智力障碍

语言功能是大脑发育水平和心理发展水平的一个重要指标，语言发育落后意味着孩子的智力同时也发育落后。语言是交流的工具，因此，观察宝宝的语言发育是否成熟需要在语言发育的关键年龄进行，观察和判断主要的方法如下： 2个月：用眼睛寻找声源3个月：笑出声来4个月：用头的运动来寻找声源，对人咿呀说话5个月：听到音乐发出声音或停止哭声6个月：叫时有应、发出4种不同的声音8个月：无意识地叫爸爸或妈妈、听人谈话10个月：摇头或者摇手表示"不"11个月：说两个字（清晰）且使用正确12个月：有意识叫爸爸和妈妈、清晰正确使用2个字14个月：喜欢看图片（看书30秒钟)想唱歌、叫姓名有反应15个月：对节奏声有反应，清晰正确使用4个字以音代物16个月：可识别玩具箱内的一件物品，清晰正确使用3个字18个月：翻阅图画并且对着图片说话清晰正确使用3-5个字，可识别玩具箱内的两件物品  如果10个月龄仍然缺乏眼神和动作的互动。15个月龄对简单的口头指令，叫姓名无反应。18个月还不会说3个字以上的短语，就提示语言发育落后，需要查明原因，及时干预和训练。 

正常人夜间的睡眠是周期性的，非快速眼动睡眠期（NREM）和快速眼动睡眠期(REM)交替出现，在小婴儿交替一次大约为50分钟，每夜通常有8-10个睡眠周期。其中，REM睡眠对大脑的发育至关重要，在大脑快速发育的生命早期REM睡眠占比非常高，30周的胎儿REM睡眠占比80%，新生儿REM睡眠占比50%。青少年REM睡眠占比降低为20%。大于3个月的婴儿每次从清醒状态入睡，必须先进入NREM睡眠，大约50分钟后才出现第一次REM睡眠。所以每次夜醒一次，都会减少一次REM睡眠。如果频繁夜醒，会显著降低REM睡眠比例，从而影响大脑发育。研究表明，连续睡眠时间越长，婴幼儿智力发育越好。频繁夜醒可使睡眠片段化，从而影响婴幼儿智力发育及未来学习成绩。正常儿童夜醒次数

 非遗传性因素：对轻度智力障碍或全面发育迟缓影响很大。产前因素：先天性感染(出生前/后脑部的感染)，接触致畸物或环境毒物(药物、酒精、铅、汞、辐射等)。产时因素：早产、产伤、缺氧、窒息、颅内出血、低出生体重。产后因素：中枢神经系统感染、低血糖、脑外伤、惊厥后脑损伤、佝偻病、甲状腺功能低下、碘缺乏、营养不良、脑血管疾病、核黄疸、听力障碍、肿瘤以及社会文化经济心理因素等。 遗传性因素：遗传因素导致的ID可进一步分为综合征型智力障碍(除智力障碍外存在特定的临床表现或共患疾病)和非综合征型智力障碍。整体约占不明原因智力障碍的50%，在中重度患者中比例达2/3甚至更高，遗传性因素包括：染色体异常：结构和数目异常、亚端粒区异常。单基因病：微小变异、大片段异常、动态突变。线粒体病：微小变异、大片段异常。多基因或表观遗传异常。

Rett综合征是全球最常见的重度智力障碍遗传原因之一，是一种X连锁显性遗传的罕见病，主要发生在女性，在极罕见的情况发生在男性。Rett综合征通常在6-18个月大起病，出现智力障碍、发育迟缓、丧失语言行动能力、癫痫发作、睡眠障碍以及呼吸障碍等问题。除大多数病例是由于MECP2基因发生突变导致以外，CDKL5基因和FOXG1基因突变也是致病的原因。其致病机制仍在探究中，目前尚无有效的治疗方法。Rett综合征(Rettsyndrome，RTT）（OMIM:312750）又称雷特综合征，是一种可以导致严重智力障碍的X连锁显性遗传性疾病，患者常表现为早期生长和发育正常，随后出现发育缓慢，大脑和头部生长缓慢、智力障碍、癫痫发作、呼吸障碍、手部刻板动作、胃肠道问题等。