自身免疫性肝病

  女，60岁，病人7年前出现食欲下降，进食少。在当地服用中药治疗（具体不详）无显著改善。后在当地住院查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶稍微升高，而谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高达500~600iu/L，并肝穿刺提示自身免疫性肝病，给以熊去氧胆酸等药物治疗。后复查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，患者认为肝病恢复，自行停用熊去氧胆酸，也未再复查。2022年黄疸进行性上升，最高164微摩尔/升。转到我们医院，诊断肝硬化失代偿，慢性肝衰竭；给与熊去氧胆酸以及对症保肝、利尿、支持综合治疗；病人黄疸难以下降，并反复出现感染、消化道出血、肝性脑病等并发症，反复出院，让病人借来当地得病理切片，发现7年前还是胆管炎，并没有肝硬化，因为7年的不治疗，最终进入肝硬化、肝功能衰竭出现各种并发症，最终导致死亡。 肝功能检查中谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高意味着肝细胞的损伤，而谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高常常意味着胆管细胞的损伤，饮酒会导致单纯的谷氨酰转肽酶升高，而免疫性胆管炎或者於胆、胆管梗阻、遗传性等会导致谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶同时升高，这个病人为免疫估计“自己”导致的原发性胆汁性胆管炎；在疾病的早期，给予病因治疗，能控制疾病的进展。假如不给与治疗，就会导致毛细胆管的闭塞，而再生的毛细胆管并不是有效的胆汁流出通道，最终导致肝硬化、肝衰竭。重视这2个转氨酶升高的治疗，不仅仅是病人，对不是肝病科的医生而言，也应该给与足够的重视。

在众多肝病中，免疫性肝病相对罕见，且发病形式多样，诊断标准复杂，一直是慢性肝病领域的“神秘角落”。很多不熟悉免疫性肝病的医生普遍存在这样的认知误区，认为不明原因肝硬化如果同时合并抗核抗体（ANA）阳性

保肝药具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用，临床被广泛应用于各种急慢性肝病的治疗。但关于保肝药存在很大的认知误区。例如：有些患者迷信保肝药，以为单用保肝药就能治疗所有肝病；也有患者认为预先服用保肝药可以防范饮酒、药物等带来的肝损伤。以下对保肝药的分类和应用原则，特别是在自身免疫性肝炎中如何合理应用保肝药进行简单介绍。1.保肝药有哪些种类？降酶类药物代表药物：双环醇、联苯双酯等。作用机制：可显著降低谷丙转氨酶水平，对谷草转氨酶的作用一般。治疗后肝功能恢复正常时应逐渐减量停药，有反跳现象。抗炎类药物代表药物：甘草酸类药物，如复方甘草酸苷、异甘草酸镁、甘草酸二铵等。作用机制：在化学结构上与醛固酮的类固醇环相似，可阻碍可的松与醛固酮的灭活，有激素样作用，可以一定程度上减轻肝脏的非特异性炎症。主要的副作用有水钠储留、高血压、低血钾等。肝细胞膜保护剂代表药物：多烯磷脂酰胆碱。作用机制：磷脂是肝细胞膜的天然成分，可进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞的再生。抗氧化类药物代表药物：谷胱甘肽、水飞蓟素、硫普罗宁等。作用机制：具有抗脂质过氧化、清除肝细胞内的活性氧自由基、抗线粒体损伤、增高肝细胞的微粒体酶的活性，加速肝的解毒能力。对减少放疗、化疗的毒副反应也有一定的作用。利胆退黄类药物代表药物：腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸。作用机制：腺苷蛋氨酸增强细胞膜磷脂甲基化功能，活化细胞膜磷脂的生物转移反应，恢复胞质膜动力学特征和胞质膜的流动性，促进肝细胞摄入和分泌胆盐。熊去氧胆酸是一种亲水性胆汁酸，可以促进胆汁流动、减少胆汁淤积引起的肝细胞和胆管上皮细胞损伤。2.保肝药的应用原则？首先应明确病因，针对病因治疗，在病因治疗的基础上辅助应用保肝药物。不同类型的保肝药物作用环节有所不同，可以根据可能受损的通路进行针对性用药同时联用的保肝药种类一般不宜过多，通常选用1~2种抗炎保肝药物，一般不超过3种，以免增加肝脏负担。