子宫内膜异位症

一、什么是子宫内膜异位症(以下简称内异症)?内异症是一种由子宫内膜脱离正常位置生长而引起的疾病。原本，子宫内膜是被覆于宮腔表面的组织，在雌、孕激素的调控下发生周期性改变。它要么定期脱落，与经血一起排出体外，要么成为受精卵发育的温床。但子宫内膜如果脱离宫腔，在盆腔腹膜、卵巢、子宫表面、宫骶韧带甚至身体远处安营扎寨，并引发疼痛、包块、异常出血和不孕等一系列症状，这就导致了子宫内膜异位症(简称内异症)。内异症多见于育龄期女性，目前的临床研究估计在育龄期女性中的发病率约为10%~15%。不同地区、不同种族会有所差异。二、内异症的常见症状有哪些?子宫内膜“转移”后，即得了内异症，会引起多种多样的临床症状，并与月经周期密切相关，但一般说来主要是疼痛、不孕和盆腔包块。1、疼痛疼痛是内异症的主要症状，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛和急腹痛等多种形式，其中又以痛经最为典型，多半为首发症状，通常逐渐加重。（1）、痛经痛经分为原发和继发两种。原发痛经是指第一次来月经，即初潮就出现痛经，而继发痛经是指月经初潮后数年或十几年后才出现痛经。后者是内异症最典型的症状，约80%的内异症患者都有痛经。痛经一般在经前数天或者月经来潮时出现，月经后消失，也可持续至经后数日，常常会随着年龄的增加逐渐加重。（2）、性交痛和肛门坠胀当内异症病灶浸润部位较深，形成深部浸润型内异症时(这种病变病灶浸润深度≥5mm，多位于子宫后方，可向不同的方向侵犯),往往可引发显著的痛经和性交痛症状，还会伴有肛门坠胀、肛门区域放射性疼痛、经期大便次数增多和便血等症状。（3）、慢性盆腔痛除痛经外，疼痛也可在非经期出现，如果持续时间超过6个月，则称为慢性盆腔疼痛。约半数内异症患者有慢性盆腔痛，而慢性盆腔痛患者中，约80%是由内异症引起。（4）、急腹痛一旦卵巢子宫内膜异位囊肿(以下称卵巢巧囊)破裂，巧克力囊液刺激腹膜，会诱发剧烈的急腹痛。多发生于经期前后、性交后或其他腹压增加的情况。患者腹痛症状极重但生命体征往往平稳，不至于危及生命。2、不孕不孕症是一种由于多种病因导致的生育障碍状态，是育龄期夫妇的生殖健康不良事件。女性无避孕、规律性生活至少12个月而未孕称为不孕症。内异症患者中不孕症的发生率为30%~50%,而患有不孕症的女性中大约有20%~50%为内异症。由此可见，无论是内异症患者还是不孕症患者，都要高度重视内异症对女性生育功能的不良影响。3、盆腔包块子宫内膜细胞异位到卵巢可以形成卵巢型内异症，典型情况下，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色粘稠液体，似巧克力样，就是我们通常叫的“巧克力囊肿”，17%～44%的内异症患者存在卵巢巧囊。当卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块。4、其他症状此外，子宫内膜异位到肠道、膀胱、输尿管，甚至肺和胸膜的内膜，还会引起相应部位的症状，如经期便血、经期血尿、输尿管积水、经期咳血、经期气胸等症状。若内膜随着剖宫产、会阴切口异位生长在腹壁、会阴伤口内时，会表现为瘢痕部位与月经期密切相关的痛性结节等。三、子宫内膜异位症的治疗方法是什么？子宫内膜异位症是一种慢性病，需要长期管理。子宫内膜异位症的治疗目的是：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。子宫内膜异位症治疗的主要方法有药物治疗和手术治疗两种：但治疗方式需因人而异，要结合患者自身实际情况及病灶部位、大小等采取个体化治疗方案。另外需要坚持长期管理，才能够达到满意的效果。

