直肠损伤

由于结肠造口术、抗生素应用和早期确定性手术等，结直肠损伤的死亡率现已降至4%~16.7%．但并发症率仍达15%~75%。由于相当部分临床医师经验不足，尤其是对腹膜外直肠损伤，误诊、漏诊仍时有发生。另一方面，在是否行内镜检查、是否造口等方面仍有争议。1 损伤评分 量化结直肠损伤的严重程度有助于判断伤情及预后，并合理选择手术方法。结直肠损伤的严重程度多分为5级，见表l。多数学者认为对Ⅰ～Ⅱ级损伤可行一期修补或吻合术，对Ⅱ～V级损伤则可行吻合术或造口术。 结直肠损伤后粪便污染程度是选择手术方式的重要依据，George分为三度：轻度指粪便仅污染损伤局部；中度指较多粪便污染，但局限于腹部的一个象限；重度指大量粪便污染并超过一个象限。2 诊 断2.1 结肠损伤：结肠损伤的确诊多在剖腹术中作出，开放性结肠损伤入院后多立即剖腹探查，应注意因多发伤掩盖结肠伤、早期无明显表现、外口小或不在腹部等造成漏诊，并充分考虑到伤道的各种可能。闭合性创伤者由于结肠内容物对腹膜无剧烈化学刺激，扩散慢，故早期症状局限而隐蔽；至腹腔或严重腹膜后感染出现，诊断则较容易，但已丧失早期治疗的机会。诊断有时仍有一定困难。 但值得注意的是经剖腹探查术后仍存在相当的漏诊率，应强调全面、有序地探查全结肠，尤其注意肝曲、脾曲和结肠的腹膜后部分，若这些部位有血肿，应切开后腹膜探查；如发现升结肠或降结肠前壁有伤口，应探查后壁。2.2 直肠损伤：直肠损伤的诊断可通过直肠指诊、内镜检查和手术中探查确定。肛管直肠指诊指套上有血迹可诊断直肠或结肠损伤；损伤部位较低时可扪及破裂口，则可确诊；直肠乙状结肠镜检查可据伤情决定在检查室或手术室进行。Levy报道26例直肠损伤，96%有便血，92%内镜检查有血或肉眼可见的损伤；46%指诊或内镜明确伤处，另外14例虽然内镜或剖腹术中均未明确伤处，但根据便血和直肠内有血迹，仍按腹膜外直肠损伤处理。Burch报道100例连续的腹膜外直肠损伤，除l例因失血性休兑直接进入手木室外，余99例均行直肠指诊。80%有血迹；指诊有血者88%内镜见血迹，无血者中38%见到出血，总共85%的内镜检查有血。3 治 疗 结直肠损伤的危害包括早期的出血和后期因粪便污染而导致的感染并发症，Bulger回顾性分析1990-2000年间的186例结肠穿透性损伤，53%行一期修补或吻合．47%行结肠造口，腹腔内脓肿的独立相关因素为入院时低血压、创伤评分等，而与手术类 型无关。治疗的关键是早期确定性手术。故对疑有结直肠损伤者，应及时剖腹探查，及早控制出血和污染。术前应积极抗休克、应用广谱抗生素等，术中根据情况冲洗腹腔、留置引流。3.1 结肠及腹膜内段直肠损伤：公认结肠损伤均应手术治疗，但某些已经引流的腹膜外损伤可考虑非手术治疗。Gerspach报告5例发生于经皮肾盂切开取石后的结肠腹膜外损伤，4例术后发现，l例术中发现，均经恰当引流而治愈。3.1.1 一期修补术：不需再次手术、住院时间短、术后并发症少，虽还不能普遍应用，但已成为结肠损伤冶疗的主要术式，Sasaki提出所有结肠损伤均可一期修补或切除吻合。适用于；①低速枪弹或钝性外伤引起的单纯结肠损伤；②伤后6~8h以内施行确定性手术；③术前血压不低于10．7/8．0kpa．失血不超过20%．腹内出血量少于l．0L；④轻度腹腔污染；⑤无其他脏器损伤；⑥无广泛腹壁组织缺 损；⑦结肠损伤较局限，能一期缝合，损伤未累及系膜者；⑧年龄小于60岁。Burch认为结肠损伤范围是决定是否一期修补的独立因素。 由于腹腔镜技术的发展，对已行肠道准备的医源性结肠损伤，包括腹腔镜其他脏器手术或结肠镜检查时导致的损伤，可行经腹腔镜修补，Narayanan报道2例在家中发生外伤性结肠穿孔，经腹腔镜间断缝合，术后行腹腔灌洗获得治愈。3.1.2 切除吻合术；具备一期手术的各种优点，适用于损伤结肠超过周径25%者、贯通伤、有肠壁缺损、邻近的多处损伤，以及火器伤等情况。Gonzalez报告176例结肠损伤．89例随机一期手术，87例造口，造口组发生18例(21%)感染并发症，一期组16例(l8%)发生，两组无显著差异，认为和平时期所有结肠穿透伤均可一期修补。3.1.3 肠造口术：虽然结肠损伤应常规造口的原则巳被摈弃，但仍是结肠损伤常用的手术方法之一。Bulger认为枪弹伤、腹腔污染严重和局部损伤重等应行结肠造口。