阵发性室上性心动过速

（一）定义室上性心动过速（supraventriculartachycardia）简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（parox

2019年1月份，我接受了一个心脏的小手术，这次手术经历很难得，它让我体验了一把身为患者的求医历程，从患者的角度给我上了一堂深刻的教育课，这对我的日后的行医风格产生了很大的触动，或者说是提升。当时写下的一篇感悟，现在回看还是觉得蛮有意思，分享给大家。我和张俊蒙主任■文｜赵小刀天天给人动刀子的医生，自己躺在手术台上，是一种什么体验？我最近就上了一次手术台，成了手术对象。前段时间，健身房练深蹲时，我突然感到心慌、满头虚汗、头晕，隐约有点濒死的感受。自己一测脉搏，心率竟然在200以上。想起因为心脏病离世的父亲，心里有点害怕。当时正在亦庄，赶紧打车往同仁医院南区跑。没想到上车不久症状就消失了，到医院测了心电图，啥事没有。医生判断是室上性心动过速，说没啥事。但我不敢轻视，微信咨询了安贞医院当年和我一起援疆的“战友”张俊蒙主任。俊蒙主任回的第一句话就是“哦，这个病很难猝死”。第二句话是“做个射频消融能痊愈，痊愈哦，就跟你们做白内障一样。你想想，咱们这么多病，真正能治到痊愈的能有几个病”。俊蒙主任真会安慰人，一瞬间我觉得我是最幸运的病人。我决心趁着还年轻恢复快，把这个问题彻底解决，以绝后患。现在天气冷，是手术的淡季，工作上也没太多需要操心的。1月11号周五，我去安贞医院住院，安置在心内3病房。那是座老楼：狭窄的过道，一间小病房可能也就15平米，摆了4张床。但就这么个心内3病房AB两个区，光主任医师就有13名，还有很多副主任医师。这样的病房安贞医院应该还有很多个，每年完成1万例以上的心脏手术。9点办完手续，守门的大姐给我介绍入院须知，得知安贞医院每周只休息一天，周一到周六全部正常手术，只有周日休息。然后就在狭窄的过道等待前面的病人出院，等了3个小时我终于坐到了属于自己的病床上。病床的周转非常快：第一天入院，第二天手术，第三天出院。我同病房的病友基本是同一天入院的，可谓铁打的病床，流水的患者。以前，我们医生同行中流传一种说法：越是做功课，问医生的问题比医生还专业的患者，手术越容易出现意外；而越是质朴的农民，医学知识一概不懂，只将一切交给医生，越能安全地下台。估计我这个病是病房里面最轻的吧，大夫一脸轻松，拿了一沓纸让我签字。我打定主意，啥也不问，闭着眼猛签就是。然后护士妹妹过来抽了6管血，备皮，我才知道原来要走大腿根，而不是我之前想象的锁骨下的血管，瞬间有种舍近求远的感觉。晚上才7点半，一位大叔就把病房的灯关了。说实话我当时有点凌乱，多久没这么早睡过了？好吧，入乡随俗，睡！做了一个梦，梦见医生从我大腿插了一根管子，然后过了3分钟，滴，机器响了一下，我心头一颤，医生就说，好了，下一个。我高兴地醒了，醒来一看，才23：40，旁边的大叔鼾声震天。辗转反侧间感觉自己梦做得有点太乐观，好像是按照白内障手术的标准做的。12号周六，早晨5：30起床，医生通知我是第4台，预计下午3点做。上午我同室的一个大叔先做了手术，2个小时左右才回来，我们赶紧问了问情况，房颤+房扑，医生弄了好久才搞定，大叔回来后比较蔫，很快睡着了。到13点时，医生跑来告诉我，由于前一台手术取消，我的手术提前了，真是撞了大运啊。赶紧上厕所，然后走去心导管室，我到之后，之前的患者刚做完，正在按压伤口止血，我坐在走廊的椅子上等待，期间各路医生全副武装，身披重甲来来回回。这些可都是中国心血管界的大咖啊。过了一会儿，俊蒙主任出来跟我打招呼，还介绍大咖吴永全教授给我认识，导管室的医生护士们知道我是医学同行，还跟我说说笑笑了一阵儿，手术室的肃杀之意荡然无存，我也完全放松下来。