特应性皮炎

特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性复发性、炎症性皮肤病，常伴有剧烈瘙痒，严重影响患者的生活质量。最新研究显示，中国人群中成人AD患病率为6.13%，儿童为20%，婴儿高达30.48%，且呈现逐年上升的趋势《过敏原特异性IgE检测在特应性皮炎中的临床应用专家共识（2024版）》特应性皮炎虽然由过敏引起的超敏反应，但是特皮的诱发或加重因素不仅仅是过敏，常见的诱发因素常见的有以下几点。1、过敏特应性皮炎的诱发因素复杂多样，过敏反应是其主要诱因之一，一般分为气源性过敏原、食物过敏原、接触性过敏原。AD患者气源性过敏原最常见的就是屋尘螨、花粉、动物皮屑和真菌，儿童AD患者食物过敏最常见，小于6月龄的AD患儿与鸡蛋、牛奶和鱼过敏高度相关；5岁以下儿童常见食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆；5岁以上儿童常见食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼；虾蟹是青少年成人阶段较为常见的食物过敏原。随着年龄增长食物过敏相关性逐渐降低，气源性过敏原相关性逐渐增高。此外还有一些接触性过敏原，常见的接触性致敏物有镍、香料、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。目前常用的检测手段包括皮肤点刺试验、血清过敏原特异性IgE检测和斑贴试验，但任何一种检测结果阳性并不能说明对该物质一定过敏。例如，食物过敏原检测的金标准是食物激发试验而不是ige检测，尤其是未成年不要过分忌口。关于ige的专业知识建议看下《过敏原特异性IgE检测在特应性皮炎中的临床应用专家共识（2024版）》另外要特别提一下，特异性皮炎有一种内源性特皮，这部分患者可能存在自身过敏现象，即过敏原不是来自外部，而是来自内部，也叫自身免疫性特应性皮炎。外源性和内源性AD的定义是基于是否存在针对环境过敏原的特异性IgE抗体。通俗来讲血清总IgE正常的就是内源性特皮，反之就是外源性特皮。2、搔抓 AD患者以皮损和瘙痒为主要症状，尤其是瘙痒，越严重患者瘙痒越严重，经常忍不住的抓挠，很容易形成抓-痒恶性循环，搔抓不仅会破坏皮肤屏障而且会导致肥大细胞脱粒，释放更多的组胺以及炎症因子，导致瘙痒加剧。 AD瘙痒的发病机制涉及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍、免疫调节异常及神经敏化或可塑性改变等在严重AD患者的脊髓和大脑神经通路上可发生结构和功能改变导致中枢神经系统过度敏化及可塑性改变，形成痒-搔抓优势回路，最终导致自发性过度搔抓的慢性瘙痒临床表现。大多数搔抓发生在前半夜，很少发生在天亮前，可能与人体肾上腺皮质激素或褪黑素生理性周期性分泌有关。AD患者受到视觉和听觉刺激易引起瘙痒和搔抓即所谓的“传染性”瘙痒，这也是AD瘙痒特征之一其发生可能与AD大脑中纹状体回路的活动并产生搔抓欲望有关。众多内外源性因素诱发瘙痒，其中内源性因素包括出汗、干皮症、皮肤微血管变化、精神因素等外源性因素包括毛料制品、过敏原（如尘螨、动物皮毛、花粉等）、微生物（如细菌、真菌、病毒等）、食物（如热饮、辛辣食物、酒等）、阳光、过度洗浴等其中精神因素、出汗、金黄色葡萄球菌定植和接触尘螨等是重要的诱发因素，不同的患者其诱发因素差异较大应明确个体化诱发加重瘙痒的因素同时有效避免《特应性皮炎瘙痒管理专家共识(2021版)》专业的资料建议参考指南3、环境 这里的环境可以是居住环境的变迁，例如南方地区转移到北方，因各个地区当地的主要过敏物不同，例如北方主要是花粉，西北地区牛羊肉，南方地区尘螨，霉菌等，从而引起特皮症状加重。也可以是居住地环境变化，比如季节交替，春季花粉，夏季高温，冬季干燥等，这里个体差异也很大，有些病友夏季缓解因空气湿度大，冬季严重因气候干燥，有些正好相反。例如笔者夏季冬季都很稳定，最怕换季，春秋换季时病情加重，尤其是春季花粉柳絮鼻炎症状非常严重。还有环境污染因素也非常重要，例如汽车尾气，二手烟，扬尘，大风，雾霾等等也是诱发因素。4、皮肤干燥 特应性皮炎的患处干燥主要是因为炎症反应和皮肤屏障功能受损，皮肤屏障破坏导致锁水能力比较差皮肤干燥并会加剧瘙痒，所以在特应性皮炎的护理中，润肤占有相当主要的地位，润肤剂的使用不但能修复皮肤屏障缓解AD症状，还能有效的预防复发，减少用药。5、熬夜精神压力过大熬夜会是降低身体抵抗力，破坏免疫平衡，人体本身有自我修复功能，良好的睡眠是最经济有效的提高体抗力的方式。AD患者由于剧烈瘙痒尤其是夜间瘙痒加剧导致睡觉质量很差（AD又有痒醒症的称号）一方面妨碍机体的自我修复，另一方面有会加剧AD症状，另外长期的睡眠不足也会导致心理问题加重。抑郁和焦虑等精神心理因素可通过大脑皮层的情绪反应中枢影响免疫系统，导致机体免疫失衡，诱发或加重特应性皮炎。