不建议联用主要成分相同或相似的药物。3.病例分享患者王，女性，57岁，3个月前（2023年8月）因觉“乏力”到当地医院检查发现肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）1600，谷草转氨酶（AST）1700，总胆红素104，直接胆红素64。随即在当地医院住院诊治，查病毒性相关指标（甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等）均阴性，自身免疫系列抗核抗体（ANA）1:320，免疫球蛋白G（IgG）16.6,免疫球蛋白M（IgM）2.54,患者不饮酒，发病前也没有服用过任何可能引起肝功能损伤的食物药物，综合分析后当地医院诊断自身免疫性肝炎考虑。患者住院期间肝功能好转，胆红素恢复正常，未行肝穿活检，也未加用激素或免疫抑制剂。患者出院后转氨酶较前有所下降，但未恢复正常，ALT、AST一般波动在50-100之间。治疗上仍在服用各种保肝药，最多的一次开了近2000元的中药、中成药加西药👇🏻尽管有如此多种类的保肝药“保护”，肝功能却并没有因此稳定下来。2023年12月初，患者复查肝功能再次明显增高，ALT454，AST643，ALP411，GGT188，总胆红素11.6，直接胆红素6.4，间接胆红素5.2，IgG18.33，IgM3.22。为了进一步诊治，遂来我院就诊。我院完善肝穿活检，病理报告提示慢性肝炎（G2S0），诊断自身免疫性肝炎，加用甲泼尼龙抗炎治疗2周后再次复查肝功能，各项指标均明显好转👇🏻总结：慢性肝病诊治首先应明确病因，针对病因治疗，在病因治疗的基础上辅助应用保肝药物。以AIH为例，保肝药物不能代替糖皮质激素或免疫抑制剂。同时联用的保肝药种类一般不宜过多，功能成分类似的保肝药也不建议联用。AIH治疗肝功能恢复正常后不需要长期服用保肝药物。

自身免疫性肝病的诊断往往需要结合临床表现、生化指标、肝脏病理组织学和影像学共同做出判断。根据上述这些检查，大部分患者可以明确诊断为原发性胆汁性胆管炎（PBC）或自身免疫性肝炎（AIH），但有部分患者同时具有AIH和PBC的疾病特征，即PBC-AIH重叠综合征。以下分享一例PBC-AIH重叠综合症病例诊治经过。患者，章，因“乏力厌油1月”于2022年10月收住我科。患者1月前出现乏力，厌食油腻食物，在当地医院就诊，查肝功能异常，ALT847，AST608，抗核抗体阳性，抗线粒体抗体阳性。当地医院护肝治疗后肝功能指标下降不理想，为进一步诊治来我院。我院住院期间相关检查结果如下：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）425，谷草转氨酶（AST）243，碱性磷酸酶（ALP）186，谷氨酰转肽酶（GGT）246，总胆红素18.5，直接胆红素6.7。自身抗体：抗核抗体（ANA）1:160，抗可溶性核蛋白抗体阳性，抗SSA抗体阳性，抗Ro-52抗体阳性，抗着丝点抗体阳性。抗线粒体抗体（AMA）阳性，AMA-M2阳性。肝胆B超：未见明显异常。患者住院期间我们给予患者熊去氧胆酸及其他护肝支持治疗，同时完善肝穿刺活检。肝脏病理结果显示慢性肝炎G2S1，首先考虑自身免疫性肝炎，另外由于AMA阳性且个别固有胆管损伤，不能除外重叠原发性胆汁性胆管炎。结合患者相关检查结果，诊断PBC-AIH重叠综合征，对治疗方案进行调整。在熊去氧胆酸及护肝治疗的基础上给予了糖皮质激素（甲泼尼龙）诱导治疗，随后肝功能指标迅速好转恢复。但在甲泼尼龙减量的过程中，肝酶出现反弹，于是继续将甲泼尼龙用回到诱导剂量外，同步加用了免疫抑制剂（吗替麦考酚酯）。但患者对外貌要求较高，无法忍受甲泼尼龙的不良反应，要求将甲泼尼龙改为布地奈德。调整为布地奈德后，肝功能又有轻度反弹，将吗替麦考酚酯适当加量后肝功能恢复为稳定低值。什么是PBC-AIH重叠综合征？PBC/AIH重叠综合征的诊断需要同时各自符合这2种疾病的诊断标准。但在临床上，患者病程的发展往往没有明确的界限，部分患者可能是以PBC或AIH特征开始，然后逐渐表现出另一种疾病的特征，也有一些PBC患者具有一些AIH患者的自身免疫性特征，但不符合诊断重叠综合征的巴黎标准。这些中间状态的存在会给临床诊治工作带来一定的难度。PBC/AIH重叠综合征的治疗包括每日13-15mg/kg体重的熊去氧胆酸治疗PBC，及糖皮质激素联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素等）治疗AIH，约47%的患者能够获得完全缓解。总体来说，PBC/AIH重叠综合征的患者预后比单纯PBC的要差，发生肝脏相关不良事件更多。参考文献：SCHIFF肝脏病学（第12版）。

