坐骨神经损伤

38 岁男性患者，出现进行性左足下垂伴足背麻木1月 神经内科住院后发现坐骨神经包块，转入我科治疗主要症状是左足背伸障碍，左足背感觉减退下图是患者坐骨神经肿物的位置（红圈标出的位置）华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科张滋洋华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科张滋洋下图是术中情况 图1是肿瘤未剥离的情况，图2是肿瘤剥离出来的情况 图3 是肿瘤剥离后坐骨神经的情况术中我们剥离的非常仔细，也随时监测了神经的情况，所以术后我们得到了一个较好的恢复效果所以，如果出现下肢的麻木或者活动障碍的情况，除了一些脑部或者脊柱的疾病，也要考虑到一些外周神经疾病的问题本例患者治疗的非常及时，故后期恢复情况良好，大家如果出现肢体麻木，活动障碍，一定要及时就医。

神经是什么，简单的说，神经就是大脑发出的支配身体感觉和运动的信号传导线，如果神经损伤了，大脑的指令就无法传导到相应的部位，相应的部分就会失去感觉和运动功能。神经损伤可以恢复么？很多医生会告诉你，非常难。有些医生会告诉你，基本不可能。其实专业的医生会告诉你， 越是肢体近端的神经损伤恢复越难，越是肢体远端的神经损伤，恢复越容易。 因为神经的恢复并不是电话线一样，一接上去就通，而是需要从断的地方慢慢向远端长，远端原来的神经只是提供了一个新生神经生长的支架通路而已。因此，下面这个病例对于神经损伤的患者是特别有意义的，因为这个坐骨神经损伤的位置是基本上坐骨神经最近端的损伤。在我们介绍病例之前，我先介绍一下什么是坐骨神经，坐骨神经支配下肢大部分的感觉和运动，特别是小腿的和足部的活动，坐骨神经如果损伤了，大脑的指令就无法发出到大腿，小腿和足部相应的区域，相应的一侧下肢就会有感觉和活动的障碍。下面左图是坐骨神经的一个示意图，蓝色的线条标明的就是坐骨神经这个病例非常特殊，由于保护患者需要，及图片比较血腥，我这里只展示示意图。实际上患者神经损伤的部位在坐骨神经刚刚穿出骨盆时，就像上面中间的示意图上菜刀所示的位置。右边是解剖图示的坐骨神经损伤位置，黄色的是神经，白色的横线处是坐骨神经断裂的位置。如此高位的神经损伤，临床上是非常少见的，恢复起来也并不容易。所以我们急诊手术下进行了精细的神经修复，由于损伤神经回缩，实际手术比一般神经修复的难度要大得多。而且坐骨神经在这么高的位置是非常粗大的，和一般人的拇指差不多，要保证缝合的对合整齐，而且也要保证一定的强度，实际手术中我们是小心加小心，一针一针的扎扎实实进行了缝合。 术后为了防止神经牵拉离断，我们对患者进行了石膏固定，并在石膏固定期过后利用核磁共振复查了患者的神经损伤吻合情况上图是术后核磁共振探明的神经吻合口，箭头标注的是神经断端，红色线条是标明的是神经的边缘，可以见到神经吻合对合良好术后患者进行了康复锻炼和相应的神经康复治疗。术后约半年，患者来复查了一次，大腿后侧肌力明显恢复，膝关节可以屈曲之后，由于总总原因患者没有来复查，术后约2年，联系上患者来复查，患者踝关节活动恢复到对侧的70%，受伤的下肢基本不影响正常行走。患者自述术后约1年半基本恢复。本病例由于术后随访不是很完整，具体康复过程并不是很清楚，但患者自述一直在进行康复锻炼恢复肌力和神经康复治疗。所以效果是比较理想的。之所以说是比较理想的，原因是坐骨神经损伤患者恢复大部分都恢复的不是很好，因为在神经从断端重新生长的过程中，沿路的肌肉都会由于没有使用而慢慢萎缩，即使神经长好了，肌肉力量也比较差。而如此高位的坐骨神经离断，术后恢复困难可想而知。我想如果是任何做过坐骨神经损伤修复的骨科医师看到这样的结果都会为患者感到高兴。所以我们主张神经损伤尽量进行一期修复，只有细心严格修复了神经断端，加上患者良好的康复锻炼配合，才有可能出现比较理想的结果。武汉同济医院骨科可以进行各种原因导致的神经损伤修复，也取得了良好的效果。各种原因导致的神经损伤患者可以及时就医，避免神经损伤时间过长影响肢体运动和感觉。

