子宫肌瘤切除术

肌瘤的治疗包括主流传统的肌瘤剔除手术和子宫切除手术治疗和非主流的微无创手术方法，例如：子宫动脉栓塞术（UAE）和高强度超声聚焦消融（HIFUA）等。子宫肌瘤剔除可以通过微创的方法宫腔镜、腹腔镜、经阴道的阴式手术或者传统的开腹手术来完成，具体需要根据肌瘤的类型、肌瘤的性状、是否变性以及医师对手术掌握的程度来选择不同的手术途径，子宫切除也一样，可以经腹腔镜、经阴道的阴式手术或者开腹手术来完成。而宫腔镜、腹腔镜、经阴道的阴式手术，由于腹部没有大的刀口，都属于微创手术，术后患者恢复也会快一些。主流的手术更彻底，切下来的肌瘤能送病理检查，有明确的病理诊断。而非主流的治疗包括子宫动脉栓塞术（UAE）和高强度超声聚焦消融这些治疗与传统的子宫肌瘤剔除术和子宫切除手术相比，这些方法通过阻断子宫血运，或者将体外的超声波聚焦于肌瘤组织内消融肌瘤。这些方法多数通过缩小肌瘤体积，或达到缓解子宫肌瘤症状的目的，一般取不到肌瘤组织进行病理检查，费用较高，可能需要自费，治疗不彻底，易复发，但是损伤更小，所以治疗上各有其优势及局限性。

外科医生一般都愿意在同行面前分享和开讲大型手术，我却要在这里和公众谈谈妇产科的几个小手术。手术虽小，也有讲究。【卵巢囊肿剔除术】对于卵巢囊肿剔除，如果适合通过腹腔镜手术，个人建议手术时在肚子上多切开一个0.5厘米长的小口，尤其对于没有怀孕生子、没有性生活、需要很好保护卵巢功能的患者。目前有人追求单孔（脐孔）甚至无孔（经胃肠道）腹腔镜手术，多一个小切口可能会使腹壁的美观程度有所下降，但个人认为在传统的三孔腹腔镜的基础上多一个小切口是有用的。为什么呢？第一，多一个孔，就相当于多出了一只手。不但剥离囊肿更得心应手，需要缝合止血修补的时候也更方便（后面会提到）。第二，当卵巢创面出血的时候，可以通过一个孔用水不停冲洗，小的出血会自然停止。就像在生活中如果牙龈出血或者鼻子出血的时候，并不都需要缝合，也不需要电凝，用水冲冲就可以止血了。第三，即使用水冲洗的办法不能止血，在创面不是血肉模糊而是较为清爽干净的情况下，点状精确止血而不是盲目片状电凝止血，对卵巢功能的损伤会相对小一些。第四，如果必要，可以减少甚至不用电凝来止血，而通过传统的缝合方法来止血。缝合过程中，多出来的一个孔就像多了一只手，很有帮助。当然，到底是多孔还是单孔，萝卜青菜，各有所爱。【子宫肌瘤剔除】对于子宫肌瘤，是切除子宫还是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用传统的开腹还是用微创的腹腔镜，需要结合肌瘤位置、数目、生育要求等情况，综合考虑。可以参考下面两篇文章：是切除子宫还是剔除肌瘤 和 是开腹剔除还是微创剔除个人而言，我倾向于：第一， 在可能的情况下，设法剔除肌瘤而保留子宫。因为，子宫给女人带了每月一次的生理现象，为家庭带来了孩子，带来了欢笑，即使不再有功能了，也是一个随身携带的“高级古董”，不能因为年龄大了、生小孩了、犯了错误了（子宫肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地给割了。尽管女性切除子宫后不会变成男人、不会迅速衰老、也不会影响性生活，但是，子宫切除后留下的空地儿，一定会有肠管来填充。换句话说，部分肠管需要搬一下家，并适应新的环境。对于大多数人而言，肠管会很快适应新环境。