原发性皮肤淀粉样变

1.什么是淀粉样变性？我们平时使用的淀粉在遇到碘时会变成蓝色，如果体内的一些蛋白在遇到碘时产生同样的反应，这类蛋白就被称为淀粉样物质。淀粉样变性是一种少见的系统性疾病，这类疾病的共同特点是有“淀粉样物质”沉积到细胞外间质，损害各种器官组织，从而引起相关的临床症状。2.淀粉样变性如何分类/分型/分期？根据沉积蛋白的化学结构，淀粉样变性可分为多个亚型。（1）免疫球蛋白轻链型（AL型）：该类型最为常见。（2）淀粉样蛋白A型（AA型）：该类型与炎症相关。（3）转甲状腺素蛋白型：该类型与老年性系统性淀粉样变性及家族性淀粉样多发神经病相关。（4）β2微球蛋白型：该类型常见于血液透析患者。（5）此外还有载脂蛋白A-I型、溶菌酶型、凝溶胶蛋白型等类型。3.会累及哪些部位或器官？大部分淀粉样变可能涉及全身多个器官，根据分型不同而有差异。比如，AL型淀粉样变的沉积物就存在于各器官的细胞外间隙和血管中；而AA型淀粉样变的沉积物多分布在肾、肝和脾中，但在疾病晚期时也会出现器官的广泛沉积。  4.该病不会传染。但难以治愈。迄今为止，本病尚无有效的治疗方法，也无法治愈。因为该病无法治愈，所以也就无所谓复发（即彻底治愈）。目前医学上的治疗目标为“缓解”，可以简单理解为疾病症状和进展有所缓解。从这个意义上讲，淀粉样变均有一定的“复发”概率，其中以免疫球蛋白轻链型淀粉样变性的概率最高。5.该病有遗传的可能。其中几类具有家族遗传性，如转甲状腺素蛋白型、载脂蛋白A-I型、溶菌酶型、凝溶胶蛋白型等会遗传。本病随着年龄的增长，发病率随之升高，以男性多见。中医药治疗主要是辨证论治。

皮肤淀粉样变性，是一种由于淀粉样物质沉着于皮肤组织中引起的慢性皮肤病，与淀粉无关。目前该病病因尚不明确，部分病例有家族病史，也可能与代谢障碍有关。虽然患皮肤淀粉样变的人不多，但因为会伴有剧烈的瘙痒，且病程长，易反复，治疗困难。而让患者有种绝望感和无力感。治疗方法1.传统药物治疗：包括维A酸类、抗组胺药、糖皮质激素以及钙调磷酸酶抑制剂等，起效慢周期长，疗效也不是很好。2.点阵CO2激光：可明显减少皮损及改善瘙痒，此外果酸化学剥脱术也可改善该病瘙痒及外观颜色，给广大患者带来了曙光。

原发性皮肤淀粉样变(primarycutaneousamyloidosis，PCA)系指淀粉样蛋白沉积于既往正常的皮肤组织中而不累及其它器官的一种慢性皮肤病。属淀粉样变病（an1yfoidosis）的

原发性淀粉样变性是一种进行性疾病，预后较差，其中位生存期仅为12 ~ 15个月 ， 伴有MM或超声心动图提示心肌淀粉样变的患者中位生存期约为6个月 ， 多数患者死于心、肾肝功能衰竭，淀粉样变性相关的心脏病变是最常见的死亡原因。 充血性心力衰竭、高龄、肝大、 血肌酐＞ 176. 8 μmoL/L、骨髓中浆细胞比值＞20% 、血小板计数<50xl09/L以及有外周神经病变者为不利的预后因素。 其中心脏受累是最重要的不良预后因素。 预后有利因素包括：以蛋白尿和周围神经病变（没有自主神经病变）为主要临床表现；化疗效果明显；连续复查 SAP 闪烁 显像淀粉样物质沉积逐渐减少。

今天我们来谈一种比较罕见的疾病，它多数是以蛋白尿为首发表现，部分患者表现为肾病综合征，严重时可能出现心衰、肾衰、低血压等表现，它就是系统性轻链型(AL)淀粉样变性，这个病不常见，但必须重视。淀粉样变性

