直肠腺瘤

有时结肠镜检查取病理后会报告“管状腺瘤”，伴低级别或高级别上皮内瘤变。那么，高级别和低级别哪个更严重呢？结直肠管状腺瘤，又称结直肠腺瘤样息肉，是一种癌前病变，为结直肠腺瘤中最常见的类型，其进展至癌需要5-10年。管状腺瘤可以分为低级别和高级别两种。低级别的管状腺瘤生长缓慢，几乎不恶变，预后好；而高级别的管状腺瘤生长相对较快，有较高的恶变几率，预后相对差。可见结直肠管状腺瘤高级别比低级别更严重。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

患者老年女性，83岁，因大便出血4月入院，患者术前肠镜提示进镜至肛缘约10cm处因固态粪便不能进镜，距离肛门约3-7cm见大小约44cm，宽基粘膜隆起，呈绒毛状改变，活检质软。病理：绒毛状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。肛门指检：肛门松弛，直肠内充满固态大便，肿瘤位于距离肛门4cm处，质地软，大小约45cm，未明确扪及肿瘤蒂部。考虑患者高龄，肛门功能差，病理绒毛状腺瘤合并低级别瘤变，良性可能性大。决定行经肛手术，肠道准备后扩肛，见肛内肿瘤大小约55cm大小，充满肠腔，肿瘤的蒂部位于距离肛门约7cm，宽蒂，遂决定行TAMIS术。 手术过程：充分扩肛后置入port，低气腹压力，直视下剥离肿瘤蒂部，完整切除肿瘤，3-0倒刺线缝合创面。患者术后恢复好，术后第二天出院。术后病理：绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，切缘阴性。经肛门微创直肠肿瘤切除术（TAMIS术），是将腹腔镜通过通道置入肛管，利用常规腹腔镜器械经肛门途径完成直肠肿瘤局部切除和根治手术。TAMIS最大的特点就是无需专门设备，利用常规单孔腹腔镜通道和腹腔镜器械即可完成手术。经肛门手术主要适用于直肠早期癌，直肠癌放化疗后退缩完全仅剩疤痕患者，直肠神经内分泌肿瘤，直肠巨大绒毛状腺瘤，间质瘤等患者。传统的经肛门手术只能对距离肛门５cm以内的病变进行治疗。中段及上段直肠病变距离肛门较远，已经超越了传统经肛门手术的极限。而内镜粘膜切除术（EMR）或粘膜下剥离术（ESD）一般适用于表浅病变进行切除，完整切除较为困难，尤其是实施肠壁全层切除患者，切除后的创面缝合关闭困难。所以面对这些困境，很多患者只得接受腹腔镜或开腹手术切除病变肠管，手术创伤较大，并发症多，住院时间长，费用昂贵。经肛门腔镜手术（TAMIS）的出现，给这些患者带来了福音，适用于距离肛门5-15cm直肠的病变切除，并可行创面的关闭，具有安全有效，并发症少、住院时间短，费用低廉等优势。该手术特别适用于直肠良性肿瘤包括巨大的绒毛状腺瘤、间质瘤、神经内分泌肿瘤的切除手术。该手术示例的患者的特点是高龄、肛门功能差、大便有失禁、肿瘤较大且为良性、肿瘤的根部在距离肛门约7cm处，是该手术的适应症，通过该手术治疗，患者避免了行直肠部分切除的手术，既有效的切除了病变，又保留了直肠器官功能，减少或者避免了术后并发症的发生，所以针对不同的疾病特点，选择不同的适合的手术方式，才能最大程度上使患者获益。

肛门上10cm的位置是直肠，直肠的肿物有良恶性之分，要引起重视，最多见的直肠脂肪瘤、息肉、腺瘤、直肠癌等。因直肠距离肛门比较近，出现症状较早，如有不适应及时就医。1、直肠脂肪瘤：脂肪瘤是个脂肪堆积造成的，全身都可发生，良性肿物，肿物在黏膜表面光滑，质地较软。一般与生活方式有关，进食太多肥肉、过渡饮酒、经常熬夜、情烦躁这些因素减低脂肪分解速度，容易引起脂肪瘤，患者常有腹痛、便血、大便＞改变。根据大夫临床经验加上超声内镜可以明确诊断，脂肪瘤一般生长的比较慢，女脂肪瘤比较小没有明显不舒服，可以不做治疗，如果脂肪瘤较大或者近期生长速度日块，建议肠镜下切除。2、直肠息肉：是直肠黏膜表面病变，可单发或多发。病因尚个完全明确，与炎症、感素、遗传因素有关，多数患者直肠息肉没有症状，肠镜检查时发现，少数人有黏液色便血、大便习惯改变、肛门异物感。部分直肠息肉有癌变风险，发现息肉应及时治一般肠镜下切除，并送病理化验。息肉切除术后一般建议1年复查肠镜。3、直肠腺瘤：发生在直肠黏膜腺上皮的肿瘤，因与大肠癌发生关系密切，是一种癌前病多发于60岁以上老年人，发病原因并不十分明确，可能与高脂饮食、饮食纤维不足、肠道菌群失调有关，部分患者与遗传有关。主要表现为便血、便秘、腹泻、里急后重，也可以腹部不适腹部疼痛，较大腺瘤可脱出肛门。根据患者临床变现和肛门指检结合肠镜即可做出诊断。4、直肠癌：原发于直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一，发病位置较低一般可通过肛门指检发现。发病原因并不十分清楚，与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高发因素。早期可无症状，生长到一定程度才表现为排便习惯改变、血便、脓血便、便秘、腹泻，大便变细，甚至梗阻表现。诊断主要依靠肛门指检和肠镜检查，一旦发现以手术为主，放流、化疗、靶向综合治疗。平常生活中要注意的是要少吃辛辣刺激性、油炸食物，少饮酒，增加膳食纤维及维生素摄入，适当体育锻炼及作息规律，保持良好生生活习惯。

