中国医学科学院北京协和医院

简称: 北京协和医院
公立三甲综合医院

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微创治疗腰大肌脓肿一例患者中年男性,年龄:54岁入院时间:2012-02-03出院时间:2012-03-02 病情简介:患者主因左髋关节疼痛,伴发热8天入院。患者于8天前无明显诱因出现左髋关节疼痛,为阵发性剧痛自左侧腹股沟向左大腿前方发射,不能站立,不敢活动,无下肢麻木。左髋关节疼痛随体温升高而加剧,半小时后疼痛自动缓解,疼痛每天发作一次。发热时温度上升快,并有寒战,最高达39.7℃。3天前就诊于中医院行抗炎、活血治疗,效果欠佳。查体:体温36.7℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg,左髋关节无畸形,左腹股沟肿胀、压痛、活动痛、活动受限,左下肢无感觉异常。腰无畸形,左侧椎旁叩击痛,直腿抬高试验阴性。颈软,无抵抗,心肺腹查体未见明显异常。辅助检查:外院骨盆CT可见左侧腰大肌肿胀、增粗。既往史:糖尿病病史10年,应用诺和胰岛素5年,现用量为早晚餐前30单位注射。2年前患脑血栓,现未留明显后遗症。高血压病病史5年,血压最高达160/110mmHg。否认肝炎、结核病,否认冠心病,否认外伤史、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 初步诊断:左侧腰大肌脓肿II型糖尿病高血压病III级入院行各项常规检查,给予布洛芬缓释片止痛,丹参川穹嗪活血、氨曲南消炎抗感染治疗,拟行手术探查术治疗。入院血细胞分析:白细胞计数7.2×109/L,中性粒细胞百分比90.2%,红细胞计数3.41×1012/L,血红蛋白88g/L,结果示中性粒细胞百分比偏高,中度贫血。生化常规:总蛋白52.6g/L,白蛋白25.4g/L,高密度脂蛋白胆固醇0.29mmol/L,低密度脂蛋白胆 诊疗经过:入院行各项常规检查,给予布洛芬缓释片止痛,丹参川穹嗪活血、氨曲南消炎抗感染治疗,拟行手术探查术治疗。入院血细胞分析:白细胞计数7.2×109/L,中性粒细胞百分比90.2%,红细胞计数3.41×1012/L,血红蛋白88g/L,结果示中性粒细胞百分比偏高,中度贫血。生化常规:总蛋白固醇1.69mmol/L,葡萄糖10.60mmol/L,钙1.93mmol/L,超敏C反应蛋白165.7mg/L,结果示蛋白低,肾功血脂系列偏低,C反应蛋白高。患者营养状况差,给予小牛去血清蛋白改善营养,同时嘱患者加强饮食。胸片回报考虑支气管炎,两肺似有小结节影。CT检查示两肺下叶炎症,两侧胸腔少量积液。继续给予氨曲南抗炎治疗,肺部炎症有所好转。2012-02-06行腰椎MR检查示:腰椎骨质增生,腰椎诸椎间盘变性,左侧腰大肌形态、信号异常,建议增强检查。2012-02-07血细菌培养+药敏实验结果回报:沙门菌群生长,对哌拉西林/他巴唑坦、头孢曲松、氨曲南、氟喹诺酮类、复方新诺明、头孢他啶等抗生素敏感。改用静点氨曲南联合左氧氟沙星抗感染治疗。根据患者症状、体征及检查结果回报诊断为:1.左侧腰大肌脓肿2.沙门氏菌感染3.菌血症4.II型糖尿病5高血压病III级。患者无手术禁忌症,于2012-02-07行椎间孔镜辅助下左侧腰大肌脓肿切开、探查及活检引流术,手术顺利患者安返病房,术后标本送病理及进行引流物细菌培养+药敏试验,术后应用氨曲南抗感染、丹参川穹嗪活血治疗。术后病理回报:左侧腰大肌化脓性炎。分泌物细菌培养+药敏试验:沙门菌群生长,对哌拉西林/他巴唑坦、头孢曲松、氨曲南、氟喹诺酮类、复方新诺明、头孢他啶等抗生素敏感。目前用药敏感。2012-02-15复查血细胞分析:白细胞计数4.51×109/L,中性粒细胞百分比59.7%,红细胞计数3.94×1012/L,血红蛋白102g/L,结果示患者炎症缓解,营养状况改善,患者一般情况好转,病情稳定。生化常规:葡萄糖11.88mmol/L。患者血糖一直较高,请内分泌会诊协助降糖,同时给予诺和胰岛素早晚餐前30单位注射治疗。2012-02-14术后腰椎CT:符合左侧腰大肌脓肿引流术后,腰椎及椎间盘CT平扫未见异常。