此外，抑郁和焦虑还可能影响患者的睡眠质量和病情恢复。反过来，特应性皮炎患者常因皮肤瘙痒、皮疹等症状影响日常生活和睡眠，导致情绪低落、精神压力大，甚至出现抑郁和焦虑。形成恶性循环。AD患者及亲属中由于精神压力过大导致心理问题突出，大部分患者都存在不同程度的焦虑、抑郁等心理问题，尤其是AD患儿家长中尤其普遍，一人生病全家着急，降低整个家庭辛福感。6、细菌或病毒感染细菌和病毒感染也是AD常见的诱发因素，比较常见的菌类就是金黄色葡萄球菌和马拉色菌等，特皮患者因皮肤屏障功能破坏容易伴有细菌定植，尤其是金黄色葡萄球菌，特皮治疗的时候对有感染症状的部位配合使用抗生素治疗往往能提高疗效。马拉色菌比较容易出现在头颈部位置，也是头颈部特皮比较难治疗的原因之一，建议特皮患者专业机构检测。病毒感染会破坏人体的免疫功能，例如感冒病毒，新冠病毒等，尤其是近几年的新冠病毒，在病友群发现非常多的病友是因为新冠才得特皮。 另外说下这个疫苗，儿童患者接种频率比较高，疫苗分类主要是减毒和灭活疫苗，主要原理也是刺激免疫系统形成抗体，对特皮患者来说也有一定风险，不过整体来说疫苗病毒毒性很低，如果没有对辅料过敏或者AD症状较轻建议按时接种，毕竟接种疫苗收益是远远大于风险，特皮爆发期建议还是延缓一下，稳定期再打。7、高温紫外线汗液这三者在夏季和秋季比较普遍，AD患者对光的耐受性较差，在日晒后可能出现皮炎加重，更有少数患者可能伴有光敏感，在曝光区域出现皮炎发作。高温可诱导促炎细胞因子产生，并引起瘙痒和皮炎发作，过度搔抓会导致皮炎加重。汗液主要成分是水没有保湿作用，而且汗液中的盐分会刺激皮损导致症状加重。另外夏季游泳也要量力而行，游泳池中的消毒水漂白剂等对皮肤都有刺激，建议根据个人情况选择，另外下水前做好保湿8、蚊虫叮咬蚊虫最常见的就是蚊子和俾虫，其中亚洲虎蚊（俗称花蚊子）毒性猛烈，叮咬以后容易形成虫咬性皮炎甚至刺激AD复发，每年夏季都能在病友群看到儿童叮咬以后特皮爆发的例子，建议被叮咬以后尽快处理，可以冷敷并及时涂抹药物，最关键的就是做好防蚊工作，室外活动及时使用驱蚊产品。9、其他因素例如女性患者生理期，妊娠期体内激素变化也是诱发因素小结AD的诱发因素往往不是单独出现，而且存在相互影响，例如瘙痒和睡眠，心理问题和睡眠，另外不同患者差异很大，建议根据自己实际情况判断。规范治疗也尤其重要，诱发因素不一定会导致特皮爆发，关键就是看日常治疗是否规范。

特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）是一种慢性炎症性皮肤病。AD的特点是皮肤反复湿疹（红色斑块，起泡结皮，可导致皮肤结垢、开裂和增厚）和强烈的瘙痒和不适。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，因而被认为是一种系统性疾病。近年来，特应性皮炎（AD）在诊断和治疗领域都取得了长足进展，多种生物制剂、Janus激酶（JAK）抑制剂层出不穷，新的研究数据不断涌现。AD的诊疗进展01AD诊断标准发展历程——化繁为简AD临床表现多样，诊断依赖于临床特征：特应性皮炎中(A)健康皮肤与(B)非皮损、(C)急性、(D)亚急性和(E)慢性皮损皮肤以及(F-H)相关特应性体征的特写照片 目前AD诊断尚无特异性的实验室或组织学检查报告，因此诊断完全依赖于临床特征。AD的诊断标准繁多，目前我国常用的成人AD诊断标准为Williams标准，以及在中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）提出的张氏标准 。02众多新药密集上市，显著提高AD疗效随着AD发病机制的深入研究，生物制剂和JAK抑制剂陆续进入临床（见图3），彻底改变了中重度AD系统治疗的现状。图3：AD目前获批靶向药物除了上述药物之外，目前还有多种针对AD的靶向药物正在研发中（见表1、表2）。中重度AD的治疗策略01传统治疗VS新型治疗：“大刀阔斧”VS“精修细剪”人体免疫系统就像一棵倒立的树。主干上的大分支相当于上游免疫途径目标，即各种细胞类型和物理屏障，每个大分支进一步分成更小的分支，代表更特异的下游免疫途径。叶子代表了免疫系统的效应器，其特征是免疫功能和免疫介导的疾病。图4：传统治疗VS新型治疗传统免疫抑制剂类似于斧头砍大树枝，抑制上游靶点，在此过程中可能会切断负责某种疾病的免疫成分，也可能切断抵抗感染或预防癌症的分支，从而增加安全性风险。而靶向治疗类似于剪枝剪，剪下小树枝，只抑制导致疾病的特定免疫系统紊乱，同时保留其他功能的完整性，从而最大限度地提高疗效，最小化副作用。02靶向治疗为中重度AD患者带来新选择度普利尤单抗是目前国内唯一获批治疗6个月及以上人群中重度AD的生物制剂，在改善成人、青少年、儿童患者的症状、体征及生活质量方面均有良好的疗效（见表3）。表3：达必妥在不同人群中的疗效当前国内获批的JAK抑制剂有乌帕替尼、阿布昔替尼，主要适用于对其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度AD成人患者。JAK抑制剂可针对多种炎症通路进行靶向抑制，可迅速缓解患者的瘙痒症状，减轻皮损，显著改善患者的生活质量。在临床应用中，生物制剂和JAK抑制剂各有其独特的优势和局限性。（见表4、表5）。表4：IL-4R/IL-13抑制剂的利弊表5：JAK抑制剂的利弊03 中重度AD患者应如何选择治疗策略？选择的相对性：传统药物和新型药物目前，中重度AD已开启靶向精准治疗模式，在疗效和安全性方面显著优于以往的传统治疗手段，显著改善了AD患者的生活质量（见表6）。表6：传统系统治疗和靶向治疗对比

