直肠阴道瘘

（一）临床资料病人夏某某，女，37岁，因为宫颈癌术后1年，放疗后7月，阴道排气排便伴会阴部疼痛不已2周入院。直肠指检示：距肛门4cm可触及一大小约2cm左右直肠阴道瘘口，肛门收缩功能正常。入院后CTU（泌尿系统成像）检查提示直肠膀胱阴道瘘。术前肠镜、膀胱镜检查提示直肠与膀胱后壁大小2.0cm瘘口，膀胱无存尿功能。术前Pet-CT检查排除远处转移。（二）治疗结果2024年3月7日于全麻下行保留盆底的全盆腔切除术。术中将结肠经肛门拉出（改良Bacon术），采用带血管蒂的小肠袋（长约15厘米）与阴道口缝合、带血管蒂的小肠代膀胱于腹壁造口术。（三）讨论：既往全盆腔切除术一般不恢复结肠与肛门的连续性，将盆腔中的阴道切除后仅保留阴道口外形（深度约3厘米）。南京医科大学附属逸夫医院率先开展保留肛门功能和阴道功能（15厘米以上）的全盆腔切除术，为病人带来福音。

宫颈癌直肠阴道瘘（荆楚网对我们的报导）接受改良Bacon术免除直肠阴道瘘痛苦荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员於鑫益）女子10年来饱受直肠阴道瘘折磨，四处求医无果，武汉医生妙手补漏，帮助她恢复健康。张阿姨因为2013年查出宫颈癌，后面一直接受放疗。然而，在治疗的过程中出现了直肠阴道瘘。直肠中的气体、粪便等物质，改道从阴道流出，并且由于长期粪便和阴道分泌物刺激，局部皮肤出现溃疡灶及湿疹等情况，给她的身心健康和生活质量带来严重影响，更成为张阿姨的“心病”和难言之隐。但因为肠管、阴道壁受过射线损伤，如果采用传统方式修补的话，在很多医院医生都告诉张阿姨成功率低，要做好失败的心理准备。四处求医无果，经过患友推荐，张阿姨女儿带着她来到武汉大学中南医院结直肠肛门外科。经过结直肠肛门外科专科讨论分析后，针对张阿姨特殊病情，建议采用腹腔镜改良Bacon手术——即将切除受损的大肠，将正常的大肠肛管无张力脱出，待自然愈合后再切除肛门外大肠。“这种手术方式既切除了放疗受损的肠管，同时用正常的肠管覆盖了阴道的瘘口，解决了阴道瘘，避免了肠改道造口。这种手术最初设计是用于治疗低位直肠癌。经过研究与论证，将其应用于这种复杂的直肠阴道瘘中，取得了非常好的疗效。”主刀医生丁召主任医师表示，改良Bacon手术也用于到难治性直肠肛周克罗恩病，并且也取得较好的临床效果。这种手术需良好的团队配合和设计。经过充分的术前准备，丁召主任医师和任相海副主任医师团队为患者顺利进行了腹腔镜改良Bacon手术，将直肠、乙状结肠由肛门拖出体外，恢复相关功能，同时切除病变直肠，两个星期后自然愈合，并为患者顺利切除肛门外多余结肠。“看到妈妈痊愈，我真的是太感谢结直肠肛门外科的医护们了。而且比我预想的出院时间还要短，恢复效果还要好。”5月10日，出院前，张阿姨的女儿高兴地对医护团队说。

