综合征 ：多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等药物引起。多起病急，全身症状严重，表现为泛发的水肿性红斑，乃至出现水疱、大疱甚至血疱。口腔、眼、外阴和肛周黏膜红肿、糜烂、破溃，常累及多个器官。应及时就医，治疗一般在医院进行。 图 8 Stevens-Johnson 综合征 ② 中毒性表皮坏死松解症：常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素、巴比妥类等药物引起。起病急，可伴高热、恶心、腹泻、谵妄、昏迷等全身症状。 皮损始于面、颈、胸部，部分患者病初可似多形红斑型、麻疹型或猩红热型药疹，迅速发展为弥漫性紫红、暗红或灰黑色斑片，并迅速波及全身，红斑处出现大小不等的松弛性水疱。 有的患者皮损比较严重，表皮与下方的组织分离，轻轻摩擦皮肤，皮肤就被移动，像是在剥一个熟透的桃子的皮。应立即就医，治疗一般在医院进行。 图 9 中毒性表皮坏死松解症 红皮病型和泛发脓疱型银屑病 常由感染、自身免疫等因素引起，表现为中等度至高热，皮疹不同程度的瘙痒。红皮病型银屑病全身皮肤呈大片弥漫性潮红改变，表面大量糠状鳞屑；泛发脓疱型银屑病，表现为红色斑片表面米粒大小的白色、淡黄色小脓疱。 有些患者病情发展迅速，需尽快到医院就医，在医生指导下给予全身性及外用治疗。治疗需定期复诊、长期维持。注意保持心情平和，避免紧张、焦虑等不良情绪。避免外用刺激性药物。 图 10病型银屑病 图 11 泛发脓疱型银屑病 自身免疫病系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人 still 病等自身免疫病 也可出现发热，多为慢性病程。系统性红斑狼疮皮损主要表现为颧部平或高出皮肤表面的固定性红斑。皮肌炎的特征性皮损主要有两种，一种是眶周的水肿性暗紫红色斑，可扩展至面部、颈部、前胸上部，上眼睑紫红色肿胀，称向阳疹；另一种则表现为手指关节伸侧稍高出皮肤的鲜红色鳞屑性皮疹。 成人 still 病是发热与皮疹关系最为密切的自身免疫病，体温多高于 39℃，可伴咽痛等不适，皮疹常随体温的升降而出现或隐退。按压或热敷淡红色皮疹可使皮疹颜色加深。上述疾病须在到医院结合临床表现及实验室检查以明确诊断，在医生指导下给予治疗。 皮肤肿瘤皮肤肿瘤如鳞状细胞癌、基底细胞癌以及皮肤淋巴瘤等 往往呈慢性病程，多数情况不发热。当合并感染、或在急性进展的的情况下有可能出现发热。皮损多表现为形态不规则、隆起的斑块，可出现溃疡、破溃及渗出液体等表现。对于该类疾病，需尽快到医院就医，在医生指导下给予治疗。 参考文献： 1. 张学军，郑捷等.《皮肤性病学》.人民卫生出版社. 2. 朱学骏等.《皮肤病学》.北京大学医学出版社. 3. 唐福林等.《风湿免疫科医师效率手册》.中国协和医科大学出版社.