随着各地陆续入冬，呼吸道疾病进入高发时期。11月26日，国家卫健委召开新闻发布会，介绍冬季呼吸道疾病防治有关情况，指出不同年龄段流行的病原不同：1-4岁人群以流感、鼻病毒为主；5-14岁人群以流感、支原体、腺病毒为主；15-59岁人群以流感、鼻病毒、新冠病毒为主；60岁及以上人群以流感、人类偏肺病毒及普通的冠状病毒为主。可以看出，不论哪个年龄段，流感都是当前呼吸道感染第一病原。疾控中心监测数据显示这波流感以甲型流感H3N2病毒株为主，很多患者有高热症状。近期，陈医生也陆续接到多位免疫性肝病患者的咨询，其中问的比较多的是：感冒发热吃点什么药？原来的肝病药能一起吃吗？以下对免疫性肝病患者流感防治情况做一简单介绍。1.什么是流感？流行性感冒，简称流感，是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，一般有高热、头痛、乏力、咳嗽和全身酸痛等表现。流感病毒通过飞沫和接触传播，传染性强，属于丙类传染病，通常5-10天可自愈，但危重症也可危及生命。2.流感和普通感冒有什么区别？普通感冒没有季节性，症状相对轻，一般以上呼吸道局部症状为主，表现为鼻塞、流涕、轻微咳嗽或低热等。流感病毒传染性强，会造成大面积的人群感染，一般会有流行季。流感常在冬春季节流行，有时南方省份也会在夏季有高峰期。流感起病急，全身症状重，会有高烧、四肢无力等表现。3.如何确定有没有得流感？确诊流感主要依据以下三方面的情况：流行病学史（发病前1周内是否接触过疑似或确认的流感患者）、症状（发热、四肢酸痛等全身症状）和病原学检测结果。病原学检测可以做流感病毒核酸检测和抗原检测。对于有明确流行病学接触史和症状的人，即使没有病原学检测，也应考虑为疑似患者，可以诊断性用药。4.流感用什么药？目前，临床常用的抗流感病毒药有奥司他韦和玛巴洛沙韦两种。奥司他韦是一种神经氨酸酶抑制剂，可以抑制病毒的神经氨酸酶活性，阻止新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放。玛巴洛沙韦是一种创新的帽状结构依赖性（Cap-依赖性）核酸内切酶抑制剂，可直接抑制流感病毒RNA的合成。奥司他韦疗程为5天，玛巴洛沙韦全程只需服药1次。两种药物对甲流和乙流均有效，总体安全性良好，但都属于处方药，需在医生建议指导下服用。5.肝功能不好能不能吃抗流感病毒药？对于奥司他韦和玛巴洛沙韦来说，轻、中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度肝功能损害患者尚未有研究数据。研究发现，随着肝硬化严重程度升高，奥司他韦暴露量显著增加，可能会导致更多的药物不良反应风险，但目前没有真实世界数据支持。重症肝病的患者服药后可加强监测。6.需不需要吃抗菌素？我们常说的抗菌素（抗生素），如头孢、阿莫西林、氧氟沙星等，都是抗细菌药物，主要针对细菌性感染。流感是病毒性感染，不需要吃抗生素。但是部分流感在病程后期会合并细菌感染，出现持续发热、咳黄脓痰、血液化验提示炎症指标明显升高等情况，此时应及时加用抗生素治疗，但需遵医嘱服用。7.感冒退烧药、止咳药这些能吃吗？对于有明显的发热或咳嗽症状的患者，可以服用感冒退烧或止咳药物。并没有特别指定推荐的退热或止咳药。但是，很多感冒药都是复方制剂，可能有相同或类似的成分。建议肝病患者在选择药物时尽量选择成分单一的药品，同时避免联合使用几种功能类似的药物，看清楚药物的每种成分，避免相同成分的药物叠加，出现药物超量而发生意外。尤其是很多感冒药中会添加对乙酰氨基酚成分，这种药在过量时会引起急性肝损，所以应尽量避免超量服用。8.原来在吃的肝病药要不要停？自身免疫性肝病的患者一般有长期服用药物，包括泼尼松、甲泼尼龙片等激素类药物、熊去氧胆酸、以及一些护肝护胃补钙的药物。这些药物与抗流感病毒药物（奥司他韦和玛巴洛沙韦）不会产生药物相互作用，所以在流感服用抗病毒药物期间，不需要停用或减少原有肝病药物剂量。部分自身免疫性肝炎患者可能还在服用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司等免疫抑制剂，这些药物本身不会与抗病毒药物产生相互作用，但免疫抑制药物可能会影响病毒清除速度，如果有持续发热或症状持续不好转，流感期间可暂停这些免疫抑制剂药物的使用。