另外，RTT患儿也会伴有血脂异常、胆囊炎等症状。发病率为1/10000~15000，患者多为女性，且新生变异在其中占较大比例。RTT临床表型广泛，主要累及女性。在临床中分为典型和非典型两大类。典型Rett综合征通常被分为4个阶段。（1）发育早期停滞期(6-18个月)：此阶段容易被忽视，主要因为疾病的症状有些模糊，导致父母和医生一开始可能不会注意到轻微的发育放缓。患儿开始表现出较少的眼神接触，并且对玩具的兴趣降低；坐或爬行等粗大运动技能可能会出现动作延迟。（2）发育快速倒退期(1到4岁)：开始患儿会出现明显的头部发育迟缓，逐步失去有目的的手部技能和语言表达能力，进展有快有慢；开始出现典型的手部动作，如拧、拍，以及反复将手移到嘴边等；会将双手抱在背后或两侧，随意触摸、抓握和松开，以上重复动作在睡眠时会消失；出现呼吸不规律，一些女性患儿在此阶段还出现类似自闭症的表现，走路不稳定，出现运动困难。（3）假性稳定期(2至10岁)：在这个阶段，失用症、运动问题和癫痫发作尤为突出。与此同时，行为异常可能会有所改善，烦躁、哭泣和自闭症样特征减少。可能会对周围的环境表现出更多的兴趣，警觉性、注意力持续时间和沟通技巧可能会有所提高。许多患儿一生中的大部分时间都停留在这个阶段。（4）晚期运动恶化期(10岁以上)：晚期运动退化阶段，可持续数年或数十年。突出的特征包括行动不便、脊柱弯曲和肌肉无力、僵硬、痉挛，肌肉张力增加以及手臂、腿或身体的异常姿势。认知、沟通或手部技能一般不会在第四阶段下降。重复的手部运动可能会减少，眼睛注视通常会改善。如果患儿存在一部分Rett综合征的临床症状但不符合所有诊断标准时，称为非典型Rett综合征，又可细分为：（1）保留语言型非典型RTT，患者保留有一定的语言功能；（2）早发癫痫型非典型RTT：其特征为生后1周至5个月出现癫痫发作，同时具有手刻板动作，手功能异常，以及严重的智力运动发育落后；（3）先天性非典型RTT：患者出生后6个月内发病。RTT主要致病基因为MECP2，位于染色体Xq28区域（如下图），包含4个外显子和3个内含子。编码的蛋白质甲基胞嘧啶结合蛋白2(MECP2)，MECP2是一种广泛表达的蛋白，在大脑出生后神经元中表达最高，随着年龄和神经发生而增加。1992年，AdrianBird博士发现MECP2可作为基因转录表达的抑制因子，与DNA中对称的甲基化胞嘧啶-鸟嘌呤(5'-CpG-3')二核苷酸结合以改变染色质结构。MECP2主要有3个主要的功能域：CpG结合域(MBD)、转录抑制域(TRD)和C-末端域(CTD)。MECP2基因是一个转录调节子，能够调控基因的表达，具有转录激活子和抑制子的双重作用，在表观层面对中枢神经系统神经发育和正常功能的维持发挥着重要的作用。细胞内的MECP2通过MBD识别甲基化DNA并特异性地与之结合；MECP2表达量的改变可以导致MBD不能与甲基化DNA正确结合，阻碍它对下游靶基因表达的精确调控，导致神经发育性疾病Rett综合征。TRD募集多种转录因子，CTD占MECP2总长的3/5，可能介导染色体折叠，其缺乏可引起Rett综合征的不同表型。另外还有N-末端(NTD)、核定位信号(NLS)和间隔区(ID)等。但这些区域功能尚不明确。MECP2内部60%-65%是没有特定结构的，典型的二级结构主要集中在MBD。MECP2基因突变以点突变为主，其中错义突变和无义突变最常见。既往研究统计，MECP2存在一些热点变异，分别为R106W、R133C、T158M、R168X、R255X、R270X、R294X和R306C，可占总突变的70%；C末端的突变主要为小片段缺失，占比约为8%，大片段缺失，约占5%。