支气管结核

什么是支气管镜检查呢？它和胃肠镜检查一样吗？哪些情况需要做支气管镜检查呢？气管镜检查风险大吗？下面我们带你系统了解一下。 支气管镜检查是怎么回事？ 支气管镜检查是将细长的支气管镜经鼻或口腔插入患者的下呼吸道、气管或支气管，直接观察气管、支气管黏膜及管腔变化，可发现其内的溃疡、炎症、出血灶、肉芽肿、异物以及支气管狭窄、阻塞、憩室等。用于观察各段支气管是否存在病变，同时可进行病理学、细菌学和细胞学检查，以协助发现早期病变，明确诊断，针对性的治疗方式。 哪些人需要做支气管镜检查？ 不明原因的咯血； 不明原因的慢性咳嗽，怀疑有支气管结核、气道良性和恶性肿物、异物吸入等情况； 不明原因的声音嘶哑； 怀疑有基础疾病的肺炎患者（如肿瘤致气道阻塞）或将肺炎与其他疾病进行鉴别诊断（如肺结核）； ?X线或CT检查异常者，例如发现肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺部弥漫性病变、肺门或纵膈淋巴结肿大、支气管狭窄等； 临床已确诊的肺癌手术治疗前的评估； 胸部外伤时，支气管镜检查常可评估气管支气管裂伤或断裂； 可明确诊断有无食管气管瘘。 哪些情况不能做支气管镜？ 支气管镜检查术应用至今，已积累了丰富的临床经验，目前无绝对禁忌症，其相对禁忌症范围亦日趋缩小。但下列情况行支气管镜检查术时发生并发症的风险显著高于一般人群，检查前应慎重权衡利弊。 1.?急性心肌梗死后4周内不建议行支气管镜检查术；急性心肌梗死后4~6周内若需行支气管镜检查术，建议请心内科医生会诊。? 2.?活动性大咯血时行支气管镜检查术风险较高，若必须行支气管镜检查术时，应做好建立人工气道及急救准备，以应对出血加重可能导致的窒息。 3.?血小板计数＜20×109/L时不推荐行支气管镜 检查术。血小板计数＜60×109 /L时不推荐行支气管镜下黏膜活检或经支气管肺活检。? 4.?妊娠期间不推荐行支气管镜检查术，若病情需要，除非紧急情况，则尽量推迟至分娩或妊娠28周以后进行，并提前与妇产科医生充分沟通，评估风险。? 5.?恶性心律失常、不稳定心绞痛、严重心肺功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、颅内高压、急性脑血管事件、主动脉夹层、主动脉瘤、严重精神疾病以及全身极度衰竭等，并发症风险通常较高，若必须行支气管镜检查术时需权衡利弊，应做好抢救准备。 支气管镜检查一般需要多长的时间？ 支气管镜检查通常需要15-40分钟左右，如果是气道内介入治疗时间可能较长。 注意事项 检查前注意事项有哪些？ 1.术前禁食8小时、禁水4小时，检查前遵医嘱排空大小便。 2.检查过程中全身放松，如有明显不适感可举手示意。 3.术前做好心理疏导，缓解紧张焦虑的情绪，术前务必取下义齿。 4.医生会询问麻醉药物过敏，有无高血压、心脏病病史，有无出血倾向，有无鼻息肉、鼻中隔弯曲，有无青光眼病史，有无精神异常病史等。 检查后注意事项有哪些？ 1.术后2小时内不能吃东西喝水，以免发生呛咳。 2.术后尽量避免用力咳嗽，以免引起活检部位的出血。 3.术后如持续有咳血，务必及时通知医生给予相应处理。 气管镜检查疼吗？ 现在气管镜检查基本都是无痛的，检查前会给与利多卡因雾化局部麻醉，检查过程中会出现咳嗽等不适，也会适量给予利多卡因麻醉。检查前必要时会给予咪达唑仑或丙泊酚镇静。 支气管检查需要全身麻醉吗？ 不需要，绝大部分支气管镜操作和手术在支气管镜室就可进行。全麻主要是用于支气管镜下复杂手术，要在麻醉医师参与下进行检查。医生会根据他的临床经验和专业知识，为你选择适合的方式。 气管镜检查有风险吗？ 任何操作都是有风险的，其危及生命的并发症主要有呼吸窘迫，气道阻塞、呼吸心跳停止、心律失常、大咯血，据以往研究报道，出现上述并发症发生率为3/10000，所以相对安全，不必过于担心。

支气管镜检查是怎么回事？支气管镜检查是将细长的支气管镜经鼻或口腔插入患者的下呼吸道、气管或支气管，直接观察气管、支气管黏膜及管腔变化，可发现其内的溃疡、炎症、出血灶、肉芽肿、异物以及支气管狭窄、阻塞、

