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咽鼓管异常开放症
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咽鼓管异常开放症的诊断咽鼓管是位于中耳腔和鼻咽部之间的一个自然管道。它是中耳和外界相通的唯一自然通道，它具有很重要的功能，例如使中耳和外界保持气压平衡等。正常状态是闭合的，这样可以避免来自口腔和鼻咽腔的声音，例如自己说话或者呼吸的声音传导中耳，引起自听增强，只有在吞咽，打哈欠等的时候才会开放进行气体流通。 在咽鼓管异常开放症的患者中，在正常情况下也会开放，所以就会听到自己的声音很大，非常令人困扰。 鼓管异常开放症最主要的两个症状是 耳闷 和自听增强。 由于咽鼓管持续处于开放的状态，所以患者会出现耳闷，低频耳鸣，患者经常会反复吸鼻，使咽鼓管内的粘膜形成一个活瓣，阻塞咽鼓管从而缓解症状。低频耳鸣，与呼吸频率同步，说话、张口、吞咽时加重。 捏鼻吸气后可以改善。用力快速短促的做吸鼻的动作，可以减轻。再把嘴巴闭牢，用手捏住鼻子，用力向耳朵里面鼓气，症状加重。 仰面躺下的时候，或者坐位把头低到双膝之间的时候，无论是耳闷，还是自听增强都可以显著减轻，甚至消失。 既往咽鼓管异常开放症主要是依靠临床症状，由于咽鼓管异常开放症的诊断没有客观指标治疗困难，大量的这类病人常常非常痛苦却被漏诊或者误诊。 随着研究的深入，越来越多的检查手段用来诊断咽鼓管异常开放症。 目前日本耳科学会（JOS）提出的咽鼓管异常开放诊断标准 1.有主观症状 下列一种或多种症状包括：耳闷、回音和呼吸相关的听觉饱满感 2. 咽鼓管阻塞手术（A 或 B）明显改善症状 A. 姿势改变为卧/前倾位 B.咽口阻塞治疗（拭子、凝胶等） 3、至少有以下客观发现之一： A. 鼓膜随呼吸波动 B. 外耳道压力与鼻咽压力同步变化 C. 咽鼓管声测法(1) 测试音声压级小于100dB 或 (2)开放平台模式。 如果满足所有三个标准（1+2+3），则诊断为“明确 PET”， 而如果仅满足两个标准（1+2 或 1+3），则诊断为“可能 PET”。 诊断咽鼓管异常开放症的方法有： 体格检查： 使用耳镜和内窥镜在坐位时检测到捏鼻鼓气和吸气的时候，鼓膜的活动度比较大。随呼吸而出现内陷和外突的扇动状态是其特点。 鼓室-鼓室-气动图 (TTAG) 咽鼓管-鼓室气流动态图（TTAG）利用空气动力学原理分析气流经咽鼓管进出中耳腔而产生的中耳压力动态变化，结合Valsalva、Sniff或Toynbee等动作，通过对压力变化曲线分析以了解咽鼓管功能。 TTAG 在日本被广泛用于咽鼓管异常开放诊断。TTAG 可以客观地记录呼吸时鼓膜运动引起的压力的同步变化。使用 TTAG 的测压模式同时记录外耳道 (EAC) 和鼻咽的压力变化。TTAG 的阳性结果被定义为与同侧鼻咽部同步的EAC 压力变化。 咽鼓管异常开放情况下 TTAG 测量的典型示例。 TTAG 可以客观地记录呼吸时鼓膜运动引起的压力的同步变化。 咽鼓管声测法 人在进行吞咽时，咽鼓管开放的瞬间声音可由管腔内的空气传导至中耳，从而使吞咽者听到更大的声音。在受试者的鼻咽部放置一声源，外耳道内放置一声音探测装置，咽鼓管功能正常的受试者做吞咽动作时，其外耳道内的探测器可接收到比声源更高的声音。咽鼓管异常开放的阳性结果定义为当咽鼓管在吞咽时打开并在此后保持打开时获得的所谓“开放平台模式”。 (a) PET 情况下声管测量的典型示例。将探测音 SPL 降低到 100dB 以下（左：圆圈）。ET 在吞咽时打开，此后一直保持打开状态（右：灰色箭头）。