一、5种类型SJS\TEN\AGEP\DRESS\GBFDESJS和TEN常被认为是同一种疾病的不同阶段。其分类是基于皮肤剥离及剥离前表皮坏死面积的百分率；SJS指的是<10%的体表面积受到影响；TEN指累及到>30%的体表面积；SJS/TEN同时重叠出现时皮肤受累的范围是10%~30%。AGEP的诊断标准：①皮肤特征：发生在水肿性红斑基础上的非毛囊性、泛发性、浅表性、无菌性小(直径<5mm)脓疱，可伴有其他皮损如水疱、大疱、紫疲或靶形皮损。②组织病理学特征：角层下脓疱或表皮内海绵状脓疱形成，疱腔内主要为中性粒细胞，真皮浅层水肿、血管周围有以淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞等为主的炎性浸润。可伴有白细胞破碎性血管炎变化及灶状角质细胞坏死。③发热(体温一般高于38℃)。④外周血常规检查：白细胞总数升高、中性粒细胞增高(>7.0×109/L)。⑤急性发病，其自然病程一般不超过15d。DHS也叫药物性嗜酸粒细胞增多及全身症状综合征（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）或药物引起的迟发性多脏器过敏综合征（drug-induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome，DIDMOHS），这是另一种伴多器官受累的重症药疹。该病潜伏期一般为4~6周，相对于其他药疹的发病要晚一些。典型表现为发热、皮损、内脏器官受损特征性三联症。诊断标准：①用药3周后出现斑丘疹，停用致病药物之后，症状迁延2周以上；②体温>38℃；③肝功能异常[丙氨酸转氨酶(ALT)>100U/L]；④其他器官受累；⑤白细胞增多；⑥出现异形淋巴细胞；⑦嗜酸粒细胞增多；⑧淋巴结增大；⑨HHV-6再激活。确诊需要9项标准中至少满足7项或满足前5项。GBFDE，generalized bullous fixed drug eruptions，泛发性大疱性固定型药疹由于GBFDE皮肤广泛受累，常伴有黏膜损害，易与SJS、TEN混淆。病史和临床表现是鉴别GBFDE和SJS/TEN的关键。以下几点可帮助鉴别：①GBFDE发生在暴露致敏药物后30min～24h内，而SJS/TEN的潜伏期1～3周。②皮疹在相同部位复发高度提示GBFDE。文献报道GBFDE患者67%既往有相似发作的病史，而SJS/TEN没有。③GBFDE11%出现发热、寒战等全身症状，而SJS/TEN50%出现。GBFDE患者44%～57%黏膜受累，常累及唇红、肛周生殖器黏膜。所有SJS/TEN患者均有黏膜受累，可累及口腔、眼、鼻、尿道、阴道、肛管等真正的黏膜部位。④GBFDE皮疹境界清楚，没有小的斑疹和靶样损害。⑤停用致敏药物后7～10d，GBFDE可自行消退，但遗留持久的色素沉着。SJS/TEN死亡率高，病程可长达6周，且可遗留眼、生殖器黏膜等处的瘢痕。文献报道GBFDE很少累及内脏，预后好于SJS/TEN，但最近的一项研究表明GBFDE的死亡率仅略低于SJS/TEN(GBFDE22%，SJS/TEN28%)。⑥GBFDE的组织病理表现为表皮内单个角质形成细胞凋亡，真皮嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润，色素失禁。SJS/TEN表现为大量角质形成细胞凋亡，常伴有全层表皮坏死，嗜酸性粒细胞和色素失禁较少。⑦颗粒溶解素是一种细胞毒分子，可导致表皮广泛快速地坏死。文献报道SJS /TEN的早期阶段，其明显升高，而GBFDE患者血清中水平较低。因此血清颗粒溶解素也有助于鉴别GBFDE与SJS/TEN。二、6种治疗药物可供选择首先停用可疑致敏药物和对症支持治疗。1、 糖皮质激素日本一项全国性回顾性研究选取了2010年到2014年的SJS和TEN患者共2147例，并经配对研究后显示，发疹2天以内使用大剂量(>2 mg/kg·d)和低剂量(≤2 mg/kg·d)糖皮质激素治疗患者的住院死亡率分别与未使用糖皮质激素治疗患者住院死亡率对比，无论是大剂量还是低剂量治疗的SJS/TEN患者的住院死亡率，与未使用糖皮质激素治疗患者间未出现明显差异。因此，早期系统糖皮质激素治疗不能降低SJS或TEN患者的住院死亡率。