最近在门诊遇到了一位满脸惶恐的患者，来医院时他显得非常紧张。 原来8个月前他在当地医院确诊肺结核，于是开始抗痨治疗，开始时肺部病灶逐渐缩小，但最近两次复查肺部病灶没有什么变化了，当地医生怀疑结核耐药了，为了明确诊断，于是转入我院进一步治疗。 刚开始他就惴惴不安的问我：“医生，我的结核不会是耐药了吧？” 我看了他的胸部CT，的确最近三个月病灶没有变化了。 于是对他说：“这个还真有可能，很多结核患者抗痨治疗中病灶不见好转，一个重要原因就是结核产生了耐药性”。 听到这，他的神情更加慌张了，不安的说道：“医生，我家中还有孩子要养，如果是耐药性结核，我该怎么办呀？” 看他这么紧张，我赶紧安慰他，“其实肺结核治疗肺部病灶不缩小有很多种原因，结核耐药只是其中的一种，还有一种原因也很常见，就是合并了支气管结核”。 听到这，他的眼神里露出了一丝希望的光，紧张的情绪立马平复了许多。 因为支气管结核需要气管镜下检查确诊，于是我给他安排了一次局麻气管镜检查。 气管镜果然找到了肺部病灶的原因，原来他的肺上叶的一个亚段纤增闭塞了，很明显这是支气管结核愈合后的表现，只是继发了管腔闭塞，所以肺上出现了一块团片影。肺结核和支气管结核就像一对孪生兄弟，常常是你中有我，我中有你在气管镜检查没有普及以前，人们对于支气管结核认识很少，仅仅在尸体解剖时才发现支气管的病变，因为无法诊断，很多合并支气管结核的患者，仅仅接受常规的抗痨治疗。但这产生了一个问题，一部分结核患者的治疗效果很差，相关检查又找不到原因，于是医生只能怀疑结核产生耐药所致。后来气管镜检查普及开后，才逐渐找到治疗效果差的原因，原来并不是结核耐药的原因，而是合并了支气管结核。支气管结核是一种发生在气管黏膜上的结核，其病变范围可以达到黏膜下层，其早期可有咳嗽、咳痰等症状，并伴有低热盗汗等不适，如果不及时处理，后期严重时可出现明显的气道狭窄，进而诱发呼吸困难、呼吸衰竭、咯血等严重并发症。支气管结核的诊断除常规的痰检、T-SPOT、PPD等外，支气管镜直视下活检的诊断价值更大，因为支气管出现结核病变时，早期气管黏膜表面会出现肉芽样及干酪样病变，这时气管镜下组织活检即可明确诊断。 一旦确诊支气管结核后，正规的抗痨治疗是愈后的保障，但对于早期的支气管结核来说，仅仅药物抗痨治疗是不够的。因为结核会破坏气管的黏膜结构，导致气管纤增、狭窄，肺部通气功能下降。如果不及时缓解，患者会出现呼吸困难、肺不张、阻塞性肺炎等严重并发症，继续加重还会威胁生命。 所以，对于支气管结核的患者，不仅要积极的抗结核治疗，同时我们还会建议患者行气管镜下介入治疗，尤其是对于合并气道狭窄的患者，气管镜一方面可以清除气道内的结核坏死物，另一方面还可以对狭窄段管腔球囊扩张治疗，让狭窄的管腔恢复通畅。 总之，肺结核治疗效果差，原因有很多，找到原因才能对症处理。

作为一名呼吸系为主的结核病科大夫，我每天都在接待大量的，可以说是世界各地的各种各样的病人，但我们这个专业有个特点，就是几乎每个前来的病人手上均拿有少则几张，多则数十张影像资料，甚至近百张的影像资料。由于就诊时间有限，医生的精力有限，如何快速、精准地阅读资料就成为医疗诊治是否有效的关键之一，但大部分病人及其家属均不知如何才能提供高质量的影像资料，使许多钱和时间白白地浪费，太令人心痛！特别是对于有良心、良知的好大夫而言，则更是心如刀割，难过不已！一、正确的储存 现在的影像资料绝大部分均为胶片，较少部分为纸质，极少部分为光盘数字化。对于胶片，医生特别是我这样的大夫，最怕患者将其盘卷起来，尽管这样对于患者携带起来确实方便，空间缩小，拿起来方便，但时间一长，胶片就会打卷，不会平整，给医生观看时带来极大的不便，所以在此特别强调，在携带影像资料时请一定要平放，用一稍大一点的布袋装上，回家后也平放，最简单的办法就是放在床垫下面，这样既防变形，也不占地方，还不易丢失，更不易损坏。 现在许多患者家庭都有汽车，当然就诊时也就驾车而来，有时有的患者或家属为了方便，就把影像资料放在汽车的后备厢，要知道，特别是夏天，外面温度30多度，而后备厢内由于光照的原因，其内温度远远高于汽车外面，达40-50度，这样时间一长，胶片就会发生变形变质，使宝贵的临床资料损坏，这给医生的临床诊疗带了相当的困难。故勿将影像资料放在汽车的后备厢。 还有许多人为了保健，自带水杯，这本是一个好现象，但由于种种原因，杯盖没有能盖紧，导致水外溢，使装在一起的胶片受潮，损伤胶片，使图像质量下降，甚至没法观察，非常可惜。故在此特别强调勿将水杯与胶片同放，以免受潮。 