然而，会有少部分人手术后因创面粘连等原因，肠道功能恢复困难，加上心理上有对失去子宫的“委屈”，会产生种种难以解释的不舒服（特别声明，这只是个人观点，请批判性阅读）。所以，只要病情允许、只有条件具备、只要能排除肌瘤恶变的可能，对于希望保留子宫的妇女，我都尽力而为保留子宫。第二，如果患者没有再生育愿望但希望保留子宫，可以尝试腹腔镜剔除肌瘤。如果决定用腹腔镜肌瘤剔除，我同样愿意在腹部多开一个小孔，原因仍然是为了多出一只手，剔除肌瘤的时候更顺手，更方便，缝合也更顺手，更严实。【子宫颈锥切】宫颈锥切的全称是子宫颈锥形切除术，也就是圆锥形的切除子宫颈的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易发生宫颈癌和癌前病变的那一部分---宫颈柱状上皮和鳞状上皮交接处（移行带）。宫颈锥切是子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌诊断和治疗中的关键手术，既可以起到进一步诊断的作用，对部分患者又可以起到治疗作用。手术很小，却也容易惹麻烦，比如出血和宫颈管粘连。吴鸣教授是这个星球上宫颈癌手术的绝对大咖之一，却对宫颈锥切非常重视。10年之前，我基于他的心得，总结发表了5篇正经的学术论文。经过吴大夫的改进后，宫颈锥切的术后出血和宫颈管粘连的发生率大为下降。我自己在宫颈锥切方面也小有贡献（尽管没有得到公认）。我设计了锥切专用刀和谭氏油纱卷。前者让手术大夫下刀的时候更顺手，而后者让主管大夫术后取出用于压迫止血的油纱卷的时候更方便。除了冷刀（也就是传统的手术刀）之外，宫颈锥切还可以使用高频电圈刀（称为LEEP利普刀），也可以使用改良的普通电刀。虽然我总结发表了改良电刀宫颈锥切的的文章，但最近我画风有些变了，重新推崇冷刀锥切，因为它的边缘更干净锐利，更有利于病理医生诊断。当然，是冷刀、电刀还是LEEP刀，各有利弊，需要根据病人的病情况来决定。题外话手术需要到什么医院做？我倾向于这样认为：大的手术、恶性肿瘤的手术、或者内外科合并症多，还是建议去大型的、有专业治疗经验的医院，即使排队时间长，也是值得的；中型手术或者小手术，如果没有合并症，却一个劲儿往三甲大医院挤，就值得商榷了。您或许可以通过各种途径挤进去，但从某种程度而言，仍然占用了稀缺的医疗资源，会让最需要的病人受伤。做手术到底是追庙（医院）还是追和尚（医生）？我同样认为，大型手术、合并症多的手术，追和尚的同时还是要追庙。不是说大和尚在小庙里不能做这个手术，而是小庙的保障水平毕竟不如大庙。相反，小的、没有合并症的手术，也许可以追和尚。相关部门正在各地建立疑难病诊治中心，据传以后三甲医院逐渐会不开普通门诊。这当然是好事儿！但我也有些担心，即使是三甲医院，低年资医生也不太可能一上来就做大手术和复杂手术，总得让他们有先做小手术的机会吧？也许，医联体、多点执业、互联网+医疗等是出路。

原创 石月 王超 复旦大学附属妇产科医院 2 妇科手术后，可能由于手术部位的私密性，很多朋友会有一些想问又难以启齿的问题： 医生，手术后怎么清洁身体呢？ 医生，下面流血了，正常吗？ 医生，要过多久可以性生活啊？ 今天，复旦大学附属妇产科医院石月、王超两位医生就来说说，妇科手术后的10个关键问题！建议收藏~ 1、术后活动及时下床是术后恢复的关键，不及时下床活动会延长住院时间。 建议患者手术当日应至少下床活动2h，此后每天至少活动6h，直至出院。 