2、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)当患者使用了较大量糖皮质激素仍不能满意控制病情或出现激素不良反应时，可同时使用静脉注射免疫球蛋白(IVIg)。IVIg能通过阻断Fas-FasL结合，中断细胞凋亡的信号传导，从而阻止药物诱导的角质形成细胞坏死。另外，Ig还可与循环免疫复合物结合成不溶性复合物，从而被网状内皮及时清除；并结合特异性B细胞受体，使其功能下调，减少致病性抗体合成。在疾病的初期大剂量糖皮质激素能快速控制病情。但单纯应用大剂量糖皮质激素不会减少疾病的恢复时间，联合免疫球蛋白治疗则能够减低糖皮质激素用量，缩短住院时间，显著提高治愈率。3、血液净化早期连续性血液净化治疗重症药疹是一种安全而有效的临床方法。但由于治疗费用昂贵，目前难以在医院大规模推广这种疗法，并且血液净化是单独使用还是联合IVIg和(或)糖皮质激素更有益于重症药疹患者还需更多随机对照研究的支持。4、生物制剂4.1 TNF因子拮抗剂 TNF-α引起重症药疹爆发的发生机制有以下几个方面：①当药物被吸收到体内，激活特异性T淋巴细胞分泌TNF-α，刺激角质细胞和内皮细胞并介导了皮肤、黏膜的免疫反应；②TNF-α介导IV型变态反应；③在TEN中，TNF-α可以通过激活诱导型一氧化氮合酶在FasL介导的角化细胞凋亡过程中发挥作用。并且创伤越重，TNF-α水平越高，因此可以通过抑制TNF-α来控制损伤。4.2 美泊利单抗 美泊利单抗(抗IL-5抗体)已被证明可用于其他嗜酸粒细胞疾病，例如嗜酸性粒细胞增多综合征，严重嗜酸性粒细胞性哮喘等。而DRESS患者常伴有嗜酸细胞的增高或异常淋巴细胞的出现。因此美泊利单抗用于治疗嗜酸细胞增多的DRESS可能具有较好的疗效。4.3 奥马珠单抗 2016年Uzun等首次报道了应用奥马珠单抗(抗IgE抗体)治疗TEN。他们监测了患者使用奥马珠单抗前后免疫球蛋白(Ig)的变化，在使用奥马珠单抗后CRP、ECP(嗜酸性阳离子肽)、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA和IgM水平明显降低。并且患者的红斑、水肿和黏膜症状减轻，因此，猜测ECP在TEN的免疫反应中可能起着重要作用。但目前缺乏更多的证据证明奥马珠单抗对重症药疹患者的治疗有积极作用。5、免疫抑制剂环孢素A治疗重症药疹的效果仍有争议。2018 年,Poizeau等通过大样本回顾性研究分析环孢素A用于SJS/TEN患者的疗效后发现，SJS/TEN患者表皮剥脱停止进展时间、表皮-黏膜再生时间、疾病进展时间及死亡率在环孢素A治疗组与仅使用支持疗法组之间差异无统计学意义，环孢素A并未起到有效的治疗作用。另一方面，也有报道称环孢素可能具有致命的后果。一例柳氮磺胺吡啶诱导的DRESS 伴顽固性皮疹患者，对系统使用糖皮质激素和环孢菌素治疗无反应，然后发展为嗜酸性心肌炎，最终患者在开始使用致敏药物6周后死亡。环磷酰胺联合糖皮质激素的冲击治疗对重症药疹的治疗也颇有疗效。但环磷酰胺不良反应极大，具有骨髓移植、肝肾损伤等危害，因此近年来几乎没有关于使用环磷酰胺治疗重症药疹的报道。

上期我们了解了常见的 病毒感染性 发热发疹性皮肤病， 想必大家已经很熟悉了， 这期我们继续～ 细菌感染性 一、猩红热 由A组B型溶血性链球菌引起，多经飞沫传播。冬春两季多见，主要发生于儿童。 潜伏期2~5天，突然起病，高热、咽痛，扁桃体炎；舌乳头红肿呈“草莓舌”外观；颈部淋巴结肿大。 发病后1~2天出疹，于面颈、躯干、四肢依次出现，3天左右遍布全身，表现为弥漫性细小密集的红色斑丘疹，按压可褪色，触之有粗砂纸样质感。 肘窝、腋窝及腹股沟等皮肤皱褶处，皮疹更密集，可见深红色瘀点状线条，称帕氏线（Pastia线）。 两颊和额部充血潮红，口鼻周呈现特征性的口周苍白圈。病情严重者可出现出血性皮疹。 皮疹持续2~4天后按出疹先后顺序开始消退，7~8天开始脱屑，面部和躯干呈糠秕样细小脱屑，掌跖部则呈大片状脱屑，有时像手套、袜套样脱屑。 二、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 由凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌引起，最常见为噬菌体II组的71型，其可以产生表皮剥脱毒素，好发于5岁以下的婴幼儿。 起病前常有皮肤、咽、鼻、耳等处的化脓性感染。 突然起病，发热，皮疹初起于面部，尤其是口周和眼周发生红斑，迅速蔓延全身，1~2天内出现泛发性表皮松解，伴有明显的皮肤触痛。 