当然还是一些患者将宝贵的资料丢失，照片破损，使大夫没有办法前后对比，也是临床上经常见到的现象，故应尽可能地避免。二、正确的复查 作为影像资料占绝对主要部分，是临床判断与诊疗是否成功的关键之一，在第一次检查后，经过一段时间的治疗或观察，或随诊，医生必然会要求患者再次照片，以检验诊治的效果，这时如有经验的大夫就会告诉你，如何正确的复查，为了给医生判断减少难度，特别是对于一些本身病变就不是特别大的病友，治疗后的变化有时很轻微，故如何选择复诊，对判断是否有效或图像质量如何判断就非常重要，我在此特别强调，如有条件，最好复查时也采用第一次检查的机器，检查参数尽量一致，图像大小尽量一致，这样对于医生的判断就显得非常容易，不必考虑图像的大小、放大或缩小的影响等因素，使判断可能是一目了然！当然是既准确、又快速、更是高效率，值得推荐与推广！三、正确的准备 对于影像资料特别多的病人，因门诊时间有限，如何高质量地为医生提供资料有时也是非常重要的，比如有的患者本人将所有的资料纺号，并按时间顺序排好，并在影像资料上编上数字或代码，让医生一看就非常清楚，这样既节约的时间，同时也提高了效率，非常值得给需前来就诊的病友和家属推荐，值得效仿。本文系林明贵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

导 语 气管支气管结核(tracheobronehial tuberculosis，TBTB)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。气管支气管结核的确诊仍依赖支气管镜检查及细菌学或病理学证据。正文开始前先与大家纠正个观点：如果将“气管支气管结核”称之为“支气管内膜结核”严格来讲是错误的。支气管内膜结核是指气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)。随着人们认识的提高，发现结核可以侵犯支气管黏膜以外的部分，所以称支气管内膜结核就显得不那么恰当了。依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，分为以下类型:炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型。本期咱们先来看下溃疡坏死型。溃疡坏死型：病变以局部溃疡及坏死为主。表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色于酪样坏死物覆盖，溃疡深度随病变轻重各异，轻者仅局限于黏膜层，重者甚至可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出血。此型抗酸杆菌检出率较高，属结核病变损伤的明显期。溃疡坏死型（镜下较轻表现）：溃疡坏死型（镜下较重表现）：依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，分为以下类型:炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型。气管支气管结核炎症浸润型I型(炎症浸润型)：病变以充血及水肿为主。表现为气管、支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节，气道黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄。此型在支气管黏膜处刷检涂片有较高的抗酸杆菌检出率，活检可见支气管组织中以炎症细胞浸润为主，属结核病变早期组织学改变。摘自2012年版《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》气管镜下表现： 上图可看到患者左主支气管内黏膜充血，表面见灰白色粟粒状结节，属于炎症浸润型。气管支气管结核的镜下表现可以合并一种或多种表现，特别是对于炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增生型、瘢痕狭窄型这四型来说，临床中往往两种合并情况较多。比如上图患者左主支气管内病变较轻，属炎症浸润型，随着气管镜继续深入，到了左肺上叶支气管开口，可以看到管壁大量白色干酪物，即溃疡坏死型（见下图）。