另外，不是所有Rett综合征的患儿都是MECP2基因的突变，也有研究表明在患有非典型的Rett综合征的患儿中发现了FOXG1基因和CDKL5基因的突变。探究表明症状在早期发作、难治性癫痫和严重肌张力减退的RTT女孩中，CDKL5基因突变占30%，截止目前，报道有关CDKL5基因的40个不同变异；FOXG1基因编码FOXG1蛋白，是大脑早期发育所必需的，在RTT病例中占比例很低，截至目前，研究报道了FOXG1基因中不到20个变异。RTT主要累及女性、再现率低，大部分以新生变异为主，可能是因为女性卵母细胞的X染色体处于低甲基化状态，而精子的X染色体高度甲基化，说明大多数MECP2基因突变遗传自父亲，又因为父亲的X染色体遗传给女儿，造成多数女性患病的情况。临床诊断：当观察患儿头围增长缓慢时，应当考虑患RTT的可能，应根据临床RTT的诊断标准加以明确。目前，RTT的最新诊断标准为2010年修订的版本（见下图）。☞典型RTT的诊断需要存在发育倒退期，随后有一定的恢复或稳定，同时具备所有的主要标准。☞对于非典型（或变异型）RTT的诊断，必须满足4个主要标准中的至少2个，以及11个支持标准中的5个。遗传学诊断：☞由于RTT不同时期临床表现差异很大，有与其他疾病相重叠的临床表型，容易与其他疾病混淆；另外，RTT虽然是一种遗传病，但只有1%是家族遗传的，大多数病例还是新生变异，如果患儿无RTT家族史但出现RTT的临床表型。这时建议通过基因检测来判断。☞进行MECP2基因突变的检测，对于未携带MECP2突变的患者，应进一步对FOXG1和CDKL5基因进行突变检测。☞部分携带体细胞嵌合突变的父亲或母亲可能无症状或存在轻微的症状，导致在确认病史和家族史时患儿被误认为是自发病例，故对于已生育RTT患者的家庭再生育时需进行产前诊断。现阶段RTT治疗缺乏有效的根治手段，最有效的治疗手段是未来的基因治疗。目前因RTT患者临床症状繁多，建议对症治疗，常用的治疗方法包括：1）理疗：增强运动能力，减缓肌肉变形；2）手术治疗：对于严重的脊柱弯曲可以进行手术治疗，协调平衡；3）音乐疗法：增强患儿的注意力和交往能力；4）药物治疗：包括氯胺酮、脑源性神经营养因子调节剂、抗抑郁药等；5）抗癫痫治疗；6）睡眠障碍治疗：褪黑激素等；7）其他：家庭的支持和辅导。

Joubert综合征（JS）也称先天性小脑蚓部发育不全，是一种较为罕见的先天性染色体畸形。于1968年被首次报道。主要的临床表现有肌张力减低、发育落后、共济失调、智力障碍、眼球运动异常等多种症状。其发病率约为1/10万~1/8万。男女比例约为1.5∶1。Joubert综合征的20余种致病基因均编码初级纤毛及其附属器的蛋白。初级纤毛是一种不能运动的细胞器，几乎分布于所有类型细胞的表面，是机械信号和化学信号的感受器，在胚胎发育、遗传疾病甚至肿瘤发生中均起着重要的作用。Joubert综合征患者因初级纤毛结构或功能存在缺陷，从而引起相应的临床表现。目前已发现有20余种致病基因,包括：INPP5E,TMEM67(MKS3),TMEM138,TMEM216,TMEM231,TMEM237,AHI1,NPHP1,CEP41,CEP104,CEP290(NPHP6),RPGRIP1L(FTM),ARL13B,CC2D2A,OFD1(CXORF5),TTC21B,KIF7,TCTN1,TCTN2,TCTN3,C5ORF42,ZNF423,KIAA0556,KIAA0586,CSPP1，PDE6D。