部分盆腔恶性肿瘤（宫颈癌、直肠癌、膀胱癌、前列腺癌、阴道癌、肛管癌等）患者放疗后出现难以启齿且以尴尬的临床症状，主要表现为阴道排气、排便、流脓，大便不能自控。直肠阴道瘘（RVF）是指直肠和阴道出现病理性通道，导致肠内容物经阴道排出。直肠阴道瘘临床少见，文献报道其发病率不足1%。直肠阴道瘘的病因有多种，后天性直肠阴道瘘以分娩产伤、炎症性肠病、感染、肿瘤较为多见。放射性直肠阴道瘘是一种少见的慢性放射性直肠损伤晚期并发症，通常发生于肿瘤放疗结束的6~24个月。盆腔恶性肿瘤患者放疗后出现的阴道排气、排便、流脓伴肛门疼痛、便血，若排除肿瘤复发或侵犯阴道，则极有可能是放射性直肠阴道瘘，应进一步咨询专科医生。结合放射史、肛门指检及双合诊，基本可确诊。部分患者需要进一步行肠镜、盆腔MRI或CT检查才能明确。血管闭塞、乏血供、慢性缓慢性进展（出血、溃疡、坏死、穿孔、直肠阴道瘘）是放射性直肠损伤病理学特点，故放射性直肠阴道瘘，一般难以自愈，因此，绝大部分放射性直肠阴道瘘患者需要接受手术治疗。手术治疗方案需要由医生结合患者肿瘤控制情况、瘘口位置、瘘口大小、放射性损伤程度等因素决定。通常有以下几种。1.经会阴直肠阴道瘘修补，手术适应症窄，失败率极高，基本已经被弃用。2.肠造口转流手术，即肠造口手术。旷置病变直肠，期待直肠阴道瘘口自行修复并疤痕愈合（文献报道，其自愈可能性低于10%）。3.放射性病变直肠切除是我们中山六院放射性肠病治疗团队，目前治疗放射性直肠阴道瘘的主流术式。其核心理理念是“切除直肠瘘口，将健康的结肠壁经直肠拖出与肛门吻合，贴合阴道瘘口，富血供组织可疤痕愈合”，以此达到修补目的。该手术方法治愈率高，可让大部分患者恢复经肛门排便机会。但是也有一定的手术并发症，因此，患者术前需要接受医生的专科检查评估。（具体相关检查、治疗注意事项，请参考我的科普号文章）总之，盆腔恶性肿瘤放疗结束后出现“阴道排气、排大便、流脓”等症状，需要引起足够重视。放射性直肠阴道瘘是一种痛苦的疾病，可以会给患者带来生活方面的尴尬和巨大的精神压力。然而，它也是一种可治疗的疾病，应尽量早诊早治。如果您还有更多问题或疑问，请关注我的科普号或线上与我联系。

患者中年女性，因卵巢癌伴转移于当地医院行子宫、输卵管、双附件切除及部分直肠切除术，术后病理提示卵巢输卵管高级别浆液性癌，伴淋巴结转移。术后7天患者进食后发现阴道内流出肠液样液体（粪渣样物质），考虑直肠阴道瘘，保守治疗效果不佳，于术后20天转至我院。造影明确患者存在直肠阴道瘘（如图1）：治疗上给予禁食、静脉营养支持治疗，给予经肛门生理盐水灌肠冲洗。局部冲洗干净后行肠镜检查，发现瘘口，予以OTSC夹闭瘘口（如图2）。复查造影提示患者瘘口愈合（如图3），患者阴道内未再有肠液或粪渣样物质。后逐步恢复经口饮食，均未有再瘘表现，患者出院。

直肠阴道瘘的治疗是外科世纪难题。国外报道的手术途径有多种如：经肛门、经阴道、经前会阴、经前方肛门括约肌、经后方肛门括约肌、经腹（或者腹腔镜）、等等。国外报道的手术方法有多种如：直接清创修补、直肠瓣推移技术、Martius组织瓣转移、阴股沟瓣组织瓣转移、股薄肌转移、球海绵体肌转移、等等。总的来说手术成功率并不高，为50～60%。究其原因，直肠阴道瘘修补术缺少总的理论指导，缺少方法论的科学依据。为此，个人率先提出保持“内胎”的密封性是保障直肠阴道瘘修补术成功的关键。就好比自行车的轮胎一样，外胎再如何加固，内胎不密封，还是要漏气。个人强调直肠壁缺损的修补是保障直肠阴道瘘手术成功的关键。个人率先采用三种手术方法：（1）对较小的直肠阴道瘘，如分娩损伤造成的、或者先天性的直肠阴道瘘，个人率先发展出经会阴无张力修补术，将直肠缺损清创后，直接进行无张力修补，获得满意的治疗效果。（2）对血供受损、瘢痕过度的直肠阴道瘘，如对宫颈癌放疗后或者直肠癌保肛术后直肠阴道瘘，个人认为需要切除盆腔中的病损直肠，采用结肠代替病损的直肠，才能有效解决难题。个人率先采用腹腔镜或者开放的结肠经肛门拉出的改良Bacon术，获得满意的治疗效果。（3）对较大的直肠阴道瘘，如反复修补手术失败的、或者先天性的、或者外伤导致的直肠阴道瘘，国外的治疗方法五花八门，多采用自体组织移植来“堵”的方法，但仍易失败。个人认为只有采用带血供的、组织胚胎来源相似的肠壁像“补丁”一样修补直肠缺损，保持“内胎”的密封性，才能保障手术的成功，还不致于导致排便习惯改变。为此，对瘘口较大对直肠阴道瘘局部清创后，个人率先采用腹腔镜下取带血供的小肠壁或者结肠壁修补直肠阴道瘘的直肠缺损。