及早活动，可以降低胰岛素抵抗、缩短肠道恢复功能的时间以及减少肺不张等并发症。相反，长期卧床会减少组织供氧，增加血栓栓塞风险。 2、术后饮食术后尽早进食，可以加速肠功能恢复，缩短住院时间。有些患者进食后可能会出现术后恶心，别担心，一会就好了。 在麻醉苏醒后，可以饮用清水或葡萄糖水等液体。术后服用缓泻药、嚼口香糖以及饮用咖啡，还可以促进肠功能恢复。 建议术后1天内至少3次摄入200-250mL功能饮料（150kJ/100mL碳水化合物、3-6?g/100?mL蛋白质、维生素、矿物质及微量元素）。不仅安全，也可以加速恢复正常饮食，并保证在早期恢复阶段摄入足够的蛋白质和热量。 3、术后镇痛管理术后镇痛是很多患者非常重视的问题。 术后，麻醉药的作用逐渐消失，腹部伤口的痛觉开始恢复，通常在术后数小时，伤口开始剧烈疼痛，在三天后会自行消失。 为了能够更好地休息，使身体尽快恢复，可以请医生在手术当天或当夜给用一些止痛药物。 4、术后补液患者及家属习惯说：“医生，我们今天再输一天液吧。”很多人觉得，手术后只有补液才好得快，补葡萄糖或者抗生素能帮助身体快速康复。 事实真是这样吗？ 其实，机体的血容量和体液平衡才是最好的，入量应等于出量。并不是补得越多对身体就越好。 建议术后尽可能减少输液，尽快经口摄入，尽可能在可以口服时或术后第1天停止静脉输液。如果患者无法正常进食，才考虑静脉补液。 抗生素更是不能滥用。对于妇科手术一些小切口是不需要预防性使用抗生素的，特殊情况下，医生才会酌情使用。 5、术后引流管、切口拆线现在很多人做的都是微创手术，大部分手术患者的小切口都在0.5-1cm，在术后第二天就可以拔除引流管、拆线。 对于开腹手术的患者，通常建议患者术后一周再来医院，视情况而定拆线与否。 对于广泛全子宫切除或是腹主淋巴结清扫的患者，引流管的留置时间会适当延长，这样可以观察术后腹腔内有无出血，以及观察淋巴液情况等。 对于行广泛全子宫切除术的患者，膀胱功能恢复需要一段时间，所以一般会让患者带尿管出院，待3周后来门诊尝试拔除导尿管。 要注意的是，导尿管会增加泌尿系感染机会，因此我们会建议病人多饮水，保持尿色清。 6、出院后伤口护理出院后伤口护理需要三样东西：普通创可贴、防水创可贴和碘伏棉球。 普通创可贴，在日常贴在伤口处，起到防止伤口摩擦的作用。 洗澡前，将普通创可贴撕下，简单消毒后换上防水创可贴，淋浴后将防水创可贴撕下，再次消毒待干燥后换上普通创可贴即可。 轻薄透气是创口快速愈合的关键，所以在保持伤口清洁干燥的情况下，建议患者购买创可贴。 基本上，术后2-3周腹部切口就已经愈合，可以敞着了。 根据我们的经验，这段时间可以采用湿毛巾擦身的方法清洁身体。 每日要观察伤口是否有红、肿、热、痛或不正常的分泌物，如若术后伤口有化脓、感染甚至伴随患者发热需要立刻医院就诊。 全子宫切除的患者，如果出现阴道点滴出血，属于正常情况，不用惊慌。但是，如果出血量似月经量或超过月经量，尤其伴有血块，请及时到手术大夫那里就诊。 7、术后排气手术后，医生每天早晨见到病人问的第一句话总是：“放屁了没有啊？” 不要惊讶，也不要觉得难为情，这是在了解你的胃肠道功能恢复了没有。 妇产科手术，基本不会动到肠子，所以，术后麻醉反应过后，就可以适当进食流质（汤汤水水）， 手术时间短的，也可以吃点半流质（粥、烂糊面）等等容易消化吸收的食物。 