其中仅有OFD1基因位于X染色体,为X连锁遗传,其余均为常染色体隐性遗传。JS的症状1、肌张力降低新生儿和婴儿的肌张力降低是该病神经系统的最重要表现。几乎所有患者在出生后早期都会出现肌张力下降，大多数患者会发展为共济失调和大运动发育落后。2、呼吸节律异常多出现在婴儿期，尤其是新生儿期最明显。可表现为呼吸暂停或呼吸急促，或两者兼有。一些儿童甚至出现交替性呼吸暂停和呼吸急促。3、眼球运动异常眼球运动异常是本病的常见症状，动眼失用是特征性表现，表现为眼球运动与头部运动不协调、视觉障碍、前庭眼球反射消失。眼球震颤也是一种常见的表现。除此之外，还发生斜视的情况。4、智能发育障碍所有儿童的语言和运动能力发育都不同程度地落后。中度至重度精神发育迟滞也很常见，但有些儿童只有轻度精神发育障碍，甚至可能完全正常。5、骨骼异常以多指畸形为主，约10%~15%的儿童有多指畸形；一些患者可能有锥形骨骺和脊柱侧凸。6.颜面畸形包括前额突出、上睑下垂、凸颌畸形、弓形眉、下唇外翻、舌前伸。JSRD被分为6个亚型：单纯Joubert综合征、合并眼缺陷的Joubert综合征、合并肾缺陷的Joubert综合征、合并视网膜缺陷的Joubert综合征、合并肝脏缺陷的Joubert综合征、合并口-面-指缺陷的Joubert综合征。JS检查与诊断MRI检查软组织分辨力高，能清楚显示后颅窝脑组织异常发育情况、是Joubert综合征首选的影像学检查方法。MRI检查：①小脑半球间“中线裂”，是由于小脑蚓部发育异常所致。小脑蚓部完全缺如者，两侧小脑半球于正中分开并不融合；小脑蚓部部分存在者，少量脑脊液存留状似细线而致其中间可见分隔，该“中线裂”向前延伸与四脑室脑脊液信号相连续。②蝙蝠翼状和三角形第四脑室，系由于小脑蚓部发育不良导致第四脑室中部形似三角形，上部形似蝙蝠翼。③中脑臼齿征，是由于两侧小脑上脚的纤维缺乏正常交叉，而使中脑桥脑结合部延长变薄，从而导致脚间池较正常更深，并导致小脑上脚增厚、延长，走行与脑干近于垂直。发育不良的小脑蚓部、凹陷加深的脚间池和延长增厚的小脑上脚在其周围脑脊液的衬托下，在通过峡部轴位像上形态犹如磨牙的侧面观，被称为臼齿征。诊断标准1、头颅MRI轴位磨牙征；2、不同程度的智力受损或发育迟缓；3、婴儿期肌张力减低；4、以下两条中的1条或2条：①婴儿期呼吸节律异常;②眼球运动异常。鉴别JS需与Dandy-Walker综合征、Dandy-Walker变异型、菱脑联合畸形、Down综合征鉴别。相关治疗1、康复训练康复训练主要针对患儿的认知及行为障碍，合理的康复治疗可以改善年幼患者大运动发育及认知发育。感觉统合训练：给予前庭觉、本体感觉、视知觉失调训练，有平衡板、滑板、阳光隧道、巴氏球、弹跳床、视觉追踪训练等。[3]2、呼吸管理对于新生儿和婴儿期的患者，由于呼吸节律异常（例如长时间的呼吸暂停）通常可能危及生命，因此应特别注意患儿的呼吸支持，并在必要时进行机械通气。3、对症治疗患儿其他脏器受累可于出生后不同年龄逐渐出现，每年应对患儿进行眼科评估、尿常规、肾脏及肝脏超声、转氨酶、尿素氮、血肌酐的检查，以期早期发现及时对症治疗。4、、手术治疗多指畸形和脊柱侧凸的患儿可以考虑手术矫正。部分相关诊疗机构北京大学第一医院妇产儿童医院吴晔主任医师,教授擅长：小儿神经遗传病、癫痫、神经免疫疾病、偏头痛等儿科神经系统疾病的诊断治疗。出诊科室：小儿神经内科出诊时间：周二上午(具体时间以实际挂号为准)复旦大学附属儿童医院周水珍主任医师,教授擅长：小儿神经系统疾病的诊断和治疗，如儿童癫痫、热性惊厥、重症肌无力、脑性瘫痪、多发性抽动、多动症、儿童头痛睡眠障碍、中枢感染、儿童发育障碍等。