医学上实际能根治的疾病很少，比方说胆囊疾病把胆囊切了，他就没有胆囊炎等，打疫苗可以预防某些疾病，他就可能不得某个病，但是一定会有新的问题出现.而湿疹恰恰是容易反复发作，如果不注意管理是容易复发的，所以湿疹没有根治一说。   说真的，湿疹能否不复发呢？这也是有可能的，根本问题就是自己要学会管理自己。比方说，你饮食要注意啊，不能吃的太多，不能吃太饱啊，结构要合理，像肉类呀，甜食饮料啊，这要尽量少吃。蛋白质补充要适度，容易过敏的物质，需要自己去观察，进行回避排除。另外要积极管理肠胃，我们经常说，疾病的治疗是三分治，七分养，所以粗粮青菜要多吃一点，甜食饮料，辛辣油腻刺激性东西要少吃。     湿疹患者平时是需要积极的维护皮肤的，要消除诱发因素，一个是要减轻压力，不要熬夜，注意防晒啊，不要过度运动，重要的是要睡好觉，把肠胃管理好。积极的补充益生菌及益生元等来改善肠道微生态环境，如果有条件，积极做好经络调理，把自己的经络平衡了。湿疹也就不复发了。   湿疹患者需要积极润肤保湿，在医生指导下合理用药，注意自己全方位的管理了，管理好了，湿疹也就不复发了，也就相当于湿疹的根治。   引起湿疹的因素很多，许多人有季节性发作，或在不同城市发作，如南方发作，到北方就不发作，这是与地域环境因素有关，了解这些情况，可以根据自身体质情况寻找合适的环境，也避免湿疹的发作。有些人对尘螨过敏，一方面可以物理脱敏，还可以喷洒环境益生菌，达到抑制螨虫的生长，也能预防或减少湿疹的发作。    平时生活规律，不要熬夜，不要过度紧张焦虑，保持乐观的心态，积极改善体质，或通过中医调理等，也能减少或预防湿疹的发作。

｜指南与共识｜特应性皮炎治疗药物应用管理专家共识（2024版） 特应性皮炎（AD）是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，遗传易感性、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱、免疫失调等因素参与其发病。AD的治疗药物既往包括外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）、口服抗组胺药、系统性免疫抑制剂和糖皮质激素（下文简称激素）等。为加强临床医生对AD治疗药物的认识，优化治疗方案，中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会、中国医疗保健国际交流促进会皮肤医学分会、疑难重症及罕见病国家重点实验室和国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织相关专家，基于大量参考文献及国内外相关指南/共识，结合专家临床经验，对AD治疗药物的临床应用策略、不良反应监测及管理、特殊人群用药管理等内容进行讨论，最终形成本共识，供皮肤科及其他相关学科医师在临床工作中参考使用。 一、AD外用药物的应用管理（一）TCS1.临床应用策略：TCS是目前AD的一线治疗方法，合理使用可迅速控制病情。皮肤薄嫩部位首选弱效或中效，掌跖首选中效或强效，但不宜长期大面积使用。2.不良反应监测及管理：若长期连续应用激素，可能造成的皮肤不良反应包括皮肤萎缩变薄、屏障功能破坏、萎缩纹、玫瑰痤疮、口周皮炎、痤疮、紫癜、多毛症、色素沉着、伤口愈合延迟、皮肤感染加重、接触性皮炎等。应定期评估TCS的皮肤不良反应，尤其是长期使用强效TCS或皮肤薄嫩部位使用TCS的患者。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：有研究表明，TCS与出生缺陷、早产、胎儿死亡等不良妊娠结局之间无显著关联。建议妊娠期/哺乳期把TCS尽可能作为二线治疗，且尽量使用弱效/中效TCS。乳房部位用药后避免立即哺乳，哺乳前注意清洁乳房。儿童患者：外用药物更容易经皮吸收，故不良反应风险增加。尽可能选择弱效TCS。老年患者：发生皮肤不良反应的可能性更高，使用时应注意监测。（二）TCI1.临床应用策略：TCI的经皮吸收率低于TCS，长期使用安全性良好，可作为面颈、褶皱部位及乳房、肛门、外生殖器等敏感部位AD的一线治疗。2.