放屁后，就可以逐渐吃得好一点，但刺激性及易产气食物尽量少吃。 很多患者喜欢问能不能喝牛奶，其实牛奶属于产气的食物，建议有大便后再开始。 大便顺畅后，就可以和正常人一样饮食了，多吃蔬果及高纤类之食物，每天摄取2000-3000cc水份，预防便秘。 8、出院后个人清洁卫生术后个人卫生还是要讲究的，很多患者不洗澡不擦身，自己不舒服，还容易滋生细菌导致感染。 要强调的是，术后6周内不可采取阴道灌洗及盆浴的方法，但外阴应该保持清洁干燥，避免感染。 另外还有一条适用于所有人的小窍门，如厕后需由前往后擦拭，以避免感染。 9、出院后的活动管理从医院出院后，还是要多注意休息。第一周可在室内适当活动，然后视具体情况可适当户外散步，不宜过劳。 对于卵巢囊肿剥除、肌瘤剥除或局限于附件的手术，由于手术创伤小，出院后注意休息，禁性生活、盆浴1个月，适当活动预防血栓。 对于全子宫手术，禁性生活、盆浴3个月。 如若是广泛全子宫切除术，最好禁性生活6个月。 特别要提出的是，由于广泛全子宫需切除部分阴道壁，术后阴道长度会有所缩短，性生活受到一定程度的影响。 盆底手术，术后避免咳嗽、喷嚏、便秘、腹泻、屏气；避免长时间抱小孩、提重物、重体力劳动。推荐提肛运动，每日2-3次，每次10-15min，避免复发。 手术后6-8周内不要提超过3公斤的重物、弯腰取物及爬楼梯。1月内要避免瑜珈及韵律舞等运动，以免造成骨盆腔内出血。3个月内要避免久坐、长途旅行、以防止血栓发生。 术后30天均是发生血栓的窗口期，可以服用拜阿司匹林，一天一粒，口服1月来积极预防血栓形成。 10、出院后复诊一般来说，术后一月应到门诊进行复诊，了解伤口愈合情况。 内膜样囊肿术后，有复发可能，每半年妇产妇科超声，每年妇科体检1次。如果暂时没有生育要求，可以长期口服避孕药，预防囊肿复发，服药期间定期随访，排除血栓高危因素等风险。 月经来潮后，排除一些使用禁忌，可以周期性服用口服避孕药或放置曼月乐环，缓解痛经、预防复发。 如果疾病为恶性肿瘤，应按照相关指南的建议进行严密随访： 通常术后前2年每3个月1次，第3-5年后每6个月1次，5年后每年1次，随访内容多为妇科检查，B超等影像学检查，肿瘤指标，阴道细胞学检查涂片、阴道镜等。 肿瘤病人需终身随访，若有下述复发及肿瘤相关症状应及时就诊，症状包括：出血、纳差、体重减轻、疼痛、咳嗽、气急、浮肿。 对于异位妊娠患者来说，根据术式的不同，随访频率亦有不一。如果手术方式是选用切开取胚术，出院后需要每3天门诊随访血β-Hcg，如果手术方式为患侧输卵管切除，出院后需要每5天门诊随访血β-Hcg，直至降到正常后，再连续检测2次，并定期妇科检查。 葡萄胎清宫术后则需每周随访血β-Hcg 1次，直至连续三次阴性，之后每3个月随诊1次，共2次（6个月）。

对大部分人来说，手术可是一件大事，如临大敌一点也不夸张，术前要做很多准备工作，尤其是开刀前一天紧张的不行，晚上10点起就不吃不喝，否则就不能做手术。以前是常识，可是，现在一个全新理念应运而生，改变了很多老的观点，不知道快速康复（ERAS），你就out 了！啥是快速康复？快速康复（enhanced recovery after surgery, ERAS）是指在手术前后采用各种已经证实的有效方法来减少手术患者的应激及并发症，减少应激创伤，减少并发症，加快患者的康复速度。快速康复的实施也体现着医疗工作中的人性关怀。快速康复涉及哪些环节？