依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，分为以下类型:炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型。气管支气管结核肉芽增殖型Ⅲ型(肉芽增殖型)：病变以局部肉芽组织增生为主。气管、支气管黏膜的充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，表面可见坏死物，增生肉芽组织将管腔部分阻塞。此时组织学改变处于结核病变损伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的类上皮细胞、多核巨细胞及朗汉斯巨细胞。摘自2012年版《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》支气管结核（肉芽增殖型）的气管镜下表现1：管腔内见大量肉芽组织增生。支气管结核（肉芽增殖型）的气管镜下表现2：下面这幅图也是属于肉芽增殖型为主，合并溃疡坏死型。气管镜下可见表面少量干酪物附着，干酪物下附着肉芽组织，且增生的肉芽组织质韧，与管壁之间有较强的附着力，活检可表现为玻璃样变性。（未完待续）

近些年，笔者发现，在我院住院的复治肺结核中老年患者当中，有部分在气管镜检查中发现支气管疤痕狭窄，甚至是闭锁，这提示这些患者在若干年前初次发病的时候曾经存在支气管结核，只是由于当时未能及时发现，失去了最好的治疗时机。虽然在以后的药物治疗下肺结核得到了控制，但支气管已经经受了不可逆转的破坏。气管、支气管结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。EBTB起病缓慢，有研究表明活动性肺结核中大约10%～40%伴有EBTB，而行常规气管镜检者，4.1%为EBTB。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，但老年EBTB有增加趋势。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。那么支气管结核为何易被漏诊误诊，主要有以下三个方面原因：1 症状多样、缺乏特异性：咳嗽，咯痰、发热、盗汗、咯血、胸痛、喘息、声嘶、体重减轻、无临床症状者占2.6%～24%。轻症患者以为是普通感冒往往不及时就诊，亦或即使及时就诊了也不大容易引起临床医生的重视，而当气管支气管狭窄，出现气短、哮鸣时，又会被当作是普通的支气管哮喘来治疗，笔者就曾经收治过被误诊为哮喘治疗达一年的患者。2 支气管结核病变部可分布于左右主支气管、右中叶、左上叶、右上叶、左下叶、左舌叶、右下叶、气管、隆突等，几乎遍及所有叶段支气管，说明具有分散、多发的特点。从影像学角度看，正因为气管、支气管结核具有分散、多发的特点，在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时，肺部影像学尤其是胸部X光片可无异常或表现为小斑片、小点状阴影，易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。少部分病人临床表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血，影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等，可误诊为肺癌。3 气管镜下EBTB特点鲜明，因此气管镜检查对确诊EBTB有决定性作用。常见的表现为充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖、疤痕狭窄，各型病变中以肉芽增殖型最多见。但通常充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖同时出现。如果肉眼观察无法做出倾向性诊断。活检的组织可送病理学检查，典型改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润，大多可给出明确诊断。但有些患者因为担心气管镜检查会出现憋闷、恶心等症状无法忍受而产生抗拒心理拒绝接受，从而导致延误支气管结核的诊治。