皮损表现为红斑基础上出现松弛性水疱、大疱，几天内达到高峰，表皮浅层起皱，稍用力摩擦，表皮即出现大片剥脱，露出鲜红水肿性糜烂面，即尼氏征阳性，似烫伤样外观。口周及眼睑周围渗出结痂，口周可见放射状皲裂纹。 一般5~7天内干燥脱屑，7~14天痊愈。也有重者因败血症、肺炎而危及生命。 非感染性 药疹 是药物通过口服、外用、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症反应，可累及机体的其他系统。发病机理非常复杂，与药物种类、用药方法、遗传、环境因素等都有关。儿童药物过敏的发生率明显较成人低。 通常发热与皮疹严重程度相关，轻型药疹一般没有发热、恶寒等全身症状，重型药疹（如重症多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型、药物超敏反应综合征等）则往往伴有高热，发热与皮疹往往同时发生，也可先于皮疹。 多数药疹属变态反应性，有潜伏期，首次用药一般4~20天，平均7~10天，再次用药，数分钟至1~2天内即可发病。 临床表现多种多样，其中发疹型药疹最常见，约占所有药疹的95%，皮疹表现为弥漫性鲜红色斑或半米粒大至豆大红色斑丘疹，密集对称分布。皮疹数目多，范围广泛，形似猩红热样或麻疹样，但颜色更鲜艳，瘙痒更为明显。如未及时停药，可发展为剥脱性皮炎。 病因不明性 川崎病 又称急性发热性皮肤黏膜淋巴结综合征。 病因尚不明确，有人认为是一种急性自限性系统性血管炎，可能由感染诱发的免疫变态反应引起。好见于5岁以下婴幼儿。 均有发热，为持续性高热，39~40℃之间，一般2周内退热。 在发热的第3天，可有颈淋巴结一过性肿大（直径大于1.5cm），质硬，活动，有轻压痛，但不化脓。 发病2~3天，眼球结膜充血，口唇充血、潮红，呈鲜红或绛红色，以后干燥、结痂、皲裂。口腔粘膜和舌部弥漫性充血，呈杨梅舌。 发病后3~5天出疹，皮疹多形性，可表现为麻疹样、猩红热样、多形红斑样、荨麻疹样或弥漫性片状红斑，多为全身泛发，向心性，躯干最多，面部和四肢也有，一般不痒。持续一周左右消退，不留色素沉着。 在开始发疹时，手足出现发红及弥漫性非凹陷性水肿，2~3周后消退，指趾末端甲周开始脱皮，呈鳞屑状、片状或膜状，具有诊断价值。继而全身脱屑，肛周粘膜也可有小片状脱皮。 约50%~90%患儿有心血管受累，表现为心脏扩大、心音低、心脏杂音，70%患儿心电图可有异常改变，约10~20%患儿可猝死，冠状动脉炎、动脉瘤、血栓形成和心肌梗死等心脏病变为突然死亡的原因。 这些常见的发热发疹性皮肤病，各有各的特点，皮疹似乎相同又不同，发热与发疹有一定的关系，而最终诊断我们要根据其病史、临床特点、实验室检查及影像学检查等结果来综合判断。 温馨提示 发热出疹后的注意事项 NO.1 在小孩发热期间，应注意休息，多给孩子喝水，以温开水为佳，适当的加入果汁，利于出汗和排尿，加快新陈代谢。不建议喝糖分较高的甜水，会影响食欲。 NO.2 饮食上以清淡为主，要有规律，尽量营养丰富，吃流质或半流质等容易消化的食物。 NO.3 室内要安静，空气注意流通、新鲜，穿与季节适应的衣服，被子不能盖得太厚太多，不要捂。 NO.4 婴幼儿及儿童抵抗疾病的能力差，不要带孩子去串门或去公共场所。 NO.5 注意保持皮肤清洁卫生，发热出汗时，经常用温热的湿毛巾或柔软的干毛巾给孩子擦去身上的汗渍，注意避风寒，防止着凉。 NO.6 若体温超过38.5℃，要注意退热。如果出现持续高热，皮疹出现严重趋势，且有系统受累表现等，尽早至正规医院寻求医生帮助。

今天想举的一个病例还是之前那位拔智齿的患者，他在服用阿西莫林、甲硝唑后全身瘙痒，起疹。但今天的侧重点不是药物荨麻疹，而是辨别容易和荨麻疹相混淆的病毒疹。 从患者上传的病历资料中，可以发现他的单核细胞水平较高。单核细胞属于人体内的免疫细胞，可以吞噬外来侵入的一些细菌和病毒，临床上常用其水平含量来辅助判断感染。 病毒感染有时候也会引起病毒疹，多见急性呼吸道病毒感染。区别病毒疹和药物荨麻疹可以从这些角度出发——病毒疹一般还会伴有发烧，且会出现全身乏力，精神差等全身反应，但皮肤不痒，有时也可伴有眼部充血。 药物荨麻疹其实也就是一种药物过敏现象，通常不兼备以上发烧、眼部充血等症状，但是皮损处瘙痒严重。 而且病毒疹一般24小时内不会消退，所以如果24小时内皮疹可以消退，还是要考虑荨麻疹。