ET表示咽鼓管；SPL，声压级。(b) 在 PET 的情况下，具有姿势变化的声管测量的典型示例。在坐姿和前弯姿势下，从扬声器到麦克风的声音衰减。水平差异被观察为探测音 SPL 响应从前弯到坐姿的姿势变化的动态变化。EAC 表示外耳道 姿势改变后的咽鼓管声测法 一种对咽鼓管声测法的改进，在从前弯到坐姿的姿势变化期间进行。咽鼓管异常开放症状通常可以通过从坐姿或站立姿势改变为卧姿或低头姿势来缓解或解决。这种新的咽鼓管声测法有助于提高准确诊断率，尤其是在 TTAG 不可用的情况下。 咽鼓管咽口阻塞试验 有研究报道，65.3% 的患者在头部处于依赖位置时感到缓解。然而，在某些情况下，这些姿势变化并没有改善咽鼓管异常开放症状，即使在卧位也能确认 TM 运动。JOS 诊断标准推荐使用拭子、凝胶等进行咽口阻塞治疗，以免错过这些病例。一项研究中，7 例 (9.0%) 需要咽鼓管咽口阻塞治疗以确认“明确 PET”的诊断，因为他们没有通过姿势改变可以改善症状。 坐位 CT PET 患者的代表性 CT 图像（轴向视图）。左：完全打开。中：封闭短（3mm或更小）。右：封闭式长（长于 3 毫米）。白色箭头表示 ET 打开。黑色箭头表示 ET 关闭。CT表示计算机断层扫描；ET，咽鼓管。 坐位 3D CT 在诊断咽鼓管异常开放中很有用。它有助于在同一检查中诊断咽鼓管异常开放和上半规管裂开综合征，因为这两种疾病的症状相似，并且必须进行鉴别。然而，由于迄今为止许多医院尚未广泛使用坐位 3D CT，因此讨论将其纳入咽鼓管异常开放诊断标准可能还为时过早。 总之，评估咽鼓管异常开放的测试越多，诊断“明确的咽鼓管异常开放症”的机会就越大。特别是测量鼻咽和中耳之间压力传递的测试，例如 TM 观察和 TTAG，比测量声音传递的咽鼓管声测法更敏感。罗颜医生的科普号
耳朵闷堵，会不会是咽鼓管通气不良？可能不少人有过这种经历，“耳朵闷堵、耳朵痛，听人说是中耳炎，和鼻子不通气有关系……” 耳朵闷真的和鼻子不通气有关吗？ 我们先简单科普一下： 其实人的中耳和鼻腔最后部分是相通的，之间起连接的结构就是咽鼓管。这是一个隐蔽的通道结构（摸不着，看不到），外表检查无法看到，但它的作用非常重要，中耳的气压平衡很大程度上依靠咽鼓管的开放和通气。 一旦咽鼓管通气功能受阻了，就会引起中耳里面的气压小于外界的大气压，位于中耳的鼓膜在压力差作用下就会出现内陷，严重的就可以出现中耳渗出，也就是所谓的中耳炎发作。于是，耳朵闷堵，耳痛，或者耳鸣（嗡嗡声）就随之而来了。 那么，我们能怎么判断耳朵堵就是咽鼓管问题引起的呢？ 耳科医生在长期的临床实践中已经总结出来了一些和咽鼓管通气不良密切相关的症状： 但是我们也不能简单地因为其中的个别症状，就把“锅”推给咽鼓管，因为有很多耳部疾病的症状是很类似的，比如耳道耵聍栓塞、外耳道炎，甚至一些听力下降，也可以出现耳闷、耳鸣，有时候就连医生都没法轻易下定论。因此，咽鼓管通气不良这个问题还是要综合的、整体的看待。 临床上，耳科医生会把这些症状做一个整合，也就形成了临床中常用的问卷（下图）。患者通过问卷给自己的症状进行打分，医生再将分数汇总，才可以对这个耳朵问题做出一个科学的判断。 所以耳朵闷堵不适了，我们不妨先给自己的症状做一个初步的评分，分数超过14分的朋友可能就要怀疑咽鼓管通气不良的问题了。这种情况下，就需要到正规的耳鼻喉门诊就诊，由临床医生进行完善的耳部检查，才能最终做出结论。 咽鼓管功能不良的问题有很多解决办法，我们将后续推出。我科耳科医生也推出网上就诊的方式，方便广大患者就医！ 中山三院耳外科团队陈愈彬医生的科普号