抑郁症

抑郁病人罕见性自虐，怎么解释？答：在抑郁背景下，脑兴奋性低下。正常的性刺激（如手淫）不足以导致性快感，非要通过与性有关的疼痛刺激，才能促进性快感。例如，买马眼棒插入尿道，通过胀痛诱发性快感；或买肛塞扩张肛门，通过胀痛诱发性快感；买丁字固定带将阴茎和睾丸锁住，通过挤压性疼痛诱发性快感。不管是怎样五花八门的性自虐，目的都是追求性快感，鉴于此，用利培酮、帕利哌酮、氯硝西泮抑制性欲，应有效；如想兼顾抗抑郁，可选氨磺必利或帕罗西汀治疗，既抑制性欲，又改善抑郁。

艾司氯氨酮是通过对氯氨酮结构改造降低成瘾性等副作用后上市的一种快速治疗重度抑郁症自杀观念和行为的药物，是一种鼻腔喷剂剂型。通过鼻黏膜快速进入血管，快速起效同时消除首关效应，使药物既快又达到高生物利用度，最近一月内国内已经有几家医院陆续使用，上海精神卫生中心、浙江大学附属精神卫生中心、温州康宁医院。浙江大学精神卫生中心医生介绍使用的患者4小时内即出现明显改善，其他几家医院未见后续报道。随着数据增加可以统计临床效果，目前的资料国外比较多。如果效果突出以后对这种急性自杀抑郁症的电休克治疗会减少，更容易被患者接受。（费用跟电休克也差不多）。顺便看了一个新文献，「HIV预防药物Lenacapavir」问市。内容大概是针对女性艾滋病的预防，半年打一次针，相当于疫苗，文献资料显示预防成功率100%。科技改变生活，盼望精神医学从治疗模式到治疗手段有越来越多的改变，作为精神科医生不能仅仅有一颗爱心，还要有过强的知识来帮助他们。

米氮平虽然列入抗抑郁药物，如果单独用它来治疗抑郁症状会让医生和患者信心受到极其强烈的打击。理论和现实既有联系又有区别，米氮平对抑郁最大的贡献在于理论上的前膜a2阻断和后膜H1阻断。第一种阻断相当于打开去甲肾上腺素和5羟色胺释放的阀门，第二种理论相当于镇静催眠，促进神经稳定性，而这些都是有益于抑郁治疗的。然而抑郁症去甲肾上腺素和5羟色胺释放减少只是发病机制一部分，更重要在于释放后重新摄取功能过强，就是说即使你米氮平有再强大的增加释放，也难以阻止它的消除，就像你老婆当着你妈面给你1万块钱，你妈一走，你老婆要回来9999，（当然也可能是你当着你丈母娘面给你老婆断舍离）。既然看似没啥用为啥还经常用到米氮平？还是那句话，存在即合理。实际的应用情况也确实是在米氮平理论基础上开展的，把它作为单胺药物治疗的辅助用药简直太爽了。比如最常见的文拉法辛联合米氮平就是经典的不能再经典的例子，米氮平阻断a2后打开闸门，5羟色胺和NE源源不断释放，紧接着文拉法辛通过作用在前膜5羟色胺转运体和NE转运体，一下子断了5羟色胺和NE的后路，意思就是“来了就别想走啦”，于是突触间隙浓浓的5羟色胺和NE点燃突触后膜相应受体，尤其在米氮平对H1阻断后的神经稳定状态下，这种抗抑郁作用超级强，老外称这种治疗为“加州火箭”，意思就是情绪升天吧（个人理解啊）。因为每个人的实际受体分布部位和数量不同，另外抑郁症机制也不仅限于5羟色胺和NE，在实际使用米氮平时要根据情况确定是否合理及药量情况。

严格来说复发是不可避免的。但是可以用最好的方式减少复发或减轻复发严重度。1，最关键的是长期规律抗抑郁药物治疗，这并不代表长期大量用药，在病情稳定期使用的药量是最低维持药量。2，在病情波动时及时采取对症治疗或者及时调整主要抗抑郁药物的药量。3，在出现明显复发症状时决不要犹豫，比如再等等，再观察，一旦发现有类似以前生病时的感觉立刻就诊，按照发病来处理，这样最好的结果是把复发扼杀在萌芽，或者让复发以最低程度短暂出现后消失。4，一旦发现复发以快速方式出现，立即采取两种方式紧急干预，第一是电休克，第二是艾司氯氨酮鼻腔喷剂治疗。总之不能让复发完全表现出来，每一次的复发都会加重病情。