各位可爱的妹妹们，有时候门诊时间限制，不能把所有的疑惑一一讲清楚，部分视频希望能各位妹妹一一解惑，也许会有人留言，可能不一定有时间回复，如果有哪个问题有较多姐妹希望能知道的，可以留言，我以后总结，然后再录制一批视频给大家。这是看了一天门诊后一口气录制的，不对的地方请包容，也谨代表我自己目前认知的观点。

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地诺孕素是一种混合孕激素，与天然产生的黄体酮相似，对子宫内膜有益，在中国药典里面申请的适应症只有子宫内膜异位症。1.地诺孕素是一个特殊类型的孕激素理想的孕激素应在预防内膜增生的同时不抵消雌激素对血管的保护作用。地诺孕素（DNG）是最早德国公司研发的新一代人工合成孕激素，19-去甲基睾酮的衍生物，其作用更接近于天然孕酮，因此被看作为第四代孕激素，DNG与孕酮受体的结合具有高选择性，与其他甾体激素受体基本不结合，故无雄激素、雌激素、糖皮质激素及盐皮质激素活性，对雌激素、糖、盐、脂代谢的影响微乎其微，且DNG还具有较强的抗雄激素效应，有利于减轻痤疮及皮脂溢出等常见不良反应，由于DNG无抗雌激素活性，不会抵消雌激素对血管壁的保护作用，不影响雌二醇的血管舒张作用，因而不影响雌激素对心血管的保护作用。2.用法用量简单方便地诺孕素每片2mg，每天一片、用水冲服，不用间断，最好同一时间服用，使机体维持一个均衡的血药浓度，餐后或者空腹均可。药片必须连续服用，无论是否出现阴道出血。如服用完一盒，即开始服用下一盒，不要间断。可于月经周期的任意一天开始使用。在开始治疗前需停用任何激素避孕方法。地诺孕素本身并不具有充分的避孕的作用，所以说不能拿它来避孕。如需避孕，应使用非激素避孕法（如避孕套屏障避孕法）。在漏服、呕吐和/或腹泻（如果在服药后3-4小时内发生）时，地诺孕素片疗效减弱。在漏服1片或多片的情况下，一旦想起，患者应尽快服用1片，然后应该在第二天按既往服药时间继续服用。因呕吐或腹泻导致药片未能吸收，也应补服。3.不良反应有哪些呢？药物不良反应会出现在用药后的第一个月最常见，随治疗的持续而逐渐减少。最常见是点滴出血、不规则出血，或月经周期的改变，当然少数人有可能会出现闭经。除了月经改变之外，其它的一些不良反应，包括头痛、乳房的胀痛不适，或者是抑郁状态。4.地诺孕素使用之后，会不会抑制排卵？在使用地诺孕素的过程当中，有大多数的患者，排卵是受到抑制的，也就是因为长期小剂量的孕激素的持续作用，会形成一个负反馈，它作用于垂体、下丘脑、卵巢轴之后，就会影响这个排卵。但是它抑制排卵的这个效果是远远落后于口服避孕药的，所以它不能作为一个避孕药来使用。5.药物禁忌症药物的禁忌症与其它的孕激素一样，首先对于药物本身或者药物的辅助成分过敏的人是肯定不能用的，再有原因不明的阴道流血的患者是禁忌的，妊娠期、哺乳期、儿童及老年人是禁忌症。所有的孕激素都是不适用于有严重肝病的，或者是肝脏良恶性肿瘤等肝功能特别差的。除此之外，出现了血管病变的糖尿病患者也不建议使用；还有就是正在患有动静脉的栓塞性的疾病及心血管疾病的，比如说心梗、脑血管意外、缺血性心脏病等都是禁忌的。另外，高血压患者，若血压控制在正常范围内，是可以用的。比如说有深静脉血栓形成，有肺栓塞风险的患者也是要注意，要谨慎使用。另外地诺孕素片辅料中含有乳糖一水合物，对于罕见的遗传性半乳糖不耐受，或拉普乳糖酶缺乏，或者是葡萄糖半乳糖吸收不良的那些患者，不建议使用。