不良反应监测及管理：最常见的不良反应为用药部位烧灼感，多为轻至中度，持续治疗后皮肤屏障得到改善，通常烧灼感在1周内逐渐减弱。 3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：尚无相关临床研究，建议妊娠期/哺乳期患者慎用。避免用药后立即哺乳，且哺乳前注意清洁乳房。儿童患者：1%吡美莫司乳膏已批准用于3月龄及以上儿童患者，0.03%及0.1%他克莫司软膏在1岁以上儿童中的安全性亦被证实。3个月以下儿童应用TCI的安全性尚未明确。老年患者：TCI在老年患者中的用药管理与其他成年患者一致。（三）磷酸二酯酶4（PDE⁃4）抑制剂1.临床应用策略：可用于包括皮肤薄嫩部位和褶皱部位的所有部位皮损。初始可与TCS联合使用，如应用TCS的间歇期应用PDE⁃4抑制剂，皮损改善后使用PDE⁃4抑制剂维持治疗。2.不良反应监测及管理：克立硼罗的常见不良反应为用药部位灼痛或刺痛感，发生率约4%，大多可自行缓解，使用前冷敷可减轻不适感；其他不良反应包括皮肤感染、感觉异常、瘙痒和原有皮损加重等，多为轻至中度，可自行缓解，长期应用无严重不良反应。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：缺乏临床数据，安全性尚不明确。哺乳期患者若使用需充分权衡利弊。儿童患者：2%克立硼罗在国内尚未获批用于2岁以下轻中度AD患儿，在国外已获批用于3个月至2岁的轻中度AD患儿。地法米司特软膏在2岁以下儿童患者中的疗效和安全性尚不明确。老年患者：尚缺乏临床数据。（四）Janus激酶（JAK）抑制剂1.临床应用策略：鲁索替尼乳膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的20%，总用量不超过60g/周或100g/2周。迪高替尼软膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的30%，每次总用量不超过5g。2.不良反应监测及管理：鲁索替尼乳膏不良反应发生率≥1%，包括鼻咽炎、支气管炎等。使用期间建议防晒，定期复查血常规。迪高替尼的不良反应主要包括涂抹部位红斑或刺激或瘙痒等，大多不良反应较轻微。使用期间若出现毛囊炎、痤疮及疱疹病毒感染等，则停止在相应部位用药并酌情进行抗感染治疗。3.特殊人群用药管理妊娠期或哺乳期患者：缺乏临床数据，建议在使用鲁索替尼乳膏治疗期间及停用4周内避免哺乳。儿童患者：鲁索替尼乳膏在12岁以下儿童AD患者中的安全性和有效性尚不明确，迪高替尼软膏在6月龄以下婴儿AD患者中的疗效和安全性尚不明确。老年患者：鲁索替尼乳膏的应用同成人患者，迪高替尼软膏尚无临床数据。 二、AD系统药物的应用管理（一）抗组胺药1.临床应用策略：单独使用抗组胺药治疗AD疗效尚不明确，常与TCS等外用药物联合使用。2.不良反应监测及管理：第一代抗组胺药的常见不良反应包括嗜睡、眼压升高。乙醇、镇痛药、催眠药等可加重第一代及某些第二代抗组胺药的中枢抑制作用，应避免同时服用。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：不建议妊娠期患者常规使用抗组胺药，尤其避免妊娠前3个月内使用。用药期间建议停止哺乳。儿童患者：建议选择无中枢抑制作用的二代抗组胺药。老年患者：尽量避免使用第一代抗组胺药。肝肾功能不全患者：肝功能不全者首选西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定，无需调整剂量。第一代和部分第二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定，肝功能不全者在使用时应减低剂量，严重肝功能不全者禁用咪唑斯汀。轻度肾功能不全者首选依巴斯汀、非索非那定，无需调整剂量。其他药物在肾功能不全者中应用均需根据肾功能调整剂量，严重肾功能不全者禁用西替利嗪。（二）免疫抑制剂1.环孢素： （1）临床应用策略：推荐起始剂量为2.5~5mg·kg-1·d-1，分2次口服，病情控制后每2周减少1mg·kg-1·d-1 ，逐渐减至最小剂量（0.5~1mg·kg-1·d-1）维持。疗程建议不超过1~2年，疗程结束后可考虑间隔3~6个月后开始新的疗程。（2）不良反应监测及管理：常见不良反应为高血压和肾毒性。定期监测血压。(3)特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：尚无妊娠期临床数据，使用前应充分权衡利弊。需长期系统治疗的重度AD孕妇，环孢素是一线选择。用药期间不宜哺乳。儿童患者：超适应证应用，应充分权衡利弊，慎重使用。老年患者：发生恶性肿瘤和器官毒性的风险增加，不建议使用。肝肾功能不全患者：不建议使用。疫苗接种者：建议接种疫苗至少4周后再开始环孢素治疗，环孢素治疗停止后3个月内避免接种活疫苗。2.