皮肤出血警惕轻链型系统性淀粉样变性皮肤反复出血我们最常想到的是血小板减少性紫癜、凝血因子异常或血管性疾病。血小板减少引起的出血好发于下肢皮肤，可有牙龈出血、鼻衄等；凝血因子异常的出血多是多部位出血，皮肤、穿刺部位、牙龈、鼻黏膜，多是瘀斑甚至血肿。血管性疾病所致出血多是排除性诊断。首都医科大学附属北京朝阳医院血液科刘爱军首都医科大学附属北京朝阳医院血液科刘爱军轻链型系统性淀粉样变性（AL淀粉样变性）属于罕见疾病，多见于老年男性。其发病机制是错误折叠的蛋白质沉积到细胞间隙形成淀粉样纤维，影响多种组织器官的结构功能。以皮肤出血为主要表现的AL淀粉样变患者占比不足10%，由于淀粉样物质沉积到皮肤的毛细血管或与Ⅹ因子结合影响凝血功能，导致皮肤在轻微的磕碰或运动后容易出现瘀点、瘀斑。在一小部分患者中可以见到一些典型的体征，如眼睑受累时出现眶周紫癜（图1），出血较严重时还可见“熊猫眼征”。此外面部、颈部松弛皮肤及胸壁也常见皮肤出血点或紫癜。 这些患者最主要的特征是淀粉样物质可累及全身多个组织器官，使临床表现多样，常见全身乏力、体重下降、下肢水肿。除皮肤出血外，还有一些典型的软组织受累表现：约9%的患者舌受累，表现为舌体肥大（图2），舌底两侧可见齿痕，仰卧位时由于肿大的舌头阻塞呼吸道还可出现睡眠呼吸暂停。淀粉样物质浸润唾液腺，颌下可触及肿物，同时出现明显的口腔干燥。指甲萎缩、脱发也较常见。此外，一些少见的表现包括肩关节受累出现肩垫征，动脉受累表现为间歇性跛行。主要脏器受累的临床特征包括：①大量蛋白尿（以白蛋白为主）、低白蛋白血症、高脂血症、水肿；②心肌浸润引起心脏舒张功能受限，超声心动图见室间隔增厚15mm较具有特异性；心电图可见胸导假性心梗和肢导低电压，患者可出现心律失常而晕厥或猝死； NT-proBNP和cTnT水平升高；心房的电机械分离增加了血栓形成风险，一些患者需进行抗凝治疗；③肝脏肿大或碱性磷酸酶升高，而影像上未见明显异常；④对称性的感觉神经异常，自下向上蔓延，最终可影响运动功能；约一半的患者表现为腕管综合征，1/4的患者自主神经受累出现体位性低血压，厌食、呕吐、腹泻与便秘交替，难治性的尿失禁或排尿障碍。对于疑似淀粉样变性患者，需进行血清游离轻链、血尿蛋白电泳及血尿免疫固定电泳检查，判断是否存在克隆性浆细胞合成的异常蛋白质。确诊依赖于器官活检，淀粉样物质经刚果红染色，偏振光显微镜下可观察到特征性苹果绿双折光；电镜下可见直径8~14nm的无分支、排列紊乱的纤维状结构。临床上常用腹壁皮下脂肪活检和骨髓活检，两种方法联合的敏感性高。此外，根据患者受累组织器官的不同，还可以取直肠、唾液腺、胃和皮肤活检。若通过以上检查仍未确诊，但临床高度怀疑淀粉样变性，可对受累脏器活检。治疗目的是通过消灭克隆性浆细胞、减少淀粉样物质沉积，保护器官功能，但已受累的脏器功能很难恢复。治疗药物参考骨髓瘤治疗，目前以硼替佐米或来那度胺为基础、联合环磷酰胺、地塞米松可使患者获得较好的疗效，马法兰为主的方案也具有一定的临床应用价值，适合移植患者推荐自体造血干细胞移植增加血液学缓解深度，有利于器官功能改善。对于难治的系统性淀粉样变性采用含CD38药物治疗可以迅速取得明显疗效。