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促血小板生成药物使用时的常见临床疑问1.口服小分子非肽类TPO-RA和rhTPO作用机制有无差别?目前国内上市的口服TPO-RA包括偶氮苯衍生物艾曲泊帕、海曲泊帕和噻唑衍生物阿伐曲泊帕。口服TPO-RA对JAK、STAT磷酸化的激活较弱,对AKT通路没有刺激作用。而rhTPO与TPO受体胞外段结合引起其构象改变,激活JAK/STAT、RAS/MAPK、PI3K/AKT下游信号通路,刺激多能造血干细胞、巨核祖细胞、多倍体巨核细胞的发育及成熟,促进血小板生成。2.口服小分子非肽类TPO-RA的作用仅仅局限于升血小板吗?艾曲泊帕、海曲泊帕还具有铁螯合作用,可减少铁过载,有助于改善器官及骨髓功能,但也要警惕长期服用也有导致铁缺乏的可能。TPO-RA开可以通过与造血干/祖细胞表面的TPO受体结合,促进造血干细胞增殖分化及多能造血祖细胞扩增;有研究TPO-RA兼有免疫调节、诱导免疫耐受的作用。3.注射用罗普司亭和口服TPO-RA有啥区别?罗普司亭是小分子拟肽类TPO-RA,已在美、欧、日等多个国家地区上市,用于治疗ITP、SAA等。国内的仿药也已经上市。4.口服小分子非肽类TPO-RA是餐前还是餐后服用最合适?艾曲泊帕和海曲泊帕分子结构中含有金属离子螯合基团,与抗酸药或含多价阳离子的其他产品(如奶制品和矿物质补充剂)合用时会显著降低药物暴露量,影响疗效,因此需与食物或其他药品至少间隔2h以上(空腹给药)。阿伐曲泊帕分子结构中不含金属离子螯合基团,不受饮食限制,可与餐同服,即便肝功能损害及轻中度肾功能损害患者,也无需调整剂量或者担心对疗效的影响,这是阿法曲波帕的优势,三者疗效谁强谁弱还缺乏头对头随机对照临床研究证实。5.使用升血小板药物治疗ITP多长时间有效?约1~2周起效,有效率达60%以上,常常需进行个体化维持治疗,这是因为引起血小板的原因大多比较复杂,至少包括了免疫破坏和生成减少两种主要因素,部分患者可能存在暂时没有暴露出来深层次的原因,如自身免疫性疾病、骨髓衰竭性疾病、或者是遗传因素。6.rhTPO或者TPO-RA这些升血小板药物有哪些值得关注的副作用?a)使用TPO-RA时,一定要重视动、静脉血栓事件的发生,尤其是有血栓/栓塞风险因素的患者为高发人群,使用前有必要进行血栓/栓塞的风险评估。使用TPO-RA治疗目的不是一定要使血小板计数达到正常水平,而是因人而异,达到个体相应的安全水平即可,如部分老年患者达到50×109/L就可以使患者获得很好的生活质量。b)艾曲泊帕及海曲泊帕较常见的不良反应是肝毒性,剂量调整期间建议肝功能要每2周检测1次,达到稳定剂量后,每月检测1次,肝功能损害的患者慎用。c)艾曲泊帕及海曲泊帕治疗还要注意白内障的监测。d)部分ITP患者在应用TPO-RA治疗期间出现骨髓网状纤维增生(MF-1级),骨髓纤维化与所应用TPO-RA的种类、剂量和疗程无关,绝大多数患者停用TPO-RA后骨髓纤维化可逆转,在启动TPO-RA治疗前,如果骨髓活检显示>MF-2级或胶原纤维增生,不推荐应用TPO-RA治疗。如MF-3级或胶原纤维增生,需停用TPO-RA。e)使用注射rhTPO或罗普司亭还要警惕药物中和抗体,虽然发生率极低,但也存在导致血小板反应丢失风险。7.升血小板药物剂量调整中的注意事项有哪些?因人而异,强调遵循个体化原则,每次调整剂量后,需观察2周,评估后再考虑是否继续调整剂量,当然血常规检测也要注意灵活,存在出血时,或者需要创伤性检查时随时评估。减量时建议首先降低剂量,再延长给药间隔,稳妥起见,在剂量调整期间,需密切监测血小板计数。治疗ITP时,若足剂量应用2周无效,应考虑停药或转换为另一种促血小板生成药物;治疗SAA、较低危MDS、CIT时;若足剂量应用2~3个月无效,考虑停药或转换为另一种促血小板生成药物。当然,更换药物的同时,要进一步查找引起血小板减少的原因,不要被一元论的传统思维模式拘束!8.血小板减少患者服药过程中网络咨询如何得到更佳的指导?初次问诊一定要简要复述一下病史:如患病时长,有没有其他疾病,出血情况怎么样?已经做了哪些检查等,尽可能详细一些,便于医生迅速掌握病情,即使是线下刚看过门诊的患者,也建议重复叙述一遍,因为医生面临的患者不止以为哟。反复核对是正确指导用药的大前提。由于血小板减少原因复杂,药物调整也因人而异,因此,建议每次文章列一个表格,手工画一个也是可以的哟。内容主要包括时间,血小板计数,最好从第一次就诊开始,用药情况,主要是激素、促进血小板生成的药物,其他辅助用药等。参考文献:促血小板生成药物临床应用管理中国专家共识(2023年版)中华医学会血液学分会血栓与止血学组.中华血液学杂志.2023.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2023.07.002声明:血小板减少原因十分复杂,本科普文章仅仅作为参考,但不能以任何方式取代专业的医疗指导。建议一定要线下就诊,尤其是病情危重时!如对本科普内容有异议,请留言指正!如果内容涉及到侵权,也请留言联系我们!