坐骨神经损伤

38 岁男性患者，出现进行性左足下垂伴足背麻木1月 神经内科住院后发现坐骨神经包块，转入我科治疗主要症状是左足背伸障碍，左足背感觉减退下图是患者坐骨神经肿物的位置（红圈标出的位置）华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科张滋洋华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科张滋洋下图是术中情况 图1是肿瘤未剥离的情况，图2是肿瘤剥离出来的情况 图3 是肿瘤剥离后坐骨神经的情况术中我们剥离的非常仔细，也随时监测了神经的情况，所以术后我们得到了一个较好的恢复效果所以，如果出现下肢的麻木或者活动障碍的情况，除了一些脑部或者脊柱的疾病，也要考虑到一些外周神经疾病的问题本例患者治疗的非常及时，故后期恢复情况良好，大家如果出现肢体麻木，活动障碍，一定要及时就医。

神经是什么，简单的说，神经就是大脑发出的支配身体感觉和运动的信号传导线，如果神经损伤了，大脑的指令就无法传导到相应的部位，相应的部分就会失去感觉和运动功能。神经损伤可以恢复么？很多医生会告诉你，非常难。有些医生会告诉你，基本不可能。其实专业的医生会告诉你， 越是肢体近端的神经损伤恢复越难，越是肢体远端的神经损伤，恢复越容易。 因为神经的恢复并不是电话线一样，一接上去就通，而是需要从断的地方慢慢向远端长，远端原来的神经只是提供了一个新生神经生长的支架通路而已。因此，下面这个病例对于神经损伤的患者是特别有意义的，因为这个坐骨神经损伤的位置是基本上坐骨神经最近端的损伤。在我们介绍病例之前，我先介绍一下什么是坐骨神经，坐骨神经支配下肢大部分的感觉和运动，特别是小腿的和足部的活动，坐骨神经如果损伤了，大脑的指令就无法发出到大腿，小腿和足部相应的区域，相应的一侧下肢就会有感觉和活动的障碍。下面左图是坐骨神经的一个示意图，蓝色的线条标明的就是坐骨神经这个病例非常特殊，由于保护患者需要，及图片比较血腥，我这里只展示示意图。实际上患者神经损伤的部位在坐骨神经刚刚穿出骨盆时，就像上面中间的示意图上菜刀所示的位置。右边是解剖图示的坐骨神经损伤位置，黄色的是神经，白色的横线处是坐骨神经断裂的位置。如此高位的神经损伤，临床上是非常少见的，恢复起来也并不容易。所以我们急诊手术下进行了精细的神经修复，由于损伤神经回缩，实际手术比一般神经修复的难度要大得多。而且坐骨神经在这么高的位置是非常粗大的，和一般人的拇指差不多，要保证缝合的对合整齐，而且也要保证一定的强度，实际手术中我们是小心加小心，一针一针的扎扎实实进行了缝合。 术后为了防止神经牵拉离断，我们对患者进行了石膏固定，并在石膏固定期过后利用核磁共振复查了患者的神经损伤吻合情况上图是术后核磁共振探明的神经吻合口，箭头标注的是神经断端，红色线条是标明的是神经的边缘，可以见到神经吻合对合良好术后患者进行了康复锻炼和相应的神经康复治疗。术后约半年，患者来复查了一次，大腿后侧肌力明显恢复，膝关节可以屈曲之后，由于总总原因患者没有来复查，术后约2年，联系上患者来复查，患者踝关节活动恢复到对侧的70%，受伤的下肢基本不影响正常行走。患者自述术后约1年半基本恢复。本病例由于术后随访不是很完整，具体康复过程并不是很清楚，但患者自述一直在进行康复锻炼恢复肌力和神经康复治疗。所以效果是比较理想的。之所以说是比较理想的，原因是坐骨神经损伤患者恢复大部分都恢复的不是很好，因为在神经从断端重新生长的过程中，沿路的肌肉都会由于没有使用而慢慢萎缩，即使神经长好了，肌肉力量也比较差。