其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤也被用于治疗重度AD，但均属于超适应证使用，二者疗效类似。使用硫唑嘌呤前建议进行巯基嘌呤甲基转移酶基因分型检测，使用期间严密监测血象，若有白细胞及血红蛋白减少，应立即停药。甲氨蝶呤用药前应询问肝病史、血液病史及饮酒史等，使用前及使用期间严密监测血常规、肝肾功能。（三）系统应用激素1.临床应用策略：仅用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期AD患者，建议短期应用。推荐剂量为0.5mg·kg-1·d-1（以泼尼松计），病情控制后应尽快减量或停药。不能用于诱导病情长期缓解。2.不良反应监测及管理：使用前建议进行感染筛查。使用期间监测感染、睡眠障碍等不良反应。不良反应与激素剂量和疗程相关。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：尽量避免使用。儿童患者：风险高，需充分权衡利弊，谨慎使用。老年患者：发生高血压、糖尿病、骨质疏松风险均升高，应谨慎使用。肝肾功能不全患者：肝功能不全者优先选择无需经肝脏活化的泼尼松龙及氢化可的松，倍他米松、地塞米松、甲泼尼龙均可用于肝功能不全者。肾功能不全者现有指南无明确推荐，激素可用于治疗多种肾脏病，但激素引起血压升高、水钠潴留可能影响肾功能，需慎重使用。（四）生物制剂1.度普利尤单抗（dupilumab）： （1）临床应用策略：成人初始剂量600mg，后续300mg每2周1次，皮下注射给药。可单用或与TCS、TCI及光疗联合应用。除用于诱导中重度AD缓解，也可用于维持治疗，治疗4年疗效持久，安全性良好。（2）不良反应监测及管理：常见不良反应包括眼部不良反应、注射部位反应等。(3)特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：不建议妊娠期/哺乳期患者使用。儿童患者：6个月至5岁儿童推荐剂量：体重5~<15kg，初始剂量200mg，后续200mg每4周1次；15~<30kg，初始剂量300mg，后续300mg每4周1次。6~17岁儿童推荐剂量：体重15~<30kg，初始剂量600mg，后续300mg每4周1次；30~<60kg，初始剂量400mg，后续200mg每2周1次；≥60kg，初始剂量600mg，后续300mg每2周1次。在儿童/青少年中的长期安全性与成人患者一致。老年患者：同成人患者，无需调整剂量。肝肾功能不全患者：在肝功能不全者中尚无数据；轻/中度肾功能不全者无需调整剂量，严重肾功能不全者中的数据有限。疫苗接种者：治疗期间可接种灭活或非活疫苗。活疫苗和减毒活疫苗与度普利尤单抗同时应用的临床安全性和有效性尚未确定，不建议同时应用。2.曲罗芦单抗（tralokinumab）： （1）临床应用策略：初始剂量600mg，后续300mg每2周1次，皮下注射。治疗16周后若皮损清除或几乎清除，可考虑每4周给药1次。治疗16周无应答的患者应停止治疗。（2）不良反应监测及管理：安全性和耐受性良好，治疗期间无需常规监测。(3)特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：数据有限，建议妊娠期避免使用，哺乳期若使用需充分权衡利弊。儿童患者：尚无在12岁以下儿童AD患者中的安全性和有效性数据。老年患者：在75岁以上AD患者中的数据有限，不建议调整剂量。肝肾功能不全患者：轻度肝功能不全者无需调整剂量，在中/重度肝功能不全者中数据有限。轻/中度肾功能不全者无需调整剂量，在重度肾功能不全者中数据有限。疫苗接种者：治疗期间可接种灭活或非活疫苗；活疫苗和减毒活疫苗与曲罗芦单抗同时应用的临床安全性和有效性尚未确定。（五）JAK抑制剂1.临床应用策略：乌帕替尼在≥12岁且体重≥40kg的青少年和＜65岁的成人中，单独使用或与外用药物联合使用。阿布昔替尼推荐剂量为100mg每日1次口服，重度患者或未充分应答者可调整至200mg每日1次（短期使用，≤12周），若仍未充分应答则停用。2.不良反应监测及管理：常见的不良反应包括上呼吸道感染、恶心等。合并活动性结核病、活动性乙型/丙型病毒性肝炎患者避免使用。合并严重感染的患者避免使用。3. 特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：妊娠期禁用，哺乳期不建议使用。儿童患者：乌帕替尼在12岁以下儿童患者中的安全性和疗效尚不明确。阿布昔替尼在18岁以下儿童和青少年中的安全性和疗效尚不明确。老年患者：乌帕替尼在≥65岁患者中推荐剂量为不超过15mg每日1次，在有其他治疗选择的情况下不建议首选乌帕替尼。肝肾功能不全患者：轻/中度肝功能不全者均无需调整剂量，重度肝功能不全者不建议使用。乌帕替尼在轻/中度肾功能不全者中无需调整剂量，重度肾功能不全者应谨慎使用。