2012-02-21复查CT:本次复查为两肺下叶炎症吸收好转,两侧胸腔积液吸收好转,左侧腰大肌脓肿引流术后略显好转。2012-02-23复查血细胞分析:白细胞计数5.03×109/L,中性粒细胞百分比64.0%,红细胞计数4.12×1012/L,血红蛋白106g/L,结果示患者贫血状态进一步好转。2012-02-23血沉:90mm/第一小时。超敏C反应蛋7.89mg/L。肥达式试验:O1:320,H1:320,A(—),B1:160。2012-02-29分泌物细菌培养+药敏试验提示无细菌生长。2012-03-02复查血细菌培养提示无细菌生长。复查腰椎MR:腰椎MR与患者2012-02-06腰椎MR比较,左侧腰大肌肿胀程度减轻,多发长T2信号范围明显缩小,其余所见征象无明显变化,符合术后变化病人情况良好,准出院。 出院诊断:左侧腰大肌脓肿II型糖尿病高血压病III级出院情况:患者一般情况良好,无发热,仍诉左膝关节疼痛,查左膝关节活动自如,无压痛,研磨试验阴性,考虑疼痛来源为腰部。磁共振回报左侧腰大肌肿胀程度减轻,多发长T2信号范围明显缩小,其余所见征象无明显变化。符合术后变化,准出院。 出院医嘱:嘱休息一个月后复查,继续抗炎治疗。 复诊情况:患者无腰疼,一般情况好,腰部无压痛,步态正常,复查CT回报两侧腰大肌形态正常,患者疗效满意,效果显著。------------------
腰椎结核术后腰大肌脓肿患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我从去年6月份起腰痛,椎体有骨质破坏,结果报告的是椎间盘膨出,一年期间未做特殊处理,今年7月份因腰疼,变换体位时加重3个月,复查核磁结果是腰椎结核并腰大肌脓肿,7月6日住脊柱外科,用4联口服抗涝药每种3粒吃了一个月,链霉素肌注一个月后,8月4日经前路行病兆清除+腰大肌脓肿清除术。术后一直用4联口服药物每种3粒抗涝。9月24日查核磁结果报告为腰大肌脓肿、腰3椎体后硬膜外脓肿较术前增大、髂窝脓肿。CT结果报告腰3椎体骨质破坏较前加重,且有新的脓肿形成,术后一直按医嘱卧床,现在血沉检查正常,主要是背上腰椎局部和右侧腰部隐隐的胀痛,右侧髂脊内侧隐隐的痛,大便费力。 对下一步的治疗方案希望有个好的建议,问题:1、是保守治疗还是再次手术? 2、保守治疗的话会不会有可能瘫痪,再次手术的话采取什么手术方式做? 3、损伤最小效果又最好的办法是什么? 4、为什么术后一个多月体内又有这么多脓肿? 5、像我这种已做植骨术未做内固定的病人能否做微创治疗,现在复查核磁骨质破坏在加重,就我的病情而言什么时机做最好,微创治疗的效果如何? 现在上传2011年8月14日术后的影像资料给您!患者:2011年8月15日影像资料患者:8月14日术前的影像资料解放军第309医院骨科薛海滨:对治疗意见如下;1、手术结合四联抗结核治疗后,局部骨破坏仍较重,伴椎旁脓肿,首选手术治疗,如果继续保守治疗的话,则需考虑调整药物,但保守治疗不能解决脊柱骨破坏的问题,这里参考我的文章:建议:点击此处参考我的文章 《腰椎结核怎样治疗》2、保守治疗存在截瘫可能,但几率不高,出现截瘫后再手术,也可获得良好效果,所以,如果为担心截瘫而做手术,就没有必要了。3、手术可采取前路病灶清除植骨前路或后路内固定术,具体可参考我文章中病例。4、损伤最小和效果最好的办法是医生的追求,但实际中二者会有矛盾,以前讲“多快好省,建设社会主义”,现在不讲了,为什么?不实事求是,我建议手术治疗,手术创伤不大,老年人都可以耐受。有'专家"提倡微创,声称自己的办法效果好、损伤小,你可找他试一试,但都做过一次不太成功的手术了,下一步要谨慎。哪有鱼与熊掌兼得的?5、骨结核是较麻烦的病,治疗周期长,手术清理后部分患者还会出现脓肿,这并不是很奇怪。6、不建议作某专家的所谓“微创手术”,要置管、打药,还要冲洗,都是没必要的操作,治疗过程繁琐、痛苦,和保守治疗效果没有差别。脊柱结核手术和保守治疗体现的是不同的治疗理念,其具体选择理由可仔细看看我的文章,你要不愿手术,可选择继续保守治疗,但可以在脓肿部置管引流一下,不要冲洗、打药,那专家声称经济,如果按他的治疗效果,我有更经济的办法。