而如此高位的坐骨神经离断，术后恢复困难可想而知。我想如果是任何做过坐骨神经损伤修复的骨科医师看到这样的结果都会为患者感到高兴。所以我们主张神经损伤尽量进行一期修复，只有细心严格修复了神经断端，加上患者良好的康复锻炼配合，才有可能出现比较理想的结果。武汉同济医院骨科可以进行各种原因导致的神经损伤修复，也取得了良好的效果。各种原因导致的神经损伤患者可以及时就医，避免神经损伤时间过长影响肢体运动和感觉。

梨状肌综合征亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征，系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应症状。 病因 主要是梨状肌本身病变所致，与坐骨神经盆腔出口狭窄症相似。本病早期的病理改变多系局部外伤后的创伤性反应，轻者表现为梨状肌肌纤维的水肿、渗出和毛细血管扩张，但如损伤过重，再加之其他致病因素如寒冷、潮湿等，则使此病理过程持续发展，形成慢性过程，并出现一系列继发性改变。 临床表现 1.坐骨神经受损症状 主要表现为干性受累的特征，即沿坐骨神经的放射痛及其所支配区的运动，如股后、小腿前后以及足部诸肌群、小腿外侧、足底和足前部的感觉，跟腱反射和跖反射障碍等。病程较长者可出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。 2.压痛点 以坐骨神经盆腔出口部体表投影位置压痛最剧（环跳处）且沿神经干走行向下放射。此外，尚可发现约半数病例于胫点或腓点处有压痛现象。梨状肌症候群时，其压痛点略高于前者1～2cm。 3.下肢旋转试验 肢体内旋使梨状肌及上孖肌、闭孔内肌和下孖肌等处于紧张状态，以至加重出口处狭窄，可诱发坐骨神经症状。除沿坐骨神经走行的放射痛外，还有小腿外侧达足底部麻木感。但单纯梨状肌症候群者则外旋时诱发症状，主要是当挛缩、瘢痕化的梨状肌收缩、下肢外旋时，促使出口处狭窄造成。 4.直腿抬高试验 一般均为阳性，其疼痛程度介于根性痛和丛性痛之间。此试验并非特异性的。 5.组织液压测定 超过正常值10mmHg的1倍以上，高于正常值50%即属异常。主要用于某些诊断困难者。 检查 1.肌电图 （1）肌肉病变是属于神经源性损害，还是肌源性损害。 （2）神经源性损害的部位。 （3）病变是活动性还是慢性。 （4）神经的再生能力。 （5）提供肌强直及其分类的诊断和鉴别诊断依据。应用于不明原因的肌肉萎缩、麻木、无力、肢体活动障碍等疾病诊断，还可作为神经损伤手术后或治疗后的监测手段。 2.神经传导速度 主要用于周围神经病的诊断如多发性神经病、遗传性周围神经病、格林-巴利综合征、腕管综合征、周围神经外伤等，结合肌电图可鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性疾病等。 诊断 1.病史 多数病曾经重手法推拿或有外伤风寒史。 2.临床症状 主要表现为坐骨神经干性痛，压痛点位于坐骨神经出口处，而非椎旁。屈颈试验阳性，下肢旋转试验大部分以上为阳性。 3.X线平片 多无阳性所见。 4.组织液压测定 坐骨神经出口周围压力测试高于健侧的一半以上即有诊断意义。 5.其他 可酌情行肌电图，神经传导速度等测试。 治疗 1.治疗原则 应选择非手术治疗，无效者方行手术治疗。 （1）非手术疗法 ①消除致病因素 如长期坐位，腰骶部受寒，重手法推拿和臀部外伤等均应避免。