大肠癌是常见的恶性肿瘤，结肠癌和直肠癌。近年来结肠癌的发病呈上升趋势，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。大约70%的结肠癌是由腺瘤性息肉演变而来，从形态学上可以见到增生、腺瘤及癌变的各阶段以及相应的染色体改变，历时10-15年，但也有约30%的癌不经腺瘤演变直接以癌巢的形式出现。结肠癌的发生发展是一个多步骤、多阶段以及多基因参与的细胞遗传性疾病。从腺瘤到癌的演变过程约经历10-15年，在此癌变过程中，遗传突变包括癌基因激活(KRAS、MYC、EGFR)、抑癌基因失活(APC、DCC、P53)、错配修复基因突变(MLH1、MSH2、PMS1、PMS2)以及基因过度表达(PTGS2、CD44)病理：腺瘤是指腺体的异常增生。腺瘤按形态学分类可以分为三种：隆起性腺瘤、扁平腺瘤以及凹陷性腺瘤。在组织学上腺瘤可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤以及混合型腺瘤。其中管状腺瘤是大肠腺瘤中最常见的一种，其绒毛状成分<20%。绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤，其绒毛状成分>80%,这是一种癌变倾向极大的腺瘤，一般癌变率为40%，因此被认为是一种癌前病变。其发病率仅为管状腺瘤的1/10，且好发于直肠和乙状结肠，临床所见多为广基型。混合型腺瘤又称管状绒毛状腺瘤，这是指绒毛状腺瘤成分所占比例在20-80%之间的那种腺瘤。在组织学上兼具有管状腺瘤与绒毛状腺瘤的特征，并随这两种腺瘤成分比例的不同而有所不同，其恶变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。临床表现：大多数大肠腺瘤并无任何自觉症状，而多在纤维结肠镜检查或者X线钡剂灌肠造影时无意发现。临床上最常见的症状为便血，根据腺瘤部位的不同，便血可呈鲜红色或暗红色，多数与粪便不混合，而是分布在粪便的表面，出血量一般不多。但当腺瘤位置较高，长期慢性少量出血时，可以引起贫血。较大的有蒂腺瘤在结肠内可以引起肠套叠、腹部绞痛，如果在直肠内还有可能随排便脱出肛门外，甚至需要反复用手帮助其还纳。在多发性腺瘤或当腺瘤较大时，还可以产生腹痛、便秘、腹泻等排便习惯改变的症状。绒毛状腺瘤在临床上主要表现为大便次数增加、便血、排便不尽感和黏液便，这些症状可同时存在，或只有其中一个或两个，常需要与慢性肠炎和痢疾相鉴别。在绒毛状腺瘤体积较大时，可有较多黏液分泌，甚至可以产生大量黏液性腹泻，从而引起严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒和细胞外容量减少。此时如不及时处理，可危及生命。部分位于直肠和乙状结肠的较大的绒毛状腺瘤除了可在排便时随之经肛门脱出外还可引起肛门坠胀不适、里急后重、便秘和腹部疼痛等症状。诊断：腺瘤的诊断一般通过直肠指检、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠双重对比造影来完成。鉴于直肠和乙状结肠是腺瘤的好发部位，约有2/3以上的大肠腺瘤发生在这一范围内，而气钡剂灌肠双重对比造影对这一范围内的病变往往是显示不清的，因此直肠指检和纤维结肠镜检是不可省略的必要诊断步骤。纤维结肠镜在定位上准确性较差，对发现在乙状结肠以下范围内的病变，应常规加作硬管乙状结肠镜检以帮助对病变进行更好地定位。治疗：大肠腺瘤一经发现，均应及时予以去除。具体的去除方法则应根据腺瘤的大小、部位、数目以及有无癌变的情况进行适当的选择。其中最简单的方法，也是首选的方法就是经内镜摘除腺瘤。对于多发性腺瘤的处理，原则上宜选作病变肠段的切除。绒毛状腺瘤的处理较管状腺瘤应该更加谨慎，因为绒毛状腺瘤具有两大特征，一是腺瘤基底部与正常黏膜的分界不明显，容易残留、复发；二是癌变率高。基于绒毛状腺瘤的上述特点，对直肠指检可及范围的内的绒毛状腺瘤应尽量采取经肛门局部切除的方法，完整切除整个腺瘤，以免发生癌变后引起种植和复发。对位于腹膜返折平面以上的绒毛状腺瘤来说，<1cm者可经内镜中予以摘除；对>1cm的绒毛状腺瘤则应经腹作局部肿瘤切除或者局部肠段切除术。