胰腺内分泌肿瘤

神经内分泌癌是恶性度比较高的肿瘤，包括大细胞癌、小细胞癌以及混有腺癌/鳞癌的混合类型，确诊时往往已经有远处转移，不适合手术，即使手术，相当一部分病人也将出现复发转移，这种情况下，药物治疗是最主要的治疗

什么是胰腺神经内分泌肿瘤G2期？胰腺神经内分泌肿瘤G2期是一种罕见的癌症，它起源于胰腺中的神经内分泌细胞。这些细胞通常分泌激素和其他化学物质来调节身体的各种功能。在G2期，肿瘤具有侵袭性，但通常不会扩散到身体的其他部位。治疗胰腺神经内分泌肿瘤G2期的最佳方法是什么？治疗胰腺神经内分泌肿瘤G2期的最佳方法通常是通过手术切除肿瘤。如果肿瘤不能通过手术完全切除，则可能需要使用药物来控制其生长。医生可能会建议进行放射治疗或化学治疗，以帮助杀死癌细胞并控制其生长。手术的目的是尽可能多地切除肿瘤，以减少其大小和范围。如果手术无法完全切除肿瘤，医生可能会建议进行其他治疗，例如药物疗法或放射疗法。胰腺神经内分泌肿瘤G2期患者的生存率如何？胰腺神经内分泌肿瘤G2期患者的生存率因多种因素而异，包括年龄、总体健康状况、肿瘤的大小和位置以及是否可以通过手术完全切除。总体而言，如果肿瘤可以通过手术完全切除，患者的五年生存率可能会超过50％。但是，如果肿瘤已经扩散到身体的其他部位，或者不能通过手术完全切除，患者的生存率可能会降低。总之，胰腺神经内分泌肿瘤G2期是一种罕见的癌症，通常需要通过手术和药物疗法来治疗。患者的生存率因多种因素而异，因此早期发现并及时治疗是非常重要的。

普通民众对于癌症的称谓往往基于它所在的身体部位。比如长在肺部的癌症统称为肺癌，长在肠子上统称为肠癌，纵使临床上有直肠癌和结肠癌两种，而在老百姓的眼里似乎只有一个名字。正是这种惯性思维，当年“苹果”教父

一、什么是胰岛素瘤？胰岛素瘤（insulinoma）是最常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤之一，占胰腺肿瘤的１%～２％，它源自胰腺胰岛β细胞，分泌产生过多的胰岛素。胰岛素是一种调节血糖水平的激素，促进葡萄

胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）虽然预后良好，但是临床上经常遇到合并肝转移的患者。外科手术依然是pNET肝转移最重要治疗手段之一，选择何种手术方式及手术时机仍然是值得探讨的问题。后面会整理一系列晚期pNET转化治疗的内容与大家交流，今天为大家分享近期我中心的1例pNET合并肝转移转化治疗后手术的案例。患者为62岁女性，2022年8月因为中下腹痛伴腹泻1年伴就诊，外院CT提示胰腺体尾部低强化肿块影，范围9447mm，肝实质内多发环状强化影，大者5550mm。我院胰腺分期CTA提示胰腺弥漫性富血供占位，非常巨大，累及整个胰腺，接触肝总动脉、腹腔干分叉，侵犯门静脉、肠系膜上静脉，肝脏多发转移瘤、左侧肾上腺转移。CT及MRI考虑胰腺神经内分泌肿瘤肝转移可能，遂直接安排患者进行病理活检。肝活检病理提示NETG2，Ki678%。胰腺病理活检提示NETG2，Ki673%。MGMT启动子甲基化水平分别为9%和11%（大于8%为阳性）。但两个部位活检SSTR2A均为阴性。考虑患者肿瘤负荷巨大且区域性门脉高压严重，经MDT讨论后制定了先转化治疗再手术的策略，转化治疗方案为索凡替尼250mg系统性治疗+TAE肝转移局部治疗，以期通过转化降低肿瘤负荷，为后续手术治疗创造更好的条件。经过近9个月的治疗，可以看到肝脏转移瘤治疗效果显著，肝右叶巨大的转移病灶显著缩小（右上图），肝转移瘤均显著缩小甚至消失。胰腺病灶血供略有下降，整体肿瘤大小变化不大。已经达到转化目的！遂经MDT讨论安排手术治疗。因肿瘤及药物因素，患者术前存在比较严重的贫血（不足80g/L）。输血科、麻醉科等多学科协作，于2023年6月19日行全胰切除术+门静脉重建（保留胃左静脉）+横结肠切除+肝转移瘤切除。术中发现胰腺巨大肿瘤侵犯门静脉和肠系膜上静脉、左肾静脉、横结肠系膜及横结肠，手术时间达9.5小时。术后患者恢复相对比较顺利，拔除腹腔引流管后目前已出院。标本类型：全胰腺切除标本肿瘤部位：胰腺组织学类型：神经内分泌瘤（NET）组织学分级：G3肿瘤数目和大小：单灶，大小12.0×5.0×4.5cm胰腺肿瘤累及范围：累及胰周脂肪组织：（+）累及脾脏：（-）神经侵犯：（+）脉管内癌栓：（-）切缘：胆/肝管切缘：另见F2023-008278报告胃切缘：（-）十二指肠远端切缘：（-）淋巴结转移情况(淋巴结阳性数/淋巴结总数)：胰周淋巴结转移情况:2/12枚见肿瘤“NO.12LN”淋巴结1枚，未见肿瘤转移。“NO.16aLN”淋巴结1枚，未见肿瘤转移。“NO.15LN”淋巴结6枚，未见肿瘤转移。“部分PV”未见肿瘤。“海德堡三角”见肿瘤，伴神经侵犯；淋巴结4枚，未见肿瘤转移。“部分SMV”未见肿瘤。“左侧肾门组织”淋巴结1/1枚见肿瘤。“NO.5LN”送检为脂肪组织。“NO.4.6LN”淋巴结9枚，未见肿瘤转移。“NO.7.8.9LN”淋巴结1枚，未见肿瘤转移。“降结肠系膜组织”淋巴结6枚，未见肿瘤转移。“左肝肿物”见肿瘤，结合临床病史，可符合转移。“横结肠”未见肿瘤；肠旁淋巴结7枚，未见肿瘤转移。免疫组化及特殊染色检查：免疫组化及特殊染色检查：（特检编号:A2023-08703）肿瘤细胞AE1/AE3（+）,E-Cadherin（+）,B-Catenin（膜+）,SYN（+）,CgA（+）,CD56（+）,SSTR2A（3+）,P53（野生型）, Ki67（热点区约50%+）,Insm-1（-）,CD99（-）,PR（-）,Trypsin（-）,BCL-10（-）,Insulin（-）,Gastrin（-）,Glucagon（-）,Somatostatin（-）,Serotonin（-）,VIP（-）,PP（-）,ACTH（-）,Menin（-）,C-met（-）。（特检编号:A2023-09188）肝肿物Ki67（热点区约3%+）。手术治疗对于转移性pNET的价值？多项指南明确指出，手术治疗是转移性pNET重要的治疗手段之一，但是需要结合病理分级、肿瘤负荷、转移部位及原发肿瘤可切除性等综合评估。手术治疗一方面可以降低肿瘤负荷，对于合并局部并发症（如出血、梗阻等）还可以解决相关问题，为患者创造后续治疗的条件。特别是对于胰腺体尾部巨大肿瘤，往往合并严重的区域性门脉高压，严重的静脉曲张存在出血风险。是不是所有转移性pNET患者手术前都需要接受转化治疗？除非可以同时切除所有的原发病灶及转移灶，否则建议先行转化治疗，转化治疗的重点在对于转移病灶（特别是肝转移）的转化，肝动脉介入栓塞TAE是行之有效的局部治疗方式！本例患者可以看到经过TAE治疗后肝转移病灶得到了显著的缓解。转化治疗常常选择哪些药物？转化治疗往往会选择客观反应率比较高的药物，增加转化成功率，比如TKI类抗血管生成药、替莫唑胺+卡培他滨。本例患者我们选择了索凡替尼进行转化，从病理中也可以看到MGMT启动子甲基化阳性，也提示本例可能对于替莫唑胺治疗反应良好。另外，PRRT也是未来晚期神经内分泌肿瘤转化治疗的重要手段。