鉴于以上原因1 建议患者有了上述类似症状及时就诊，尤其是感冒治疗一周后仍不见好转者。2 临床医师积累经验，提高对支气管结核的认识，做到早发现早治疗。3 有条件的医院，对怀疑支气管结核的患者可积极开展胸部CT、气管镜的检查。4气管镜检查是目前诊断该病的重要方法，值得推广应用，请患者理解、支持和配合。希望通过我们的努力，能将结核对气管、支气管的破坏减少到最小。为广大患者带来福音。本文系方勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1. 支气管内膜结核的概念支气管内膜结核，又称支气管结核，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。病原菌是结核分支杆菌，成人支气管结核最常见的感染途径是结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶通过支气管周围组织侵及支气管粘膜。儿童支气管结核多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起支气管内膜结核。2. 诊断与鉴别诊断支气管结核常常多发生在年纪较轻的患者，起病缓慢，常见症状：咳嗽、咯痰、低热、盗汗、呼吸困难、体重减轻、咯血等，部分患者可能因为支气管狭窄还伴有气喘和局限性喘鸣音。支气管内膜结核的诊断除了上述的临床特征以外，主要的诊断方法包括以下几个方面：1）细菌学检查细菌学检查阳性是结核病诊断的“金标准”。常规方法包括痰抗酸/荧光染色镜检、痰结核分支杆菌培养，儿童则采用胃液结核分支杆菌培养。由于引流支气管不通畅、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外、病灶位置如为粘膜下浸润和病灶的特点如多为增殖病灶等原因，单纯痰中的阳性率并不高。经支气管镜通过支气管内采样做细菌学、组织检查是诊断支气管内膜结核的最重要的手段，采用毛刷涂片，支气管冲洗液涂片培养、术后痰涂片均是痰细菌学检查的常见的方法，其中组织学检查是对细菌学检查阴性的支气管内膜结核诊断价值更大。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。2）结核免疫相关检查常见的检查为如结核抗体和T-spot检查，检查结果阳性提示曾经感染过结核或者目前存在结核感染，其中强阳性或T-spot值较高时常提示存在结核感染的可能较大，两者是诊断结核的一项重要辅助检查手段，根据临床症状和其他检查（如胸部CT、痰培养）就可以确诊结核病。3）结核杆菌聚合酶链反应（PCR）技术由于结核杆菌在体位培养周期长，阳性检测率不高，故常常对临床的诊断带领一定的困难，应用PCR技术检测结核杆菌，能较大提高结核杆菌的检测阳性率和特异性，标本可以是痰、支气管镜刷片、脑脊液和胸腔积液等。检测组织标本中结核分支杆菌DNA是先进的技术方法，应用前景较好。4）影像学检查支气管内膜结核的X线胸片表现没有特异性，与支气管、肺、胸膜和纵隔病变密切相关，包括肺斑片状浸润影、肺不张或局限性肺气肿、肺实变、空洞性病变、肺门影增大、毁损肺等等各类表现，另外有部分患者的胸片可以未见异常。支气管内膜结核的CT特征包括：肺上叶后段、下叶背段是结核好发部位；受累支气管病变广泛，常多支受累；有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺结核，有肺门淋巴结肿大等等。如增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块，更支持支气管内膜结核的诊断。在鉴别诊断上，支气管内膜结核需与支气管扩张、支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染和肺结节病等病鉴别。3. 支气管内膜结核的治疗：气管支气管结核治疗的主要目的一方面是治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。另一方面是预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。