左心衰竭

你好！首先需要纠正一下你的说法，二尖瓣狭窄的确会因为血流动力学的改变而导致左心衰，但是主动脉压和中心静脉压的变化并非你描述的那样。那么我们先了解一下心脏简单的解剖，心脏作为一个泵血器官，一共分为四个腔室：右心房、右心室、左心房、左心室。血液流动的顺序是：上、下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺→肺静脉→左心房→左心室→主动脉，二尖瓣是左心房到左心室的“门”，所以二尖瓣出问题，最先受影响的应该是左心房和左心室。正常的心脏工作时，二尖瓣作为“门”，会随着心脏的运动正常开闭。但是出现二尖瓣狭窄时，即“门”不能开全了，那么相应的问题就很容易想象了：心室接收的血液减少了，能从主动脉流到全身的动脉血也减少了；而心房因为门的狭窄，血液难以流到心室，比正常时更多的血液囤积在心房，造成心房压力的增高。这时候，心室为了保持足够的血能从主动脉流出去，心房为了把囤积的血挤进左心室，都会提高自己的收缩力。所以这个时候虽然心室的血液供应减少，主动脉压确不会有很大变化。但是假如你本来一天有搬1000块砖的力气，偏偏总是被强迫搬2000块砖，时间长了你肯定会累坏。心房和心室也是一样的，总这么超负荷工作，最终心脏受不了之后就会出现心力衰竭，也就是你提到的左心衰。这时候，你很可能会想，心室没有力气了，所以主动脉压要下降，心房没力气了，所以肺里要开始淤血。如果你这么想了，恭喜你你答对了一半。肺的确是会淤血的，但是主动脉压却不会有很大的变化。通俗来说，主动脉压如果下降，人体器官得不到充足的动脉血供应，是会要命的，所以身体在“报废”之前，是会通过各种代偿机制维持心脏的排血量及主动脉压稳定的。因此，你提到的主动脉压下降，在病情严重到威胁生命之前，是不会出现的。但是心房就没有这么好的待遇了，因为肺没有泵血的能力，所以流入心房的血液的推动力，主要依靠右心室的收缩力来完成。然而肺中的血管就像一块海绵，右心室即使力气再大，对于血液推动力的改善也是有限的。所以当左心房没力气时，血液向后往肺内囤积，又因为肺内庞大的毛细血管网的容纳能力，造成肺淤血，并产生相应的症状。但是海绵的吸收能力也是有限的，大量的血液淤积在肺内，会继发肺小血管压力的上升，通过一系列病理生理机制，导致小血管的管壁增厚，管腔狭窄，进而导致右心室泵血阻力增大。于是，类似于二尖瓣狭窄导致左心房超负荷工作的原理，右心室也开始超负荷工作，最后出现右心衰。这里我们终于要提到中心静脉压，中心静脉压是指右心房和上、下腔静脉的压力，它的大小取决于心脏射血的能力和静脉血液流回心脏的能力。由于右心衰，心脏射血能力下降，所以中心静脉压必然要增加，而外周血管通过收缩增加的血液回心的推动力并不足以推动血液通过右心室进入肺内，所以血液囤积在上、下腔静脉和右心房，进一步加快了心脏衰竭的速度。因此，现在可以明确了，二尖瓣狭窄，如果始终不对因治疗的话，必然引起左心衰竭，进而引起右心衰竭，导致中心静脉压升高。但主动脉压并不会有太大的变化。

1、吸氧，必要时面罩给氧 2、端坐，双腿下垂 3、建立静脉通路，静脉点滴消普钠或者硝酸甘油 3、速尿20mg入壶 4、氨茶碱0.25加入100ml液体静脉点滴 5、西地兰0.2mg入壶

