首都医科大学附属北京友谊医院

简称: 北京友谊医院
公立三甲综合医院

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疾病: 小儿脑瘫
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出诊时间: 不限

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儿童脑瘫揭秘北京儿童医院方铁???作为一名神经外科医生,我从2009年开始专门从事脑瘫的诊疗工作,目前已经接近15年了。找我就诊的脑瘫患儿不下数万名,其中3000多名患者接受了手术治疗。对于脑瘫这种疾病,很多家属,甚至基层的医务人员存在大量的理解误区,在这里,我简单的给予这种常见的儿童神经系统慢性疾病进行揭秘。???脑瘫是后天获得性疾病,不是先天产生的。在围产期,也就是怀孕到出生的这一过程中,胎儿特别容易出现神经系统损伤,特别是早产的孩子。目前,怀孕25-35周出生的孩子被认定为早产。在这个阶段出生的孩子,非常容易出现脑白质损伤,继而未来成为脑瘫患儿。???出生后到一岁以内的孩子,在出现病理性黄疸,也就是胆红素脑病时,非常容易损伤神经系统的基底节区域,未来出现脑瘫表现;此外,脑出血,脑梗塞,脑炎,脑积水等不同程度的脑损伤,也会影响孩子运动功能,未来出现脑瘫的表现。????从围产期到一岁以内,各种非进展性脑损伤造成的运动功能障碍,是脑瘫的根本病因。????脑瘫在一岁左右可以给予临床诊断。在此之前,从出生3个月左右时,就可以明确是否是脑瘫的高危患儿。对于那些明确有脑损伤的孩子,特别是出生3个月以后的核磁能够看到明确脑损伤时,我们可以在临床最终诊断脑瘫前,认定孩子为脑瘫的高危患儿,进而给予孩子进行早期干预。???脑瘫孩子主要问题在于运动障碍,大多数脑瘫孩子智力是正常或者接近正常水平。脑损伤的程度以及涉及的部位决定了孩子临床症状表现。绝大多数脑瘫孩子脑损伤在脑白质位置,因此仅仅出现运动问题,并不影响智力。换句话说,如果孩子智力有明显问题,那么要认真去寻找原因,在很大程度上不是脑瘫,更有可能是先天发育性疾病。???脑瘫孩子的早期干预主要从生后3个月开始,更早阶段的干预意义不大。干预主要体现在运动能力的提高,肢体的牵拉,更好的促进运动能力发育。过度的干预完全没有必要,甚至是有害的。????一岁以后,脑瘫开始临床诊断。是否是脑瘫,在一岁以后就可以明确诊断。临床明确出现运动障碍,特别是肌张力高的改变,也就是交叉或者剪刀步态,足下垂,行走踮脚尖,下蹲困难,走路容易摔倒等,结合核磁脑损伤的表现,就可以明确诊断。特别要强调的是,核磁的脑损伤改变要和临床表现能对应上,也就是可以解释症状,这样就可以明确诊断。???确诊脑瘫后,家属一定要给予积极治疗。脑瘫,特别是痉挛型脑瘫,是儿童期治疗效果最好的疾病,如果治疗及时和正规,甚至可以恢复到接近或者完全成为健康儿童。???脑瘫患儿在2岁前,主要的治疗方式就是康复训练。通过运动康复和肢体的牵拉训练,力图阻止病情进展,减少异常的过高肌张力带来的对骨关节肌肉等的损害。需要强调的是,对于绝大多数甚至是全部的脑瘫患儿,单纯康复不可能治好疾病的,仅仅是阻止或者减缓病情的进展。这个道理需要家长尽早明确!很遗憾的是,很多家属甚至基层医务人员不明白这个道理。???