9.流感后肝功能波动怎么办？既往已有多项研究发现流感病毒本身会引起肝功能异常，所以对于本身病情稳定的患者在流感恢复期出现指标的波动也不必过于担忧，轻度的增高可能是流感病毒引起的干扰。但是对于流感后复查肝功能明显异常的患者，建议及时来院就诊评估肝功能波动的病因。10.如何预防流感？接种疫苗。接种流感疫苗是预防流感、降低流感相关重症和死亡风险的有效手段。由于流感病毒易变异，建议每年接种流感疫苗。自身免疫性肝病患者如肝功能在正常范围，可以正常接种疫苗。但是服用激素或免疫抑制剂的患者，这些药物可能会影响疫苗接种后的效果。日常防护。流感流行季节，尽量减少去人群聚集场所，必须前往时注意做好个人防护，规范佩戴口罩，坚持正确洗手，尽量避免脏手触摸眼、口、鼻。居室、办公室、教室等应多开窗通风，保持室内空气流通。多吃新鲜蔬菜和水果，保持身体营养均衡。

针对炎症特定环节的生物制剂近年来被广泛应用于风湿病、皮肤病和炎症性肠病（IBD）领域，取得了较好的疗效，也是AIH的潜在新型治疗方法。但生物制剂对AIH患者的疗效和安全性还少有报道。2023年9月，《JournalofAutoimmunity》发表了一篇研究论文，研究者通过在线问卷形式收集并分析了欧洲肝病协作网络部分中心AIH患者使用生物制剂治疗的真实数据，以评估单抗类生物制剂在AIH患者中的安全性和疗效。该研究共收集到25名AIH患者接受生物制剂治疗的相关信息。除了生物制剂外，所有患者都接受了AIH标准治疗（糖皮质激素、硫唑嘌呤等）。14名患者在生物制剂治疗开始时ALT水平偏高，其中11名患者经生物制剂治疗后ALT恢复正常，包括6名患者接受贝利木单抗治疗的难治型AIH，2名接受维多利珠单抗治疗活动性IBD的患者，1名接受乌司奴单抗治疗活动性IBD的患者，1名用托珠单抗治疗自身炎症性疾病，1名用苏金单抗治疗抗TNFα治疗后肝酶升高的强直性脊柱炎合并AIH患者。AIH患者生物制剂的中位应答持续时间为22个月。两名患者出现了生物制剂治疗副作用，都是贝利木单抗治疗相关，一名为反复软组织感染，另一名表现为疲劳和关节痛。以下为本研究中患者所用的生物制剂及其作用机制和适应症。按照疾病特征，可将所研究人群可分为两个亚组：第一亚组是同时患有活动性IBD的患者，生物制剂主要用于治疗IBD；第二亚组是接受贝利木单抗治疗的难治型AIH患者。第一亚组9名患者中6名患者使用韦多利珠单抗治疗，其中2名患者先后接受韦多利珠和乌司奴单抗治疗，3名患者单用乌司奴单抗治疗。六名韦多利珠单抗患者中有五名因IBD控制不佳而停用韦多利珠单抗。截止研究结束，4名患者仍在使用乌司奴单抗；唯一停止使用乌司奴单抗的患者是因为活动性IBD接受了全结肠切除术，并在随后继续使用韦多利珠单抗。在这9名患者中，有5名患者在治疗开始时ALT水平偏高，其中3名患者实现了ALT正常化和良好的IBD控制。第二亚组包括6名接受贝利木单抗治疗的难治AIH患者。这些患者都是对激素和硫唑嘌呤一线治疗和吗替麦考酚酯二线治疗应答不佳。截止研究结束，还有2人仍在使用贝利木单抗，一人联合泼尼松和环孢菌素治疗25个月仍保持完全生化应答，另一人在联合激素和环孢素治疗22个月后复发；其余4名患者在中位缓解时间18个月后出现AIH复发，随后使用利妥昔单抗治疗成功。除上述两个亚组之外的其余10名患者病情及信息如下：一名患有类风湿性关节炎合并AIH的女患者使用生物制剂阿巴西普作为单一疗法进行治疗，阿巴西普治疗50个月后仍保持完全生化应答，同时类风湿性关节炎也控制良好。总结，这项研究总结了25名AIH患者因为不同的原因接受了各种生物制剂治疗的临床数据，研究发现在治疗开始时ALT水平偏高亚组中，生物制剂治疗能够使大部分患者的ALT降到正常；合并肝外自身免疫性疾病控制良好通常与AIH病情稳定同时出现；复发在贝利木单抗治疗的难治型AIH患者中较为常见。此项研究的真实世界数据对生物制剂在AIH患者中的安全性和有效性提供了非常有效的信息。参考文献：TerziroliBeretta-PiccoliB,BuescherG,etal.Hepaticsafetyandefficacyofimmunomodulatorydrugsusedinpatientswithautoimmunehepatitis.JAutoimmun.2023Sep14;140:103113.