上一个病人推了出来，该轮到我了，走进手术室，刚才还有说有笑的护士，第一句话就让我很尴尬：“全部脱光，一件不剩，扔这框里！”。好吧，咱是医生，不能扭捏，老老实实照做，脱光衣服躺上手术台，开始消毒、盖布、准备手术设备、器具。盖上单子我就想，当眼科大夫这么幸福，只需要面对人的眼睛，而不需要每天看一堆裸体。俊蒙主任亲自给我做穿刺，大腿根开始打麻药，疼，但是真正穿刺更疼，像没有麻药一样。穿完右腿穿左腿，他动作很麻利，而我已经全身紧绷，开始紧张了。手术开始，感觉大腿根开始有东西进入，沿着血管进入心脏，有一点点小感觉，不难受，然后感觉心口像扎了一根刺。我想可能导管下到心脏了，歪头看了一下左边的屏幕，有3个细细的导管张牙舞爪。因为是局部麻醉，全程清醒，我没别的事情做，就全神贯注地听医生说什么，医生开始在心脏内找位置，射频激发，激发后心跳特别快，像发病时一样。大夫指挥助手标注，再寻找，再标记。听着机器滴滴的声音，每滴一下，我的心脏就抽一下，我想医生应该开始扮演上帝，因为他已经接管了我的心跳。开始总是诱发不出来，换位置再诱发，机器的滴滴声会跳到每分钟200以上，我的心脏也在迅速的跳动，我感觉心慌，出汗，心口很难受，过一会又变成特别慢的心跳，咚咚的敲击着我的神经，这时我已经很紧张了，医生说“就这”，立即能让我陷入狂喜，医生不经意的“哎”，马上又能让我陷入绝望之中。15分钟后，我很疲惫，这时我突然发现一个问题，因为手术床并不宽，我右手放在床上，距离身体有点间隙，但左手只能悬在床边，否则就要接触到身体，我在想，手上连了心电图的线，人体导电，如果我把手贴近身体，会不会影响心电图的波形？我不知道怎么办，只好悬着手坚持。我迟迟听不到医生结束的口令，越来越难受，甚至在想，诱发不出来就算了，别找了，赶紧撤出来让我解脱吧，医生说的每一句话我都希望是“好了”，最后，终于盼来了这句话，让我如释重负。包扎创口，退出手术室，看看时间，从进手术室到出来可能也就半个小时，可我却真是体会到什么叫度日如年。推回病房，平躺腿部制动，6小时后护士过来检查伤口，换了包扎，通知我可以活动了，我终于问出了术中困扰我半小时的问题，护士很诧异，手随便放啊，这有啥。好吧，手白白酸了半小时。平躺这段时间很难受，后背酸痛，心脏时不时有揪的感觉，应该是在恢复与适应。现在手术后两天了，下地活动一切正常，顺利出院了。我每年做手术近万，但作为患者体验局麻下的手术，这还是头一遭。这次手术经历很难得，它从患者的角度给我上了一堂深刻的教育课。白内障基本也都是局麻手术，对于患者来说，在眼睛上动刀子可能比在大腿根更加恐怖，可能我在手术中的每一种体验，我的患者都会经历，患者也会想各种莫名其妙的问题，医生的每句话患者都在全神贯注的听，并且很容易想歪。每个患者估计都跟手术台的我一样，期盼下一秒手术就能结束。作为医者，我要在一些细节方面做得更好：一是我要去替患者想他会遇到哪些疑问，在消毒铺巾的过程中主动的告诉他，例如往哪看，鼻子痒耳朵痒怎么办，手放在哪这些可能很细枝末节的事情。二是术中多鼓励患者，戒掉一些容易让患者揪心的口头禅，例如“哎（二声）”、“哎呀”。医生的“哎呀”可能只是一块纱布掉地上了，再换一块新的就是，但患者听着就是绝望。三是在确保手术效果的情况下，手术越快越好。我们白内障、近视眼这类手术本就是以秒计时，为了患者体验和术后恢复的速度，争分夺秒很有必要，能140秒做完，绝不拖到150秒！这篇文章今天中午发在我的头条号上，短短一个下午就有6万次阅读，几百条留言。感谢头条朋友关心，2019年1月份做的小手术，托张主任的高超医术，很快就痊愈出院了。有朋友对一年近万台手术有疑问，对外行来说听起来挺吓人，对内行来说的确也不容易，这其中包括残联的扶贫手术，外出多点执业的手术，我最多一天做了122台，很辛苦。但我还不是年手术量最大的医生，国内至少有10个大咖是超过1万台/年的。