快速康复涉及医师、麻醉师、手术护士等人员和护理、营养、康复、医院管理等多个环节，最重要的是离不开患者及家属的理解和配合。如何实施快速康复，可以从术前、术中及术后三方面做好以下工作：术前环节：术前戒烟：吸烟可导致组织氧合降低、伤口感染、肺部并发症增加及血栓形成等。戒烟的好处在于缩短住院时间，降低并发症和病死率，改善预后，术前需戒烟，同时进行深呼吸训练。配合做好术前评估：术前完成全面的心、肺功能及基础疾病评估，合并症复杂的患者需术前相关科室会诊予以就诊，最好术前能看下麻醉门诊。学会踝泵运动、腓肠肌挤捏、股四头肌的锻炼：防止术后深静脉血栓形成。术前肠道准备：对于不涉及肠道的妇科手术患者，术前禁食6小时、禁饮2小时即可（即术前6小时以上，可进食少量淀粉类饼干、藕粉啥的，术前2小时以上，可进食200ml以内轻饮料，包括白开水、脉动啥的）。但有反流性食管炎患者例外。术中环节：必要时根据病情预防性使用抗生素。一般而言，妇科手术中不进宫腔的子宫肌瘤剥除、卵巢囊肿剥除及附件切除等，不用抗生素。全子宫切除以及进宫腔的子宫肌瘤剥除术，可术中及术后24小时使用抗生素。优化麻醉方式：选择合适的麻醉方式以满足外科手术的需要。病人能快速苏醒，利于保护心肺功能，减少心血管负担和术后肠麻痹，有效止痛，保护免疫功能。术中补液：可保证机体体液量的平衡，防止术中低血压。术中保温：术中术后保温可降低出血、提高免疫、缩短麻醉苏醒时间、避免心脏并发症的发生，降低切口感染率。采取加温床垫、液体及冲洗液的加温、肢体保温等措施，以维持中心体温不低于36°C术后环节：早期活动：这点非常重要！！！千万不要觉得开完刀后元气大伤，躺的多才恢复的快，或者因为怕伤口痛就不起来走，这都是要不得的。躺久了，外周血管都舒张，更会加重体位性低血压，形成恶性循环。生命在于运动，早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成，好处多多，切记切记！术后即可半卧位或床上活动，术后第一天就能下床走动，循序渐进，逐日增加活动量。疼痛管理：现在都是人性化管理，有痛别硬屏着，可以采用多模式镇痛来控制疼痛，改善术后体验。术后饮食：排气之后才能吃东西？这种观念已经过时了！不涉及肠道的妇科手术，术后清醒后就可以饮水，没有恶心、呕吐的话，可逐步从流质、半流质过度到富有营养的普通饮食。术后引流：根据手术情况不常规放置引流管，即使放置，术后1天起床活动后如引流量无殊即可拔除。导尿管的留置：如无特殊，一般24小时即可拔除导尿管。当然，广泛全子宫切除患者例外。

膀胱锻炼在手术中起着关键的作用，非常重要！！ 因为人体肠道由于食物内往往存有气体，而超声波遇到气体时会大量聚集能量。从人体结构来看，子宫毗邻肠道，如果治疗超声的不能避开肠道，HIFU治疗过程中会大大提高肠道损伤的风险。通过膀胱训练后，可以增加膀胱的弹性，建立安全的治疗通道，从而实现安全有效的治疗。 哪些情况下需要训练膀胱 通常情况的子宫肌瘤和子宫腺肌病在HIFU治疗前都需要进行膀胱训练，如果是后位子宫、病灶主要集中在后壁、有过剖宫产史或者其他盆腔手术史可能造成盆腔粘连或者肠粘连者，膀胱训练需要更加严格。 如何训练膀胱 每次饮水500-1000ml，待出现尿意时不排尿，尽量推迟排尿时间，每次排尿时只排一半，然后再次喝水重复训练。 膀胱训练的时间 每天训练3-4次，训练3-5天后行机载超声定位，评估治疗的声通道。