今天分享一例妊娠期间出现肝功能异常并在产后迅速加重的病例，经过肝穿活检及综合评估，诊断为AMA阴性PBC，熊去氧胆酸治疗半年后加用二线药物苯扎贝特后肝功能指标逐渐恢复。患者，陈，女性，28岁，因“肝功能异常8个月，加重伴肤黄眼黄3天”于2022年11月收住浙大一院感染科。起病经过如下：8个月前（2022年3月）孕期体检发现肝功能轻度异常，当时谷丙转氨酶ALT93，谷草转氨酶AST53，碱性磷酸酶ALP176，谷氨酰转肽酶GGT230，总胆汁酸2。因孕期未服用护肝药物，定期复查肝功能，基本稳定。2022年10月产前检查肝功能ALT38，AST32，ALP363，GGT105，总胆汁酸54，当地医院行剖宫产。产后半个月开始出现眼黄尿黄伴皮肤瘙痒，复查肝功能ALT477，AST275，ALP1137，GGT515，总胆红素48.5，直接胆红素29.5，总胆汁酸55。当地医院护肝治疗后复查肝功能持续增高，遂转至浙大一院感染科进一步诊治。既往身体健康，8年前曾有全身多关节疼痛，当地医院考虑结缔组织病可能，对症处理后好转，未长期服用药物。我院相关检查如下：查抗核抗体ANA1:20，AMA-M2<2，GP210、SP100等其他自身免疫性肝炎抗体均阴性。甲肝、乙肝、丙肝及戊肝病毒检测阴性。免疫球蛋白：IgG824mg/dL（正常范围860-1740），IgM387mg/dL（正常范围50-280） 肝穿刺活检：慢性肝炎G2S0-1，结合临床考虑AMA阴性PBC可能。病情分析：患者产后肝功能急性加重，黄疸，发病前未服用可能肝损药物，排除药物性肝损可能。综合肝穿结果及临床指标，符合PBC诊断标准，诊断“AMA阴性PBC”。另外对照自身免疫性肝炎评分标准，不考虑重叠自身免疫性肝炎（AIH）。治疗经过：住院期间按照PBC治疗指南继续熊去氧胆酸足量（13-15mg/kg体重）改善胆汁淤积，加用消胆胺改善皮肤瘙痒。2周后复查肝功能ALT109，AST73，ALP542，GGT182，总胆红素102，直接胆红素97.9，总胆汁酸22，遂予出院。出院后继续熊去氧胆酸口服，间断服用消胆胺（根据瘙痒情况）。治疗6个月后肝功能较前有好转，但仍较正常值偏高，ALT、AST约100，ALP波动于300-400之间，GGT波动于150-200之间。考虑熊去氧胆酸治疗应答不佳，遂于2023年4月起加用苯扎贝特口服，复查肝功能逐渐稳定下降至接近正常水平。治疗期间肝功能检测系列数据：文献回顾：既往研究已经证实妊娠与PBC具有密切关联，可能与妊娠期性激素水平（包括雌激素、孕激素、泌乳素等）变化，体内免疫内环境改变，促使胆汁酸蓄积引起线粒体损伤，以及自身免疫耐受平衡打破有关系。既往多个回顾性研究已经发现PBC患者妊娠期间肝功能指标保持稳定，但约60-70%的患者产后出现生化指标波动，少部分患者在分娩后出现病情迅速进展，极少数患者甚至需要肝移植。思考：这个病例我院住院期间查ANA1:20，AMA-M2<2,治疗期间外院检查显示ANA1:100阳性，近期再次在我院查复查ANA1:40，AMA-M218.7（参考范围1-20），自身抗体尤其是AMA-M2较前似乎有增高趋势，后续AMA是否转阳还有待进一步随访观察。因此，对于妊娠期间发现肝功能异常的人群，在产后仍应定期监测肝功能指标及自身抗体等，以便及早发现潜在自身免疫性肝脏疾病。参考文献：SunY,HaapanenK,LiB,ZhangW,VandeWaterJ,GershwinME.Womenandprimarybiliarycirrhosis.ClinRevAllergyImmunol.2015Jun;48(2-3):285-300.