做心脏彩超检查，经常有报告“左室舒张功能减低”，如下图所示：一、究竟“左室舒张功能减低”是什么意思？ 我们先看下心脏（这里特指左室）是怎么工作的：左心室先舒张、将富含氧气的血液从左心房吸入左心室，然后再收缩、将新鲜血液泵至全身。这样，左心室就像水泵把水从水池里泵到别的地方一样，通过收缩-舒张-收缩-舒张------这一系列过程，将氧和后的新鲜血液供应至全身。左室舒张功能减低，就是左心室从左心房吸血的功能下降了，类似水泵从水池吸水的功能下降了。二、“左室舒张功能减低”有什么危害？我们不用过于担心，因为“左室舒张功能减低”短时间内不会引起严重症状、也不会危及生命。左室舒张功能减低，是左室舒张功能不全、甚至是舒张功能衰竭的早期表现，也就是说将来有可能发展成左室舒张功能不全、有可能出现胸闷憋气等症状。但是，不用过于担心上述情况。有调查表明，全部舒张性心功能不全患者当中，只有大约 6%的中度舒张性心功能不全患者可出现临床心力衰竭症状。因此，在全部舒张性心功能不全患者中，大多数患者无心力衰竭症状，表现为单纯舒张性心功能不全，可将这类患者称为“无症状舒张性心功能不全”。因此，只有小部分“左室舒张功能减低”的患者将来会出现胸闷憋气等严重心力衰竭的表现。三、需要注意什么？无症状舒张性心功能不全是高血压病、冠心病、糖尿病等疾病对心脏损害的早期表现，也是临床心力衰竭的早期阶段。高龄、女性、糖尿病、肥胖、高血压等都是舒张性心力衰竭的常见病因[1]，老年高血压患者早期心脏收缩功能多属正常，而舒张功能往往已有异常表现[2]。因此，如果你有上述情况，就需要积极处理，将血压血糖控制在合适的水平，控制体重，行冠脉介入诊疗治疗冠心病等。如果没有上述情况，需要平时定期体检、定期复查心脏彩超，评估心脏情况。参考文献：[1] Klapholz M, Maurer M, Lowe AM, et al; New York Heart Failure Consortium. Hospitalization for heart failure in the presence of a normal left ventricular ejection fraction: results of the New York Heart Failure Registry. J Am Coll Cardiol, 2004,43:1432一1438.[2] Gottdieber J S,Kitzman DW,Aurigemma GP,et al. Left atrial volume, geometry, and function in systolic and diastolic heart failure of person>or=65 years of age (the cardiolvascular health study)[J]. Am J Cardiol, 2013,97(1):83一89.翟东东 张梅静校航天中心医院心脏医学部

怀孕的那些事儿（一） 随着双独二胎政策的开放和全面二胎政策的即将放开，很多妈妈们，尤其是高龄妈妈们蠢蠢欲动，准备生二胎。生二胎之前我想问诸位两个问题：您的经济准备好了吗？您的身体准备好了吗？ 从今天准备给大家泼泼冷水，写一系列科普关于 （1）哪些心血管疾病妇女不能妊娠？ （2）如果妊娠后该怎么办？ （3）又有哪些虽然有合并心血管疾病，但是可以妊娠。 尤其是二胎，我想说，本着对自己负责和第一胎负责的态度，一定要考虑清楚，且行且珍惜！ 首先从妊娠的特殊生理变化说起： （1）怀孕期间心血管方面最显著的是血容量增多，正常孕20-32周血容量可超过非孕期50%以上。心率增加和心脏搏出量增加，至心排量增加，同时体血管阻力和肺血管阻力下降，分娩时心排出量进一步增加，正常阴道分娩心排出量增加34%，剖宫产和脊麻是心脏指数增加47%。危险期在妊娠第5-8月到产后48小时。 （2）正常怀孕由于生理、激素和血液成分改变导致血液高凝状态，孕酮介导静脉扩张和血液淤滞，同时增大的子宫压迫髂总静脉，血液成分改变导致循环凝血物质增加，蛋白S降低，活性蛋白C抵抗，纤维蛋白生成增加，纤溶活性降低。 说到妊娠合并心血管病，思路开始飘逸，既往的一幕幕的画面象电影映入眼帘，久久不能挥去。从浙江大学毕业到江苏省人民医院工作的这10年间，我的工作岗位从急诊到妇幼心脏科，这其中接诊和抢救过很多高危心血管疾病的孕妇，有过很多成功，也有过很多失败。 见过很多医生不建议怀孕的，孕妇自己偷偷怀孕，最后因为出现明显的症状不能耐受，不得不终止妊娠，最惨的是妈妈和宝宝都没保住。虽说在医院工作这么多年，见惯了生生死死，但是还是不能接受年纪轻轻的为了生个孩子，英年早逝，那种痛苦的场面不忍直视。。。。。 第一个是先天性心脏病室间隔缺损，产后由于各种因素，导致肺动脉压力急剧升高，出现明显右向左分流，艾森门格综合征，失去手术机会，最后死于缺氧，记得那姑娘当时只有18岁； 第二个是马凡氏综合征，孕3个月合并主动脉夹层，最后死于全程主动脉撕裂，没能抢救过来，后来我才知道，原来马凡氏综合征在孕3个月的时候，最容易合并主动脉夹层，具体可以参见我的长微薄“急诊室的故事（三）”; 第三个是系统性红斑狼疮合并重度肺动脉高压，这个孕妇的系统性红斑狼疮，一直在风湿科医生的控制下，但是医生和孕妇都忽略了肺动脉高压的临床表现，因为肺动脉高压表现的气喘、水肿等表现，往往在正常孕妇中也可以出现，容易被忽略。所以这个患者到我们医院，已经出现明显的肺动脉高压，结果在临产时突发心跳呼吸骤停，最总没能抢救过来（妊娠合并肺动脉高压患者的死亡率30-56%）； 第四个是双胎妊娠并发围生期心肌病，急性心衰，不能平卧，不能继续妊娠，只好剖腹取胎，结果胎儿才取出，孕妇呼吸心跳骤停。围生期心肌病是特发于妊娠后期和产后的特殊心肌病，围生期死亡率很高； 第五个是妊娠高血压合并HELLP综合征，血小板减少，死于脑出血。。。。。 当然，也有成功的例子，比如妊娠5个月，持续房扑3个月，导致心动过速心肌病，心功能下降的孕妇，最终被我们电复律成功，最终成功分娩一个男婴。而大多数妊高症、肺栓塞、围生期心肌病和心律失常的孕妇，在心脏科、产科、麻醉科和新生儿科的共同努力下，转危为安，母子平安。但这中间医生和家属的纠结和沟通、医生的汗水和家属的泪水交织在一起，付出重大的代价，包括精神上的和经济上的，这滋味真是五味杂陈，只要是经历过的人，都会一辈子难以忘怀。 基于以上种种惨痛的教训，所以美国和欧洲心血病协会均规定以下情况禁止妊娠： （1）任何原因导致的肺动脉高压； （2）严重心功能不全（左心室射血分数小于30%）； （3）严重二尖瓣和主动脉瓣狭窄； （4）马凡氏综合征，主动脉扩张≥45mm; （5）二叶瓣主动脉，主动脉扩张≥50mm; （6）严重先天性主动脉缩窄。 所以有以上情况的，一定要在备孕前找心血管的医生好好评估下，如果一旦发现早期怀孕，一定要到医院及早终止妊娠，否则后果不堪设想！