经常有患者问，又不是什么高血压糖尿病，怎么子宫内膜异位症（内异症）也要长期吃药？其实，内异症确实应该被视为像高血压一样的“慢性病”，内异症是一种雌激素依赖性疾病，所以只要卵巢功能尚未衰竭，疾病就有复发可能性，因此，内异症手术后若未启动长期药物管理，则复发率很高，年累积复发率以每年10%左右的比率逐年上升。而重复手术又会进一步影响卵巢功能，带来盆腔粘连、不孕的后果，且复发性内异症往往合并深部浸润型病灶，累及周围肠管甚至膀胱输尿管等泌尿系统，手术并发症也增加，所以需要长期使用药物控制病情，避免重复手术，争取一生只做一次手术。但药物治疗停药后症状通常很快复发，因此，长期维持治疗尤其重要，内异症患者要做好“打持久战”的准备！近年来，医学界针对内异症的诊断和治疗模式发生了巨大转变，诊断由手术病理确诊诊断后启动药物治疗，转变为早期临床诊断后即开启经验性药物治疗；而治疗策略也已经从直接手术、药物短期治疗的模式，转变为药物长期治疗、适时手术的模式。内异症需要吃药到什么时候？选择药物有何注意事项？一般来说，内异症患者需要一直吃药到绝经为止。在可能长达几十年的药物治疗时间里，横跨青春期、育龄生育期、围绝经期，在不同的阶段药物治疗的目标各有侧重，药物选择也可能有所不同。青春期内异症长期管理的目标是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。解决疼痛是青少年内异症的主要问题，另外要注意保护生育力，和不影响生长发育。育龄期内异症患者长期管理的目标是缓解疼痛，保护、指导和促进生育及预防复发。对40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟史）的患者，不再建议使用口服避孕药。围绝经期内异症的长期管理需关注与内异症相关的肿瘤，特别是警惕内异症恶变的风险，围绝经期内异症患者年龄较大，合并症较多，选择药物需要注意其安全性。内异症患者长期服用药物，会不会对身体有什么影响？长期药物管理首选的一线口服药物主要包括复方短效口服避孕药（COC）以及孕激素类药物。COC对40岁以上的患者或是存在高危因素（如冠心病、高血压、血栓史及吸烟史）的患者，血栓风险增加，不建议长期使用；而孕激素类药物最常用的是地诺孕素和地屈孕酮，前者抑制排卵，能缩小内异症病灶并很好的控制疼痛症状，后者的优势是不抑制排卵，能在控制病情的同时进行试孕，提高妊娠率。从适合长期服用、安全性高方面考虑，更推荐使用孕激素类的地屈孕酮进行全年龄段子宫内膜异位症的全程管理。地屈孕酮是一种经过紫外线照射形成的孕酮，生物利用度高，且具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，对肝脏功能影响小，不引起骨质疏松，是内异症长期药物治疗的安心之选。口服孕激素被《子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理——亚洲专家共识》2022年》1推荐用于内异症的一线治疗和长期治疗的优先选择。其中地屈孕酮被《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）2021年》2推荐为内异症的一线治疗药物。地屈孕酮为何长期服用安全，可用于内异症全程治疗？研究证实，地屈孕酮可以减轻痛经，引起异位内膜萎缩，抑制炎症、缩小并消除病灶，有利于控制内异症病情的发展。对于青春期女性，首先地屈孕酮不含雌激素，不会刺激内异症病灶植入或者加重内异症的风险；年轻女性HPO轴精细调节尚未成熟，HPO轴即下丘脑-垂体-卵巢轴，维持女性生理周期，支持女性重要第二性征，地屈孕酮对HPO轴无抑制或抑制较轻，不影响卵巢功能的建立。对于育龄期女性，不抑制排卵，对于疑有黄体功能不足者黄体期使用地屈孕酮还可能提高自然受孕率。对于40岁以上女性而言，地屈孕酮不增加静脉血栓的风险，安全性更佳。对于围绝经期女性，不含雌激素的地屈孕酮不会增加乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌的风险，且对于代谢无不良影响，不增加血栓风险，此外还有降低肿瘤标志物等优势。最后提醒大家选择原研的荷兰进口地屈孕酮，安全性更有保障。