上次推出的案例分享受到了广泛关注，今天继续分享诊间故事。以下介绍一例与药物有关的免疫性肝病诊治案例，经过综合分析，我们将其诊断为“自身免疫性胆管炎”，但同时认为也符合“药物诱发的自身免疫样肝炎”。经过治疗目前患者各项指标稳定，还需持续随访关注后续病情转归。以下是详细内容，欢迎交流探讨。吴，女性，54岁，2023年2月因“反复肝功能异常半年余”就诊于门诊。既往病情经过如下：2022年4月因“发热伴肤黄尿黄“在当地医院就诊，当时有发热，体温最高38.2℃，伴右上腹轻微胀痛，查肝功能（2022.4.15）：谷丙转氨酶ALT982，谷草转氨酶AST508，碱性磷酸酶ALP 191，谷氨酰转肽酶GGT 80，总胆红素TB 82，直接胆红素DB 49.8。当地医院予”舒普深“抗感染及护肝治疗，发热好转，黄疸仍有进行性加重，肝功能（2022.05.02）ALT270，AST462，ALP 140，GGT33，总胆红素438，直接胆红素224。遂转至我科住院，住院期间查病毒性肝炎指标均阴性，抗核抗体ANA阴性（2022年4月当地医院ANA1:100），抗线粒体抗体AMA阴性，其余自身免疫性肝炎抗体均阴性，IgG18.8，肝脏及胆管影像检查未见明显异常。结合患者发病前1个月曾有服用某中成药的情况，此次为急性发作，以肝细胞损伤为主（ALT、AST明显增高），诊断“药物性肝损伤”，予护肝治疗后指标逐渐好转，复查肝功能（2022.5.30）ALT28，AST29，ALP 146，GGT25，总胆红素68，出院。出院后继续口服护肝药物巩固。出院后1个月（2022年7月），患者再次觉乏力不适，当地医院查肝功能ALT651，AST503，ALP180，总胆红素43，在当地医院住院护肝治疗后，肝功能恢复至正常范围。随后在2022年7月至2023年2月期间，肝功能多次复查均基本正常。因多次发作性肝功能异常，病因不明，2023年2月，患者在当地医院行肝穿活检（活检时肝功能正常），病理报告：肝小叶结构存在，部分区域小叶间纤维间隔形成，汇管区扩大，可见界面炎及玫瑰花环形成，Scheuer评分G2S3。为进一步明确诊治方案，2023年2月，患者携当地医院病理切片就诊于本人门诊。与我院病理科孙珂主任联合阅片，患者肝穿病理以汇管区炎症为主，伴有明显固有胆管损伤，部分汇管区可见中度界面炎，浆细胞散在少量，汇管区纤维化组织增生伴纤维间隔形成，考虑自身免疫性胆管炎。虽然患者就诊时肝功能正常，但病理提示炎症及纤维化较重，遂于2023年2月起加用糖皮质激素（甲泼尼龙）治疗，每日3颗口服起始诱导并逐渐减量。2023年5月，患者再次出现乏力不适，查肝功能ALT588，AST471，ALP98，GGT46，收住院治疗，排除其他肝损病因后将甲泼尼龙加量至每日4颗，3天后复查肝功能有所好转，加用吗替麦考酚酯，随后甲泼尼龙逐渐减量至维持剂量。此后，复查肝功能持续下降至正常水平。以下为患者历次检查化验结果及治疗经过。关于该病例的确切诊断，我曾向国内免疫性肝病大咖马雄教授请教：患者临床每次发作表现为肝细胞损伤，病理提示胆管炎症伴有中度界面炎及纤维化，免疫球蛋白IgG轻度增高，自身抗体系列均阴性（除ANA首次发病低度阳性，此后多次复查均阴性），不符合经典AIH及PBC诊断标准。马教授认为根据病理表现，可以诊断为自身免疫性胆管炎（胆管炎症伴有部分AIH特征）。但结合患者第一次发病前曾有服用某中成药的情况，可能是符合目前国际上提出的药物诱发的自身免疫样肝炎，建议继续治疗，并定期复查随访。什么是药物诱发的自身免疫样肝炎？药物、中草药和膳食补充剂可导致各种急/慢性肝损伤，几乎可以模拟所有肝损伤类型。其中一种特殊类型是具有“自身免疫特征”的DILI，因为其与“特发性”自身免疫性肝炎（AIH）高度相似，通常也合并自身抗体阳性和免疫球蛋白G（IgG）水平升高，临床和组织学难以明确区分。已有文献中，用于描述具有“自身免疫特征”的DILI常用四个术语：药物诱导的自身免疫性肝炎（DI-AIH）、免疫介导的DILI、具有自身免疫特征的DILI和药物诱导的自身免疫样肝炎（Drug-inducedautoimmune-likehepatitis,DI-ALH）。2023年5月《JournalofHepatology》发表了药物诱导自身免疫样肝炎（DI-ALH）专家共识，将其统一称为药物诱导的自身免疫性样肝炎（DI-ALH）。临床实践中，区分DI-ALH和特发性AIH还没有确切标准，一般是看停用免疫抑制药物后是否复发，如果出现复发，则更符合特发性AIH。回到这例患者的病情，后期能否能停用激素及免疫抑制剂，还有待后续随访观察再评估。总结：免疫性肝病诊治较为复杂，尤其是合并药物诱发的因素时，难度系数更加大，最终确切诊断可能需要从回顾整个病程经过才能得出，因此期间患者的密切配合随访尤为重要。当然，为了减少药物性肝炎的发生可能性，强烈建议尽量减少不必要的药物、中草药和保健品摄入，从源头上减少对肝脏的伤害。参考文献：AndradeRJ,AithalGP,deBoerYS,…,IAIHGandEASLDHILIConsortium.Nomenclature,DiagnosisandManagementofDrug-inducedAutoimmune-likehepatitis(DI-ALH):Anexpertopinionmeetingreport.JHepatol.2023May8:S0168-8278(23)00320-3.