出诊科室：神经内科出诊时间：周四上午(具体时间以实际挂号为准)总结1、JS目前国内外尚缺乏有效的治疗手段，当诊断出JS时，建议对患病儿童的肝脏和肾脏等进行详细检查，发现其它并发症及时对症治疗。2、对患病儿童进行遗传分析，为该家庭下次妊娠提供可靠的产前诊断依据。因为JS属于遗传性疾病，患儿父母再孕时双方应进行遗传咨询和产前诊断很有必要。END

1、大多数智力障碍儿童和青少年为轻度。相比智力障碍更严重者，轻度智力障碍儿童可更快获得更高水平的技能和进步。轻度智力障碍儿童预期获得技能的速度大约是无智力障碍儿童的1/2-2/3。其结局取决于合并症和所提供的支持水平。与典型发育儿童相比，轻度智力障碍儿童的标准化测试分数会随时间推移而下降。然而，部分轻度智力障碍儿童若接受恰当的早期干预，到5岁时可取得足够的进步，因而可能不满足智力障碍的标准。2、注意：一些智力障碍儿童通过恰当的个性化干预可以提高适应功能，而不再满足智力障碍诊断标准中的适应障碍要求。所以，及时发现，及时干预。3、大多数轻度智力障碍儿童需要持续的学业支持，从而学习和获得与年龄相当的概念技能，如阅读。通过恰当的支持服务，轻度智力障碍儿童通常到青春期后期能达到3-6年级水平的阅读能力。然而，一些轻度智力障碍成人是功能性文盲。轻度智力障碍者在掌握复杂信息方面有困难。计划、解决问题和资金管理都需要长期支持。轻度智力障碍儿童和青少年更容易上当受骗、判断力不成熟、易受操纵，因而处于更加危险的境地。4、轻度智力障碍儿童比智力障碍更严重的儿童有更好的社交技能、交流和社会判断力，他们通常能够与他人建立联系、获得友谊、参与社交游戏和发展课外兴趣。不过，其兴趣和技能水平可能与年龄更小的儿童相似。社会适应性和交流结局随其他合并症而异。孤独症儿童的社交沟通技能受损程度与其认知功能水平不成比例。5、轻度智力障碍者的长期结局与综合认知和适应功能相关。大多数轻度智力障碍者能够独立完成日常活动。有相应支持的情况下，许多人能够独立生活，包括为健康、营养、经济或抚养家庭做决策。轻度智力障碍成人可以结婚并成为父母，不过抚养孩子具有一定的挑战性。6、轻度智力障碍者的职业安置潜能最大，前提是接受恰当的个性化服务且其他合并症不会限制其潜能。如果得到恰当的支持，一些成年智力障碍者能够获得一份需要简单职业技能的普通工作，或者在竞争性工作环境中获得有偿就业。然而，功能独立程度低的成人需要庇护性就业、辅助生活或集体家庭。一篇报告对52例轻度智力障碍者从出生到成年开展了长期随访，发现73%已婚，67%有工作，62%有孩子，54%有自己的房子。

上周五出门诊，有一个两周岁的小朋友来就诊。小朋友只能说爸爸妈妈，其他语言都不会说，妈妈很着急。我给宝宝做了语言发育迟缓是指由各种原因引起的儿童口头表达能力或语言理解能力明显落后于同龄儿童的正常发育水平。智力低下、听力障碍、构音器官疾病、中枢神经系统疾病、语言环境不良等因素均是儿童语言发育迟缓的常见原因。我们可以通过下表对照孩子的语言能力进行更加具体的判断，如果在相应的年龄内出现类似的现象，家长就要警惕孩子是否出现了语言发育的问题了。如果发现孩子有语言发育迟缓现象，应努力查找原因，积极进行干预、治疗。