②防治组织粘连 用胎盘组织液效果较好；α-糜蛋白酶作用较强，但有致出血倾向。③补充神经滋养剂 维生素B1、B6、B12等。④其他：如理疗、中草药外敷、复方丹参注射液等。对急性发作者，除绝对卧床休息外，可口服氢氯噻嗪药物。 （2）手术疗法 对上述疗法无效或症状较严重需早日手术，可行梨状肌切除术。 2.梨状肌切除术 病例选择：①诊断明确，经非手术疗法治疗无效者；②不能除外坐骨神经盆腔出口狭窄症者亦可手术，并在术中加以确诊；③与坐骨神经盆腔出口狭窄症相似，应除外椎管内、盆腔及邻近组织的病变（包括肿瘤）。

坐骨神经损伤的自我评估－直腿抬举检查 腰突症常常会引起下肢的放射性疼痛、酸胀、麻木，这个是坐骨神经损伤的典型临床表现。严重或者长期的坐骨神经损伤如果不进行积极，有效的治疗，坐骨神经往往会出现不可逆的临床症状，如何使用简单，准确的方法来判断坐骨神经损伤的程度就显得相当重要。 直腿抬举检查是一种简单，明了的检查坐骨神经损伤的方法一，直腿抬举直腿抬举有二种方法；主动抬举和被动抬举1，主动抬举；患者平卧在床上，下肢尽量伸直，然后自己慢慢向上抬举。2，被动抬举患者平卧在床上，由医师右手握住患者的踝关节，左手轻轻压着患者的膝盖，然后右手慢慢向上抬举。3，主动抬举与被动抬举的区别3，1；做主动抬举动作时候，患者必然要动用自身的腰部及下肢的肌肉、神经和骨骼。3，2；做被动抬举动作时候，患者全身放松，让医师慢慢把患者的下肢向上抬举。3，3；正确的被动抬举检查，医师的手上可以感觉到患者下肢的自身重量。3，4；在医师做直腿抬举检查时候少数患者会出现紧张，被检查的下肢会不由自主的随着医师的手向上抬举，这个时候医师会感觉不到患者下肢的自重，这是患者将被动直腿抬举转变为主动直腿抬举。这样的检查会造成错误的诊断，出现误判。临床上使用被动直腿抬举而不是主动直腿抬举来检测坐骨神经损伤的程度。直腿抬举检查相比较肌电图检测坐骨神经损伤更加方便，简单，实用）。二，坐骨神经1，坐骨神经大体解剖学；2,坐骨神经CT解剖学 3，坐骨神经组成3.1； 见图1，好几支粗细不一坐骨神经（灰色）从不同位置的椎间孔（图2.2）发出后向下在盆腔内、大腿（图1.2）、小腿（图1.3）的肌肉群里穿行。3.2；见了这几副图，我们可以粗浅的了解，平时我们耳濡目染的坐骨神经原来有这么长，是从腰椎的椎管内发出后一直延伸到足底，足背，这样你就明白为什么坐骨神经损伤时候会出现臀部、下肢放射性疼痛、酸胀、麻木（坐骨神经的感觉功能受到影响）、下肢无力、走路跛行（坐骨神经的运动功能受到影响），臀部、下肢的肌肉萎缩（坐骨神经的营养功能受到影响）。4，；坐骨神经损伤从图2.2；我们看见椎间盘位于二个椎体之间。在日常生活中人体会产生各种不同的姿势，比如走路，站立，坐，前倾，后仰，左右弯腰，下蹲及做各种体育锻炼时候，人体均会产生自上而下的不同程度的震动力，这个时候椎间盘就起到了非常好的减震作用。4.1; 坐骨神经损伤常见原因之一与椎间盘有密切相关。通常人在18岁时候，椎间盘就会出现退变，好比汽车轮胎出现老化了。但是退变椎间盘每天还是必须承受人体自身的重量（自重），以及人体各种不同的姿势，体位及做各种各样运动时候所带来的震动力，总有一天当退变的椎间盘承受不了这些震动力，椎间盘的纤维环就会破裂。4.2；从图3.1，3.2我们看见椎间盘的中央是髓核，外围的纤维环，外围的纤维环平时像水库的水坝，会严格限制髓核的活动，髓核内含有十几种化学性物质乖乖听话不乱跑。4.3；从图4.1，4.2，4.3均看到纤维环破裂。