疫苗接种者：不建议JAK抑制剂治疗开始前4周内、治疗期间和停药后1周内接种活疫苗和减毒活疫苗。 三、AD患者药物治疗的全病程管理 AD的慢性和复发性特征决定了临床医师需要对患者进行长期管理，治疗及管理策略主要为基于严重程度进行的阶梯治疗及达标治疗。根据AD评分（SCORAD），AD分为轻度（0~24分）、中度（25~50分）、重度（＞50分）。针对AD患者药物治疗的全病程管理，本共识提出以下建议。（一）局部治疗及系统治疗的时机在保湿润肤基础上，根据患者及皮损特征选择合适强度和剂型的TCS是轻度患者的一线疗法，不适合TCS的患者可使用TCI或PDE-4抑制剂代替。中重度患者应启动系统治疗。在药物可及的情况下，生物制剂可作为外用药控制不佳或不建议使用外用药的中重度患者的一线系统用药。病情程度偏重或经其他系统治疗控制不佳的难治性中重度患者，若年龄＜65岁且无心血管或恶性肿瘤危险因素，可考虑JAK抑制剂治疗。免疫抑制剂适用于常规疗法（如局部治疗、抗组胺药等）无效或不适用的重度患者。系统应用激素不能诱导长期缓解，仅考虑用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者，且只能短期应用。（二）达标治疗需系统治疗的中重度患者可采用达标治疗（T2T）策略进行管理。短期目标是快速诱导缓解，长期目标是维持缓解和预防复发。可接受的短期目标是3个月瘙痒缓解、皮损改善、生活质量改善；优化的短期目标是6个月瘙痒持续控制、皮损持续改善、生活质量显著改善。长期治疗（6～12个月）的目标是瘙痒持续控制、皮损持续改善、生活质量显著改善、疾病长期控制。（三）联合治疗对于采用单一系统疗法未获得满意效果的患者，可考虑联合其他疗法，如治疗AD的生物制剂联合激素、环孢素、甲氨蝶呤或窄谱中波紫外线。（四）治疗转换接受系统治疗的患者若出现疗效不足或安全性问题，可考虑转换为其他系统治疗药物。从一种系统治疗药物转换为另一种系统治疗药物时，根据患者对新药物的临床反应逐渐减停先前所用药物，避免病情加重。（五）维持治疗皮损控制后应过渡到长期主动维持治疗，即逐渐调整系统治疗药物的使用剂量和间隔，同时在易复发的原有皮损区间歇性使用外用药物，配合全身外用保湿润肤剂。（六）瘙痒的管理AD患者通常伴有剧烈瘙痒，严重影响生活质量，控制瘙痒是AD治疗的主要目标之一。润肤剂、TCS及TCI、口服抗组胺药、系统性免疫抑制剂及激素、光疗、生物制剂、JAK抑制剂对于缓解瘙痒均有一定疗效，其中JAK抑制剂控制瘙痒速度更快。 

   现在，特应性皮炎患儿越来越多，究其原因复杂，很多时候，医生会把她归于遗传因素，实际并非如此，更多的是患儿及父母的生活饮食习惯有问题留下的隐患，有下列情况的就存在患特应性皮炎的高风险:1.父母平时的饮食行为没有注意，喜欢肉类，牛奶鸡蛋，甜品饮料，冰冷的东西，喜欢点外卖，宵夜等，导致自己的肠胃出了问题。这样的父母常常母亲有便秘腹泻交替出现，以便秘为多，父亲多有腹泻（肠易激综合征腹泻型），尽管怀孕前一年他们很注意饮食了，但胃肠已受损，胃肠炎症，免疫失衡，菌群失调，积热已久。所生婴儿患湿疹或特应性皮炎的概率很高。而且，他们自身也会有不同程度的皮炎或荨麻疹或过敏性鼻炎，小孩出生后大便也不好。这正是中医所说的:父母有热，必遗热于儿。2.父母第一胎很注意，以后饮食生活行为等等就不注意了，尤其第一胎剖宫产，第二胎也是剖腹产的，那么第二胎发生湿疹或特应性皮炎的概率比较高，特别是牛奶喂养的。如果第一胎小孩有轻微湿疹，第二胎发生湿疹的机会就更高，也更重。3.父母喜欢熬夜，尤其长期熬夜，会导致肝不藏血，不能解毒，肠道缺血引发自身胃肠道炎症，菌群失调，免疫失衡，其结果与前面是一样的。4.母亲怀孕前后或喂奶期间发生有湿疹，皮炎或荨麻疹的，怀孕期间或喂奶期间应用有抗生素的，子女患特应性皮炎风险比较高。5.父母有甲状腺疾病，过敏性鼻炎，湿疹皮炎的，所生婴儿患特应性皮炎概率高。6.如果是剖腹产牛奶喂养，相对顺产母乳喂养的患病风险较高，第二胎剖腹产牛奶喂养风险更高，这是因为经过第一胎剖腹产，母亲的宫腔环境变化很大，剖腹产后婴儿的肠道菌群主要来源于产房菌群，对婴幼儿未来的肠道菌群构建影响很大。7.婴幼儿有明显偏食习惯，牛奶鸡蛋吃的太多，喜欢吃肉，甜品饮料，吃的比较饱或偏食明显，胃口不好，突然饮食偏爱改变，或胃口特别好，总有饥饿感，每天吃的饱饱的，这样的孩子也容易得湿疹。中医讲的:要想小儿安，三分饥与寒，饥饿才有免疫力讲的就是这个道理。8，婴幼儿在成长的过程中，如果不注意饮食清淡，结构搭配合理，喜欢牛奶，肉类，甜品，饮料，辛辣刺激油腻饮食，冰冷的东西，患过敏性鼻炎，湿疹或特应性皮炎的风险就比较大。9.小孩有口臭，便秘，大便臭，消化不良，或有扁桃体肥大腺样体肥大，或有过敏性鼻炎，哮喘的孩子，或经常打抗生素的孩子，患特应性皮炎的风险明显增加。这样的孩子有的经常咳嗽，喉中有异物感，或喉中有痰。10.如果孩子偏胖，脖子变黑（黑棘皮病），饮食没有规律，不好动，舌头胖，有压痕，苔厚的孩子，因脾胃虚弱，肠道菌群失调，多容易患特应性皮炎等。11,从小有口水疹，喜欢咬指甲或喜欢舔嘴唇等行为的孩子，多半胃肠菌群失调，有发生特应性皮炎的风险。12.好动，脾气不好，有多动症或有自闭症的孩子患特应性皮炎的概率也比较高。