因为原研药物的上市过程须提交正规的药理毒理试验数据，以及一期二期三期临床研究数据，经过严格审核之后才能够上市，而且上市后的安全性数据积累更多，可以充分暴露出潜在的安全性问题，例如原研地屈孕酮已经在全球上市超过60年，在中国上市近20年，可以说其安全性完全值得信赖。1.KimMR,ChapronC,RömerT,etal.ClinicalDiagnosisandEarlyMedicalManagementforEndometriosis:ConsensusfromAsianExpertGroup.Healthcare(Basel).2022;10(12):2515.2.子宫内膜异位症诊治指南（第三版）.中华妇产科杂志,2021,56(12):812-824

徐医生的话至今我还清楚地记得伽蓝第一次到我诊室里来的情景。面色苍白，形容憔悴，捂着肚子走进诊室。因为疼痛，她已经接近一周不能好好地睡一觉。带来的大堆病历资料和检查报告，更是让我立刻感受到病史的漫长，和与疼痛抗争的孤独与绝望。子宫腺肌病和内异症并称“eviltwin”。疼痛是最重要的临床症状，但表现形式变化万千。当累及多部位、症状不典型时，医生有时也很难下决断，所以迟迟不能启动治疗，甚至误入歧途。这一对“恶魔双生子”还会影响生育力并导致不良妊娠结局。其实，所有让伽蓝痛苦不堪饱受折磨的问题都能够以内异症这一个病来解释。好在现在伽蓝已经在家人的鼓励和关爱下重新回到生活正轨，一家人幸福地生活在一起。希望她的故事能给那些在迷茫中独自摸索的内异症姐妹们一些启发。 01  我得了子宫腺肌病我今年37岁。2009年我第一次出现痛经症状。曾经例假毫无感觉，还能在体育课上勇跑800米的我，起初对这个问题并没当回事。直到一年后痛经症状越来越严重，无法忍受，才想到去医院检查，B超报告单上写着“子宫腺肌病”。那是我第一次接触这个词。一头雾水，随便百度了一下，就被“逐渐加重”、“不能根治”、“影响生育”、“子宫切除”等字眼吓懵了。当时医生给我的唯一建议就是尽快生育。可是，我才20岁出头，尚未结婚，怎么可能怀孕生子。现在回想，发病最初的5年我对疾病的应对非常被动消极，总结起来只有两个字：强忍。每月的那几天就像受大刑，痛得死去活来，满床打滚，跟个废人一般，完全不能正常工作生活。但因为缺乏认识，我没有采取任何治疗，就死守着医生说的那句“没有有效的治疗方法，唯一能做的就是尽早生育”，以为只要生了孩子自然就好了。可是结婚生子对我很遥远，一点办法也没有，只能放任自流。剧烈的疼痛给我留下了严重的心理阴影，以至于一听见“例假”之类的字眼就会产生不适反应。直到2015年结婚，考虑到我的身体状况，我们决定婚后马上开始积极备孕。没想到，只试了一次就自然怀上了。当时如释重负，没想到怀孕这么容易！但是，更多的没想到还在后面……02 幸运怀孕，但是…… 本该是人生最幸福美好的时光，却成了我最痛苦的回忆。刚怀孕时，我就和产检医生聊过我的担忧：子宫腺肌病会不会对宝宝有影响？医生的回答是：子宫腺肌病唯一影响就是不易受孕，现在既然怀上了，就暂时不用考虑这个问题了。抱着这样的认知，我逐渐淡忘了自己是个“病人”，加之早期产检一切正常，我完全把自己当成了一个普通孕妇：正常上下班、上孕妇课、做孕妇操，甚至为了利于顺产，有意识地多走、多蹲、多动……   直到怀孕6个月，某天早上,我毫无征兆地地醒来时下身大量出血。去医院急救时才告知我是前置胎盘，需要卧床保胎。可在后面的十几天里我还是反复出血，最终因宫内感染胎膜早破，当时孩子太小，没能保住……    那段时间成为我人生的至暗时刻，即便现在回想起来，依然痛彻心扉。虽然后来在家人的精心照顾和悉心陪伴下慢慢恢复了正常生活，但那件事在我这里是不愿回忆、不能谈及的“禁区”，很多细节我都不愿意提及，以至于很多年后我都不知道自己为什么出现前置胎盘。