接下来想跟大家分享一些我们治疗过的免疫性肝病患者的真实案例，欢迎同道及患者朋友一起来交流探讨。今天分享的这位患者是一例熊去氧胆酸应答不佳的PBC患者，经过治疗调整，异常了7年的肝功能首次全部恢复到了正常范围。陆，女性，55岁，因“反复肝功能异常7年”于2022年9月门诊就诊。此前病情及诊治经过如下：2015年4月体检发现肝功能异常，当时谷丙转氨酶ALT97，谷草转氨酶AST55，碱性磷酸酶ALP251，谷氨酰转肽酶GGT125，病毒性肝炎指标阴性。在当地医院服用护肝药物治疗。2015-2020年期间多次复查肝功能，指标均异常，ALT波动于50-100之间，AST30-110之间，ALP波动于140-220之间，GGT波动于60-125之间。为了进一步明确诊断，2021年5月肝穿刺活检，肝穿病理提示慢性轻度肝炎G1S0。查自身免疫性肝炎抗体ASMA阳性，AMA阴性，其余自身抗体均阴性，IgG正常范围。结合病理及免疫球蛋白水平等诊断自身免疫性肝炎依据不足。因患者肝功能指标中以ALP升高为主，符合肝内胆汁淤积表现，肝穿活检后2022.6月开始加用熊去氧胆酸每日3颗治疗。随后一年内多次复查肝功能指标ALT和AST基本恢复正常，ALP仍偏高，波动于160-190之间，GGT波动于38-75之间。因为肝功能指标持续异常，为获得进一步诊治，患者来到我的门诊。通过仔细查看患者既往的资料，建议患者携肝穿病理切片来我院会诊，经与我院病理科孙珂主任共同阅片讨论，发现患者病理上表现为汇管区轻度扩大，小叶间胆管上皮细胞变性、排列不整齐，以小叶间胆管炎症为主，未见明显界面炎及浆细胞浸润等自身免疫性肝炎特征。结合患者病史，考虑诊断为AMA阴性PBC。按照巴黎标准，熊去氧胆酸治疗12个月，ALP仍高于正常上限1.5倍值，应考虑为UDCA应答不佳PBC，建议启动二线药物治疗。2022年11月开始加用二线贝特类药物，随后ALP持续下降，到2023年8月复查所有肝功能指标均恢复正常。以下为历次检查肝功能指标变化情况（红色为异常值）：除了肝功能指标改善外，一直困扰患者的胃肠功能也得到了改善，自我感觉很好，对治疗效果十分满意。总结：这个案例带来的一点启发：1.对于持续肝功能异常的患者病理结果非常重要，没有AIH特征的患者并不能从激素治疗中获益，是否加用激素治疗应严格按照指征；2.熊去氧胆酸应答不佳的PBC患者，及时加用二线药物能够有效控制肝功能指标，改善胆管炎症。

1.什么是自身免疫性肝病？自身免疫性肝病是一组体内免疫功能异常的特殊类型的慢性肝病，主要包括：自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC)和原发性硬化性胆管炎（PSC）三类，以及同时具备上述两种疾病特征的重叠综合征。此外自身免疫性肝病家族的新成员--IgG4相关性硬化性胆管炎，，它属于系统性IgG4相关疾病的一种局部表现形式，。这几类自身免疫性肝病在临床表现和治疗方面均有明显差异，在临床诊治过程中需仔细鉴别。自身免疫性肝病不是感染性疾病，不会传染。 2.什么情况要考虑自身免疫性肝病？在没有病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等基础疾病的前提下，反复肝功能异常（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶或谷氨酰转肽酶升高）的患者需要考虑自身免疫性肝病。除了常规的抽血检查肝功能以外，还需要抽血检测各种抗体（抗核抗体ANA系列、自身免疫性肝炎抗体、抗线粒体抗体AMA、ANCA抗体等），免疫球蛋白（IgG、IgM、IgG4等），同时需要做腹部B超或弹性B超，腹部磁共振，甚至住院做肝穿刺活检等检查。 3.什么是自身免疫性肝炎（AIH）？AIH是由自身免疫系统攻击肝细胞导致的慢性肝病。多见于中年女性。临床特点除了乏力、腹胀、腹部疼痛，食欲不佳、皮肤眼睛发黄这些共同的表现以外，主要以血氨基转移酶水平升高、免疫球蛋白G升高、血清自身抗体阳性为特征，肝穿刺活检发现中重度界面性肝炎和浆细胞浸润。AIH的标准治疗以糖皮质激素（泼尼松龙）为主，由于AIH具有易反复发作的特点，治疗疗程一般需维持3年以上，为减少复发和避免激素副作用，可在病情缓解后加用硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯维持治疗。如不治疗，可能会发展成肝硬化，甚至肝功能衰竭。