1）全身药物治疗根据气管支气管内膜结核分为初治、复治及耐药病例情况，选择有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗，具体参见“肺结核诊断和治疗指南”和“耐药结核病化学治疗指南”。绝大部分患者在化疗3个月后痰菌培养阴转，疗程以12～18个月为宜。复治、耐药病例选择复治、耐药化疗方案，疗程较初治方案延长，MDR-TB、XDR-TB要求至少24个月，甚至更长。需要介入治疗处理中心气道狭窄、闭塞、软化等病例，无论抗结核化疗是否满疗程，均应延长抗结核药物应用时间。2）局部药物治疗气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用，由于局部药物浓度高，能有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进气道内病灶吸收、减少并发症发生等，但必须是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基础上进行。其中，雾化吸入抗结核药物常见的支气管内膜结核辅助治疗手段，在减轻支气管狭窄和改善呼吸道症状上，雾化治疗有一定疗效。经纤支镜局部注药治疗也是一种局部治疗方法，通过支气管镜为先将病变支气管的分泌物吸尽，生理盐水冲洗吸出后，注入如异烟肼、阿米卡星等对支气管内膜结核的充血水肿、增殖结节型病变疗效较好。3）支气管局部介入治疗目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括：经支气管镜气道冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置入术等措施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。其中冷冻术的适应证：肉芽增殖和瘢痕狭窄（管腔闭塞）型气管支气管结核，气道支架置入后再生肉芽肿的消除。球囊扩张术的适应证：气管支气管结核引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄，所属该侧肺末梢无损毁。热消融疗法的适应证：气管支气管结核肉芽增殖型。支架置入术的适应证：气管、主支气管等大气道严重狭窄导致呼吸闲难，严重影响生活质量者；气管支气管结核管壁软化型合并呼吸道反复严重感染；中心气道瘢痕狭窄经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效等。4. 手术治疗：外科手术切除指征：支气管结核合并所属气道狭窄、闭塞，造成末梢肺叶和肺段不张、阻塞性感染、肺通气功能不良，经给予全身抗结核化学治疗，有介入治疗指征患者加强气道内局部介入治疗，仍不能取得满意疗效者；气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损，反复阻塞性感染，合并支气管扩张伴反复咯血者。外科手术前应进行规范抗结核药物化学治疗。手术时机选择很严格，最好是术前影像学提示肺内无活动性病变，纤支镜检查支气管粘膜无充血水肿等改变等，非急诊手术应在抗结核治疗6个月后进行。手术方法应根据病变的具体情况选择，常常由外科医生根据病情确定。此外，主张术后应继续抗结核治疗9～12个月，防止复发和再狭窄。

今天刚到办公室，见到一位女性患者等我，原来是上周我给她做气管镜检查的中年妇女。看到病理报告后，我一阵感慨，回想起上周三的事情。原来这位患者咳嗽时间长达半年之久，表现为顽固性的干咳，第一次拍胸片报告说未见异常，还好患者还保存着这张胸片，我拿来一看，发现其实当时就已经存在肺不张，这个肺不张的位置位于右下肺背段， 这个位置的肺不张由于在心脏后面，不会影响心缘所以不认真观察会忽略。但是患者的右心缘其实已经有了变化，表现在右心缘变得锐利，仔细看在心缘后有不规则透亮区。由于放射科医生未能发现这种情况报告结果正常，于是临床医生就仅给予了止咳药对症治疗。患者咳嗽时断时续，但始终未能停止咳嗽，而且还逐渐出现了活动后气急的情况，虽然不影响平时的工作走路，但如果剧烈活动时就会有上气不接下气的感觉。