特应性皮炎（AD）/特应性湿疹临床较常见，属于中医学“四弯风”、 “奶癣”、“胎剑疮”等范畴，可辨证分型为心脾积热证、脾虚湿蕴证、心火脾虚证、风湿热蕴证、脾肾阳虚证、脾虚血燥证、肺胃阴伤证、肝肾阴虚证、肝胆湿热证等。中成药治疗AD可缓解或消除症状，缓解AD进展，减少与预防复发，改善睡眠，提高生活质量。特应性皮炎的中成药用药如口服制剂、外用药物。①口服用药如复方甘草酸苷、雷公藤制剂等，可用于急性发作期以控制症状。雷公藤制剂可抗炎、抑制细胞免疫与体液免疫等，可用于治疗AD，对皮疹、瘙痒有一定的缓解作用。可见胃肠道反应、转氨酶升高、全血细胞减少、粒细胞缺乏、白细胞或血小板下降、胃出血、女性月经紊乱、急性中毒性肝损伤、生殖毒性、急性肾衰竭等。育龄期有妊娠计划、严重贫血、妊娠/哺乳期、白细胞或血小板显著低于正常值者禁用。复方甘草酸苷可较强抗炎、抗变态反应、调节免疫等，可用于治疗AD，与其他药物联用疗效更优。可见假性醛固酮增多症（如钠与液体潴留、低血钾症、尿量减少、血压升高、浮肿、体重增加等）、横纹肌溶解症症状（如肌无力、肌痛、麻痹、四肢痉挛等）。②外用药物不同分期急性皮炎有渗出可选用中成药除湿止痒洗液（可清热除湿、祛风止痒）、皮肤康洗液（可清热解毒、凉血除湿、杀虫止痒）。亚急性皮炎可选用中成药皮肤康洗液、儿肤康搽剂（可清热除湿、祛风止痒）。慢性皮炎可选用中成药青鹏软膏（可活血化瘀、消肿止痛）、除湿止痒软膏（可清热除湿、祛风止痒）、冰黄肤乐软膏（可清热燥湿、活血祛风、止痒消炎）。不同年龄段婴儿期（0-2岁）推荐使用紫草油、甘草油等中药油剂。外用中成药推荐除湿止痒软膏、川百止痒洗剂（可疏风止痒、清热解毒、燥湿杀虫）、冰黄肤乐软膏、复方蛇脂软膏（可养阴润燥、愈裂敛疮）。儿童期（2-12岁）口服中成药推荐小儿七星茶口服液（可定惊消滞）、加味启脾丸颗粒、消风止痒颗粒（可消风清热、除湿止痒）。外用中成药推荐川百止痒洗剂、冰黄肤乐软膏、除湿止痒软膏、复方蛇脂软膏。中成药与西药的联合用药口服服中成药联合西药可有效缓解瘙痒、改善AD严重程度、降低复发率，如润燥止痒胶囊（可祛风止痒、养血滋阴、润肠通便）联合口服抗组胺药物、消风止痒颗粒（可消风清热、除湿止痒）联合口服抗组胺药物（如西替利嗪）、复方甘草酸苷片联合外用糖皮质激素（TCS）和（或）口服抗组胺药物。外用中成药联合西药可有效缓解瘙痒、改善AD严重程度、缩短皮疹的消退时间、降低AD复发率，如复方黄柏液湿敷联合口服抗组胺药物（如氯苯那敏）、马齿苋药液塌渍联合口服抗组胺药物（如依巴斯汀）、青鹏软膏联合TCS、除湿止痒软膏联合外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）（如他克莫司软膏）、黄连膏（可清火解毒）联合TCS、复方蛇脂软膏联合TCS、冰黄肤乐软膏联合西药。

特应性皮炎(AD)又名特应性湿疹或遗传过敏性湿疹，是一种慢性炎症性皮肤病，具有复发率高的特点。病人或其家簇中常有过敏性疾病史。AD通常始发于出生后第一年,常于出生后1~2个月发病，可延续至成人期甚至老年期发作。婴儿期皮损常好发于面部，儿童期多发于四肢伸侧、腘窝及肘弯处。然而,即使在使用明确的诊断标准时,该疾病也可能难以在婴儿期诊断。而在儿童中，与湿疹相比，特应性皮炎的诊断往往意味着更糟糕的结果。特应性皮炎的主要临床表现：特应性皮炎临床主要表现为皮肤干燥、瘙痒、渗出以及多形性皮损，反复发作，且常合并过敏性鼻炎、哮喘及血清免疫球蛋白E（IgE）增高等。AD的皮损常随着年龄而发生改变，常由渗出型向慢性苔藓样转变。常伴有轻度鱼鳞样改变，皮肤干燥，掌纹粗重，面色苍白，眼周有黑褐色晕。中重度的特应性皮炎还可能伴有皮肤的肥厚、开裂、感染等。特应性皮因其瘙痒明显，病程慢性，反复发作而严重影响患者的心理和社会功能，导致患者生活质量明显下降，使其在非致命性皮肤疾病中位列疾病负担第一。目前被认为不再是一个单纯的皮肤疾病，而是一种系统性疾病。特应性皮炎的发病机制和影响因素：目前，关于特应性皮炎的发病机制尚未完全明确，主要包括环境因素、遗传易感性因素、皮肤屏障功能障碍和免疫系统之间的相互作用等。曹蓉等人的表明特应性皮炎与变应原致敏之间存在密切联系。[i]管志伟等人研究证实，皮肤微生物群失调是特应性皮炎发生、发展的关键因素之一；细菌多样性的下降和葡萄球菌科相对丰度的急剧增加是其微生物群失调的主要特征[i]；在吴卓璇等人针对患特应性皮炎的婴儿肠道菌群的研究分析结果显示特应性皮炎患儿的肠道菌群与正常婴儿相比有较大的差异性,其弗氏柠檬酸杆菌和产酸克雷伯菌均较健康婴儿有明显增加[i]；中医则多认为特应性皮炎是因为胎儿在母体内时，母体过食辛辣剌激，肥甘厚味食品等致胎毒遗热，心火亢盛，或因母体情志内伤所致。