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昆明医科大学第一附属医院

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疾病： 肺部结节
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宫颈癌手术发现肺结节，随访一年半确诊肺癌！有许多可思考的问题前言：现在的肿瘤多原发癌的很常见，不单是肺结节磨玻璃密度的多原发，不同系统器官同时发现恶性肿瘤或异时性发现恶性的肿瘤的也很常见。到底是为什么？按理说比如今天分享的这个病例宫颈癌与肺癌的致病因素或危险因素按传统知识认识显然是没有交集的，但确实发生了！其实也说明我们平时讲的肿瘤的风险或易患因素，特别是外因可能并不总是主要的，机体内在的基因层面问题或包括生活、工作、污染、饮食等所有外在因素的综合作用更是关键的因素。大家或许不得不接受越来越常见的恶性肿瘤情况，估计保险公司对于恶性肿瘤的赔付也将慢慢改变，因为恶性肿瘤太常见了！当然好在，目前检查手段的进步以及体检意识的增强，在恶性肿瘤中早期的比例越来越多，许多恶性肿瘤其实都是能够治愈了的。病史信息：患者2022年10月发现宫颈癌，并进行了手术，病理宫颈浸润性腺癌。术后放化疗。当时在本院检查时就发现右下结节，考虑肿瘤可能性大。但PET未示代谢增高。病灶随访持续存在。影像展示与分析：不同时期复情况：病灶其实是非常典型的恶性影像表现，整体轮廓清楚，有微小血管进入，有胸膜牵拉，瘤肺边界非常清楚，随访持续存在，部分边缘显得有些许毛糙，密度不是很淡，倾向微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁为主型。最近复查的靶扫描影像：病灶有小血管进入，胸膜间隙征存在，整体轮廓与瘤肺边界清楚。邻近胸膜有牵拉，密度略高于病灶内部（一般不是肿瘤的实性成分，而是病灶轻微的收缩导致表面略陷，局部少许积液或炎性反应的可能性大）。胸膜间隙征，说明病灶非炎性，周围没有水肿或渗出。病灶边缘毛糙有细毛刺，见微小血管进入，胸膜处增厚略有牵拉感。表面不平，微血管进入，毛刺征，胸膜间隙征，浅分叶征。灶内血管穿行，边缘细毛刺，轮廓与边界清楚，小的棘突样征。病灶轮廓与边界清，边缘毛刺，少许实性成分，密度略不均。影像印象：这个病灶很典型，必是肿瘤性质，至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌的，兼具以下特点：1、密度：磨玻璃密度稍不均；2、边缘：细毛刺征明显、有棘突征、有浅分叶，瘤肺边界清；3、轮廓：整体轮廓清楚；4、邻近关系：胸膜牵拉、胸膜间隙征；5、血管：小血管进入，灶内血管穿行，并有的层面见灶内细小分支。但从恶性程度来讲，由于随访一直无明显进展，基本不可能含有高危亚型，风险仍不算高。但从是否干预来说，位置在边缘，能简单楔形切除，加上有血管进入与密度不是太纯，胸膜牵拉，能以较小的代价解除风险，干预与随访之间，手术切除是利大于弊的，所以之前叫我会诊时，我建议待妇科治疗完成后，可以考虑到胸外科来微创手术切除。最后结果：杭州市肿瘤医院胸外科团队接手病人，由我主刀为其进行了手术。标本表面观，见病灶紧邻胸膜，略有凹陷，有一定收缩力，质较硬。剖面观见病灶灰白，没有包膜。术中病理示微浸润性腺癌，紧贴脏层胸膜，切缘阴性。常规病理示：微浸润性腺癌，紧贴脏层胸膜但未累犯，断端切缘阴性。感悟：这个病例在影像的诊断上没有困难，是很典型的恶性表现，当然从随访进展不明显来看，是相对惰性的亚型，术前就认为至少微浸润性腺癌，但不能除外浸润性贴壁为主型。但分享这例的目的不在于影像的判断，而也有其他的可供反思的地方：1、宫颈癌术后发现肺结节（或同时发现结节）要不要考虑转移的事情：我也碰到过宫颈癌术后转移的，有好几例都是表现为肺内囊腔型病灶，整体显得比较圆，密度是实性的，囊壁相对均匀，但不薄。一般肺内转移瘤也是容易实性多发，肺外周部位多见，当然随访应该会增大进展或增多；2、磨玻璃密度肺结节做PET-CT来判断是不是恶性或是不是转移不可靠：本例刚开始时做了PET-CT，但没有提示代谢增高，所以不考虑转移。如果以PET-CT有无代谢增高来判定是否恶性，这是不可靠的。肺癌的诊疗指南中也不建议对磨玻璃结节进行PET-CT检查，而是实性成分大于6毫米才考虑可以做；3、手术与否的考虑与权衡也是个综合评估的过程：此例虽无进展，但位置好，影像典型，虽说再随访不是一定会转移或预后会不同，但对于切除这么小一点肺组织来说，所遭受的创伤的坏处显然是远小于随访带来的可能风险，所以虽无进展，我仍建议其切除；4、手术楔形切除与肺段切除如何选择的问题：许多医生会比较热衷于肺段切除，这既是技术的展示，也是效益更优，但连指南都说微浸润性腺癌完全切除5年生存率100%（相当于即治愈），越简单的楔形切除，越小的肺组织损失才是对病人越有利的！肺段切除在这类病灶是将简单的问题复杂化了，展示的医生外科技术，但并不能带来患者的获益，反而从肺组织损失、经济代价、潜在扩大切除风险与手术并发症方面更有风险性。所以希望通过今天的病例分享，让结友们对于楔形切除还是肺段切除有更正确的认识，而不是医生可能与你说的“亚肺叶优选肺段切除”，或说“指南更推荐肺段切除”，或“肺段切除更精准”等这些宣传。
刘懿博士说肺癌（七五四六）担心存在五年肺磨玻璃结节是小细胞癌有一位家住天津的中年男士在线上问诊平台联系到我，他五年前肺里就发现了有磨玻璃结节，最近复查发现这个肺磨玻璃结节比之前增大了一些。他上网输入了肺结节增大进行搜索，得到了很多让他害怕的信息。他把自己的病历
肺结节手术前，医生要做的三维重建是个啥？胸外科从20世纪90年代开始，出现了很多质的飞跃性发展。1、胸腔镜在肺部手术的普及2、靶向药在肺癌中的推广3、精准肺结节切除理念在广大胸外科医生及患者家属中的深入。如今的胸外科肺结节手术，越来越微创，体现在两个方面，第一，切口越来越小，第二，需要切除的肺越来越少，比如之前的全肺切除变成了肺叶切除或者袖状切除，肺叶切除变成了肺段切除或者楔形切除术。特别疫情之后，越来越多的小结节被体检发现，其中有相当一部分是恶性的，为了达到精准切除，术前会进行肺结节三维重建，目的是为了明确肺结节所在的位置，精确到哪一个肺段，以及这个肺段的所有动脉、静脉血管，以及支气管，这样外科医生就可以在术中精准切除这个结节，更大程度的保留患者的肺功能。