男性，35岁，首诊因腹痛查上腹部CT示：胰腺体部巨大占位，考虑胰腺癌或胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）可能，上级医院就诊行胰腺穿刺示：胰腺神经内分泌肿瘤，G2，SSTR2（+）、Ki-67（+约3%）进一步查腹部MRI增强示：胰颈部及胰体尾部各有一个肿块，最大者54mm92mm47mm.遂来我院诊治。肿瘤确实很大，尤其是体尾部的肿瘤，几乎占据了整个胰腺，看不到健康胰腺，然而患者的内分泌功能（血糖和胰岛功能）几乎正常，外分泌功能（腹泻不明显）也尚可。患者奔波多地，都建议全胰切除，我们仔细读片分析，发现，肿瘤虽大而多，但距离正常的胆总管仍有一丝间隙，患者年轻，钩突部胰腺健康且大，如能保留，也许不至于丧失所有内外分泌功能，这也是患者最大的诉求。完善准备后，行机器人辅助左侧胰腺近全切除，切除平面近胆胰管汇合处，胰管残端精准缝闭，术后复查CT可以看到胰头钩突完好，胰岛功能测定（C肽，胰岛素，血糖均正常）。

胰腺神经内分泌肿瘤是什么？胰腺神经内分泌肿瘤（pancreaticneuroendocrineneoplasm,pNEN）是一类少见的胰腺肿瘤，相比“癌中之王”——胰腺癌而言，大多数人对于胰腺神经内分

男性，40岁，因腹痛于当地医院就诊，腹部CT提示左肾占位性病变大小约3740mm，十二指肠水平部及升部区域、胰头后方多发结节，局部肠系膜增厚。完善内镜+病理+影像检查，诊为左肾肿瘤、胰腺十二指肠NET（G2），外院在全麻下行腹腔镜肾癌根治术+左肾上腺部分切除术，术后病理提示肾透明细胞癌，3月后，为求进一步治疗神经内分泌肿瘤收入我科。完善检查，结合双扫描检查，我们发现，主要的大病灶（极可能是原发病灶）位于胰腺钩突十二指肠水平段处，另有几处转移淋巴结（dota扫描可定位）术中探查，解剖发现，肿瘤于胰腺钩突延伸侵及十二指肠水平段达升段，遂切除该段肠段及部分钩突胰腺，另根据术前双显定位结合增强CT和MR，将肠系膜内和后腹膜的多处转移淋巴结摘除送检。肠段横断平面正好位于十二指肠乳头平面以下（与术前影像评估吻合，患者无胆胰管受压改变）。将远端空肠上提后与十二指肠降段行侧侧吻合。最后病理G1，淋巴结6/12转移，患者术后轻度胃瘫，保守治疗好转，A级胰瘘，顺利拔管出院。复查CT可以看到整个胰腺完整，消化道通畅，可以预见未来的生活质量是不错的，该患者是低分级多转移的神经内分泌肿瘤，仍属于复发高危，嘱予善龙30mg每月肌注。