或因后天喂养不当，导致个体脾胃虚弱或脾虚胃热，禀赋不耐、健运失常，再加上内外风、湿、热、邪相搏于皮肤而致病。因而本病具有本虚标实，虚实夹杂的特点。特应性皮炎的临床治疗针对特应性皮炎的治疗，临床有各种不同的治疗方案。现代医学临床常规给予抗组胺药、钙剂、维生素C等口服或注射等方法进行非特异性脱敏；急性期可以试用抗纤维蛋白溶解剂如6-氨基己酸、胸腺素等。局部可用醋酸铅溶液、硼酸溶液外洗或湿敷；或用皮质类固醇乳剂、尿素乳膏、免疫调节剂他克莫司等外涂[i]。查阅近几年文献了解临床上针对特应性皮炎尤其是儿童特应性皮炎的治疗研究的新进展，例如有研究文献报道显示：1）、姚超等使用除湿止痒软膏早晚各一次涂患处并联合0.03%他克莫司乳膏每早一次涂患处，研究结果显示二者在联合治疗儿童特应性皮炎时，可改善特应性皮炎患儿皮肤屏障功能，降低其疾病严重程度，提高临床疗效，减少复发，且安全可靠。2）、李俊辉等利用保湿剂维生素E乳膏每日2~3次，联合糖皮质激素糠酸莫米松每日一次，在治疗幼儿特应性皮炎时，可较单用糖皮质激素更能缓解患儿瘙痒症状，改善睡眠质量，减少复发等[i]；3）、李荣华等在针对接受度普利尤单抗每四周皮下注射一次，联合地奈德乳膏每日早晚各一次外涂治疗的重度特应性皮炎儿童的治疗研究结果显示：相较单用地奈德，患儿获得了较佳的临床效果，嗜酸性粒细胞水平和EASI评分降低，临床症状缓解时间明显缩短，且在治疗过程中不良反应未明显增加[i]；4）、度普利尤单抗联合克立硼罗治疗成人中重度特应性皮炎时，可增强疗效，减轻患者病情，同时可降低免疫球蛋白（IgE）,嗜酸性粒细胞（EOS）水平，且药物安全性良好[i]；5）、在以西替利嗪滴剂为对照组，以联用克立硼罗为治疗组的研究结果显示克立硼罗的联用可降低特应性皮炎儿童患者的IL-4、IL-31水平，提高治疗效果，且不良反应小，安全性较高[i]；6）、在对中重度特应性皮炎患者选用Janus激酶（JAK）抑制剂如阿昔替布尼等的治疗中，表现出良好的耐受性、安全性和有效性[i]等。这些研究结果的取得无疑也给我们临床治疗儿童特应性皮炎，尤其是一些中、重度型AD提供了治疗参考方向。此外，口服耐受诱导疗法（oraltoleranceinduction,OTI）（通过主动抑制胃肠道对于抗原的特异性反应而建立免疫耐受的过程）[i]、恢复微生物群的稳态等也可能成为防治特应性皮炎的新策略[i]。特应性皮炎的中医治疗遵循辩证施治的原则，主要以清热、祛风、利湿、养血、润燥、活血凉血、调和营卫等思路和方法达到治疗的目的。如对症选择内服龙胆泻肝汤、参苓白术丸、萆薢汤、湿毒清、地龙片、苁蓉片、滋阴补肾片、雷公藤总苷片等。在针对小儿特应性皮炎的治疗中，针对以胎热内蕴为主的婴儿期特应性皮炎，可以用三心导赤散加减，通过清心导赤、护阴止痒的方法治之；对以湿热证为的儿童期特应性皮炎，可以采用除湿胃苓汤加减，通过清热祛湿、扶正止痒的方法治之；对脾虚湿盛型的可以用小儿化湿汤健脾利湿；对阴虚血燥型，则可以用滋阴除湿汤加减以及滋阴除湿、养血润燥达到治疗的目的。也有研究者提出小儿特应性皮炎的核心病机为肝郁脾虚，提出以疏肝健脾，调血熄风为主要治法[i]；另有学者提出基于“诸痛痒苍，皆属于心”的理论，认为心神失调是特应性皮炎的关键病机，故认为可以通过艾灸镇心安神、调养心神来达到从心论治的目的[i]。特应性皮炎的中医外治法一般有：熏洗药浴法、湿敷、外涂、针刺法、艾灸、推拿法等。如：用青黛膏外敷、马齿苋合剂湿敷、黑豆馏油、复方榴莲皮软膏、健脾润肤膏等外治；如在婴儿期可选用青黛散调香油外涂；在儿童期可选用鹅黄膏或藜芦膏等外涂；成人期则可用三黄洗剂及肤护膏外涂等。也可选用针刺法剌激相应的腧穴和经络，达到疏通经络、祛风止痒、调和阴阳的目的。针剌法可单用或联合中西药物使用。根据针剌法治疗特应性皮炎使用频率，近年文献报道研究结果显示排名靠前的几个穴位主要是：曲池、血海、阴陵泉、照海、关元、三阴交、足三里、内关和安眠[i]。在针对小儿的特应性皮炎治疗中，还有用培土清心法推拿治疗的研究,报道显示其对小儿特应性皮炎具有良好的治疗效果[i]。治疗特应性皮炎的注意事项：在对特应性皮炎实施治疗的同时，我们还应提醒患者注意做好预防和护理。注意环境卫生和避免食用或接触过敏原。如广东地区常见过敏原如鸡蛋白、牛奶、贝类、芒果、螨、霉菌组合、葎草、屋尘、艾蒿、矮豚草、蟑螂、猫毛皮屑等[i]。同时避免各种刺激，如热水、肥皂、搔抓等。4.0小结目前，临床上针对特应性皮炎的病因病机仍在进一步的研究探索中，对特应性皮炎的治疗除了常规抗组胺药物治疗、外用抗炎药物治疗，生物制剂和小分子药物治疗，中医内服、外治或中西医结合治疗等方式方法外，一些新的治疗手段或方法如口服免疫耐受疗法、微生物菌群干预疗法、氢气辅助治疗、心理干预（如正念训练、催眠）等也正在进一步的偿试应用于临床，期待未来有更多的突破。