在生活中，我们可能会遇到身边的家人或朋友出现夜间喘憋，需要坐起来才能稍微缓解的情况，这样的病人往往是在夜间睡眠时突然出现气短憋醒，同时伴有不能平卧、乏力、咳嗽咯血、心慌等不适。这时不了解情况的家属可能会误认为是咳嗽不畅，痰阻气道引起的，给病人一些止咳化痰药以期缓解症状。而事实上可能无法从根本上解决问题。应该及时到医院就诊，让专科医师诊断治疗。您可能会说，不就是咳嗽气喘，呼吸科的问题吗？或者因为可以自行缓解而不予重视。然而真相可能并非如此，虽然也可能由呼吸系统疾病引起，但端坐呼吸常提示患者可能是左心衰。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。大家可能会觉得很奇怪，分明是呼吸困难、咳嗽，怎么跟心脏有关系呢？别着急，下面让我们来一起分析。首先是解剖位置上，静脉血从体循环回来后，经肺动脉，血液在肺内交换，排除二氧化碳，吸进新鲜氧气，将富含氧的血液经肺静脉汇入左心房，再从左心房进入左心室，称肺循环。当左心衰竭的时候，功能减退，本来应从肺静脉进入心房的血液受阻，所以出现肺循环的瘀血。进而出现喘憋、咳嗽等呼吸系统的症状。为什么多于夜间平卧时加重呢？这其中的机制比较复杂，简单的说与平卧血液重新分配使肺血量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横隔高位，肺活量减少等有关。出现夜间喘憋的朋友们，要及时到医院就诊，而对于确诊为左心衰竭的患者们，不要过度忧虑，按照医生的诊疗方案规范治疗。当然，必不可少的是要配合改善生活方式。首先是饮食方面，少量多餐进食容易消化的清淡的低盐食物，老年心衰患者多有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，这与肝、胃肠道瘀血有关，故他们进食量少，营养摄入不足，所以更是要注意营养，保证足量的蛋白质和钾的摄入，盐的摄入量控制在2-3g/天。心衰患者常有明显的口渴感，但仍应控制水摄入量，约1.5～2.0L/天。在运动方面，心衰患者多有疲劳乏力的表现，故不愿意活动，然而长时间的休息，会引起血栓栓塞疾病、关节肌肉僵硬萎缩以及排尿困难等合并症，容易出现心脏神经官能症，更不利于康复。研究表明心衰患者能从适当的运动中获益。对于心衰稳定、心功能较好的患者可在家人的陪伴下适当散步。而重度心衰患者，则可练习在床边坐立，待病情改善后每日两次5分钟步行。患病本身就是痛苦的，所以需要家人的耐心陪伴，患者自己更是要坚定战胜疾病的信心，按时服药、积极改善生活方式，提高生活质量。本文系刘梅颜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。