脑瘫特别是痉挛型脑瘫,核心的病理生理学改变是人体的牵张反射过高引起肌张力过高。人体的可以自主使用的肌肉力量叫肌力,也就是我们日常活动肢体,可以自由使用和锻炼提高的力量。肌张力和肌肉力量不同。肌张力是维持身体姿势的肌肉紧张程度,这种紧张程度不是我们能够自主控制的,是一种人体本能的反射,叫牵张反射。这种反射在脊髓水平形成,受大脑皮层的调控。???我举例来说,人体站立时,维持人体站立姿势的肌肉紧张程度就是肌张力。当被别人推一下身体时,肌张力会瞬间提高,避免摔倒,维持身体姿态。在身体姿态从新平衡后,肌张力回到正常水平。这个调节的过程需要大脑皮层的参与。???当脑白质受损伤时,大脑皮层对脊髓节段的牵张反射失去控制,造成牵张反射异常增高,带来持续的过高肌张力,产生相应的临床症状。???康复训练通过反复牵拉,可以短暂的缓解肌张力,但是因为不是彻底的改变病理性的牵张反射问题,一旦停止康复,肌张力马上恢复到异常状态,甚至睡一晚上后,肌张力就又高了。康复训练本质上不能彻底的治疗疾病,解决根本问题,在很大程度上是缓解症状,阻止病情进展。但是,随着患者年龄的提高,康复训练的效果会变得越来越差,出现高肌张力状态下的并发症,也就是骨关节肌肉变形,孩子肌肉发育差,力量不足,运动姿势异常等。???脑瘫,特别是痉挛型的脑瘫,功能性手术是解决问题的根本方式。通过功能性手术,也就是选择性脊神经后跟切断术,降低过度兴奋的脊神经后跟兴奋性,彻底的修复异常的牵张反射状态,恢复正常的肌张力,给孩子恢复正常运动状态创造必须的条件。???从2岁开始,脑瘫,特别是痉挛型脑瘫,可以得到确诊。一旦确诊,患者应该尽早手术解决根本问题。越早解决问题,那么孩子就越有可能完全恢复运动功能,接近正常孩子。越晚解决问题,治疗越困难,效果越差。??????大多数6岁以前接受功能性手术,也就是选择性脊神经后跟切断手术的患者,骨关节肌肉并没有出现不可逆到变形。手术后康复3-6个月后,不良姿势和异常外形会得到完全改变。但是,在6岁前没有经过积极有效治疗的孩子,往往出现了不可逆的骨关节肌肉变形,在功能手术后,很难完全恢复外观正常。在这种情况下,往往需要在功能手术后,训练3-6个月后,根据具体不可逆变形的情况,二期进行矫形手术。???对于一些重度脑瘫的患者,特别是不能独立行走,或者上下肢都有问题的患者,以及合并癫痫或者癫痫风险很大的孩子,经常可以通过联合手术治疗获得最好的效果。???脑瘫功能性手术常常需要和颈动脉外膜剥脱术,以及迷走神经刺激治疗相结合,这样会给病情复杂或者严重的患者,带来最好的治疗效果。一些脑瘫孩子,时需要联合治疗,这样才能彻底解决问题,达到最好的功能恢复。???脑瘫术后的孩子,需要系统康复一年左右。通过术后康复,提高孩子肌肉力量,纠正异常运动姿势,提高运动能力。大多数孩子经过术后一年多系统训练,运动功能会提高到最佳状态。对于特别严重的孩子,术后康复可以延长到2年左右,尽量坚持到底。???脑瘫患者家属应该了解一些基本的康复知识和道理,甚至可以在家里给予孩子一定的家庭康复,弥补机构康复的时间不足。我们常常说,“家长是第一康复师,家庭康复和机构康复结合是最佳康复模式”。????脑瘫治疗的目标是恢复孩子的最佳运动能力,把孩子恢复到接近正常孩子。如果家属能够早期积极配合我们治疗,这一目标完全可以达到。我们常说,“脑瘫治疗不怕孩子严重,最怕孩子耽误到太晚治疗”。???我们希望每一个脑瘫孩子都能得到早期有效治疗,尽早恢复健康。