智力是一种抽象的概念，是指人认识、理解客观事物并运用知识、经验等解决问题的能力，包括记忆力、观察力、想象力、思考力、判断力等。而影响智力的因素有许多，比如：饮食营养、环境因素、遗传因素、教育引导、社会实践及主观努力。智力看不见，摸不着，在没有智力评估以前，智力的高低似乎不能量化。而在有了智力测试后，智力的高低有了数据的支持。在此，引进一个概念--智商。智商，即智力商数，即IQ，系个人智力测验成绩和同年龄被试成绩相比的指数，是衡量个人智力高低的标准。智商通常的算法为“心理年龄÷实际年龄×100”。经过研究划分，智力水平可分为7个等级。智力低下是指，小儿出生后或是婴儿早期发生的智力发育落后于平均发育水平，并伴有适应性行为缺陷的基一组疾病表现。一般IQ低于70或75即可认定为智力低下。智力低下的儿童，其表现有：1.感知速度减慢，接受视觉通路的刺激比听觉刺激容易些；2.注意力严重分散，注意广度非常狭窄；3.记忆力差，经无数次重复方能学会一些知识，若不重复学习，又会忘得一干二净；4.言语能力差，只能讲简单的词句；5.思维能力低，缺乏抽象思考能力、想像力和概括力，更不能举一反三；6.基本无数字概念，靠机械记忆能学会简单的加减计算；7.情绪不稳，自控力差；意志薄弱，缺乏自信；8.交往能力差，难以学会人际间交往。智力低下属中医的“痴呆”、“五迟”、“五软”、“惊胎”、“解颅”等症。中医学对本病的认识，可追溯到春秋战国时代。如《黄帝内经》有脑髓主神明的说法。而脑髓又由肾所生，所谓“肾生骨髓”（《素问·阴阳应象大论》），“脑为髓海”（《灵枢·海论》）。隋代巢元方《诸病源候论·憎塞侯》中把病因责之先天禀赋不足，后天患病所致，病机为阴阳不和或不足，致使心神悟塞，神识不明。我科开科以来，接诊治疗了大量的智力低下患儿，采用中西医结合的康复方式，取得了较好的疗效。中医治疗主要从补肾、养心、调肝三方面入手，也有用“醒脑开窍”法，辅以活血、化痰、补肾、消积等法治疗，疗效颇佳。对于智力低下患儿，针灸疗法通过针刺、穴位注射、耳穴等方式对穴位进行刺激，从而达到调和阴阳，醒脑开窍，益智开言，调节情志等作用。1.针刺疗法头针取穴：主穴：智七针，智九针配穴：言语障碍可选：语言1区、语言2区、语言3区/颞三针。如有情绪障碍，脾气暴躁者可配情感区；注意力不集中者可心肝区；双手精细功能障碍：运用区。体针取穴：主穴：印堂、合谷、神门、通里、内关、三阴交，配穴：脾气暴躁者可加定神三针；口齿不清、流涎可加水沟、承浆、地仓、颊车；吞咽困难可加廉泉、哑门；少气懒言、气血不充可加足三里；睡眠障碍可加太溪。脾肾亏虚可加五输穴配穴。操作：头针体针交替进行，头针可留针1-2小时，如无癫痫等禁忌症患者，可加予行针（30分钟捻转一次）及电针（选疏密波，电针20分钟为宜）。体针则留针15-20分钟。10次为一个疗程，中间休息7-10天，可进行下一疗程。2.穴位注射取穴：主穴：肾俞、足三里、内关。操作：采用维生素B12注射液、鼠神经生长因子等。药量根据病情需要、注射部位、药物的性质与浓度而定。每穴注0.5～1毫升不等。头面及肌肉浅薄处药量宜少；四肢及腰背部肌肉丰厚处宜多。隔日1次，5次为一疗程，休息7～10天，继续下一疗程。一般要求坚持三个疗程。3.耳穴压丸取穴：心、肺、肾、肝、脾、神门、交感、内分泌、皮质下、舌、脑点。操作：选取其中4-5个耳穴，用王不留行子贴压耳穴，一般取双侧，2小时按压一次；每周2次，10次为一疗程。智力低下的治疗时间较长，治愈率较低，但针灸疗法必不可少，且有简便效廉的效果。

智力测试现在无论在医院的儿童康复科还是儿童保健科，甚或神经内科，都是非常重要的一项检查，也是家长非常关注的检查项目。目前国内常用的智力测试量表分为两种：一种是真正的智力测试，得出的结果是智商，国内目前