4.什么是原发性胆汁性胆管炎（PBC）？PBC是肝脏内小胆管慢性进展性的炎症导致的胆汁淤积性疾病。既往称为原发性胆汁性肝硬化，欧洲及美国肝病研究协会2015年将其更改为“原发性胆汁性胆管炎”。本病也多见于女性。起病比较隐匿，发展缓慢。早期可无明显症状，部分患者以“明显的乏力”或“皮肤瘙痒”为首发症状而就医。临床特点包括血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高，抗线粒体抗体AMA阳性，免疫球蛋白M升高，肝穿刺活检组织学主要表现为肝内小胆管的慢性非化脓性炎症。PBC治疗以熊去氧胆酸为主，治疗剂量需达13-15mg/kg体重/天。同时PBC患者易合并骨质疏松，建议常规补充维生素D及钙剂。5.什么是原发性硬化性胆管炎（PSC）？PSC是一种病程缓慢、较为罕见、目前仍然发病原因不明的胆道病变。与PBC不同，PSC主要病变在中胆管和大胆管。它主要表现为肝内外胆管系统的弥漫性纤维性增厚、管腔狭窄。患者多为中青年男性，大多数最终发展成肝硬化，甚至肝衰竭。临床特点包括血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高、腹部磁共振显示肝内胆管“串珠样改变”，即多发性狭窄和节段性扩张，肝穿刺活检组织学上表现为洋葱皮样胆管纤维化。约80%的PSC患者合并炎症性肠病，如溃疡性结肠炎，所以考虑PSC的病人都建议做肠镜检查。PSC治疗以熊去氧胆酸为主，对于反复胆道感染患者可加用利福昔明帮助肠道去污，内镜介入治疗可以缓解PSC患者胆管梗阻症状。6.什么是IgG4相关性硬化性胆管炎（IgG4-SC）？IgG4相关性疾病是一种累计全身系统的疾病，比如可以累及泪腺、腮腺、胰腺、胆管、后腹膜等，如果累及胆管，则称之为IgG4相关性硬化性胆管炎。它可以造成胆管壁增厚，胆管狭窄。主要见于中老年男性，临床特点包括血清IgG4水平升高。穿刺活检可见胆管周围IgG4阳性的浆细胞浸润和席纹状纤维化形成。血生化和胆管影像方面，IgG4-SC与PSC表现相似。IgG4-SC治疗以糖皮质激素（泼尼松龙）为主，大部分患者对激素治疗效果良好，部分应答不佳的患者可以酌情加用硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯联合治疗。 7.什么是自身免疫性肝病重叠综合征？自身免疫性肝病重叠综合征（overlapsyndrome）是自身免疫性肝病的特殊类型,其特征是在PBC或PSC的基础上兼有AIH的临床特征，主要包括PBC/AIH重叠和PSC/AIH重叠综合征两种类型，治疗一般需要联合糖皮质激素和熊去氧胆酸治疗。 8.自身免疫性肝病一定要肝穿刺吗？对于血检指标、影像学检查已经较为明确的PBC、PSC患者，不一定要做肝穿。但对血检表现不典型，不能做出诊断的自身免疫性肝病患者，肝活检可以直接了解组织病理变化，做出较为精确的诊断，是反复发生及不明原因的肝病进行诊断的“金标准”。它的诊断价值远高于血检指标或影像学检查。肝穿刺可以发现纤维化或早期肝硬化，对于判断疾病的治疗疗效和预后有着不可替代的作用。 9.糖皮质激素治疗有什么副作用？长期大量使用糖皮质激素可引起高血压、高血糖、骨质疏松、继发感染、消化道出血等副作用，但治疗自身免疫性肝病一般使用的激素剂量较小，大部分患者没有明显副作用。但是为了最大程度减少激素副作用的发生，在激素治疗时注意加强监测血压、血糖，保护胃粘膜，监测骨密度，同时辅以维生素D、钙剂及抑酸剂的使用。10.自身免疫性肝病日常要注意什么？自身免疫性肝病是慢性疾病，平常要注意定期复查，遵医嘱服药，避免随意停药。饮食方面不宜进食脂肪含量过高的食物，如肥肉、动物内脏等，多吃新鲜蔬菜水果和鱼虾瘦肉等优质蛋白食物，保持营养均衡；不建议吃成分不明的补药和土方。免疫性肝病是指免疫功能异常，并非免疫功能低下，不建议盲目进补。另外，由于自身免疫性肝病的病因和发病机制目前尚未完全清楚，自然病程较长，如果反复肝功能异常，但未做自身抗体检测和肝穿刺，导致很多患者不能及时发现和诊治，耽误了病情。在此，建议大家在检查时如有发现肝功能异常时，应及时到医院就诊，早期诊断、及时治疗可以明显延缓疾病进展，改善生活质量。 浙大一院免疫性肝病专科门诊：每周四上午庆春院区9号楼2楼网上预约挂号：支付宝搜索“浙大一院小程序”，选择：预约挂号--庆春院区--感染病科--免疫性肝病专科门诊（庆春）