通过粪便转流保证损伤修复处愈合，减轻腹腔内感染，避免术后修补处或吻合口瘘等。适用于不具备上述结肠一期修补或切除吻合条件者。结肠造口有4种术式；单腔造口、标准式襻式造口、远端肠道关闭法襻式造口和双腔造口。应用方式包括损伤处修补或切除吻合后近端保护性造口、损伤肠管外置造口、切除损伤肠段后双腔造口、切除损伤肠段后近端造口远端关闭等。保护性造口虽不能减少修补或吻合口漏的发生，但可减轻漏后的严重感染并发症的发生。对严重损伤要求完全转流，以前通过单腔造口或在结肠近端和远端造口间间隔一段皮肤达到；后经钡餐证实襟式造口也可完全转流。但造口术的并发症率远高于单纯修补，Stone报道139例，其中结肠造口二期手术72例，伤口感染率为57%、腹腔感染率29%、其他并发症发生率l0%，明显高于一期修补67例的48%、15%和l%。3.1.4 损伤结肠外置术：外置术迅速、简单和安全， 适用于对修补和吻合存在疑虑时，外置5~10d直至愈合，再回纳腹腔；假如不愈合，也不会污染腹腔，外置的肠襻很容易转变为造口。但升结肠、肝曲等部位的结肠外置困难，Flint等报道外置失败率达32% ~79%，且并发症率达36%~50%。3.2 腹膜外直肠损伤：腹膜外直肠损伤原则上应手术治疗，手术方式包括转流性结肠造口、直肠伤口修补、骶前引流和远侧直肠灌洗等，可单用或合用上述儿种方法。手术应取截石位，便于术中行直肠乙状结肠镜捡查，以及远侧直肠灌洗、骶前引流等。3.2.1 乙状结肠结肠造口：造口转流粪便是直肠损伤治疗的基本方法，可根据具体情况选择标准式襻式造口、远端肠道关闭法襟式造口、双腔造口、Hartmanns手术等，当肛门、肛门括约肌、腹膜外直肠严重毁损伤时则选择经腹会阴直肠切除、乙状结肠造口。对于腹膜外直肠损伤，如果无泌尿生殖系统损伤，不行直肠损伤修补时，则可行腹腔镜乙状结肠造口，可同时探查腹腔内脏器有无合并伤。3.2.2 直肠伤口修补：腹膜外段损伤由于显露损伤困难，需游离大部分直肠，技术上有时难以达到，并可能增加感染并发症，仅应用于：①容易显露的损伤处；②在暴露探查周围脏器如膀胱、髂内血管、阴道时．同时发现的损伤；③拌泌尿生殖系统损伤时。 直肠损伤修补多作为造口基础上的辅助措施，对于损伤程度不重、刺伤，尤其是损伤前巳行肠道准备的医源性损伤，经慎重考虑后可行一期修补。Levine报道30例直肠损伤损伤的回顾性分析结果，其中6例一期修补，5例经肛门，l例经腹同时切除盲肠，均顺利恢复。Ivatury报道54例直肠穿通伤，其中4例孤立性损伤行一期修补，无并发症。医源性直肠损伤主要见于经会阴前列腺癌根治术时，综合3篇文献共29例/723例发生，发生率为1．5%~ll．l%，术前均行肠道准备，除2例术后发现外，27例均术中发现、一期修补，顺利恢复。Guillonneau分析l000例腹腔镜根治性前列腺切除术中13例直肠损伤，其中ll例术中诊断并立即经腹腔镜两层缝合修补，9例一期愈合未行结肠造口，2例在第3天和第4天发现腹膜炎，其中l例再次修补小的直肠缺损，另l例行结肠造口术；2例术后延迟诊断的2例均行结肠造口术，l例发生直肠尿道漏，需再次修补，认为腹腔镜前列腺根治术中的直肠损伤需小心地立即双层修补，常可一期愈合而避免结肠造口。3.2.3 远侧直肠灌洗：可减少直肠内细菌的数量，但可能因灌洗液流入造成直肠周围感染，现多认为无确切益处。3.2.4 骶前引流：用于就诊较晚己出现明显感染、损伤修补后等，不必切除尾骨，对小的、未修补的损伤不必引流。3.3 结肠造口还纳：伤后15d内还纳结肠造口称早期还纳，适用于：①初次手术无严重并发症，术后恢复好，全身情况较好者；②无腹壁切口感染，无开放的会阴部伤口存在；③钡灌肠等证实直肠远侧伤口已愈合。Ⅴelmabos报道49例结肠直肠损伤者，术后2周行钡灌肠了解远侧结肠直肠损伤愈合情况，将11例损伤未愈合、伴伤口感染或全身情况不稳定者排除，剩下38例分为早期(术后2周)和晚期(术后3个月)还纳组，证实70%的远侧直肠损伤在受伤后l0d已愈合，结果两组的并发症率无不同，技术上早期还纳组更容易、手术时间短、术中失血少、总住院时间缩短。认为损伤后结肠造口如果可能应早期关闭还纳。 结直肠损伤行一朝修补术是建立在伤后迅速送入医院，在最短的时间内行确定性手术的基础上，如伤后至确定性手术时间较长等，应根据具体情况合理应用有关手术方式，而不应一味强求一期手术小。