直肠阴道瘘（RVF）是直肠和阴道两上皮表面之间的先天性或后天性通道，临床较为少见。主要临床表现为阴道排气排便，严重时大便不能自控。一般无法自愈，大部分患者需要手术干预。由于病变部位局部解剖的特殊性和复杂性，导致手术难度大，若处理不当会导致反复感染、复发率高，往往导致患者难言的病痛，生活质量下降。目前内科及外科均无较好治疗方法，而介入治疗方法创伤小，方法简单，疗效明确。患者，女，50岁，直肠肿瘤放疗术后，出现直肠阴道瘘，每天从阴道排出粪液，生活质量较差。介入封堵后恢复正常生活。

经前会阴切口是外科手术不常用的切口，在外科手术学上提及不多。但在以下手术中帮助很大。（1）优先经前会阴切口，对直肠癌miles术中精确分离会阴直肠前方有帮助，保障尿道和直肠前壁不受损伤，做到手术分离既安全又根治。（2）腹腔镜或者开放保肛手术中遇到分离困难时，采用经前会阴切口分离，手术径路直达盆底，盆底就在手下，犹如手到擒来探囊取物的感觉，使困难的保肛手术变得非常容易，这种手术又称APPEAR术，可以作为各种保肛手术的后手。（3）会阴损伤修补术的需要。会阴外伤尤其前会阴外伤时，可能损伤泌尿系统和直肠肛门通道。经前会阴切口既可以探查直肠前壁有无损伤也可探查泌尿系统有无损伤，还便于及时修补。（4）盆腔各种瘘修补术的需要。直肠阴道瘘、直肠尿道瘘修补术选取经前会阴切口，暴露满意，修补方便。（5）经前会阴切口手术中分离层次把握的关键。要熟练掌握会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道括约肌、肛提肌、肛提肌上筋膜、Denonvillier筋膜、前列腺、精囊腺的解剖结构，做到胸有成竹、洞若观火。

在外科手术学和经典专著中几乎不被提及的一种特殊类型的直肠阴道瘘，那就是肛腺感染导致的肛管阴道瘘。按照Eisenhammer学说，肛腺感染可导致肛周脓肿形成，再发生肛瘘。导致肛腺感染的原因可能是：①如腹泻后肛窦感染。②分娩过程中，会阴侧切后的缝线异物，等。在女性肛门前方，肛腺感染可导致前会阴脓肿形成，再发生肛管阴道瘘。也有未经过前会阴脓肿形成阶段，直接发生肛管阴道瘘的。肛门阴道双合诊发现在外科肛管前方、齿状线附近有一个瘘口直接与阴道后壁相通。对待这种肛管阴道瘘，治疗起来非常棘手，对一般外科医生来说，避尤不及。如果将橡皮筋从瘘口穿过采用引流的方法不足以消除感染病灶，一旦行修补术仍可能发生感染；如果对瘘口清创后直接缝合，术后可能发生会阴感染；如果将瘘口切除后采用推移瓣修补术也有可能发生感染。个人认为对待这种类型的直肠阴道瘘首先行电子肠镜检查排除克隆病或溃疡性结肠。如希望彻底治愈这种类型的肛管阴道瘘，仍然要按照肛瘘的手术治疗原则消除感染，还要维护好肛门的收缩功能。（1）首先按照肛瘘手术治疗的一般原则消除感染。对瘘口周围可能存在的肛腺组织进行清创，将瘘口以下的括约肌组织切开，术后予以换药直至炎症消退。（2）恢复肛门收缩节制功能。待伤口愈合稳定后二期行肛门括约肌修补术或者肛门括约肌补充术如股薄肌转移术或臀大肌转移术，恢复肛门的收缩节制功能。