胰腺神经内分泌肿瘤是起源于胰腺神经内分泌细胞的一类少见肿瘤，随着大众健康意识的提高以及健康体检的普及，胰腺神经内分泌肿瘤检出率越来越高。根据流行病学调查提示，神经内分泌肿瘤的总体发病率不断攀升，而其中pNENs的发病率在2000年之后，上升更加显著。国内23个中心的大样本回顾性数据分析显示，pNENs占消化系统神经内分泌肿瘤的第一位（31.5%）。需要首先明确的是胰腺神经内分泌肿瘤属于恶性肿瘤，因肿瘤细胞分化和分级不同而表现不同的恶性行为。胰腺神经内分泌肿瘤在发现时大约60%的人已发生肝转移。临床数据总结显示肝转移是影响病人生存期的重要因素；肝转移负荷大的病人，全身药物治疗效果会变差。因此需要采取积极的治疗手段来处理肝转移病灶。根据病灶在肝内的分布，肝转移可分为三个类型，不同的类型治疗方式也不同。第一种是单个转移病灶，可通过手术或者消融方式处理；第二种是病灶大部分局限在一叶，对侧叶有少量几个卫星灶，这种情况也有机会进行手术切除或联合消融治疗；第三种是两叶多发转移，这种类型是最常见的，大约占60%，不适合选择手术和消融治疗，经肝动脉的介入治疗是最合适的治疗手段。一般来说，经肝动脉的介入治疗包括经肝动脉单纯栓塞、经肝动脉化疗栓塞和经肝动脉放疗栓塞。由于副反应和费用少等优势，经肝动脉单纯栓塞更适合胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的介入治疗。由于国内很多医院对神经内分泌肿瘤肝转移认识不足，介入治疗缺少经验，采用肝癌的介入手段和经验治疗胰腺神经内分泌肿瘤肝转移，效果欠佳。我们目前采用小粒径的固体栓塞材料，经肝动脉单纯栓塞取得了非常好的治疗效果，大部分病人肝转移病灶获得了明显的减瘤，还有部分病人进而获得了手术机会。当然，经肝动脉介入治疗也不是万能的，不是适合所有类型的胰腺神经内分泌肿瘤；而且介入治疗要在规范的全身系统治疗基础上，才能发挥最佳的治疗效果。胰腺神经内分泌肿瘤临床表现多样，异质性很强，需要多学科协作进行规范的治疗，因此胰腺神经内分泌肿瘤肝转移病人一定不能病急乱投医，要到大体量胰腺肿瘤中心和经验丰富的多学科协作治疗团队就诊，避免走弯路，延误治疗。最后分享一例我们团队治疗的胰腺神经内分泌肿瘤肝转移病例。45岁男性，因“消瘦2个月”，当地检查增强腹部CT提示胰尾占位，肝多发占位，考虑转移，肝穿刺病理：神经内分泌肿瘤，G2。CK7-,CK19+,CDX2-,SATB2-,VIM-,Hepa-,CD56+,Syn+,CgA+,SSTR23+,Ki6710%+。就诊我院，完善相关检查，我院CT：胰腺体尾部MT累及脾门部脾动静脉，伴侧枝血管开放；肝脏多发转移可能，请结合临床。我院68Ca-SSA-PET/CT:胰尾NET，纵隔、腹腔及腹膜后多发淋巴结转移，肝脏多发转移，全身骨骼多发转移，均为生长抑素受体高表达。我院18F-FDG-PET/CT：1.胰尾NET伴肝多发M，FDG高代谢；纵隔、腹腔及腹膜后多发淋巴结M，部分FDG代谢略增高；全身骨骼多发M，仅右侧髋臼FDG代谢略增高。  诊断为胰腺神经内分泌肿瘤，G2级，肝转移，骨转移，T2NxM2，IV期。经MDT讨论，给予长效生长抑素类似物SSA+肝动脉介入栓塞TAE。 肝DSA可见肝内多发病灶，血供丰富，肝动脉变异，左肝及右肝部分血供来自腹腔干，给予小粒径固体栓塞剂栓塞，四周一次，分次栓塞，共3次TAE。3次TAE后复查可见肝内病灶发生明显缺血坏死，液化囊变，病灶明显缩小，达到大PR效果；其后为达到更好的减瘤效果，给病人进行了微创手术治疗，腹腔镜胰体尾切除术+左半肝切除术+脾切除术，术后恢复良好，现四周一次肌肉注射长效生长抑素类似物SSA维持治疗，生活质量较高。