当时医生给我的解释是：像我这种没有生育史，也没有流产史，第一次怀孕就出现前置胎盘的情况，非常罕见。所以我想，这大概就是倒霉吧。 由于前置胎盘大出血，做了紧急剖宫产，所以术后至少两年内我不能怀孕了。为了控制病情发展，2016年我听从医生建议，上了曼月乐环，期间痛经症状有了比较明显的缓解。直到2019年取环，我满心期待准备再次备孕，但是，又一个没想到，更可怕的事情发生了。                                              03  疼痛，就像梦魇缠着我以前不管痛经有多严重，最迟到第5天疼痛就会消失。但在，在取环后的第3个月，我第一次出现了例假结束后腹痛依旧持续的症状。就像有人不停地往我肚里灌气，但又无法排出，肚子涨得又硬又大，而且排便后疼痛更是明显加剧。这种症状大概持续了20天，那20天让我痛不欲生，不敢吃饭（因为害怕排便），不能睡觉，每天痛得浑身发抖，哭爹喊娘，试了各种止痛药都无法缓解。疼痛刚出现的时候，我去了医院急诊。因为当时所有的症状都表现在肠道，高度疑似肠梗阻，所以医生给我做的所有检查都是围绕肠子的，验血、腹部B超、CT甚至是肠胃镜，把能做的都做了，除了发现肠子里有个小息肉，并未发现其他异常。医生也解释不出原因，就给我开了一些调节肠道的药，可是吃药后疼痛并没有缓解。没办法，只能自己生挨硬扛熬过了那段时间，直到疼痛慢慢消失。但是，刚轻松没两天，例假又来了，又是一个5天。就这样，我前前后后差不多被剧痛一刻不停地折磨了1个多月，当时的我已经快没了人样……还好，后面几个月，例假结束后没有再出现这样的症状，我就以为那次的情况只是偶然，比如我可能在例假期间不小心凉了肚子之类的。可是好景不长，大概半年之后，在某次例假结束后，那恐怖的症状又出现了。这次我无法淡定了，如果说一次是偶然，再次就一定是有病灶，如果不根除，以后可能会反复发作，而这个过程，经历一次就足以害怕一辈子。所以当我再次去医院，医生还是怀疑肠道问题的时候，我提出了自己的看法：一、肠道刚刚做过全面检查，没有发现什么异常；二、虽然所有的症状都表现在肠道，但每次发作都是紧跟着痛经，或者说就是由例假诱发的，因此一定和我的子宫有密切关系。于是医生又是验血、B超、CT、核磁，加一堆的妇科检查……把能查的又都查了一遍，绝望的是，依旧得不出任何结论。医生也解释不出为什么疼痛，更不知道该如何医治。那一天的痛苦记忆让我难忘。我和老公在急诊一直折腾到半夜，可医生几乎束手无策。凌晨，从医院回家的路上，伴着夜里的寒风，我泪流满面，体会到了什么叫绝望。生病不可怕，可怕的是不知道生了什么病，也不知道如何医治，什么时候是个尽头。当时觉得大概没人能救我了，就自生自灭吧。在那之后的两年，我隔段时间就发作一次，而且越来越频繁，每次发作都会持续10-20天。对我来说就是人间炼狱，不敢吃，只靠喝米汤和稀粥维持；不能睡，多少个夜晚，我痛到蜷成一团，老公抱着我，爸妈坐在旁边哭，一家人生生从天黑熬到天亮……家人从网上搜集各种止痛方法，按摩、点穴、热敷，什么都试过了；我也痛到不管不顾，止痛药、消炎药、肠胃炎、妇科药，管他中药西药，只要觉得有关系的，抓到就一通乱吃，可都无济于事。那两年里，我们跑遍了几家大医院的内科、外科、消化科、妇科、生殖科、慢性盆腔痛门诊，问诊了多位专家，可都没有特别明确的解释和治疗方案。   相较于身体的折磨，精神的摧残更可怕。自从这个“怪病”出现后，我长期处于高度紧张焦虑中，不知道酷刑般的疼痛什么时候又会突然发作，也完全不知道怎样才能避免。每个月来例假就像等着被判刑，没发作就暂时松一口气，一旦发作精神就彻底崩溃，无休无止又无能为力，绝望恐惧无助，生活完全脱离了正常轨道，更别提备孕了。慢慢地，我变得悲观阴郁，对什么都提不起兴趣。如果说连像个正常人一样生活都成了奢望，那活着还有什么意义。痛不欲生的时候，我不止一次有了轻生的念头…