我使用我独创的夹持劈核专利技术，进行极简极净极速白内障手术，纯手术时间为120秒~240秒，有前辈可以做到更快更好。写这篇文章是想跟同行们分享一下从病人角度做局麻手术的体验，从中可能会学到一些我们以前没有太关注的东西。我们发现中国的医生跟美国医生很大的一点区别是，中国医生觉得把病治好了，患者就应该满足了，美国医生首先是得把病人哄好了，至于治疗结果如何真的是其次。我们见过很多华侨在美国做完一只白内障，回国做另一只，然后惊呼原来国内手术水平这么高。医疗效果这件事患者很难去直接比较，除了像做白内障手术这样，两只眼睛不同的医生做可能能比较出一点医术的差别，其他情况很难直接对比。病情千差万别，横向跟别人比没有意义，自己跟自己比也没办法，手术又不能重复做两次，这种情况下，疗效的好坏很大程度上取决于医生的嘴，还有治疗过程中是否出现误解。所以我觉得我们中国的医生真的应该多向美国医生学习，让治疗过程少一些误解，这就是这次体验被手术我最大的收获。本文作者赵阳，原北京同仁医院眼科副主任医师。三年一晃而过，俊蒙主任也离开了安贞医院，开启了自己的新旅程。

室上性心动过速（简称室上速）是一种可引起心跳突然加速且跳动规律的心律失常，心跳最快可达到240次/分。其心律失常机制为折返，为此发病特点表现为突发突止，大多数发作心电图表现为RR间期绝对规则的窄QRS

一、室上速：实际是一类疾病的统称，共同特点：某种状态下，心跳突然变得特别快。包含：1、房室结折返性心动过速，2、房室折返性心动过速，3、房性心动过速（房速），4、心房扑动（房扑），5、心房颤动，6、窦性心动过速（窦速），7、其它。通常，以“室上速”诊断而住院做射频消融的患者，主要是前2种（占95%），偶尔包括第3种或其它。其中，窦速（第6类）一般不用特殊治疗，更不用做射频消融，必要时药物对症。二、心电图能否把各种类型分清楚？心电图对此正确率在90%-95%，存在一定局限。有时能分清楚，有时则很难，多数情况下只能给出“室上速”的笼统诊断。三、心脏电生理检查，是室上速射频消融手术的第一步，目的是在术中当场诱发，进而确定具体类型与病灶大致位置，为第二步射频消融精准定位并“摧毁”病灶蓄力。心脏电生理检查，最怕的就是室上速诱发不出来或者很难稳定诱发，导致难以定位，这种情况很少见，但客观存在。另外，也可能诱发出比预计更复杂的类型。因此，室上速射频消融，可能简单，也可能很复杂！复杂的程度甚至超出预期很多！！四、近期典型案例：2022年10月14手术日：第6台，21岁小伙子。平时容易紧张，心跳偏快，经常心率100次/分，紧张时150，均为窦速。间断会突然心慌、心跳达190，每次时间很短仅数分钟，自己购买家用心电记录仪捕捉到“室上速”，见图2。本次手术开始，小伙子心跳118（窦速）。进行常规诱发，能反复诱出阵发性房扑。后加用特定药物（异丙肾上腺素），能诱发出房速，心率190-200，症状与平时最为一致，提示平时发作的是房速，但术中每次诱发都很短暂，仅1-2分钟就停止，需反复耐心诱发，最终成功消融。五、类似案例并不少见。心电图提示“室上速”，最容易被当成常见类型（第1、2类），实际却为少见类型。钱先生，38岁，爱健身，深蹲憋气，容易诱发心慌伴心跳极快。2022年初，在外院心电生理检查，没能诱发，按第1种类型尝试消融。术后仍有反复发作。2022年8月，由我进行第二次手术，考虑为房速（室上速的第3类），目前随访OK。黄先生，33岁，因“室上速”2020年4月由其他医生主刀手术，诊断房室折返性心动过速（室上速，第2型），行射频消融。术后仍心慌，2020年10月由同一医生行第二次手术，未能诱发。后仍间断心慌，长期焦虑恐惧，家用心电图监测仍有“室上速”。2022年8月29，由我主刀第三次手术，诊断为左房肺静脉参与的房速（早期房颤），目前随访OK。