根据这个情况我让患者做了肺部CT，发现右下肺各支气管管腔虽未完全堵塞，但均存在不同程度狭窄，支气管壁增厚的表现，而且在左下肺也有类似表现；肺功能检查为重度阻塞性通气功能障碍，更准确的说是有双蝶型改变，这是一种特殊的肺功能图，很多人都会将其误诊为支气管哮喘。于是我和患者说做一下支气管镜吧，并于当天下午就做了，气管镜下看到患者在左下叶背段的支气管狭窄闭塞，我们在这个部位进行了活检，终于找到了困扰患者半年来咳嗽的根本原因了。由于我们国家是个结核病的大国，所以对于不明原因的慢性咳嗽患者要警惕支气管结核。支气管结核的临床症状多样，缺乏特异性，最常见的还是咳嗽，发生率71~100%，其次是咳痰41~95%，发热24~50%，呼吸困难20~35%,咯血20~25%，胸痛15%，还有少部患者可以没有任何症状。支气管结核患者基本上都有或轻或重的咳嗽，可以是唯一的表现，一般止咳药治疗无效，有些患者可以以夜间明显，刺激性咳嗽为主。如果单纯的支气管结核可以没有结核的中毒症状，例如本例患者。随着病程的发展，支气管黏膜发生了充血水肿肥厚等改变，会造成局部管腔狭窄，气流经过狭窄部位会发生喘鸣音，有些患者自己都可以听到。伴随这种情况的症状就是呼吸困难，是吸入性呼吸困难，通常会进行性加重，支气管舒张剂无效。支气管结核最主要的诊断手段还是依靠支气管镜，因为很多患者无痰且病灶是向黏膜下生长，所以必须进行气管镜下的活检和刷检才能最终明确。支气管结核的治疗包括药物、介入和手术治疗，药物治疗是基础，但治疗时间相对较长，通常需要12~18个月，越早诊断并及时治疗就越能预防支气管狭窄的发生。在这个基础上根据不同的镜下表现可以采取气管镜下的介入治疗，将药物注入病变部位，以期使药物浓度最大化。

支气管内膜结核是指气管，支气管的结核菌感染，主要是指比较大的支气管。支气管内膜结核可能造成患者的气管，支气管狭窄，闭塞，胸闷，呼吸困难，严重的气管狭窄甚至可造成患者窒息死亡。 其分期大致分四期：1：炎性期，以粘膜红肿为主。2：溃疡期：以粘膜坏死为主。3：肉芽肿性期：以肉芽组织增生为主。4：瘢痕期：多见狭窄。以上4种分期不是绝对，可相互交叉，可同时存在多种病理表现。 治疗大致分3部分： 第一：规范抗痨治疗。这是治疗结核的根本，是必须的，是主要的，是结核治疗效果好坏的最最根本的原因。第二：介入治疗。主要是支气管镜技术为主。包括支气管镜下气管狭窄球囊扩张，支架植入，肺泡灌洗治疗，激光，冷冻，高频电刀等等。我重点说说球囊扩张。这个是解决气管狭窄的问题。在气管狭窄带来两个问题的时候必须解决，其一是影响通气功能，这是很重要的，可以想像，左侧支气管严重狭窄的时候，基本上就相当于只有一个右肺在工作，很容易出现胸闷气喘。气管狭窄，那就更严重了。其二是影响排痰功能。比如左主狭窄，左主以下的气管也有病变，但是痰不能排出，坏死组织不能排出，只能堆积在那，吸收很困难，并且容易成为细菌的生长基。所以出现以上情况，需要气管镜积极介入，球囊扩张，解决气管狭窄问题，可以不论分期。总之，气管镜是重要的辅助手段。 第三：手术解决。1：如果支气管内膜结核造成肺部长期不张，不张的肺容易形成纤维化，这种情况下就是把气管狭窄解决，肺也很难再复张。在积极的抗结核治疗后，结核控制良好的情况下，可以考虑手术切除部分肺组织。2：气管镜球囊扩张反复疗效欠佳，气管狭窄，肺部病变吸收差，在规范的抗结核治疗后，其他肺部无结核病变的情况下，可以考虑手术治疗。手术也是一种辅助治疗手段。 总之，支气管内膜结核的治疗主要是药物治疗，气管镜和手术是很重要的两种辅助治疗手段。要合理运用，提高支气管内膜结核治疗率。

早诊断，早治疗。这是对所有病都很重要的原则，对支气管结核也不例外。我听过有些医生说、或者病人转述别的医生说等先治好肺结核，再来治疗支气管结核，这种观点不对。一发现就要赶快开始治疗，等肺结核治疗几个月才开始治疗支气管结核，已经错过了治疗的最佳时机，很可能疗效差或者已经无法改变不好的情况了，比如支气管的狭窄已经无法挽回。1.全身抗结核治疗。也就是说吃抗结核药，打抗结核的针。疗程至少一年，强化期至少四种抗痨药吃3个月，后面吃3种药。2.用抗结核药物雾化治疗。主要用阿米卡星和异烟肼。已经疤痕期的支气管结核无效，就不要雾化了。3.支气管镜下介入治疗。主要方法是：支气管内注入抗痨药；活检钳钳夹去除支气管结核的病灶；冷冻治疗；对于支气管狭窄的患者，采用球囊扩张，实在严重的大气道狭窄，要置入支架。以上是我们已经开展能做的治疗方法。