当纤维环破裂，髓核像下课后不受拘束的小学生冲到操场（椎管）内，然后自己释放能量（髓核的十几种化学性物质被激活了），这些被激活的化学性物质刺激、侵蚀椎管内的坐骨神经、硬膜囊、软组织甚至骨骼，造成坐骨神经损伤，引起无菌性炎症。值得注意的是这个损伤仅仅局限于位于椎管内坐骨神经的起始部，但即使是坐骨神经起始部损伤，也会出现整个下肢放射性的症状，因为神经有传导作用。三，直腿抬举角度评估坐骨神经损伤的程度1.1；当患者有坐骨神经损伤时候患者下肢（单侧或者双侧）会出现放射性的疼痛、酸胀、麻木（坐骨神经出现感觉功能障碍）、下肢无力、行走困难（坐骨神经出现运动功能障碍）等临床症状。坐骨神经神经损伤以后，好像短路的电线，患者做任何动作都会感到患侧或者双侧肢体活动受限，酸胀，疼痛，麻木。2.1；医生（检查者）给做直腿抬举动作注意事情；1）缓慢抬举患者下肢，2）抬举过程中随时询问患者的感觉，患者如果出现下肢有牵拉感觉或者腰部、下肢出现疼痛，酸胀感觉，立即停止下肢的抬举。3）抬举过程中感觉到患者下肢有阻力，立即停止做下肢抬举动作，4）被抬举的下肢与床面之间在抬举过程中由低到高的过程之间会逐渐形成0～90度的（床面与下肢）夹角，在0～90度之间的任意一个夹角位置，患者下肢如果出现腰部、下肢症状或者有阻力，这个夹角既是判断坐骨神经损伤的程度。5）当坐骨神经有损伤后直腿抬举会受到限制，直腿抬举的角度与患者坐骨神经损伤程度呈正比，当坐骨神经损伤后，一般情况下坐骨神经损伤越严重，直腿抬举角度越小。根据本人27年治疗腰突症的临床经验，通过直腿抬举检查来判断坐骨神经损伤的轻，中，重的程度比较简单，准确，5.1，坐骨神经无损伤；患者的下肢能够顺利被抬举90度，患者即使有下肢麻木症状只需服药、热敷、绝对卧床休息等保守治疗5.2，坐骨神经轻度损伤；患者直腿抬举在75度上下。5.3, 坐骨神经中度损伤；患者直腿抬举在45度上下。5.4，坐骨神经重度损伤；患者直腿抬举在25度上下。5.5，坐骨神经严重损伤；患者直腿抬举在0度上下。总结和要点1，根据本人27年治疗腰突症的临床经验，通过治疗前做直腿抬举检查来判断坐骨神经损伤程度，治疗中，治疗后做直腿抬举检查判断坐骨神经恢复程度比较简单，准确。2，单侧坐骨神经损伤会牵连到对侧的坐骨神经，所以直腿抬举检查，对侧无症状的下肢在抬举时候角度也会变小，说明对侧坐骨神经也有不同程度损伤。但是直腿抬举往往是患侧下肢抬举角度要小于对侧无症状的下肢。3，椎间盘膨出引起坐骨神经损伤往往是双侧的，所以直腿抬举检查，双侧直腿抬举角度可以是一样的。4，直腿抬举检查方法简单，患者可以在家中做直腿抬举检查来自我评估坐骨神经损伤程度。5，直腿抬举检查是一项被动的检查，检查过程中患者和检查者必须不带任何主观意识，因此必须正确理解和掌握直腿抬举方法和理论才能得出正确的诊断。6，坐骨神经损伤的患者，在直腿抬举时候会引起大小腿后方的牵拉感，少数患者会错误的认为是韧带紧绷引起的。进一步了解坐骨神经损伤治疗方法，您可以关注我的文章；椎间盘突出最好的治疗方法 椎管内注射药物。声明：文章中的图片均是转载！

任何神经损伤后要求做一下事情: 1，伤后尽快去正规医院，找骨科或手显微外科就诊，避免误诊或漏诊。 2，不管手术与否，都需要石膏固定伤肢。 3，同时应服用或肌肉注射营养神经的药物。 4，伤后或手术后1月行肌电图检查。 5，伤后或术后观察伤口以远感觉和运动的变化，必要时去看专科医生。 本文系郑胜平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。