使用准确的评估量表是自己判定抑郁症状快速、有效的方法。抑郁自评量表SDS是一个经常使用的抑郁评估量表。评分标准如下：1分，没有或很少时间2分，少部分时间3分，相当多时间4分，绝大部分或全部时间正式开始：1，我觉得闷闷不乐，情绪低落2，我觉得一天中早晨最差3，我一阵阵哭出来或觉得想哭4，我晚上睡眠不好5，我吃得比平时少6，我与异性密切接触时不像以往一样感到愉快7，我发觉我的体重在下降8，我有便秘的苦恼9，我心跳比平常快10，我无缘无故感到疲乏11，我的头脑不像平时一样清楚12，我觉得平常做的事有困难13，我觉得不安而平静不下来14，我对未来没有希望15，我比平时容易生气和激动16，我觉得作出决定不容易17，我觉得自己是个没用的人，没有人需要我18，我的生活过的没有意思19，我认为如果我死了，别人会过的好些20，平常感兴趣的事我现在不感兴趣自我评估结束后把20项总分加一起，超过40分即存在明显抑郁症状。

褪黑素是脑内“松果体”分泌最重要物质之一，对睡眠、内分泌、心血管、消化、呼吸、生殖泌尿、免疫都有调节作用，特别对诱导睡眠比较重要。它的分泌受到视网膜-室上核-室旁核-松果体这条通路支配。这也是为何在准备睡觉的时候要保持黑暗的原因。在抑郁治疗中褪黑素和抑郁症的关系可能互为因果，有人认为抑郁症导致的睡眠障碍影响褪黑素分泌，有人认为褪黑素分泌异常导致抑郁症。对抑郁症患者褪黑素检测结果有两种，一种过高，一种过低，过高的患者有一个临床特征，表现为睡眠节律失调或者不典型睡眠障碍，白天昏昏欲睡。过低患者表现典型抑郁特征，入睡困难，焦虑不安等。特别有一点是在季节性抑郁患者褪黑素会更高。因此在抑郁治疗中使用具有褪黑素受体激动作用药物或者直接口服褪黑素时要区别对待，要分辨不同抑郁类型，对褪黑素过高患者使用褪黑素降低10000lx光照治疗效果很明显。

Vortioxetine是今年新研发抗抑郁药物，也是作用机制最广泛的抗抑郁药物之一。涉及增强几种类型神经递质释放，包括血清素、NE、多巴胺、谷氨酸、乙酰胆碱、组胺，同时减少GABA释放。具体模式1：阻断血清素再摄取泵。模式2：链接G蛋白，是血清素1A完全激动剂，1B部分激动剂，1D和7拮抗剂。模式3：结合离子通道，是血清素3受体拮抗剂。通过激动突触前膜树突上的1A受体增强5羟色胺能活性发挥抗抑郁作用。通过激活突触后膜1A降低因为5羟色胺再摄取抑制导致的性功能障碍。拮抗3受体增强NE、乙酰胆碱、谷氨酸作用，有助于抗抑郁和改善认知。拮抗3受体减轻恶心、呕吐反应。拮抗受体7可以增强抗抑郁作用、促进认知，同时减轻因为5羟色胺再摄取抑制导致的失眠。对1B部分激动作用不仅增强5羟色胺释放，也增强乙酰胆碱和组胺释放。对1D拮抗增加血清素释放。归纳一下，通过对不同部位、不同5羟色胺受体的不同作用的多途径发挥抗抑郁作用和降低副作用，同时引起其他神经递质增强发挥协同抗抑郁作用。个人体会：效果一般，价格太高。

多巴胺分泌变化对抑郁情绪改善应该是最强的，但是因为特殊作用导致的不可获得性限制使用，在抑郁治疗中涉及到的DA作用机制属于继发于NE泵的间接作用，那么有没有单独作用DA又方便使用的抗抑郁药物呢？安非他酮Bupropion就是这样一种药物，在FDA规定治疗中第一个疾病就是重度抑郁症，第二个是季节性情感障碍，第三个是尼古丁成瘾。作用机制最大特征就是上面提到的DA泵阻断，这种阻断作用增加了神经间多巴胺递质传递，也正是这种不依赖于NE泵的作用使它成为替代尼古丁成瘾的药物，当然它也具有足够的NE泵阻断作用，这成为它治疗重度抑郁的重要机制。

答：没道理。青少年抑郁服抗抑郁药，头1～2个月有效，后来就变得无效，试过多种抗抑郁药，都是这一结果。这提示，该人是双相障碍的高危人群。但不能说，是抗抑郁药造成了难治性抑郁。就像是边缘智力的人一上初中，学习就跟不上了。你不能说，“要不是进了你这个万恶的初中，我家孩子的学习是没有问题的。”

如题，这些后遗症太影响抑郁症全面康复，其他症状恢复明显就是一直存在着这样的困扰。抑郁相关神经通路投射广泛，然而这种神经分布紧张度及密度是不一样的，在上部脑干区的投射会相对低，在治疗药量下其他高密度高紧张度分布区神经功能恢复情况下，这个区域难以同步改善，形成一种特殊情况：ARAS功能降低造成的被动睡眠状态，但是呢，这个功能又没有足够低到睡眠的程度，处在完全清醒和睡眠之间，让人困乏、疲倦。了解了这种抑郁状态下单胺神经分布特征导致的常见残留症状原因，处理起来就有针对性啦。当然，这只是其中一个影响因素，不过对某些人还是非常明显的。