梨状肌综合征亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征，系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应症状。 病因 主要是梨状肌本身病变所致，与坐骨神经盆腔出口狭窄症相似。本病早期的病理改变多系局部外伤后的创伤性反应，轻者表现为梨状肌肌纤维的水肿、渗出和毛细血管扩张，但如损伤过重，再加之其他致病因素如寒冷、潮湿等，则使此病理过程持续发展，形成慢性过程，并出现一系列继发性改变。 临床表现 1.坐骨神经受损症状 主要表现为干性受累的特征，即沿坐骨神经的放射痛及其所支配区的运动，如股后、小腿前后以及足部诸肌群、小腿外侧、足底和足前部的感觉，跟腱反射和跖反射障碍等。病程较长者可出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。 2.压痛点 以坐骨神经盆腔出口部体表投影位置压痛最剧（环跳处）且沿神经干走行向下放射。此外，尚可发现约半数病例于胫点或腓点处有压痛现象。梨状肌症候群时，其压痛点略高于前者1～2cm。 3.下肢旋转试验 肢体内旋使梨状肌及上孖肌、闭孔内肌和下孖肌等处于紧张状态，以至加重出口处狭窄，可诱发坐骨神经症状。除沿坐骨神经走行的放射痛外，还有小腿外侧达足底部麻木感。但单纯梨状肌症候群者则外旋时诱发症状，主要是当挛缩、瘢痕化的梨状肌收缩、下肢外旋时，促使出口处狭窄造成。 4.直腿抬高试验 一般均为阳性，其疼痛程度介于根性痛和丛性痛之间。此试验并非特异性的。 5.组织液压测定 超过正常值10mmHg的1倍以上，高于正常值50%即属异常。主要用于某些诊断困难者。 检查 1.肌电图 （1）肌肉病变是属于神经源性损害，还是肌源性损害。 （2）神经源性损害的部位。 （3）病变是活动性还是慢性。 （4）神经的再生能力。 （5）提供肌强直及其分类的诊断和鉴别诊断依据。应用于不明原因的肌肉萎缩、麻木、无力、肢体活动障碍等疾病诊断，还可作为神经损伤手术后或治疗后的监测手段。 2.神经传导速度 主要用于周围神经病的诊断如多发性神经病、遗传性周围神经病、格林-巴利综合征、腕管综合征、周围神经外伤等，结合肌电图可鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性疾病等。 诊断 1.病史 多数病曾经重手法推拿或有外伤风寒史。 2.临床症状 主要表现为坐骨神经干性痛，压痛点位于坐骨神经出口处，而非椎旁。屈颈试验阳性，下肢旋转试验大部分以上为阳性。 3.X线平片 多无阳性所见。 4.组织液压测定 坐骨神经出口周围压力测试高于健侧的一半以上即有诊断意义。 5.其他 可酌情行肌电图，神经传导速度等测试。 治疗 1.治疗原则 应选择非手术治疗，无效者方行手术治疗。 （1）非手术疗法 ①消除致病因素 如长期坐位，腰骶部受寒，重手法推拿和臀部外伤等均应避免。②防治组织粘连 用胎盘组织液效果较好；α-糜蛋白酶作用较强，但有致出血倾向。③补充神经滋养剂 维生素B1、B6、B12等。④其他：如理疗、中草药外敷、复方丹参注射液等。对急性发作者，除绝对卧床休息外，可口服氢氯噻嗪药物。 （2）手术疗法 对上述疗法无效或症状较严重需早日手术，可行梨状肌切除术。 2.梨状肌切除术 病例选择：①诊断明确，经非手术疗法治疗无效者；②不能除外坐骨神经盆腔出口狭窄症者亦可手术，并在术中加以确诊；③与坐骨神经盆腔出口狭窄症相似，应除外椎管内、盆腔及邻近组织的病变（包括肿瘤）。

坐骨神经损伤的自我评估－直腿抬举检查 腰突症常常会引起下肢的放射性疼痛、酸胀、麻木，这个是坐骨神经损伤的典型临床表现。严重或者长期的坐骨神经损伤如果不进行积极，有效的治疗，坐骨神经往往会出现不可逆

任何神经损伤后要求做一下事情: 1，伤后尽快去正规医院，找骨科或手显微外科就诊，避免误诊或漏诊。 2，不管手术与否，都需要石膏固定伤肢。 3，同时应服用或肌肉注射营养神经的药物。 4，伤后或手术后1月行肌电图检查。 5，伤后或术后观察伤口以远感觉和运动的变化，必要时去看专科医生。 本文系郑胜平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。